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Manual de

Habilidades
Comunicacionales
para estudiantes de medicina
del primer trienio
Manual de Habilidades
Comunicacionales
para estudiantes de medicina
del primer trienio

Editores

Ana Galain
Mercedes Viera
Juan Jose Dapueto
Berta Varela

Comisin Sectorial de Enseanza


Universidad de la Repblica
Uruguay
ndice de autores
Mara del Carmen Abreu Miln Especialista en Medicina Interna y Psiquiatra
Licenciada en Psicologa Integrante del Sistema Nacional de Investiga- Martn Merlo Natalia Snchez Borda
Diploma de Psicoterapia en Servicios de Salud dores de la ANII Licenciado en Psicologa Licenciada en Psicologa
ExProfesora Adjunta del Departamento de Psi- Asistente del Departamento de Psicologa M- Asistente del Departamento de Psicologa M-
cologa Mdica Cecilia Durn dica dica
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Licenciada en Psicologa Facultad de Medicina Universidad de la Rep- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
blica Profesora Adjunta del Departamento de Psico- blica blica
loga Mdica
Ana Mara Bentancor Cabana Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Natalia Morales Maria Noel Silvario
Licenciada en Psicologa blica Doctora en Medicina Licenciada en Psicologa
Asistente del Departamento de Psicologa Me- Residente de Psiquiatra Asistente del Departamento de Psicologa M-
dica Pablo Florio Ex_Asistente del Departamento de Psicologa dica.
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Licenciado en Psicologa Mdica Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
blica Asistente del Departamento de Psicologa M- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- blica
dica blica
Sofa Castro Facultad de Medicina Universidad de la Rep- Rosario Valds
Licenciada en Psicologa blica Mara Otero Licenciada en Psicologa
Especialista en Psicoterapia Psicoanaltica AU- Doctora en Medicina Especializada en Psicologa Perinatal
DEPP Ana Ins Galain Profesora Adjunta del Departamento de Psico- Licenciada en Comunicacin
Asistente del Departamento de Psicologa M- Licenciada en Psicologa loga Mdica Diplomada en Promocin de Salud
dica Diploma de Psicoterapia en Servicios de Salud Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) Departamento de Psicologa Mdica
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Profesor Adjunto del Departamento de Psico- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
blica loga Mdica blica. blica.
Facultad de Medicina Universidad de la Re-
Pia Correas pblica Vernica Prez Horvath Berta Varela
Licenciada en Psicologa Licenciada en Psicologa (Udelar) Licenciada en Psicologa
Especialista en Psicoterapia Psicoanaltica AU- Yamile Godoy Moraiz Especialista en Atencin Clnica (UFRGS, Brasil) Profesora Agregada del Departamento de Psi-
DEPP Licenciada en Psicologa Magster en Antropologa Social (UFRGS, Bra- cologa Mdica
Diploma de Psicoterapia en Servicios de Salud ExAsistente del Departamento de Psicologa sil) Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
Diploma de Psicopatologa en tempranos de Mdica Asistente del Departamento de Psicologa M- blica
Aix en Provence Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- dica Diploma de Psicoterapia en Servicios de Salud
Profesora Agregada del Departamento de Psi- blica Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Psicoterapeuta Habilitante y Supervisor de
cologa Mdica blica Audepp
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
blica Gisella Romero A. M. Mercedes Viera Azpiroz
Gracy Gmez Licenciada en Psicologa Licenciada en Psicologa
Mara de los ngeles Dallo Campos Licenciada en Psicologa Asistente del Departamento de Psicologa M- Profesora Adjunta del Departamento de Psico-
Licenciada en Psicologa Asistente del Departamento de Psicologa M- dica loga Mdica
Profesora Adjunta del Departamento de Psico- dica Facultad de Medicina Universidad de la Rep- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
loga Mdica Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- blica blica
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- blica
blica Luca Salgado
Ana Laura Hernndez Licenciada en Psicologa
Juan Jos Dapueto Doctor en Medicina Especialista en Psicoterapia Psicoanaltica de
Profesor. Director del Departamento de Psico- Magster en Medicina Familiar y Comunitaria nios y adolescentes. Clnica Uno.
loga Mdica Profesor Adjunto del Departamento de Psico- Asistente del Departamento de Psicologa M-
Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- loga Mdica dica
blica Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep- Facultad de MedicinaUniversidad de la Rep-
Doctor en Medicina Doctor en Ciencias Mdi- blica. blica
cas (ProInBio)
Agradecimientos:

Queremos agradecer al Profesor Dr. Gabriel Kapln y a la Profesora Agregada Dra. Alicia G-
mez por la asesoria y continua colaboracin con este manual, asi como tambin al equipo
del Area de Comunicacin Educativa y Comunitaria de la Facultad de Informacin y Comu-
nicacin de la Universidad de la Repblica, en especial a las Prof. Dra. Alicia Garcia y al Lic.
Com. Alberto Blanco.

Agradecemos tambien por su colaboracin, apoyo e ideas a las Profesoras Lic. Carla Fran-
colino, Dra. Adriana Suarez, a la Dra. Laura Ramos y a la Asist. Lic. Laura Mastropierro.
ndice

Introduccin 10 La auto-observacin. 97

Seccin 1. La comunicacin humana 15 La entrevista en medicina: Elementos


esenciales de la comunicacin para el
Algunos conceptos bsicos sobre el enfoque desarrollo de una entrevista clnica efectiva. 104
interaccional de la comunicacin. 16
Caractersticas de la comunicacin segn la
Cmo me comunico con los dems? 22 etapa del ciclo vital del paciente: Infancia,
adolescencia y maternidad. 113
Qu es ms importante, qu digo o cmo lo
digo? La comunicacin verbal y no-verbal. 31 La comunicacin con el adulto mayor. 124

Que est sucediendo que es difcil Paciente estandarizado: Por qu se utilizan
comprendernos? Interferencias en la pacientes estandarizados en la formacin
comunicacin: Barreras y Filtros. 37 mdica? 131

Seccin 2. Entrevista 47 Seccin 3. Comunicacin en grupos 141


Generalidades:
El trabajo en grupo y el trabajo en equipo en el
Es posible aprender a realizar entrevistas? mbito de la salud. 142
Conocimientos y destrezas bsicas para
realizar una entrevista. 48 Comunicacin equipo-nio-familia. 148

Por qu hablamos de encuadre en una Seccin 4. Comunicacin comunitaria en salud 157


entrevista clnica? 56
Comunicacin con la comunidad. 158
El rol en la prctica clnica. 64
La importancia de ponerse en el lugar del
otro: la empata. 70
Los vnculos en la prctica mdica:
Aprendiendo a generar un buen rapport con el
paciente. 76

Escucha activa, escucha reflexiva y escucha


emptica: pilares para una atencin centrada
en el paciente. 86
Manual de Habilidades Comunicacionales

Prlogo

El concepto de comunicacin medico paciente es tan antiguo como la medicina; el va- ciones vinculadas con la enfermedad y el relacionamiento con las familias en este
lor de esta relacin es tomada en las reflexiones de Hipcrates, Maimnides y en las proceso. En nuestra Facultad el Departamento de Psicologa Mdica tiene una vasta
antiguas escuelas de medicina. experiencia en investigacin y docencia en esta rea.

En un primer momento de la historia y siguiendo a Lain Entralgo (1) en su obra La Re- El haber sistematizado esta experiencia, incluyendo las referencias tericas en un
lacin Mdico Enfermo, sta se define como una relacin en la que un ser humano formato apropiado para el aprendizaje de los estudiantes de medicina, es un logro de
presta ayuda a un ser humano que lo necesita. A posteriori se agrega una dimensin un proyecto colectivo de este departamento, destacndose el objetivo docente: me-
tcnica a esta ayuda (el conocimiento mdico). Se integra en los primeros momentos jorar las competencias de los estudiantes en esta rea.
de la historia con un concepto moral aportado por bases religiosas (chamanes, sacer-
dotes, cristianismo primitivo, entre otras). Pero este manual ser tambin referente para los docentes de otras disciplinas sobre
todo en el rea clnica y no dudamos que se convertir en bibliografa de referencia
Ms adelante en la historia, ese tipo de relacin comienza a ser cuestionada. Durante para los postgrados o cursos de educacin permanente.
la Revolucin Industrial, la sociedad industrializada pone en cuestin el concepto de
medicina para pobres y medicina para ricos generando acciones que conducen una Ha sido un gusto trabajar como revisora en este manual, e ir apreciando como poco
medicina socializada en instituciones y, ms recientemente en el siglo XX, se reclama a poco se iba amasando entre todos los participantes y centrndose cada vez ms
el derecho del paciente a una completa informacin y el rechazo a una relacin de tipo en el objetivo primario, ser un material de uso por parte de los estudiantes, necesario
paternalista de la medicina con el usuario (2). para que estos alcancen una mejor comprensin del tema. As fue pensado en su dise-
o. Creo por tanto que el objetivo est logrado. Queda ahora en manos de los apren-
En pocas ms recientes, se comienza a considerar la relacin mdico paciente como dientes, lo que constituir su prueba de fuego.
pasible de ser abordada e investigada de modo sistemtico. As, se llega a la nocin
de que es imprescindible para el ejercicio de la medicina lograr una comunicacin de
calidad con todos los actores que participan en atencin a la salud.
Dra. Alicia Gmez
El comprender y desarrollar la capacidad de comunicarnos en Ciencias de la Salud se Profesora Agregada del Departamento de Educacin Mdica
transforma en un hecho ineludible para todos los actores, no solo para lograr la real Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica
comprensin de los eventos relacionados con el paciente, sino tambin para poder Marzo de 2015
generar una adecuada interrelacin con el equipo de salud.

El mdico que quiere formar la Facultad de Medicina de la Universidad de la Repblica


contempla estos aspectos en su perfil, y la institucin ha generado las acciones nece-
sarias para lograrlo (3).
1. Lain Entralgo P. La relacin mdico-enfermo: Historia y teora. 1964 [citado 25 de
El acto comunicativo lleva implcito un componente tico, que tiene que ver con el lu- febrero de 2015]; Recuperado a partir de: http://www.cervantesvirtual.com/obra/la-
gar desde donde ubicamos al personal de salud y al usuario; este lugar tambin debe relacion-medico-enfermo-historia-y-teoria/
ser considerado al momento de establecer la relacin. 2. Lzaro J, Gracia D. La relacin mdico-enfermo a travs de la historia. An Sist Sanit
Navar [Internet]. enero de 2006 [citado 25 de febrero de 2015]; 29:7-17. Recuperado
El cuerpo de conocimientos vinculados al proceso de comunicacin en ciencias de a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1137-
la salud ha venido incrementndose, con nuevas exigencias relacionadas al uso de 66272006000600002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
avances tecnolgicos como procedimientos teraputicos, frmacos y nuevas situa- 3. Plan de estudios de la carrera de Doctor en Medicina 2008. Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Uruguay. http://www.bedelia.fmed.edu.uy/

12 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 13
Manual de Habilidades Comunicacionales

Mala letra,
pero buen odo

Construir la relacin mdico-paciente, de eso se trata. O re-construirla, tal vez, porque El manual tiene tambin algunos captulos finales sobre la comunicacin en los equi-
hay que reconocer que ese vnculo no ha sido siempre tan cuidado como debiera, con pos de salud y con la comunidad. Se trata de dos aspectos clave para pensar la aten-
mltiples consecuencias para la salud de los pacientes y la frustracin de los mdicos, cin a la salud hoy desde un enfoque preventivo y educativo y desde espacios ms
por ejemplo cuando ven que aquellos no cumplen con sus indicaciones. Indicaciones amplios y abiertos que el consultorio, donde muchos actores entran en dilogo. Estos
que tal vez hubieran sido distintas si ese vnculo hubiera sido otro y si el mdico hu- captulos son apenas primeras entradas a temas que esperamos se desarrollen mu-
biera podido escuchar mejor. O hubieran sido las mismas, pero encontrando el camino cho ms en futuras ediciones.
para que pudieran ser escuchadas por ese otro ser humano que pide ayuda y que es
mucho ms que un sntoma, una patologa, un tratamiento. Los mdicos han hecho fama, y casi sea de identidad, de su mala letra. Despus de
leer y trabajar con este manual tal vez muchos futuros mdicos no mejoren la letra,
La preocupacin por esta delicada y compleja construccin y las pistas para lograr- pero empiecen a tener buen odo. Que es el comienzo de toda comunicacin.
la atraviesan este manual de comienzo a fin. Aparece, por ejemplo, como uno de los
objetivos principales de la entrevista clnica y uno de los ejes que la atraviesan. Por-
que ese vnculo se construye y afirma -o se daa y debilita- en cada momento de una
conversacin. Tambin en esa conversacin tan particular que es la consulta mdica.

El otro eje que atraviesa el dilogo clnico, se dice en el texto, es el de la comprensin


de la perspectiva del paciente, invirtiendo la lgica dominante del comunicar bien por
la del comunicarse con el otro, empezando y terminando por la escucha. Porque ese
otro es alguien al que vamos conociendo, en un proceso siempre un poco misterioso y
sorprendente, en el que avanzamos a veces a tientas y a veces a ciegas. Pero menos a
tientas y ciegas gracias a lo mucho que se ha investigado y pensado sobre la comuni-
cacin humana y que este manual en parte recoge.

Incorporar o reincoporar con fuerza la dimensin comunicacional a la formacin mdi-


ca resulta entonces un movimiento saludable para todos los que participan en la aten- Dr. Gabriel Kapln
cin de salud, valga la redundancia. Para los mdicos y otros integrantes de los equi- Profesor, Director del Instituto de Comunicacin
pos de salud, a los que ayudar a abrir sus odos y entrenar su capacidad de dilogo. Y, Facultad de Informacin y Comunicacin, Universidad de la Repblica
claro est, para los pacientes / usuarios, que esperan la escucha y la palabra sensible marzo de 2015
del mdico tanto o ms que sus recetas.

14 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 15
Manual de Habilidades Comunicacionales

Con el regreso de las autoridades democrticas, se cre el Departamento de Psicologa


Mdica que, en cuanto a la de docencia en el pre grado, puso nfasis en dos objetivos
fundamentales: 1 el adecuado manejo por parte del estudiante y futuro mdico de la
relacin mdico-paciente y 2 en que el estudiante alcanzara una comprensin ms

Introduccin global de los problemas de salud a travs de la incorporacin del diagnstico de pro-
blemas psicosociales del paciente y su familia, con un enfoque de medicina centrada
en el ser humano afectado por una dolencia y no exclusivamente en la enfermedad.
As, las estrategias docentes se enfocaron en la incorporacin de destrezas, aptitudes
Dr. Juan J. Dapueto y actitudes para un adecuado manejo de la entrevista clnica integral, la relacin m-
Profesor, Director del Departamento de dico-paciente y el adecuado diagnstico de problemas psicolgicos y psicosociales de
Psicologa Mdica, Facultad de Medicina, la prctica mdica.
Universidad de la Repblica.
El Plan de Estudios de 2008 o Nuevo Plan de Estudios, apunta a la implementacin de
un programa de desarrollo profesional progresivo a lo largo de la carrera que, en for-
ma paralela a la formacin tcnico-profesional de excelencia, procura el desarrollo de
Una Medicina de excelencia, integrada al campo de las ciencias humanas, cuya misin buenas prcticas profesionales y habilidades comunicacionales, asociado a una fuer-
sea procurar el mayor bienestar de la persona a travs de promover la salud, preve- te formacin humanista y tica, de acuerdo con el perfil del egresado de la Facultad
nir la enfermedad, implementar teraputicas y ofrecer cuidados continuos cuando el de Medicina.
objetivo de restablecer la salud ya no es posible, requiere de un mdico con un fuerte
perfil humanista y con excelentes habilidades tcnicas, ticas y comunicacionales. La puesta en marcha de un programa de tal naturaleza no puede ser tarea de un nico
servicio docente sino que requiere la participacin coordinada de todos los Departa-
El acto mdico implica un campo comunicacional y relacional sumamente complejo mentos y Clnicas involucrados en la formacin del pre grado. Desde el Departamento
que involucra al paciente, su familia, las instituciones en que se desarrolla, la relacin de Psicologa Mdica hemos asumido nuestra contribucin a este proyecto como un
con otros colegas, profesionales de otras disciplinas y con el entorno social y cultural. desafo, con gran entusiasmo y optimismo. A su vez que una gran oportunidad el po-
Para lograr que la prctica clnica sea efectiva, eficiente y satisfactoria para pacientes der sumar nuestros esfuerzos a esta gran iniciativa.
y mdicos, el estudiante de medicina debe aprender a articular dos aspectos funda-
mentales: los cientficos-tcnicos y los comunicacionales-vinculares. El trabajo en el proceso de enseanza y aprendizaje de habilidades comunicaciona-
les ya vena siendo trabajado por nuestro grupo desde haca tiempo, en conjunto con
El plan de estudios vigente en la Facultad de Medicina desde el ao 2008, ha propues- otras Departamentos.
to el desarrollo de un proceso formativo progresivo que est fuertemente atravesado
por la incorporacin de los aspectos vinculares y la comunicacin en todos los mbitos Sin embargo, a partir del 2008, esto se convirti en un eje central de la docencia, sin
de la prctica profesional. por ello descuidar la formacin en el adecuado manejo de problemas psicolgicos y
psicosociales que son competencia del mdico general, tal como se vena haciendo.
A travs de la incorporacin de la enseanza de habilidades comunicacionales a lo lar-
go de la formacin mdica, tanto en el pregrado como en los estudios de posgrado, la El Plan 2008, no solamente implic cambios en los objetivos y en los contenidos cu-
Facultad de Medicina respondi a los requerimientos del sistema de acreditacin de rriculares, sino que tambin requiri aplicar nuevas metodologas pedaggicas como,
carreras de grado de la Facultad de Medicina en el Mercosur, Bolivia y Chile, Mecanis- por ejemplo: el aprendizaje basado en problemas bajo la modalidad de trabajo en pe-
mo Experimental de Acreditacin (MEXA- hoy ARCU SUR). Esto fue valorado posi- queos grupos, el aprendizaje horizontal y participativo con el docente como promo-
tivamente por los pares evaluadores que visitaron la Facultad en el ao 2012, visita tor y coordinador del proceso y no como mero proveedor o transmisor de conocimien-
que culmin con la renovacin de la acreditacin de la carrera de doctor en Medicina. tos, el aprendizaje entre pares, la inclusin del tutor estudiantil como soporte para la
enseanza, un mayor desarrollo de las tecnologas de la informacin y comunicacin,
as como la diversificacin de los instrumentos de evaluacin del aprendizaje con in-
El rol del Departamento de Psicologa Mdica en la enseanza de habilida- corporacin de nuevas modalidades. La evaluacin global que hacemos de este proce-
des comunicacionales so hasta este momento es muy positiva, a pesar de los obstculos y dificultades que
hubo que superar en las distintas etapas.
El Plan de Estudios de 1968 (Plan 68), propuso la inclusin de aspectos psicolgicos,
sociales y antropolgicos en la formacin del mdico. Este el plan, que fue pionero en En nuestro Departamento, pensamos que hemos podido consolidar un equipo docen-
el mundo en este y otros aspectos, vio rpidamente interrumpido su desarrollo por la te consustanciado con los objetivos y metodologa del nuevo plan, que ha trabajado
intervencin dictatorial. Durante el perodo de la intervencin, la formacin humans- con gran motivacin, entusiasmo y compromiso. Sin embargo, la enseanza de habi-
tica del mdico fue suprimida de raz. Seguramente, un mdico con un fuerte perfil lidades comunicacionales no implica solamente coordinar actividades sino tambin
humanista, social y tico no coincida con la doctrina prevalente en ese momento.

16 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 17
Manual de Habilidades Comunicacionales

integrar y llevar adelante acciones conjuntas con docentes de otras disciplinas, en el Pretendemos que este manual sea, adems de una herramienta til en nuestra prc-
entendido que las habilidades de comunicacin y de relacin humana se aprenden en tica docente, tambin un aporte para los docentes de las disciplinas clnicas que son
el contacto directo con los pacientes, y que el rol modlico por excelencia para este los .
aprendizaje debe ser ejercido por el docente de clnica, tanto en el primer nivel de
atencin como en el nivel hospitalario.
Mensaje a los lectores
En este proceso, nuestra funcin combina la docencia directa con los estudiantes y el
trabajo conjunto con docentes de clnica. En la docencia directa con los estudiantes, Este Manual es el resultado del trabajo y la dedicacin de un gran nmero de personas
se le proporciona el marco terico fundamental para la comprensin de la dimensin que han puesto sus mayores esfuerzos para que el resultado final sea satisfactorio
comunicacional y relacional de la prctica mdica. Adems, se llevan adelante talleres para los lectores.
prcticos que promueven la adquisicin de destrezas especficas de comunicacin. Al
inicio se trata de habilidades bsicas y se avanza en la incorporacin progresiva de Ms all de ello, se trata de una propuesta a mejorar, por lo que est abierta a las cr-
habilidades comunicacionales de mayor complejidad. En cuanto al trabajo en conjunto ticas, comentarios y sugerencia de los lectores: de los estudiantes, sus principales
con los docentes de clnica, se colabora en la incorporacin de la perspectiva comuni- destinatarios, as como de los docentes, mdicos egresados y otros profesionales de
cacional en los talleres de habilidades clnicas que ellos tienen con los estudiantes. la salud.

Les pedimos que nos hagan llegar sus reacciones, ya sea personalmente o por el me-
Propsito y alcance de este manual dio que les resulte ms cmodo. Nos comprometemos a que los canales de comunica-
cin estarn abiertos para todos, y que nuestra escucha ser atenta y reflexiva.
Nuestra actividad docente cobra sentido cuando propicia aprendizajes, y motiva o El aforismo de la medicina, de origen muy antiguo, que dice: curar a veces, aliviar a
promueve las condiciones adecuadas para que este se produzca. menudo, cuidar siempre, sigue estando vigente, aunque tal vez podra ser mejor re-
formulado como: curar muchas veces; aliviar, cuidar y escuchar siempre.
El objetivo de este manual es poner a disposicin del estudiante de medicina un con-
junto de herramientas tericas y prcticas, que le sirvan de gua y apoyo en la ad- Esperamos ser una contribucin a este escuchar tan propio de la tarea del mdico.
quisicin de las habilidades bsicas de comunicacin durante el Primer Trienio de la
carrera. De esta manera, esperamos facilitarle su interaccin con las personas en la
comunidad, durante el trabajo de campo del Ciclo Introductorio, y en sus primeros con-
tactos con pacientes, durante el Ciclo Bsico Clnico Comunitario.

As, esta primera versin del Manual pretende ser una modesta contribucin a la tarea
de la formacin mdica que lleva adelante la Facultad. Deseamos que sea un aporte
efectivo para el joven que comienza sus estudios, de modo que lo ayude a conservar
las capacidades de comunicacin adquiridas en el contexto familiar y social en el que
se ha desarrollado y que, a su vez, lo ayude a incorporar nuevas habilidades especfi-
cas propias del accionar de la profesin.

Hemos considerado para este manual una serie de temas que abarcan ..
En todos los captulos hemos incluido ejemplos bajo la forma de situaciones clnicas
breves, dilogos entre mdico y paciente ofreciendo alternativas, y en algn caso, lis-
tados de aspectos o tems a considerar, o pautas de evaluacin de comunicacin. Se
incluyen adems referencias sobre artculos o libros de texto dedicados a la comuni-
cacin en medicina y ciencias de la salud. En algn caso, hemos puesto los vnculos a
sitios con videos para ser utilizado como ejemplos.

Si bien, por este manual est dirigido especficamente a los estudiantes de medici-
na, pensamos que muchos temas incluidos aqu pueden ser tiles para estudiantes
de otras profesiones de la salud como las tecnologas mdicas, enfermera, nutricin,
u odontologa. Entendemos que en estas profesiones, la comunicacin es un instru-
mento tan importante como lo es para el mdico y tendrn aspectos comunes, aunque
tambin habr que considerar otros especficos.

18 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 19
Seccin 1
La comunicacin humana
Algunos conceptos bsicos sobre el
enfoque interaccional de la
comunicacin.

Cmo me comunico con los dems?

Qu es ms importante, qu digo o
cmo lo digo?. La comunicacin verbal y
no-verbal.

Qu est sucediendo que es difcil


comprendernos? Interferencias en la
comunicacin: Barreras y Filtros.
Manual de Habilidades Comunicacionales

Algunos conceptos
bsicos sobre
el enfoque
interaccional de la
comunicacin
Lic. Psic. Sofa Castro y Luca Salgado

2- Principio de causalidad circular: Este principio remite al tipo de relaciones


Qu es el enfoque interaccional de la comunicacin? entre las partes. Propone que dicha relacin no es unilateral sino que involucra
acciones mutuas de intercambio circular constante y retroalimentacin entre
El enfoque interaccional o sistmico de la comunicacin es el propuesto por el Mental
cada una de las partes.
Research Institute (MRI), tambin denominado Escuela de Palo Alto, nombrado as

debido a la ciudad donde est ubicado, en Palo Alto, San Francisco. Fue fundado en la
3- Principio de regulacin: Este ltimo principio propone que no se puede dar a
dcada del 60 por el psiquiatra Don Jackson al que luego se sumaron representantes
lugar una comunicacin sin ciertas normas o convenciones mnimas que regulen
de distintas disciplinas como Gregory Bateson, Paul Watzlawick, Edward Hall, Erving
la comunicacin y den un equilibrio al sistema.
Goffman, Ray Birdwhistell, Stuart Sigman y Albert Scheflen entre otros.

Su principal propuesta estara en considerar a la comunicacin desde un enfoque


Cules son los cinco axiomas de la comunicacin?
multidimensional. La comunicacin vista como un fenmeno inherente a la relacin
humana que adems depende del contexto donde se da a lugar la interaccin. El eje
El axioma es una proposicin que se considera evidente sin necesidad de verificacin.
central del enfoque estar entonces en las conductas comunicacionales cuyos obje-
Es a partir de axiomas que se construyen teoras que darn sentido a las observacio-
tos no son los individuos sino las personas que se comunican con otras personas
nes.
(Watzlawick, 1971), priorizando el aspecto relacional de la comunicacin sobre el con-
tenido de la misma.
Los cinco axiomas propuestos a continuacin tienen origen en la observacin de dife-
La comunicacin es pensada entonces como un sistema abierto donde se dan a lugar rentes fenmenos de la comunicacin. Estos permiten adentrarse en el estudio de la
diversos intercambios, como la energa que se mueve en los intercambios con su fuer- pragmtica en la comunicacin humana.
za y tensiones, o las informaciones y significaciones que son transmitidas.
Por pragmtica entendemos el estudio de la relacin entre los signos y los contextos o
circunstancias en que los comunicantes usan esos signos. Es el estudio de los princi-
Cules son los principios de la Comunicacin interaccional? pios que regulan el uso del lenguaje en la comunicacin, es decir, las condiciones que
determinan tanto el empleo de un enunciado concreto por parte de quien habla, en
Se proponen tres principios bsicos sobre la comunicacin interaccional o sistmica: una situacin comunicativa concreta, como su interpretacin por parte de quien reci-
be dicho acto comunicactivo.
1- Principio de totalidad: Si pensamos a la comunicacin como un sistema cuyas
partes estn todas relacionadas entre s, es inevitable pensar que si una de las
partes se modifica se genere tambin un cambio en las otras partes y por lo tanto
en el sistema total. Esto implica ver la comunicacin como una gestalt, lo que
quiere decir que no es un sistema que se construya a partir de la mera suma de
las partes sino que implica un nivel ms complejo donde sus elementos estn en
constante interaccin e intercambio. Como ejemplo podramos tener la imagen
de un caleidoscopio.

22 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 23
Manual de Habilidades Comunicacionales

Primer Axioma: En la historieta podemos ver


como lo que la madre pide a Ma-
Es imposible no comunicarse falda que haga tienen carcter
de orden por el hecho de cmo
Como punto de partida se considera que toda conducta contiene un mensaje, este es se ubican las mismas en la rela-
la unidad mnima de comunicacin. A su vez, esta conducta influye en el otro, que res- cin.
ponder con otra conducta que tambin contiene un mensaje. Este intercambio de
mensajes es lo que se denomina interaccin. Entonces podemos decir que toda con-
ducta es comunicacin. La comunicacin no se define ni por su eficacia ni por su inten-
cionalidad, aunque me lo proponga no puedo no comunicar. No hay posibilidad de no
comportarse, no existe la no-conducta, por tanto no hay posibilidad de no comunicar.
El silencio, la inactividad, la falta de atencin al igual que las palabras, y la actividad
siempre tienen valor de mensaje. Las personas darn significado a la conducta, y as
construirn una interpretacin.

A modo de ejemplo. En la imagen el hombre


est comunicando que no tiene inters en enta-
blar una conversacin, al igual que Mafalda nos
muestra su desagrado frente a la sopa.

Tercer Axioma:
La naturaleza de una relacin depende de la forma de
puntuar o pautar las secuencias de comunicacin que cada
participante establece
Segundo Axioma:
En una interaccin, una secuencia de intercambio de mensajes, los participantes in-
Toda comunicacin tiene un nivel de contenido y un nivel troducen lo que Bateson y Jackson llaman puntuacin de la secuencia de hechos. La
relacional, tal que el segundo clasifica al primero y es por puntuacin organiza los hechos de la conducta. Cada uno de los participantes puede
creer que la conducta del otro es causa de su propia conducta y en cierta forma la ex-
ende, una metacomunicacin plica. Cuando no se logra un acuerdo en la forma de puntuar una secuencia de hechos
se vuelve una fuente de muchas dificultades en las relaciones interpersonales. Para
Una comunicacin no slo transmite informacin, sino que al mismo tiempo, impone ejemplificar podemos imaginar una pareja que uno plantea grito porque t nunca me
conductas. Gregory Bateson diferencia entre los aspectos referenciales y conativos escuchas y el otro no te escucho porque t siempre gritas, esto puede repetirse in-
presentes en toda comunicacin. El aspecto Referencial hace alusin a la trasmisin cansablemente independientemente del contenido y da cuenta de una incapacidad
de la informacin, contenido del mensaje. Es lo qu decimos. El aspecto Conativo re- para metacomunicarse. Es decir, de poder hablar acerca de su forma de comunicarse,
fiere al tipo de mensaje debe entenderse que es, y por ende, se refiere a la relacin de su manera de puntuar las secuencias.
entre los comunicantes. Puede definirse como metacomunicacin, pudiendo aparecer
en forma verbal (es un chiste, es una orden), en forma no verbal (grito, risa, llanto),
o contextual (en una clase en la universidad, en una fiesta de cumpleaos).El nivel de
la relacin tiene que ver con la forma en que trasmitimos el mensaje y a quien lo dirigi-
mos (quin y cmo). Ejemplo de esto es cuando si bien se dice lo mismo, es decir el as-
pecto del contenido es igual pero la forma es diferente y el cmo debe entenderse el
mensaje es diferente. Una persona puede preguntar Cmo estas? como una con-
vencin social en un encuentro casual o realizar la misma pregunta a un amigo con
inters en saber cmo se siente. El cmo debe interpretarse esta pregunta depende
de la relacin.

24 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 25
Manual de Habilidades Comunicacionales

Cuarto Axioma: Quinto Axioma:


Las personas utilizan tanto la comunicacin digital como la Todos los intercambios comunicacionales son simtricos o
analgica complementarios, segn estn basados en la igualdad o en
la diferencia
La comunicacin en todo los casos consta de un componente digital (se transmite a
travs de smbolos lingsticos o escritos, y ser el vehculo del contenido de la com- Los conceptos de complementariedad y simetra se refieren a dos categoras bsicas
nicacin) y el analgico (determinado por la conducta no verbal: tono de voz, gestos, en las que se puede dividir a todos los intercambios comunicacionales. Los participan-
postura corporal y ser el vehculo de la relacin). El componente digital alude al que tes se relacionen simtricamente en algunas reas y de manera complementaria en
se dice mientras que el analgico refiere al cmo se dice. La relacin entre las palabras otras, determinando as los roles de cada uno.
y las cosas estn designadas de manera arbitraria, reposan sobre convenciones.
La relacin complementaria (asimtrica) hay dos posiciones distintas. Muchas veces
Sin embargo, en la comunicacin analgica hay relacin directa con lo que se quie- esto est pautado por el contexto cultural, como puede ser la relacin madre e hijo,
re decir. La comunicacin analgica refiere al contenido no verbal, pero no se limita mdico y paciente, profesor y estudiante, patrn y empleado. Es a destacar que los
unicamente a los movimientos corporales tambin incluye: la postura, los gestos, la participantes de la relacin presuponen la conducta del otro. La relacin simtrica
expresin facial, el ritmo, cadencia, secuencia, etc. Para ejemplificar podemos ima- est basada en la igualdad: como la relacin que se establece entre hermanos, ami-
ginarnos en un pas donde desconocemos el idioma con un fuerte dolor de cabeza, gos, marido y mujer. Dentro de este tipo de relacin existe el peligro de la competencia
probablemente no podremos llamar por telfono a una farmacia para conseguir medi- o rivalidad.
cacin porque va a ser muy difcil poder trasmitir lo que nos pasa, sin embargo es es-
perable que si nos dirigimos a la farmacia utilizando otros recursos podamos trasmitir
lo que deseamos. El cine mudo es un ejemplo de lo dicho anteriormente, el director
logra trasmitirnos una idea utilizar lenguaje digital.

Estos dos componentes estn comprometidos en toda comunicacin complementn-


dose mutuamente, podemos decir que generalmente el contenido se tramite de for-
ma digital, mientras que la relacin se expresa predominantemente en el componente
analgico.

Referencias Bibliogrfcas:

Watzlawick, P., Beavin, J. & Jackson, D. (1971).


Teora de la comunicacin humana. Interacciones, patologas y paradojas.
Buenos Aires. Argentina. Ed. Tiempo Contemporneo.

26 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 27
Manual de Habilidades Comunicacionales

conjuntos de comportamientos externos, emociones, pensamientos, etc.


que posee una persona en las situaciones a las que se enfrenta.

Cmo me comunico Castanyer, O. (1996)

con los dems?


Las caractersticas que exhiben las relaciones humanas, estn determinadas por el
Lic. Psic. Gracy Gmez estilo de comunicacin interpersonal, que detentan las personas (Van-der Hofstadt,
2004) (5).
De qu trata este captulo? Leyva y Loicell afirman que: cada persona posee un estilo de comunicacin determi-
nado, que lo identifica y matiza sus relaciones con los dems, determinando el nivel
El hombre posee la capacidad heredada de los animales, de enfrentarse a todo tipo de de efectividad en su comunicacin interpersonal, lo cual se torna decisivo en aquellas
problemas mediante la reaccin de la huida o el ataque. La evolucin fortaleci una profesiones en que la comunicacin constituye un arma vital y una cualidad profesio-
tercera forma de enfrentar las dificultades que se nos plantean en el mundo social: nal (6).
la comunicacin verbal (1). Se nos ofrece la oportunidad de hablar con los dems y
resolver de ese modo lo que nos preocupa (Smith J., 1977) . No obstante, no todas las En los encuentros clnicos, los estilos de comunicacin tanto de los pacientes como de
personas pueden comunicarse en una forma socialmente habilidosa, esto es, aser- los profesionales, hacen a las caractersticas que adquieren dichas relaciones. Debido
tiva (2). a nuestro estilo de comunicacin, podemos exhibir comportamientos que obstaculi-
zan la comunicacin, y esto se debe a la falta de habilidades comunicacionales, a de-
Este captulo est destinado a mirar la forma en que nos comunicamos, con la idea de terminadas actitudes, creencias o valores.
que podamos desarrollar las capacidades de ser consciente de nuestro propio estilo
de comunicacin y del estilo de los dems.
Qu estilo de comunicacin pueden exhibir las personas?
El objetivo prctico que buscamos, es contribuir al establecimiento de relaciones
asistenciales organizadas sobre la base de una comunicacin ms eficaz. Mejorar Suelen clasificarse como (Van-der Hofstadt, 1999):
nuestras habilidades personales de comunicacin, es mejorar nuestra capacidad de
autocontrol y el empleo de la escucha activa-reflexiva (capitulo XXX); incorporando
comportamientos asertivos que permiten hacer frente a las circunstancias que difi- Asertivo Pasivo o Inhibido Agresivo Pasivo-agresivo
cultan el proceso de comunicacin (3).

Distinguir cual es tu estilo predominante de comunicacin, te permitir acercarte a un Los estilos de comunicacin van a estar determinados por las caractersticas que ad-
estilo ms asertivo. quieren los elementos verbales, para-verbales y no-verbales de los intercambios co-
municativos.
Identificar el estilo de comunicacin de tus interlocutores, te ayudar a entenderlos
mejor y manejar en forma ms eficiente y eficaz tus interacciones comunicacionales En una comunicacin cara a cara, o sea donde ambos interlocutores se estn viendo,
como profesional de la salud en la clnica, pero tambin a nivel de todas tus relaciones la comunicacin tiene un componente digital (aquello que se transmite a travs de
sociales. Por efecto del principio de generalizacin del comportamiento humano, el smbolos lingsticos o escritos) y uno analgico (determinado por la conducta no ver-
desarrollo de habilidades comunicacionales en un mbito de la vida social, necesaria- bal: tono de voz, gestos, postura corporal). El qu comunico y el cmo comunico,
mente repercutir en el desarrollo de habilidades de comunicacin en el resto de los adquieren caractersticas diferentes de acuerdo al estilo de comunicacin
mbitos sociales (4). personal.

Las personas tendran la tendencia hacia alguno de estos estilos pero no existiran los
A qu nos referimos cundo hablamos de estilos de comunicacin? tipos puros (7). Si bien hay un estilo de comunicacin que predomina en cada uno
de nosotros, una misma persona puede exhibir diferente estilo de comunicacin en
Desde un enfoque cognitivo-conductual, los estilos de comunicacin, son conductas, diferentes reas (familiar, laboral, academica, de pareja) e incluso en diferentes mo-
o sea, son: mentos (cansada, estresada, angustiada, alegre). Todos podemos ser asertivos en
algunas situaciones, pero tmidos o agresivos en otras.

28 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 29
Manual de Habilidades Comunicacionales

En los prrafos siguientes, formularemos algunas apreciaciones generales acerca de Para poder identificar con mayor claridad el estilo de comunicacin asertivo y poder
los diferentes estilos de comunicacin, en lo que hace a las caractersticas que los sin- reflexionar acerca de sus caractersticas, los invitamos a ver los siguientes materiales
gularizan. audiovisuales:

Cmo se comporta una persona que exhibe un estilo de comunicacin aser-


Material Personaje
tivo?
Signs
Stacey
Link: http://www.youtube.com/watch?v=-nrEm9KMV7I
Las personas asertivas conocen sus propios derechos y los defienden, respe-
Ejemplo de eficaz comunicacin
tando a los dems, es decir, no van a ganar, sino llegar a un acuerdo. Aspirante a biblio-
Link:http://www.youtube.com/results?search_
tecario
query=comunicacin+efectiva&sm=1
Castanyer, O. (1996)
Manos Milagrosas
Dr. Ben Carson
Link: http://www.youtube.com/watch?v=DcHJGkrxdQs
Actuar asertivamente significa expresar lo que se quiere y desea de un modo directo,
honesto y adecuado; teniendo en cuenta los sentimientos y creencias de los dems. Cmo se comporta una persona que exhibe un estilo de comunicacin pasi-
Es un estilo que ayuda a los individuos a realizar sus objetivos interpersonales sin sa- vo o inhibido?
crificar sus futuras relaciones.

Las personas con este estilo de comunicacin, saben escuchar, son flexibles pero Las personas que presentan un estilo de comunicacin inhibido, No defien-
pueden establecer lmites, dan cuenta de un buen nivel de autoestima (no se sienten den sus derechos e intereses personales. Respetan a los dems, pero no a s
inferiores ni superiores a los dems), un grado adecuado de satisfaccin en las rela- mismos.
ciones con los otros y una sensacin de control sobre s mismos.

Caractersticas que hacen a los diferentes componentes de la comunicacin asertiva: Castanyer, O. (1996)

Buen contacto visual. Postura relajada y Suelen ser personas que muchas veces se sienten inseguras, sin saber que hacer o
Componente NO-VERBAL que decir. Acompaando su estilo, pueden presentar baja autoestima, ansiedad, frus-
firme.
tracin o sentimientos de culpa. Muestran una tendencia excesiva a adaptarse a re-
Componente PARA- VERBAL Voz fuerte y firme. glas externas y confan mas en los dems que en si mismos.
Lenguaje directo, sin ambigedades.
Describe las situaciones sin adjetivos. Caractersticas que hacen a los diferentes componentes de la comunicacin inhibida:
Componente VERBAL No prejuzga el comportamiento de los dems.
Evalua la conducta, establece observaciones. Poco contacto visual.
Pregunta por alternativas. Postura encongida. Manos hmedas.
Componente NO-VERBAL
Movimientos nerviosos de manos y pies.
Cara y cabeza orientados al suelo.
Si trasladamos esas conceptualizaciones al campo de la experiencia clnica, el pacien-
te que presenta un estilo de comunicacin asertivo, buscar transmitir con claridad lo Componente PARA- VERBAL Voz baja y dbil.
que le ocurre. Escuchar con atencin lo que el otro le dice. Plantear sus dudas.
Usa palabras de relleno: eh?, no es cierto?.
Componente VERBAL Anuladores: en realidad no es tan
Colaborar activamente en la recuperacin o mantenimiento de su estado de salud.
importante, no estoy seguro.
En tanto el mdico con un estilo de comunicacin asertivo, se centrar en el paciente y
personalizar su atencin. Mantendr un adecuado contacto visual y dejar que el pa-
ciente hable sin interrumpirlo. Generar confianza. Describir claramente la situacin
del paciente. Evitar la confrontacin. Escuchar con atencin la perspectiva del pa-
ciente. Negociar la agenda y los tratamientos. Aclarar las dudas y resumir los pasos
a seguir.

30 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 31
Manual de Habilidades Comunicacionales

En el mbito asistencial, podemos encontrar un paciente que se comportar timida- En el mbito clnico, se observar a una persona enojada pudiendo llegar a ser violenta
mente, evitando el contacto visual. Hablar poco y posiblemente brinde escasa infor- en determinadas circunstancias. Intentar dirigir el encuentro y manipular al mdico
macin. Se disculpar continuamente. Evitar preguntar. Adoptar una postura mas para obtener lo que quiere. Pondr en duda la efectividad de las indicaciones y ante
dependiente frente al mdico y posiblemente una actitud pasiva frente a su salud. cualquier discrepancia amenazar con denuncias. En el caso de un mdico con un esti-
En el caso de un mdico con un estilo de comunicacin inhibido, estar mas expuesto lo de comunicacin agresivo, resultar cortante. Evitar el contacto visual. Utilizar un
a que el paciente maneje la situacin. Posiblemente se involucrar afectivamente en tono de voz fuerte y har gestos negativos. Se mostrar enojado o molesto. Rehusar
exceso. Le resultar muy dficil transmitir malas noticias, o tomar decisiones o hacer responder las preguntas del paciente. Juzgar y pondr en evidencia sus prejuicios.
recomendaciones que puedan molestar al paciente. Adoptar una actitud autoritaria que no favorecer la autonoma del paciente.

Te propongo los siguientes materiales ilustrativos del estilo de comunicacin pasivo o En el caso del estilo de comunicacin agresivo, van a resultarte tiles los siguientes
inhibido: materiales:

Material Personaje Material Personaje

Signs Ejemplo de eficaz comunicacin


Jason Link:http://www.youtube.com/results?search_ Entrevistadora
Link: http://www.youtube.com/watch?v=-nrEm9KMV7I
query=comunicacin+efectiva&sm=1
Mi vida sin mi
Mdico El Doctor Mdico
Link: http://www.youtube.com/watch?v=a5a3D2aj43Y
Link: http://www.youtube.com/watch?v=khWp4HsczMk (Primera parte)

Cmo es una persona que exhibe un estilo de comunicacin agresivo?


Cmo es una persona que exhibe un estilo de comunicacin pasivo-agresi-
vo?

Defiende en exceso sus derechos e intereses personales, sin tener en cuenta Jos Navas, define la comunicacin pasivo-agresiva como una combinacin del estilo
los de los dems. pasivo y agresivo, que normalmente se puede conocer como agresin oculta (Navas
J., 1997). Estas personas utilizan indirectamente la hostilidad, en formas socialmente
Castanyer, O. (1996) aceptables y con una motivacin aparentemente amistosa. Las personas pasivo-agre-
sivas suelen utilizar mtodos sutiles e indirectos: ironas, sarcasmos, indirectas. Pue-
de ser definida en forma coloquial como una persona que Tira la piedra y esconde
Suelen ser personas extremadamente demandantes, y exigen un cambio en la con- la mano (8).
ducta de su interlocutor usando intimidacin, sarcasmo e incluso apelando a la violen-
cia fsica. No les es fcil escuchar, tienen mucha dificultad para ver el punto de vista Caractersticas que hacen a los diferentes componentes de la comunicacin pasivoa-
de los dems, interrumpen, buscando monopolizar la conversacin. Generalmente gresiva:
provocan el rechazo o la huida por parte de los dems. Tambin pueden generar una
conducta de crculo vicioso forzando a los dems a ser cada vez ms hostiles y as Evita la confrontacin directa. Utiliza las
aumentar ellos cada vez ms su agresividad. Componente VERBAL
indirectas, el sarcasmo, la irona.

Caractersticas que hacen a los diferentes componentes de la comunicacin agresiva: componente NO VERBAL En contradiccin con la conducta verbal.

Mirada directa sin interrupciones. Este estilo de comunicacin suele ser ms dficil de identificar, pues como se ha dicho,
Postura corporal erguida y haca delante. el que lo presenta tiene una postura de abierta conformidad con lo que esta pasando.
Componente NO-VERBAL Movimientos con las manos bruscos y Probablemente la mejor manera de detectarlo es percibir las contradicciones que ge-
amenazantes. nera en el otro su actitud. Parece estar agradando y satisfaciendo con sus dichos pero
Expresin facial tensa y ceo fruncido. el interlocutor se siente molesto y agredido con algo de lo que se esta poniendo en
juego en ese encuentro.
Componente PARA- VERBAL Tono de voz muy alto, imperativo y rpido.
Interrumpe.
Componente VERBAL Monopoliza la conversacin.
Puede utilizar insultos y amenazas.

32 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 33
Manual de Habilidades Comunicacionales

Para el estilo de comunicacin pasivo-agresivo puedes ver:


EJERCICIO PRCTICO
Material Personaje Acerca De Los Estilos De Comunicacin

El retrato de Dorian Gray


Lord Henry Wotton
Link: http://www.youtube.com/watch?v=AcXHzLAfPDY El siguiente ejercicio puede ayudar a la auto-reflexin sobre los distintos estilos que
habitualmente usamos al comunicarnos con otros.
Los estilos de comunicacin en el equipo mdico de salud
A continuacin vers una serie de afirmaciones que usualmente una perso-
En los ltimos tiempos distintas organizaciones sanitarias, se han interesado en valo- na podra decir.
rar y actuar sobre distintos aspectos organizacionales con el fin de mejorar el relacio-
namiento intra-institucional y brindar una mejor calidad asistencial. En base a estas Con cul de estas expresiones te identificaras t?
valoraciones, se han puesto de manifiesto comportamientos y conductas dentro de
los miembros de los equipos de salud que se han nombrado como disruptivas. A que estilo de comunicacin se refiere cada una?

Para La American Medical Association, sto es un estilo de interaccin con otros m- Dentro de las que t identificaste como tuyas, cual sera el estilo predomi-
dicos, personal, pacientes, familiares u otras personas, que interfiere con la atencin nante?
y el cuidado del paciente dentro un modelo crnico y repetitivo. Excluyndose de esta
definicin algn exabrupto ocasional o la crtica ofrecida en buena fe. (AMA, Joint Co- 1. Expreso lo que siento.
mission, 2008).
2. Tengo miedo de herir a los dems con mis comentarios.
Este estilo agresivo de comunicacin entre los miembros del equipo, estara incluyen- 3. Si alguien piensa diferente a mi, es porque est equivocado.
do actitudes como: comentarios racistas, tnicos o sexistas, comentarios rudos en voz 4. No me gusta enojar a los dems.
alta,
5. No suelo preguntar lo que quiero saber para no incomodar.
intimidacin, lenguaje ofensivo, sarcasmo ofensivo o cinismo, amenazas de violencia
o litigio, acoso sexual o exigencias de un trato especial, asi como tambin incluye com- 6. No temo en expresar una opinin diferente.
portamientos como podran ser: arrojar instrumentos. 7. Impongo casi siempre mi punto de vista.
8. Ante una crtica pienso que el otro tiene razn y soy yo el que fallo.
Aunque tambin se hablan de actitudes pasivas, que incluiran: la resistencia o nega-
tiva a desempear tareas o responder a preguntas, la demostracin de actitudes no 9. Ante una crtica siempre pienso que el otro est equivocado.
cooperativas durante las actividades habituales, no devolver las llamadas telefnicas, 10. Tengo fama de no comprometerme con las cosas.
usar un lenguaje condescendiente, o la impacientarse frente a preguntas del otro (9). 11. Puedo aceptar una crtica en forma constructiva.
12. Adopto una conducta pasiva frente a los problemas.
Por lo dicho, se han reconocido varios tipos de comportamientos disruptivos en algu-
nos equipo de salud, los cuales no necesariamente son siempre de tipo agresivo. La 13. Frente a los problemas intento encontrar soluciones.
siguiente figura esquematizara lo dicho (10). 14. No tengo problema en aceptar las ideas de los dems cuando las encuentro
adecuadas.
Para finalizar
Los estilos de comunicacin dan cuenta de la forma en que las personas se 15. Suelo utilizar la irona y el sarcasmo en mis interacciones comunicacionales.
comportan en las interacciones sociales. 16. Cuando cometo errores suelo tomarlos como fuente de aprendizaje.
El estilo de comunicacin asertivo se da en personas que muestran un 17. Cuando alguien no se comporta como yo quiero utilizo la amenaza.
desarrollo adecuado de las habilidades de comunicacin. 18. Puedo mirar a los ojos a mis interlocutores.
Los estilos de comunicacin inhibido, agresivo o pasivo-agresivo, dan cuenta 19. Si algo me molesta me callo y no digo nada.
de personas con escasas habilidades sociales.
20. Puedo expresar mis discrepancias.
Utilizar el concepto de estilos de comunicacin como una herramienta, para
identificar nuestro propio estilo de comunicacin como el de los dems, permite 21. Me doy por vencido fcilmente.
entender algunas de las barreras que pueden presentarse en los encuentros 22. Cueste lo que cueste, consigo lo que quiero.
clnicos, contribuyendo a mejorar el resultado de los mismos. 23. Suelo estar en contra de todo y a favor de nada.
24. Suelo tomar la iniciativa y luego me arrepiento.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

Referencias Bibliogrfcas:
Qu es ms
(1) Smith, M.J. (2003).
importante, qu
Cuando digo no, me siento culpable.
Barcelona, Espaa: Nuevas ediciones de bolsillo.
digo o cmo lo digo?
(2) Castanyer Mayer-Spiess, O. (2013).
La comunicacin
La asertividad. Expresin de una sana autoestima.
Bilbao, Espaa: Descle de Brouwer S.A.
verbal y no-verbal
(3) Van-der Hofstadt, C. J. & Navarro, F (2004). Lic. Psic. Cecilia Durn
Las habilidades de comunicacin como elemento bsico en la formacin del mdico.
Semergen. Vol 30, N11:552-6. El proceso de comunicacin entre dos o ms personas se establece a travs de la co-
municacin verbal y no verbal. La manera que se combinan entre si ambos tipos de
(4) Petit, C. & Graglia, S. (2004). comunicacin, tanto sea en concordancia o en contradiccin, determinarn la forma
Introduccin a la psicologa social para estudios de turismo. en que los mensajes son decodificados y comprendidos.
Crdoba, Argentina: Editorial Brujas.

(5) Van-der Hofstadt, C. J. (1999). La comunicacin verbal y su relacin con los elementos no verbales
Habilidades de comunicacin aplicadas. Gua para la mejora de las habilidades de
comunicacin personal. La comunicacin verbal consiste en la trasmisin de mensajes a travs de la palabra.
Valencia, Espaa: Promolibro. Puede trasmitirse de forma oral por medio de la palabra hablada, en forma escrita a
travs de signos grficos o a travs del lenguaje de seas.
(6) Leyva, E & Loicell, R. (2011).
Programa de superacin dirigido al perfeccionamiento del estilo de comunicacin de los La comunicacin no verbal complementa la emisin del mensaje a travs de la ges-
maestros de la educacin primaria. tualidad y los elementos paraverbales. El tono de voz, el ritmo y cadencia ayudan a
Cuba. Recuperado de EUMEDNET (Enciclopedia virtual): http://www.eumed.net/libros- enfatizar su intencin.
gratis/2011a/933/index.htm.
La comunicacin no verbal puede, apoyar, complementar, contradecir o sustituir la co-
(7) Watzlawick,P. Beavin,J. & Jackson,D. (1971). municacin verbal. Algunos ejemplos:
Teora de la comunicacin humana. Interacciones, patologas y paradojas. Buenos Aires.
Argentina: Tiempo Contemporneo.

(8) Navas-Robleto, J.J. (1998). Apoyar:


Modificacin conductual y disciplina asertiva: un manual de procedimientos para Me encuentro muy enojado con esta situacin, golpeando el puo contra su
maestros, padres, profesionales. escritorio, frunciendo el seo, apretando los dientes, postura corporal hacia
San Juan, Puerto Rico: Publicaciones Puertorriqueas. adelante.

(9) Joint Comission (2008). Complementar:


Model Medical Staff Code of Conduct. AMA (American Medical Association). Estoy preocupado por la salud de mis padres, llevando las manos a la cabeza,
Recuperado en http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_40.PDF mirada fija, hombros cados.

(10) Godino, M., Bagnulo, H., Barbato, R., Sposito, P & Porcides, F. (2010).
El comportamiento mdico disruptivo (Cundo el silencio puede matar). Florida,
Uruguay: El diario mdico. DM. Ao XIII, N124: 4-5.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

ejemplo como lo distribuimos en nuestras actividades cotidianas, o a la utilizacin de


Contradecir: las pausas durante la transmisin o recepcin de los mensajes. Por tlimo la diacrti-
No me encuentro triste, ni desganado, con un tono de voz suave y casi silen- ca es otro elemento de comunicacin no verbal, referente a una forma simblica que
ciosa, mirada triste, hombros cados. manifiesta identidad grupal e individual, como el tipo de vestimenta, el uso de marcas,
los accesorios, o algn distintivo religioso (hablo como un doctor, hablo como un pas-
Sustituir: tor, hablo como un poltico) (2).
Ante una situacin de amenaza, silencio, mirada de terror, retraccin y temblor
corporal. Paul Ekman y Wallace Friesen (1969) hablan respecto al origen de la comunicacin no
verbal, y sealan la existencia de tres tipos de orgenes: el primero tiene que ver con
la relacin entre ciertos eventos y la actividad no verbal que se construye en el sis-
tema nervioso de cada especie, el segundo tipo tiene que ver con la experiencia en
Autores como Van der Hofstadt (1999), subdividen la emisin del mensaje e incluso
comn de todos los miembros de una misma especie y un tercer tipo se relaciona con
atribuyen porcentajes a las diferentes partes. Dentro del proceso global de comuni-
la experiencia que vara entre las distintas culturas, grupos, familias e individuos (3).
cacin los elementos no verbales (cuarenta por ciento), junto con los para-verbales
Estos autores elaboraron un modelo de clasificacin en cinco categoras respecto a la
(cuarenta por ciento) poseen un peso de un ochenta por ciento respecto a los elemen-
conducta no verbal (4). Describen cada una de ella de la siguiente manera:
tos verbales. A pesar de esto, tanto el contenido (verbal) como la forma (no verbal,
para-verbal) integran un mismo mensaje (1).
Ilustradores:
Son actos no verbales que acompaan, ilustran, acentan, enfatizan una palabra o
una frase. Ayudan a la comunicacin verbal. Cualquier movimiento corporal realizado
La comunicacin no-verbal
durante una comunicacin verbal es un ilustrador. Se producen en general con el mo-
vimiento de manos, la postura corporal, los gestos o las faciales.
La comunicacin no verbal se manifiesta a travs de la gestualidad y del lenguaje cor-
poral (cinsica), que se refiere al significado expresivo de los movimientos del cuer-
Muestras de afecto:
po, que incluye: la expresin facial, los gestos, los movimientos del cuerpo, la postura
Los estados afectivos se presentan a predominio de gestos faciales, por ejemplo ale-
y los movimientos de manos y pies. Tambin entendemos como comunicacin no ver-
gra, tristeza, rabia. Otro elemento no verbal presente en las muestras de afecto es la
bal a la apariencia fsica, olores, conducta visual, arreglo personal, vestimenta, uso de
postura y el movimiento corporal. En algunos momentos puede reforzar, contradecir o
accesorios, la conducta tctil y los silencios.
no tener relacin con la expresin del afecto verbal.
Todos estos elementos dan informacin acerca del estado mental y de las emociones
Reguladores:
de las personas, el estado del cuerpo y de sus actitudes.
Son hbitos que se presentan en un proceso de comunicacin casi en forma involun-
taria. Indican a la persona que habla que lo estamos escuchando, que contine, que
Durante el proceso comunicacional es importante tomar en cuenta el contexto en que
vaya finalizando su turno de hablar. El mantener contacto visual o disminuirlo, movi-
se dan los mensajes verbales y no verbales, ya que dependen del mismo para su inter-
mientos de la cabeza, afirmando o negando.
pretacin. Resulta difcil controlar todos los aspectos de la comunicacin no verbal, ya
que se realiza en gran medida de forma involuntaria. Por lo tanto se considera impor-
Adaptadores:
tante el entrenamiento en la auto-observacin.
Son conductas no verbales que se desarrollan en la niez y que su funcin se relacio-
na con esfuerzos de adaptacin para satisfacer necesidades, cumplir acciones, domi-
Otra forma de comunicacin no verbal es la comunicacin para-verbal o paralingus-
nar emociones, desarrollar acciones sociales. Son ejemplos de ellos:
tica. Este tipo de comunicacin se relaciona con el contenido emocional y relacional

del mensaje y tambin con los aspectos de la personalidad del emisor y sus estilos
Rascarse, frotarse, apretarse (asociado a la hostilidad y agresividad desplazada
comunicacionales.
hacia si mismo) o Taparse los ojos (asociado a la vergenza y la culpa).

Son los elementos comunicacionales que acompaan a la palabra: tono de voz, timbre,
Movimiento de manos y pies (considerados como indicadores de ansiedad).
fluidez verbal, claridad del mensaje, velocidad del habla, pausas o silencios. Este tipo
de comunicacin hace referencia al cmo se trasmite el mensaje.
La Barre (1985) plantea que para el desarrollo de las habilidades verbales y no verba-
les se necesita: motivacin para la mejora de las mismas; actitud hacia el aprendiza-
En tercer lugar se encuentran los elementos de la comunicacin no verbal asociadas al
je de dichas habilidades; conocimiento de las mismas y prctica constante con su
medio ambiente, llamados proxmicos. La proxmica analiza como las personas uti-
consecuente retroalimentacin al practicarlas (5).
lizan y perciben el espacio fsico de su alrededor, el uso y percepcin del espacio social
(social y pblico) y personal (personal e ntimo) (foto c1 anexo). A su vez la cron-
mica, se refiere a la actitud respecto al tiempo que manejamos cotidianamente, por

38 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 39
Manual de Habilidades Comunicacionales

Atender a la comunicacin no verbal en la prctica mdica. sobre la mejilla, mirada fija y temerosa. El mdico comienza su consulta, preguntando
como ha pasado, haciendo referencia al estudio que el haba solicitado e inmediata-
En la entrevista mdica se destaca la importancia en primer lugar de atender a la co- mente indaga acerca de las seales no verbales del paciente: Le dice Lo noto preo-
municacin verbal y no verbal tanto del mdico como del paciente. Habilidad que debe cupado, qu le pasa?. Esta sola frase produce efectos positivos en la comunicacin
ser aprendida durante toda la carrera profesional. Los pacientes en general observan mdico-paciente. Proporcionando al mdico el conocimiento acerca de la percepcin
los mensajes no verbales de los mdicos atentamente, por diferentes razones: para subjetiva del paciente con respecto a su situacin de enfermedad, o su situacin de
controlar la situacin, buscando seguridad y miradas tranquilizadoras, por des- incertidumbre diagnstica; lo habilita a hablar de sus preocupaciones, temores y
confianza, pensando que van a descubrir lo que se le esconde, como anticipacin creencias. Asimismo brinda herramientas para la comunicacin de los resultados de
a la informacin que el mdico les va a brindar, o como suplemento completando la la resonancia magntica, sean favorables o desfavorables, y permite aclarar falsas
informacin verbal que le ha sido brindada (6).(Foto c4, anexo). creencias en relacin al diagnstico. Pero, por sobre ello, favorecer una relacin de
confianza y mutua colaboracin entre ambos.
Existen situaciones en entrevistas mdicas en que se dificulta el control de la comu-
nicacin no verbal, por ejemplo cuando se evita la mirada del paciente en el momento En resumen:
que se va a comunicar una mala noticia, o cuando se utiliza un tono fuerte de voz, a
travs del cual se filtra el enojo hacia el paciente (foto c3, anexo), por ejemplo, cuan- Todos nos comunicamos, siempre nos comunicamos, incluso cuando no queremos
do este no adhiere a las indicaciones mdicas; o una postura distante, con el cuerpo hacerlo. Dentro de un proceso de transmisin de mensajes los elementos no verbales
inclinado hacia atrs y los brazos cruzados mostrando una actitud de superioridad o predominan en relacin a los elementos verbales. La relacin existente entre ellos,
distanciamiento afectivo hacia quien consulta. (foto c2, anexo). tiene que ver con que estos elementos pueden acompaar, contradecir, ilustrar o re-
gular lo dicho verbalmente, as como tambin son un medio para la expresin de los
Los efectos de estas conductas pueden afectar emocionalmente al paciente, afectan- afectos.
do as la relacin mdico-paciente, y en consecuencia interferir en la adaptacin a la
enfermedad, en la adhesin al tratamiento y en el accionar clnico y teraputico en El atender a los elementos no verbales durante un proceso comunicacional cualquiera
general. sea el contexto, la escucha activa y la retroalimentacin, optimizan la informacin re-
cabada y ayuda a construir la relacin.
El proceso de aprendizaje sobre nuestra propia comunicacin no verbal se basa en la
auto observacin. Orientando nuestra atencin al adecuado contacto visual, la actitud
respetuosa, los gestos que favorezcan la escucha, evitando apremios de tiempo o in-
terrupciones.

Ejemplo 1:

Es el caso de una paciente de 30 aos, que consulta por tercera vez por sntomas gs-
tricos de 6 meses de evolucin. Cuando habla realiza gestos de molestia y de disgusto
ante las preguntas del profesional. El profesional continua indagando la semiologa
de los sntomas, evitando poner en palabras las seales no verbales que ella le esta
brindando. Podra decir la veo molesta, qu le pasa? o le est pasando alguna otra
cosa, que yo no le haya preguntado o dgame que le pasa, la veo enojada. Como con-
secuencia la paciente comienza a actuar cada vez ms molesta y respondiendo con
monosilbos. Ante los claros signos de enojo de la paciente el mdico apura la anam-
nesis y el exmen fsico, deja de mirarla, pone un tono de voz enftico y comienza a
brindar informacin acerca de sus planteos y la paraclinica que se necesita para con-
firmarlos, pero la paciente ya no lo escucha, y se retira del consultorio, y mdico y pa-
ciente se quedan sin saber nuevamente que est pasando.

Ejemplo 2:

Paciente que consulta por cefaleas de un ao de evolucin, con mltiples estudios que
no han informado la causa del sntoma. En esta consulta viene con los resultados de
una resonancia magntica indicada por el mdico tratante hace un mes. El paciente se
presenta al profesional con facies de preocupacin, hombros cados, su mano derecha

40 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 41
Manual de Habilidades Comunicacionales

Que est
sucediendo
que es difcil
comprendernos?
Interferencias en
la comunicacin:
Barreras y Filtros
Lic. Psic. Ana Bentancor
Referencias Bibliogrfcas:

(1) Van-der Hofstadt, C. J. (1999).


Habilidades de comunicacin aplicadas. Gua para la mejora de las habilidades de Muchas veces cuando intentamos comunicarnos, percibimos que no logramos
comunicacin personal. comprender exactamente lo que nos estn intentando trasmitir, ni decir lo que
Valencia, Espaa: Promolibro. deseamos. En este captulo te ayudaremos a detectar cuales pueden ser las
interferencias que estn en juego para que eso suceda, y a encontrar maneras
(2) Hall ET. (1985). de minimizarlas a travs de ejemplos sencillos. Conocer las interferencias pro-
Comunicacin no verbal: perspectiva bsicas. pias y externas, optimiza la calidad de la comunicacin, y el tiempo invertido
En Knapp M.L. (1985) La Comunicacin Verbal. en ella.
Bs. As. Argentina. Ed. Paidos: pp 25-26.

(3) Birdwhistell, R. (1985).


Qu son las interferencias en la comunicacin?
Comunicacin no verbal: perspectivas del desarrollo.
En Knapp M.L. (1985) La comunicacin Verbal.
Las interferencias en la comunicacin son aquellos obstculos que distorsionan la ex-
Bs. As. Argentina.Ed. Paidos: pp 47-51.
presin y la recepcin de los mensajes, haciendo ms difcil o directamente imposible
el cumplimiento del objetivo comunicacional (1). A estos obstculos se los denomina
(4) Knapp M. (1985).
barreras.
La Comunicacin Verbal.
Bs. As., Argentina. Ed. Paidos: pp 180- 204.
Segn Van-der Hofstadt todo proceso comunicacional donde se emite y recibe un
mensaje en condiciones ptimas, tiene alrededor de un 80% de prdida sobre el total
(5) La Barre W. (1985).
del mensaje original (2). As resulta comprensible que existan razones por las cuales
La capacidad de emitir y recibir seales no verbales.
las comunicaciones interpersonales puedan fallar. Para confirmar si el mensaje esta
En Knapp M.L.(1985) La comunicacin Verbal.
llegando en forma efectiva, es importante que el comunicador busque retroalimen-
Bs. As., Argentina.Ed. Paidos: pp 323-325.
tacin.
(6) Vidal y Benito M.C. (2010)
Si el resultado es una mala comprensin, se debera pensar Qu est alterando lo que
Comunicacin no verbal.
estamos trasmitiendo?
En Vidal y Benito M.C. (2010) Relacin mdico paciente: Bases para una
comunicacin a medida.
Bs. As. Argentina: Lugar Editorial.

42 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 43
Manual de Habilidades Comunicacionales

Existen muchos tipos de barreras y estas pueden aparecer en cualquier etapa del pro- Las jergas o cdigos intraculturales pueden operar como barreras en la co-
ceso comunicacional, desdibujando la intencionalidad original del mensaje y generan- municacin?
do una cadena de sobre interpretaciones o malos entendidos. Nuestra aspiracin es
lograr una comunicacin efectiva, vale decir, un proceso interactivo completo, donde Barreras relacionadas con diferencias culturales Las normas de interaccin social va-
cada integrante recibe retroalimentacin sobre cmo se interpret el mensaje, si se ran mucho en las diferentes culturas, al igual que la forma en que se expresan las
entendi y qu impacto tuvo en el otro. El nfasis estar en la interdependencia entre emociones. Un ejemplo claro de eso es el concepto de espacio personal, el cual vara
emisor y receptor, y los aportes e iniciativas de cada uno. El objetivo de la comunica- entre las culturas y entre diferentes entornos sociales.
cin se convierte en el establecimiento de una base comn de entendimiento mutuo.
La comunicacin efectiva o eficaz se puede definir, entonces, como el producto re- Las diferencias de idioma y la dificultad en la comprensin de acentos desconocidos
sultante de la puesta en funcionamiento de una serie de habilidades, que permiten han mostrado a muchos profesionales que los factores raciales y tnicos pueden ac-
a las personas transmitir y recibir de la manera ms fiel posible el contenido de sus tuar como impedimentos o barreras que interfieren en una comunicacin eficaz. Los
mensajes, logrando la menor interferencia posible. malentendidos que surgen de las diferencias culturales en la comunicacin verbal y
no verbal pueden conducir a percibir al otro con extraeza o a la incapacidad para de-
Un comunicador eficaz, entonces, debe ser consciente de estos obstculos y debe sarrollar confianza y empata (3).
tratar de reducir su impacto. Para ello deber recurrir a un permanente ejercicio de
comprensin y verificacin de los mensajes. De esta forma, se estn poniendo en jue- Dentro del mbito de la medicina, los patrones culturales o sistema de creencias de
go habilidades relacionadas con la escucha activa y la escucha reflexiva, que ayudarn algunos sectores de la sociedad, que no son advertidos y manejados adecuadamente
en el manejo de las barreras, y por lo tanto orientar hacia una comunicacin efectiva, por el equipo de salud, pueden llevar a provocar dificultades de relacionamiento en-
logrando relaciones interpersonales de mayor calidad, as como tambin generando tre mdicos, pacientes y sus familias. Es el caso por ejemplo, de un paciente que usa
ambientes de relacionamiento ms confortables y saludables. tratamientos caseros, que son parte de su tradicin familiar. Lo mismo se aplica a los
hbitos de alimentacin, de ejercicio, del uso de alcohol. Esto puede generar dificulta-
des en el proceso de adhesin al tratamiento.
Cules son esas barreras u obstculos?

Existen muy distintos tipos de obstculos, estos pueden deberse a situaciones ma- Que son los filtros?
teriales (lugares con mala iluminacin, ventilacin, recepcin o acstica); condiciones
sensoriales (presencia de ruidos, dificultades visuales o auditivas); entornos cultura- Los filtros son aquellas barreras internas que funcionan como barreras mentales.
les (prejuicios, cdigos, jergas); caractersticas personales (filtros, emociones, actitu- Estos surgen de los valores, experiencias personales e historia de vida. Un ejemplo de
des), o referidas a los sistemas organizacionales (instituciones) A modo de sistemati- ello son los prejuicios, donde se utilizan interpretaciones estereotipadas, que se repi-
zacin, nos referiremos en primera instancia a la clasificacin segn los componentes ten de manera rgida sin tener en cuenta la pertinencia de su aplicacin o el anlisis de
de la comunicacin realizada por Van der Hofstandt. Luego se mencionarn aquellas la situacin donde se aplicar.
barreras que estn presentes en todos los integrantes de la comunicacin (las debi-
das a entornos culturales, a las caractersticas personales y a los sistemas organiza- QU ES UN PREJUICIO?
cionales).
El Diccionario de la Real Academia de la Lengua define el concepto de prejuicio
Segn los componentes de la comunicacin, Van der Hofstandt las clasifica en tres como la opinin previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que
grupos: se conoce mal (Real Academia, 2001) y a la accin de prejuzgar como juzgar
de las cosas antes del tiempo oportuno, o sin tener de ellas cabal conocimiento
1) Los relacionados con quin promueve la comunicacin- Emisor (Tabla 1). (Real Academia, 2001) (4). El prejuicio implica tanto una actitud como un proceso
cognitivo. El resultado identificable y medible generalmente se traduce en prc-
2) Los que provienen de quin es objetivo de la intencin comunicativa- Receptor ticas discriminativas(5). Las expectativas y los prejuicios pueden llevar a falsos
(Tabla 2). supuestos o estereotipos acerca de la realidad. Si un prejuicio est presente en
el contexto comunicacional, es esperable que se distorsione aquello que se esta
3) Aquello que afecta el canal comunicativo- Las barreras del medio ambiente o escuchando, uno escuchar mas su voz interna que lo que realmente se esta in-
el entorno (Tabla 3). tentando comunicar, y de este modo se puede arribar a conclusiones incorrec-
tas. Todos los individuos, en su carcter de seres sociales y pertenecientes a un
entorno cultural presentan diversos tipos de prejuicios. Estos promueven una
predisposicin a interpretar mensajes con cierto sesgo o recorte de la realidad,
Es importante destacar, que la carencia de habilidades comunicacionales es
dependiendo de variables como por ejemplo la edad, la raza, el sexo, el nivel so-
una de las barreras ms frecuentes.
cio cultural. Si observamos este aspecto estrictamente dentro del mbito de la

44 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 45
Manual de Habilidades Comunicacionales

medicina, no es de extraar que la presencia de estos filtros tengan un efecto Barreras fisiolgicas y fsicas
directo en la forma en que la medicina es practicada. Existen artculos, en parti-
cular los publicados por el Institute of Medicine, una organizacin estadouniden- Las barreras fisiolgicas pueden resultar del estado fisico de los participantes, por
se sin fines de lucro que proporciona informacin y asesoramiento basados en ejemplo, un receptor con audicin reducida no puede captar la totalidad de una con-
la evidencia en materia de medicina y salud, que han sugerido que los prejuicios versacin hablada sobre todo si hay ruido de fondo significativo.
y la discriminacin afectan directamente a la recepcin de ciertos grupos de la
poblacin en los servicios de salud (Spencer-Rodger, Mc Govern, 2002). En un Las barreras fsicas a la comunicacin no verbal (no videntes) operan impidiendo
estudio donde se pretenda estudiar las disparidades raciales y tnicas en el cui- captar la totalidad del mensaje y por ejemplo, al no ser capaces de ver las seales no
dado de la salud, se encontr que los proveedores de cuidado de la salud presen- verbales, gestos, postura y lenguaje corporal en general, pueden hacer que la comu-
taban comportamientos, suposiciones y actitudes que podan tener un efecto nicacin sea menos eficaz, es importante en estos casos compensar esta dificultad
perjudicial e influir en la salud de los usuarios. Se identificaron prcticas de salud con otros mecanismos, como por ejemplo un mayor aumento o desarrollo de la imagi-
discriminatorias en dos niveles: dentro de la estructura de atencin de la salud nacin y la percepcin.
(discriminacin sistmica) y otra interpersonal, como ser la discriminacin que
resulta de sesgos, prejuicios, estereotipos y la incertidumbre en la comunica- Un ejemplo de una barrera fsica para la comunicacin es la disposicin de las perso-
cin clnica (6). nas
en el espacio. La comunicacin es ms fcil si las personas estn a la misma altura o si
BARRERAS PSICOLGICAS Y EMOCIONALES no hay obstculos entre ellos (escritorio, computadora). Otras barreras fisicas son la
iluminacin, la temperatura ambiente, los ruidos externos, el ambiente poco acoge-
El estado psicolgico puede influir en cmo se emiten y reciben los mensajes (7). dor.
Por ejemplo, si alguien tiene intensas preocupaciones personales, seguramente
podra estar ms propenso a presentar desinters, falta de atencin, y por lo tan-
to no se encontrara en condiciones optimas de estar receptivo al mensaje. La di- Barreras sistmicas
ficultad de empatizar con el otro, es decir, la capacidad de ponerse en el lugar de
otro para comprender mejor sus necesidades, motivaciones y preocupaciones, Se refieren a barreras propias de las organizaciones o instituciones que cuentan con
puede constituirse en otra barrera importante, para comprender mejor este as- sistemas ineficientes o inadecuados de informacin o canales de comunicacin poco
pecto como barrera en la comunicacin sugerimos leer el capitulo sobre empata. operativos. Desde el punto de vista organizacional se observa una falta de compren-
Otro estado emocional que puede constituir una barrera en la comunicacin es la sin de las funciones y responsabilidades de cualquiera de las partes, ya sea porque
ira. Cuando alguien esta enojado o predomina un estilo de comunicacin agresi- no es adecuada la forma en que estas pautas se transmiten, o porque una vez trasmi-
vo, puede ser ms proclive a decir cosas inadecuadas, afectando la comunicacin tidas y comprendidas es difcil para quien debe llevarlas adelante.
efectiva de manera negativa, y hasta de manera irreversible. Las personas con
baja autoestima o estilo inhibido de comunicacin, suelen no sentirse cmodos En estas organizaciones, los individuos pueden ser poco claros al transmitir el perfil o
durante el proceso comunicativo, sobre todo si deben hablar con extraos, o fi- rol de determinados cargos, y por lo tanto quienes luego los ocupan, no saben lo que
guras de autoridad como el mdico o la enfermera. Pueden sentir vergenza de se espera de ellos. Esto ocurrira por ejemplo en un ambiente altamente burocrtico
expresar lo que sienten o hacer lecturas negativas en los mensajes que escu- funcionando de manera ineficaz. Por ejemplo se observa en algunas organizaciones,
chan. La contrapartida es cuando el profesional de la salud se siente incmodo empresas o grupos de trabajo la dificultad de mantener la retroalimentacin o feed-
frente a ciertos temas (por ejemplo la sexualidad) o con ciertas personas (por back en la comunicacin con los usuarios, no existen ni se generan relaciones de con-
ejemplo, pacientes mayores, pacientes tambin mdicos, pacientes famosos). fianza y por lo tanto la credibilidad se encuentra altamente debilitada.
Esto hace que para estas personas algunos temas puedan resultar inmaneja-
bles, obturando el proceso comunicativo. As mismo la cantidad de informacin transmitida en el mensaje no resulta suficiente
y se maneja generalmente de manera unidireccional. Tambin es de destacar aqu los
BARRERAS ACTITUDINALES aspectos materiales de las organizaciones, como por ejemplo, la infraestructura edili-
cia inadecuada, los tiempos cronolgicos necesarios para los intercambios comunica-
Este subtipo de barreras se caracterizan por presentarse mediante comporta- cionales y con los que se cuentan realmente. Es probable tambin que los aspectos de
mientos o percepciones que impiden que las personas se comuniquen con efi- tipo econmico (dinero destinado a recursos, presupuestos, salarios, incentivos) pue-
cacia. Las barreras actitudinales en la comunicacin pueden ser resultado de dan favorecer o perjudicar, funcionando como barreras sistmicas en la comunicacin.
rasgos de personalidad como el oposicionismo, la pasividad, la arrogancia, la hos-
tilidad, la suspicacia o la aprehensin. Tambin puede deberse a la resistencia al En las instituciones de asistencia mdica esto reviste una importancia crtica. La per-
cambio o la falta de motivacin. sona que para ver a su mdico pasa por trabas administrativas, esperas o molestias
va a llegar mal predispuesta a la consulta. Lo mismo le sucede al equipo asistencial
cuando siente que la institucin no responde adecuadamente.

46 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 47
Manual de Habilidades Comunicacionales

Conclusiones Tabla 1

De lo dicho anteriormente, podemos ver la relevancia e impacto que tienen las barre- Barreras del EMISOR
ras en la comunicacin para la creacin y el mantenimiento de las relaciones interper- Falta de cdigo en comn
sonales, y por lo tanto tambin, para el sostenimiento de la vida social. Por lo cual es El cdigo utilizado Ambigedad del mensaje (7) utilizacin
de gran importancia poner en practica las acciones adecuadas que permitan minimi- inadecuada de la redundancia
zarlas o contrarrestarlas.
Falta de habilidades de comunicacin
Las barreras pueden constituirse como obstculos en tanto no se tenga asumida su Filtros
La habilidad personal
presencia y el efecto que generan, as como tambin cuando no se ejercitan las habi- Actitudes negativas
lidades necesarias para traspasar dichas barreras. Falta de capacidad de autocontrol
Adaptacin del Libro de las Habilidades de Comunicacin. (C. Van der Hofstadt, 200 3)
El primer paso es identificarlas y el segundo es modificarlas, para lo cual te propone-
mos los siguientes ejercicios.
Tabla 2

Barreras del RECEPTOR


EJERCICIO PRCTICO Falta de habilidad de comunicacin
Prestando atencin a los ruidos y barreras existentes Relacionadas con la habilidad
Filtro
personal
Defensa psicolgica

El objetivo de este ejercicio es prepararse para una entrevista. Plantate realizar este Mi mensaje fue decodificado
ejercicio con un compaero de clase para luego discutir entre ambos las conclusiones Carencia o inadecuada bsqueda adecuadamente?
a las que arriban. de feedback He comprendido correctamente la
intencin comunicacional del otro?
Observa el lugar donde est planteada hacer la entrevista y obsrvate tu Adaptacin del Libro de las Habilidades de Comunicacin. (C. Van der Hofstadt, 2003)
mismo y responde las siguientes preguntas:

Qu ruidos, barreras y filtros identificas en este lugar de trabajo, en el mo- Tabla 3


mento presente?
Barreras relacionadas con el
Se te ocurren algunas estrategias para minimizar o erradicar si es posible, AMBIENTE
dichos factores.
Medio ambiente Ruidos, telfonos, fro, calor
Espacios pequeos o demasiado grandes
Falta de privacidad
Caractersticas fsicas del espacio
EJERCICIO PRCTICO Mobiliario inadecuado o inexistente
Prestando atencin a tus filtros personales Falta de climatizacin
Interrupciones reiteradas
Organizacin de la actividad
Aglomeracin de personas
Te invitamos a que reflexiones como operan tu caso los distintos filtros posibles (pre-
juicios, barreras emocionales y actitudinales), puedes tomar como ejemplo tus vncu- Adaptacin del Libro de las Habilidades de Comunicacin. (C. Van der Hofstadt, 2003)
los en la facultad o en tu entorno.

Cules piensas que afectan tu comunicacin efectiva?

Qu podras hacer para modificarlos?

48 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 49
Manual de Habilidades Comunicacionales

Referencias Bibliogrfcas:

(1) Watzlawick, P., Helmick Beavin, J. & Jackson D.D. (1985).


Teora de la Comunicacin Humana (Interacciones, Patologas y Paradojas)
(Cuarta Edicin).
Barcelona, Espaa: Editorial Herder.

(2) Van-der Hofstdat, C.J.(1999).


Habilidades de Comunicacin Aplicadas (Gua para la mejora de habilidades de
comunicacin personal).
Valencia, Espaa: Promolibro.

(3) Sue, D.W.& Sue, D.(1977).


Barriers to effective cross-cultural counseling. Jounal of Counseling Psychology, Vol. 24
(5), September 1977, 420-429.

(4) Real Academia de la lengua (2001).


Diccionario de la lengua espaola. (22 ed.)
Madrid, Espaa: Calpe.

(5) Guilfoyle, J., Kelly, L. & St Pierre-Hansen, N.(2008).


Prejudice in medicine, Our role in creating health care disparities. Canadian Family
Physician. Le Mdecin de famille canadien, Vol 54: november 2008

(6) Spencer-Rodger, J.& McGovern, T. (2002).


Attitudes toward the culturally different: the role of intercultural communication
barriers, affective responses, consensual stereotypes, and perceived threat.
International Journal of Intercultural Relations 26 (2002) 609631.

(7) Kenneth, B & Rossera, F.(1990)


Barriers to communication. The annals of regional science.
Springer Verlag.

50 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica


Seccin 2
Entrevista
Generalidades

Es posible aprender a realizar


entrevistas? Conocimientos y destrezas
bsicas para realizar una entrevista.

Por qu hablamos de encuadre en una


entrevista clnica?

El rol en la prctica clnica.

La importancia de ponerse en el lugar


del otro: la empata.

Los vnculos en la prctica mdica:


Aprendiendo a generar un buen rapport
con el paciente.

Escucha activa, escucha reflexiva y


escucha emptica: pilares para una
atencin centrada en el paciente.

La auto-observacin.
Manual de Habilidades Comunicacionales

y lo que no es directamente observable mediante los sentidos. A travs de la entre-


vista se puede conocer los sentimientos, motivaciones, intenciones, pensamientos y
la forma de vida de la persona, lo que fue relevante en el pasado, su biografa o sus
aspiraciones a futuro.
Es posible
aprender a realizar Qu tipo de entrevistas existen?

entrevistas? Se utilizarn distintas modalidades de entrevista segn los objetivos que nos propon-
gamos, las circunstancias generadas en el transcurso de la entrevista, y el contexto
Conocimientos y en el cual se realiza. La seleccin del tipo de entrevista se relaciona con el trabajo a
realizar. De este modo, las entrevistas se pueden clasificar de la siguiente manera:
destrezas bsicas
Segn el mbito o disciplina que la use:
para realizar una

entrevista periodstica, entrevista clnica, entrevista mdica, y otras.

entrevista

Segn su objetivo:
entrevista de evaluacin, entrevista para obtener informacin, o entrevista de
investigacin.
Lic. Psic. Berta Varela
Segn el tipo de pregunta que formule:
abierta, o cerrada (estructurada).
La prctica de la medicina incluye conocimientos tcnicos y clnicos. Entre estos lti-
mos se encuentra el desarrollo de las habilidades interpersonales y comunicacionales Segn el rol que desempea el entrevistador:
que permitan escuchar, comprender y ayudar a otros. Para desarrollar buenas prc- libre, semidirigida o dirigida.
ticas profesionales se necesita formacin en habilidades que permitan conducir en-
trevistas de acuerdo con distintos fines o propsitos. Es importante tener, adems, la La realizacin de entrevistas es una prctica necesaria en muchas profesiones y disci-
disposicin a analizar lo que ocurre en la relacin mdico- paciente y en la comunica- plinas, pero en cada una de ellas aparecen variantes de acuerdo con su especificidad.
cin que all se establece. En medicina el tipo de entrevista realizada se relaciona con la transicin del modelo
biomdico de la salud al modelo biopsicosocial. Distintas escuelas de medicina han
desarrollado modelos de este tipo de entrevista. (Como se ver en el captulo que ha-
Qu es una entrevista? bla de la entrevista de Kalamazoo).
La entrevista es una tcnica o instrumento de recoleccin de informacin. Se trata La prctica de la entrevista tambin vara dentro de cada disciplina de acuerdo con los
tambin de un mtodo de investigacin utilizado por distintas disciplinas (como, por objetivos que se proponga. Por ejemplo, la entrevista de evaluacin es una prcti-
ejemplo, la sociologa, la psicologa, la antropologa, la medicina) con el fin de obtener ca muy usual en el mbito laboral, o en psicologa educacional. En este caso el inters
informacin o conocer a la persona. es del entrevistado, quien solicita la entrevista para obtener un trabajo, en tanto el
entrevistador busca conocer si el solicitante tiene el perfil adecuado para el cargo.
En una entrevista, como en cualquier relacin interpersonal, se establece un proceso
de comunicacin entre dos o ms personas. En dicho proceso interviene la palabra, La entrevista para obtener informacin y la de investigacin son utilizadas por
pero intervienen tambin los gestos, las actitudes, los sentimientos y emociones. De periodistas, y por investigadores de distintas disciplinas. En estos casos el inters sur-
este modo se constituye la interrelacin verbal y no verbal entre los participantes, ya ge del entrevistador, quien solicita la entrevista.
que la conducta de uno es estmulo para el otro. La calidad de la comunicacin que
se establece durante la entrevista se relaciona con la apertura y la disposicin que En la entrevista abierta el entrevistador tiene amplia libertad para realizar pregun-
manifieste el entrevistado para su realizacin, y con las habilidades que tenga el en- tas o para intervenir en el curso de ella. La entrevista periodstica o la entrevista en
trevistador para la escucha reflexiva (para entender mas sobre esta escucha ver el profundidad -muy utilizada por socilogos- son ejemplos de esta modalidad.
captulo referente a ella).
En la entrevista cerrada o estructurada los temas estn establecidos de antema-
Los roles en una entrevista se fijan de antemano; en este caso dichos roles son los de no y las preguntas ya ordenadas, no pueden ser modificadas por el entrevistador. Un
entrevistador y entrevistado. El entrevistador interviene para conocer la perspec- cuestionario o una encuesta son ejemplos de esta modalidad.
tiva del entrevistado sobre lo que se busca indagar, lo que est pensando y sintiendo

54 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 55
Manual de Habilidades Comunicacionales

El entrevistador debe respetar lo convenido con la persona que dio la entrevista,


La entrevista abierta posibilita una investigacin ms profunda, mientras que la en- lo cual qued expresado en el consentimiento que se le solicit al entrevista-
trevista cerrada permite una mejor comparacin sistemtica de datos si se trata de do antes del inicio de la entrevista. El entrevistador no compartir aspectos de
una investigacin o de una comparacin entre dos candidatos. su vida personal, ni indagar en la vida del entrevistado por curiosidad personal
Segn el tipo de conduccin o de rol que adopte el entrevistador la entrevista puede ms all de los objetivos de la entrevista.
ser libre, semidirigida o dirigida.
Quien realiza la entrevista debe ser capaz de dirigirla hacia un objetivo previa-
En la entrevista libre se le otorga plena libertad de expresin a quien se est en- mente determinado, vinculado a los fines especficos de su trabajo. En primer
trevistando. Este tipo de entrevista puede utilizarse, por ejemplo, con la finalidad de trmino, es recomendable dar consignas comprensibles y sencillas, que le per-
indagar de manera preliminar en una investigacin. mitan a la persona entrevistada comprender los objetivos de la entrevista. La
formulacin de las preguntas debe ser clara, evitando aquellas que solo pueden
En la entrevista semidirigida el entrevistado tiene plena libertad de expresin, responderse como todo o nada o de forma polarizada. Ejemplos claros de esto
pero limitada a ciertos temas. Dichos temas se expresan implcita o explcitamente en son preguntas como : Usted piensa que la legalizacin de la marihuana es bue-
una pauta de entrevista que se le explica al entrevistado. Esta entrevista le permite na o mala? Usted est a favor o en contra del aborto?
cierto nivel de intervencin al entrevistador para facilitar el proceso dialgico en torno
al tema o los temas de inters. Para evitar la polarizacin sera mejor formular preguntas como las siguientes:
Qu opinin tiene usted sobre la legalizacin de la marihuana?
La entrevista dirigida es muy parecida a una encuesta, ya que se limita la posibili-
dad de expresin del entrevistado. Se utiliza cuando se tiene ya un conocimiento ge- En el otro caso podra tambin pensar en un dilogo posible:
neral de un tema y se quiere profundizar en un aspecto.
Entrevistador: Cul es su posicin con relacin al aborto?

Algunas claves para el entrevistador Entrevistado: Pienso que es una inmoralidad.

Daremos algunas claves que nos parece importante tener en cuenta para la entrevis- Entrevistador: Cree que puede haber alguna excepcin a esto?
ta que realizan los estudiantes para trabajo de campo o para entrevistas similares re
lizadas con otros objetivos especficos. Entrevistado: Siempre me parece un crimen.

CON QU OBJETIVO SE REALIZA LA ENTREVISTA? Entrevistador: En su opinin, qu cosas pueden llevar a una mujer a tomar
una decisin as?
Una entrevista debe tener un propsito explcito, por ejemplo, obtener informa-
cin para un trabajo que se est realizando, o conocer alguna caracterstica de la Encuestado: Pienso que se debe tener muy buenas razones para hacer algo
poblacin a la que se le brinda atencin. Esta informacin es relevante para for- as.
mular o confirmar hiptesis previamente establecidas, conocer las necesidades
de la poblacin, planificar acciones de promocin o prevencin en salud, entre El entrevistador no debe predeterminar las palabras que debe utilizar el entre-
otras. La entrevista clnica es un tipo especial de entrevista que se utiliza para vistado, sino que debe facilitarle a este la libre expresin en su propio lenguaje,
resolver la consulta mdica. de lo que quiere expresar.

Para que la entrevista sea de utilidad se debe seleccionar en primer trmino la En el caso de que la persona se extienda en aspectos que pueden conducir a fi-
persona a entrevistar, de acuerdo con los fines que buscamos, y en segundo tr- nes no buscados, o resulte evidente que no comprendi las preguntas, se debe
mino planificar la entrevista. intervenir reconduciendo la entrevista hacia el objetivo, aclarando la pregunta
mediante la utilizacin de otros trminos que le faciliten al entrevistado la com-
ACTITUD AL ENTREVISTAR prensin.

La actitud del entrevistador debe ser interesada y estimulante para quien ac- Las preguntas que se formulen deben tambin ser neutrales, es decir que no de-
cedi a colaborar con su tiempo para la entrevista, respetando los tiempos y el ben contener ellas mismas juicios de valor o inclinar al entrevistado en un sentido
confort del entrevistado. Debe informarse sobre los objetivos, alcances, uso que determinado (por ejemplo, No le parece que eso es bueno?).
se le va a dar a la informacin, confidencialidad de los datos y obtenerse el con-
sentimiento de la persona. En ocasiones, ste debe ser firmado. Si el entrevistador no comprende lo que dice el entrevistado debe pedir acla-
racin. Tambin debe hacer uso del silencio para facilitarle su participacin. No

56 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 57
Manual de Habilidades Comunicacionales

siempre que una persona calla significa que ha completado lo que quera decir, y (Kurtz, 2005) de la entrevista, manteniendo el foco en los objetivos y permitiendo al
por eso el entrevistador debe darle al entrevistado tiempo suficiente para pen- mismo tiempo, que se transcurra sobre los distintos tpicos de forma lgica y flexible.
sar y hablar, sin precipitarse a la pregunta siguiente, observando si an est pen-
sando sobre lo que quiere decir. Se espera que el entrevistador se abstenga de El cierre debe jerarquizarse. En esta etapa el entrevistador puede hacer un breve
compartir sus propias opiniones sobre temas que puedan ser conflictivos, como resumen de lo sucedido durante la entrevista y en caso de existir una continuacin,
preferencias polticopartidarias, parcialidades deportivas, posturas personales explicitar cmo se desarrollar. Es importante cuidar en este momento los aspectos
frente a polticas de gobierno como vacunas, aborto, cesacin de tabaco, mari- relacionales; por ejemplo, agradecerle a la persona entrevistada, si se le haba soli-
huana. citado su colaboracin para una investigacin. En el captulo correspondiente se pro-
fundizar en estas etapas.
Por ejemplo, en el caso del dilogo anterior, esto equivaldra a una intervencin
del entrevistador como la siguiente: Dado que en la mayora de los casos se trata de entrevistas solicitadas por el entrevis-
tador, debe informarse claramente los objetivos y alcance de la entrevista, el uso que
Entrevistador: Yo creo que las mujeres deben ser libres para decidir si quieren se har de la informacin, su utilidad, el manejo de la confidencialidad. Si la entrevista
tener o no un hijo. va a ser grabada en audio o video este ltimo aspecto es especialmente relevante. Se
debe obtener entonces el consentimiento de la persona que segn el caso deber ser
O la siguiente: firmado.

Entrevistador: Estoy de acuerdo con usted, el aborto es inadmisible.


Cmo preguntar?
Cules son las etapas de una entrevista?
Los siguientes son algunos tipos de preguntas o intervenciones que puede
De forma simplificada podemos dividir la entrevista en tres etapas: apertura, desa- realizar el entrevistador:
rrollo y cierre. Preguntas introductorias.
Preguntas de aclaracin.
En la apertura quien realiza la entrevista debe presentarse y explicitar cmo se desa-
Preguntas de focalizacin
rrollar la misma y el tiempo que durar. Si se trata de una entrevista de investigacin
se solicitar el consentimiento del entrevistado. En esta etapa es muy importante ex- Preguntas facilitacin.
plicitar los objetivos o el alcance de la entrevista. Desde el inicio, se va construyendo Preguntas de confrontacin.
la relacin con el entrevistado y se debe atender en especial a las vicisitudes de esta
relacin en el transcurso de la misma. Las preguntas introductorias se realizan al comienzo de la entrevista y se rela-
cionan con la identificacin del entrevistado y otra informacin relevante. Tambin
El entrevistador inicia y conduce la entrevista y debe mantener una actitud profesio- sirven para hacer sentir cmodo al entrevistado en la situacin de entrevista y se pre-
nal para el desarrollo de sta. En el inicio de la entrevista quien la conduce fija el en- disponga a colaborar activamente.
cuadre y lo explicita a la persona a quien se le va a realizar la entrevista, explicndole
cules son los objetivos de la misma, el lugar y la hora en que se realizar, y el rol de Las preguntas de aclaracin sirven para lograr una mejor comprensin de lo que el
cada uno. entrevistado est diciendo cuando lo que est expresando es poco claro. Para este fin
es importante tambin observar la concordancia de lenguaje verbal y no verbal en el
Es muy importante que la persona a entrevistar tenga claros los objetivos que se bus- entrevistado, sus silencios y vacilaciones.
can para lo cual se requiere que el entrevistador los explicite con claridad.
Las preguntas de focalizacin reconducen al entrevistado a los temas de la entre-
Si la entrevista que se va a realizar es abierta conviene, adems, contar con una gua vista cuando este se deriva a otros temas, cuando est desorientado sobre cmo se-
de temas o reas a abordar y que se espera que el entrevistado desarrolle, para po- guir o cuando se pierden los objetivos de la entrevista. Este aspecto se relaciona con
der solicitarlos y explorarlos si ste no lo hace libremente. Tambin es de importancia darle estructura a la entrevista.
tener una actitud receptiva y flexible para atender a aquellos temas no esperados o
planificados. Las preguntas de facilitacin ayudan al entrevistado a continuar con su lnea de
pensamiento, lo alientan a seguir y demuestran del inters del entrevistado.
El desarrollo de la entrevista se relaciona con el objetivo, o sea con el tipo y volu-
men de informacin que nos proponemos obtener. Segn el tipo de entrevista que se Las preguntas de confrontacin constituyen una habilidad avanzada y le permiten
realice se utilizarn distintas tcnicas de conduccin de la entrevista de modo de no al entrevistador sealarle al entrevistado contradicciones en lo que est diciendo, o
perder de vista los objetivos. Es importante que el entrevistador cuide la estructura entre lo que est diciendo o haciendo.

58 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 59
Manual de Habilidades Comunicacionales

Hay, sin embargo, aspectos de la personalidad o de las creencias o prejuicios del pro-
pio entrevistador (filtros) que pueden intervenir sin que este sea consciente de ellos.
Los factores culturales y educacionales pueden tambin interferir en una adecuada
evaluacin de la situacin. Tambin la propia relacin interpersonal que se establece Referencias Bibliogrfcas:
en el transcurso de la entrevista puede mover a actitudes y sentimientos positivos
o negativos, que interfieran con la marcha de la entrevista si no son comprendidos y Bleger, J. (1964)
analizados. El entrevistador deber tener disposicin para la escucha activa y reflexi- La entrevista psicolgica, su empleo en
va, que le permite analizar las interferencias personales que impiden una adecuada el diagnstico y la investigacin.
comunicacin e interpretacin de la situacin. Bs. As. Argentina: Ficha editada por el
Departamento de Psicologa, Universidad
de Buenos Aires. Facultad de Filosofa y
Qu es la neutralidad? Letras.

Cuando se busca conocer la opinin del entrevistado, sus creencias y valores, el en- Bryden, P., Ginsburg, S., Kurabi, B. &
trevistador debe abstenerse de manifestar opiniones personales y de expresar sen- Ahmed, N. (2010).
timientos favorables o desfavorables tanto a travs de la palabra como de los gestos. Professing professionalism:
Esto significa que si el entrevistado expresa una opinin que le resulte desagradable are we our own worst enemy? Faculty
al entrevistador este deber mantenerse neutral, sin manifestar disgusto ni desagra- members experiences of teaching and
do. evaluating professionalism in medical
education at one school:Academic Differences in medical students explicit
Es necesario distinguir ente neutralidad y rapport , el vnculo que se establece en la Medicine, 85(6), 1025-1034. discourses of professionalism: acting,
entrevista. No se puede realizar una entrevista si el entrevistador no logra establecer representing, becoming : Medical
un vnculo o relacin con el entrevistado de modo que este este sienta que puede ex- Epstein, R. M., & Hundert, E. M. (2002). Education,
presar sentimientos y opiniones. El rapport se construye en la habilidad de expresar Defining and assessing professional 45(6), 585-602.
empata y comprender sin juzgar (Patton, 1990). (Para entender mas sobre este pun- competence.
to leer captulos de empata y rapport). USA. Jama, 287(2), 226-235. Fortin A.H., Patton, M. Q. (1990).
Dwamena F.C., Frankel R.M.& Smith R.C. Qualitative evaluation and research
(2012) methods .
El entrevistador debe tener una actitud profesional Smiths Patient-Centered Interviewing: SAGE
An Evidence-Based Method (3rd ed). Publications, Inc.
En la actitud profesional interviene la formacin especfica, que nos permite planificar New York.USA: McGraw-Hill.
y llevar adelante una entrevista. Pero esta actitud profesional supone tambin una Swick, H. M. (2000).
disposicin a la auto-observacin y la reflexin sobre la forma en que nos comunica- Kirk, L. M. (2007). Toward a normative definition of medical
mos y sobre los sentimientos y afectos que se desarrollan en nosotros durante la in- Professionalism in medicine: definitions professionalism.
teraccin. and considerations for teaching: Academic Medicine, 75(6), 612-616.
Proceedings
Ronald Epstein y Edward Hundert (2002) definen la competencia profesional como el (Baylor University. Medical Center), 20 Van-der Hofstdat, C.J.(1999).
uso sensato de la comunicacin, de los conocimientos, las habilidades tcnicas, el ra- (1), 13. Habilidades de comunicacin aplicada.
zonamiento clnico, las emociones, los valores y la reflexin en la prctica diaria para Valencia. Espaa:
el beneficio del individuo y la comunidad asistida. Esta competencia profesional se va Kurtz S., Silverman J. & Draper J. (2005). Promolibro.
construyendo durante los aos de formacin y requiere de su ejercicio en las distintas Teaching and learning Communication
tareas y prcticas que el estudiante realice. En lo que respecta a la entrevista que el Skills Varela, B. (2007).
estudiante aprender a lo largo de su carrera, se trata de desarrollar habilidades de in Medicine (Second Edition): Ed. Entrevista clnica y Entrevista
comunicacin y de adquirir tcnicas para realizarla. Radcliffe Medical Press. investigacin. Presentacin para el
Knox, S.& Burkard, A.W. (2009). Ciclo Bsico.
Qualitative research interviews. Plataforma Moodle.
Psychotherapy
Research, 19(4-5), 566-575.
Monrouxe, L. V., Rees, C. E. & Hu, W.
(2011).

60 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 61
Manual de Habilidades Comunicacionales

Dentro de este conjunto de factores intervinientes hay algunos que es recomendable


que permanezcan constantes y a esto se le llama encuadre.

Podemos agrupar las pautas constantes del encuadre de la siguiente manera:


Por qu hablamos
de encuadre en una TEMPORALES
Horario
Duracin de la entrevista
entrevista clnica? Frecuencia
Lugar
Lic. Pa Correas y Mara del Carmen Abreu GEOGRFICAS
Mobiliario
Rol
En este captulo aprenders la importancia de establecer ciertas pautas para la COMPORTAMENTALES Actitud Tcnica
realizacin de una entrevista clnica. Confidencialidad
Vestimenta
SOCIALES Y CULTURALES
Uso del lenguaje
Existen ciertas pautas que facilitan que la comunicacin sea efectiva, convenciones
sobre cmo debe desarrollarse el dilogo en una entrevista clnica. El encuadre es el Objetivos de la entrevista
ORGANIZACIONALES
concepto que las rene y nos permite ser ms eficientes. Limites del encuentro

El trmino encuadre surge en dos mbitos dispares, dentro de la tcnica psicoanaltica Cultura Institucional
y en el campo del arte en la fotografa, dando lugar a un concepto que se ha ido am- Poltica Institucional
pliando, enriqueciendo y aplicando a otras disciplinas. INSTITUCIONALES
Econmicas Honorarios
Sueldo
Dentro de la medicina se vincula con las pautas para la realizacin de la entrevista-
clnica, manteniendo un rol profesional y un vnculo adecuado mdico-paciente para
garantizar el cumplimiento de sus objetivos.
Las variables temporales aluden al horario, duracin de la entrevista y frecuencia de
los encuentros, as como las geogrficas, al lugar y mobiliario, son variables prcticas
que inciden y determinan el encuentro, muchas veces dependen ms de la institucin
Qu entendemos por encuadre?
que del profesional, como lo veremos ms adelante, pero deben tratarse de forma tal
que no generen una barrera en el proceso de comunicacin.
Nos referiremos al encuadre como al conjunto de pautas y variables que delimitan y
establecen un marco de referencia dentro del cual se desarrolla la entrevista. Pautas
Las variables comportamentales que incluyen rol, actitud tcnica y confidenciali-
que deben ser explcitas y valer para todos por igual.
dad las desarrollaremos adelante ms ampliamente. Estas variables son las que varan
ms de un profesional a otro y deben ser objeto de nuestra reflexin. Son aquellas que
Cules son las pautas y variables que establece un encuadre?
podemos ir mejorando con la prctica clnica y un espritu crtico hacia nuestra actitud
y motivacin profesional.
Jos Bleger (1967) por un lado las define como las constantes, dentro de cuyo marco
se da el proceso(1). A su vez, Horacio Etchegoyen (1986) dir que el encuadre supo-
Las variables sociales y culturales como la vestimenta y uso del lenguaje provienen
ne fijar como constantes las variables de tiempo y lugar, estipulando ciertas normas
de nuestra propia pertenencia socio-cultural. Es ms difcil de modificar pero debemos
que delimitan los papeles de entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que
estar conscientes de cmo inciden en nuestra forma de vincularnos con el paciente.
se va a realizar(2).
Las variables institucionales sern desarrolladas ms adelante y aluden a un marco
De lo dicho, se entiende entonces que el desarrollo de la entrevista estar influencia-
donde se desarrolla la entrevista, abarca formas de retribucin por la tarea profesio-
do por la intervencin de mltiples variables (el espacio donde se da, el tiempo con
nal, polticas institucionales y la cultura institucional.
el que se cuenta, quien entrevista, a quienes se entrevista, con que objetivo, entre
otras).

62 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 63
Manual de Habilidades Comunicacionales

Para poder visualizar estos elementos, utilizaremos como ejemplo, una consulta plo: Un paciente se presenta con un sobre conteniendo los resultados de exmenes
ambulatoria en una policlnica barrial de medicina general. de laboratorio, radiografas, hojas de consultas a la emergencia mvil, y se lo ofrece de
inmediato al mdico para que los lea. En ese caso el mdico puede explicitar el encua-
El paciente acude a la consulta a un mdico que no conoce. Seguramente esperar en- dre diciendo por ejemplo: vamos a hacer lo siguiente, usted primero me va a
contrarse con un profesional que tenga una vestimenta que lo identifica (tnica, uni- decir qu lo trae por ac, yo le voy hacer preguntas para entender mejor lo que le pasa,
forme), en un consultorio brindado por la institucin, con un tiempo de espera previo despus lo voy a examinar, voy a mirar los exmenes y al final le voy a dar mi opinin
y trmites administrativos que varan segn la institucin pero que estn pautados sobre los resultados y el tratamiento. De esta forma, el mdico est estableciendo
por la normativa institucional, con la presencia o no de otro tcnico en salud (enfer- una agenda de tareas.
mero), donde se cumplen determinadas rutinas (control de la PA y temperatura), se
releve el motivo de consulta, se realice un examen fsico y se llegue a un diagnstico Otra pautas que pueden anticiprseles al paciente y resulta til hacerlas explcitas es
y pautas de tratamiento o se le pida para-clnica que confirme el mismo (que ser rea- la duracin y la frecuencia de las consultas (controles mensuales, semestrales, anua-
lizada e informada por otro mdico). Se le expida el certificado correspondiente rela- les) o la confidencialidad que compete al rol del profesional. En el primer caso, pense-
cionados a las actividad laboral o de estudio del paciente y se registre en la historia mos en un paciente con mucha necesidad de hablar en el que es necesario mantener
clnica. la consulta dentro de ciertos temas y con tiempo limitado. El segundo caso, puede ser
un paciente adolescente, en el cual la familia presiona para conocer datos personales
El mdico, a su vez, esperar como pautas constantes del encuadre: tener un consul- que son considerados privados por el paciente.
torio y poder acceder a la historia clnica del paciente, tener disponibles una seria de
materiales (esfingomanmetro, estetoscopio, recetas), tener la posibilidad de realizar Otras pautas son implcitas a la institucin o a la persona del profesional (honorarios,
una entrevista a un paciente que desconoce, que haya un motivo de la consulta, que el condiciones ambientales, uso del lenguaje y vestimenta).
paciente sea veraz y claro en la exposicin de sus problema de salud, poder resolver la
situacin clnica, que el paciente comprenda las limitaciones de tiempo y registrar lo
actuado en la historia clnica del paciente. Que luego la institucin le reconozca y re- Cmo vinculamos el concepto de encuadre y actitud tcnica?
tribuya por su ejercicio profesional.
La entrevista clnica inicial, es en general el primer momento en que el mdico y el pa-
En este ejemplo podemos identificar numerosas variables que se mantienen constan- ciente se encuentran y se conocen, y generalmente se espera que el paciente plantee
tes en la entrevista y permiten su desarrollo. El paciente acude a un lugar en un mo- sus problemas y revele informacin sobre su vida y su historia que puede ser delicada
mento previamente determinado, espera reconocer al mdico en su rol, como a los de- e ntima. El encuadre facilita el entablar un buen rapport para que el paciente se sienta
ms integrantes del equipo de salud y se dirige a ellos adjudicndoles determinadas cmodo y pueda hablar de todo lo que le preocupa. El trabajo en un vnculo de coope-
funciones. Les confa informacin y espera un determinado uso de esta, les habilita a racin mutua, se ve facilitado por el cumplimiento de los horarios, la correccin en el
realizar maniobras en su cuerpo. Genera expectativas sobre las indicaciones y ayuda habla, el cuidado en la apariencia personal (tnica, uniforme de la unidad) y el manejo
que recibir a cambio. Todo este proceso de comunicacin que se da y las atribuciones de la confidencialidad (3).
y funciones que intervienen se dan en un marco preestablecido y acordado que en-
cuadran la situacin. El encuadre tambin se relaciona con aspectos de la tica y la actitud profesional. El
mdico no debe reaccionar ante el discurso del paciente ni apoyarse en ancdotas de
Cuando no hay acuerdo, pueden surgir desencuentros que lleven a dificultades en la su vida, tampoco crear relaciones comerciales o de amistad, ni pretender ningn be-
relacin mdicopaciente. Por ejemplo, el paciente que concurra a la policlnica barrial neficio de la entrevista que no sean sus honorarios y su inters cientfico o profesio-
le solicita al mdico que le recete una medicacin que tiene indicada por otro profesio- nal. La relacin profesional no debe ser utilizada como una gratificacin narcisista, con
nal. El mdico en ese caso deber explicar los alcances de su rol y cmo esta solicitud un despliegue de omnipotencia. No se trata ni de triunfar ni de imponerse al paciente.
no est dentro de sus funciones, le podr indicar al paciente quin es el profesional La informacin recabada debe limitarse a lo necesario para el beneficio del entrevista-
indicado para cumplir ese rol, deber reencuadrar as la consulta. do, y no para satisfacer la curiosidad. Si se tiene datos previos proporcionados por otra
persona, se le debe informar tanto como anticipar al informante que estos datos no
sern mantenidos en reserva.
Establecer una agenda de tareas
Tambin forma parte de un encuadre especfico la comunicacin entre colegas o con
En general, todos los mdicos tienen un esquema mental de los pasos que se deben miembros del equipo de salud tratante. Concertar con ellos horarios de acceso al
cumplir durante una consulta mdica1. Esto es as, ms all de que esta agenda sea paciente para mejor desarrollo dela entrevista (4).
explicitada o no.

En algunos casos conviene que el profesional establezca y comunique las pautas que 1. El modelo de entrevista de Kalamazoo y su variante de Calgary-Cambridge propuestos
rigen la entrevista y sus alcances lo que facilita el proceso de comunicacin. Por ejem- en este manual, incluyen una agenda con etapas a cumplir durante la entrevista. De esta
forma, pueden considerarse que forman parte del encuadre.

64 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 65
Manual de Habilidades Comunicacionales

Cmo vinculamos el concepto de encuadre con el de confidencialidad? impactan en su conducta, rol y actitud tcnica.

La confidencialidad es un componente ms del encuadre de la entrevista clnica. Esto Estos aspectos que conforman la identidad profesional se ponen en juego en todo en-
implica el correcto uso y registro en la historia clnica, de los datos que proporciona el cuentro con el paciente, independientemente del medio fsico y las pautas en los que
paciente, a la cual tambin debe acceder el paciente. ste tenga lugar (encuadre externo).

Estar explicitado como elemento del encuadre facilitar al paciente a brindar infor- Donnet plantea El desarrollo y buen manejo del encuadre interno construye paula-
macin sensible sobre su estilo de vida, sntomas e impacto de la enfermedad y/o el tinamente un basamento terico-vivencial sobre el cual se instala la prctica de cada
tratamiento en sus vnculos personales y laborales. profesional. El paciente puede cuestionar el encuadre externo, horario de la consulta,
accesibilidad, costo monetario, etc. Lo que no puede, es sustraerse al impacto, a los
El secreto profesional rige tambin para los enfermos psiquitricos, personas con di- efectos y a la puesta en juego del encuadre interno.
ficultades intelectuales y para lo surgido de las entrevistas con menores de edad, en
este ltimo caso, no debemos sentirnos autorizados a dar a los padres detalles de la Esto quiere decir que el estilo personal y profesional de cada uno se manifiesta a partir
entrevista con sus hijos. de conductas (actitudes, verbalizaciones, afectos, gestos, modelos profesionales ad-
quiridos) que conforman el encuadre interno. Esto lleva a que ms all de las conven-
ciones cada encuadre va a tener un matiz personal.
Por qu debo tomar en cuenta las pautas de encuadre de la institucin don-
de ejerzo mi profesin? El bagaje de conocimientos del mdico forma parte del encuadre interno que se ma-
nifiesta en un conjunto de hiptesis que producimos con mucha rapidez sobre todo
Las pautas del encuadre varan en cada institucin, ya que dependen de las carac- durante el inicio de la entrevista. Si nos decimos este paciente puede complicarse
tersticas y polticas de funcionamiento de las mismas. De sta manera, por ejemplo, o va a ser difcil relacionarse con l, o este paciente sobre todo quiere que lo escu-
alientan o desalientan al profesional a permanecer en sta, permiten reconocer jerar- che estamos posicionndonos de formas muy distintas en la entrevista y cada una de
quas, beneficios, responsabilidades (Bleger, J.). ellas llevar asociada un conjunto de exploraciones, pruebas y medidas teraputicas
diferentes.
El encuadre de funcionamiento estipulado por cada institucin (horario, cantidad de
tiempo destinado al paciente, eleccin de tcnicas diagnsticas y de tratamiento en Reconocer y modificar aspectos del encuadre interno, supone el esfuerzo de distan-
relacin al costo para la institucin, polticas de formacin continua entre otros) pue- ciarse y reflexionar: qu juicio de gravedad hago?, cmo me est influyendo el co-
de influir de manera positiva o negativa en la correcta realizacin de la entrevista cl- nocimiento previo de este paciente?, qu emociones negativas o positivas tengo
nica y el cumplimento de sus objetivos. hacia esta persona y cmo me influyen aqu y ahora?.

Por ejemplo, el mdico deber, dentro de ciertos lmites, ceirse al tiempo estipula-
do de consulta y aprender a optimizar sus recursos para garantizar una comprensin Qu significa reencuadrar?
adecuada de la demanda del paciente y llegar a un diagnstico correcto.
Se denomina reencuadrar, al acto de volver a explicitar al paciente las pautas del
En el caso especfico de la asistencia hospitalaria, el encuadre se relaciona con la mo- encuadre o modificar el encuadre inicial a partir de una evaluacin objetiva de dicho
dalidad de atencin en internacin y consultorio externo, rango horario en el que el cambio por parte del entrevistador.
mdico a cargo visitar al paciente, el horario en que se recibe a familiares y se brinda
informacin sobre el estado y evolucin del enfermo y cmo se atienden las urgen- Por ejemplo puede ser necesario reencuadrar para poder mantener la actitud clnica.
cias. Por ejemplo, cuando el mdico se da cuenta que su actitud tcnica est fuertemente
influida por el cansancio, las consultas prolongadas, sentimientos de rechazo al pa-
ciente, el miedo a equivocarse, presiones de la familia del paciente o de la institucin
Qu es el encuadre interno? o de cualquier otra emocin negativa (Usobiaga, 2005).

Se refiere a las creencias y actitudes personales de cmo se debe ejercer la profesin,


cul es la actitud tcnica en mi prctica clnica, cul es el saber en el cual me apoyo Qu utilidad tiene el concepto de encuadre para la medicina?
(Bleger, J., 1967).
Al enmarcar la situacin de entrevista, se amortiguan los estmulos que la propia en-
El encuadre interno refiere a aquellos aspectos de la relacin mdico-paciente que el trevista y al informacin que va surgiendo en la misma pueda tener en ambos prota-
profesional ha ido incorporando durante sus experiencias personales y durante el gonistas, y ayuda a cumplir con los objetivos planteados. Clarifica pautas de compor-
ejercicio de la profesin. modelos de otros mdicos y conocimientos cientficos que tamiento y expresin emocional, tipo de vnculo esperable entre los protagonistas, la

66 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 67
Manual de Habilidades Comunicacionales

conformacin y sostn de los roles y pautas de interaccin.

Ayuda a explicar los lmites de la tarea y rol profesional, para as no quedar sujeto a
demandas que no puedan cumplirse o que sean ajenas a la funcin especfica.
Bibliografa consultada:
De esta forma el encuadre fija los lmites afectivos, sociales y sexuales de la relacin
mdico paciente, lo que cumple un factor protector fundamental de esta relacin. Avenburg, R. (2004).
Sobre el encuadre en psicoanlisis.
Esta funcin protectora est orientada tanto a la persona del paciente como a la per- Buenos Aires. Argentina Psicoanlisis ApdeBA. Vol. XXVI.
sona del mdico.
Gerardo Campo-Cabal, Jennifer lvarez, Aura Marcela Morales. (2006).
La entrevista mdica con un enfoque teraputico.
Revista Colombiana de Psiquiatra, vol. XXXV / No. 4.

Schroeder, D. (2010).
EJERCICIO PRCTICO Repensando el encuadre interno.
Revista uruguaya de psicoanlisis, Montevideo, 2010,110: 144- 154.

Referencias bibliogrficas:
Considera las siguientes situaciones posibles en una consulta mdico paciente.
(1) Bleger, J.(1967).
Qu elementos tendras que incorporar o modificar del encuadre para re- La entrevista psicolgica.
solver esta situaciones? Buenos Aires. Argentina: Ediciones de la Universidad de Buenos Aires.

Paciente que insiste en traer regalos (2) Usobiaga, E. (2005).


El encuadre y psicoanlisis.
Paciente que con actitudes manipuladoras Bilbao. Revista Norte de salud mental. Para la reflexin. 2005. N 23: 4752.
Paciente que pretende traspasar los lmites sexuales Recuperado en http://documentacion.aen.es/pdf/revista-norte/volumen-vi/revista-
Paciente que demanda ms tiempo del necesario 23/047-el-encuadre-ypsicoanalisis.pdf.
Paciente que llama por telfono al celular del mdico
(3) Paciuk, S. (2002).
Piensa en otras situaciones clnicas problemticas Elogio del encuadre.
Montevideo. Uruguay. Revista Uruguaya de Psicoanlisis: 2002, 96: 37-56.
Identifica pautas constantes del encuadre relacionadas con: (4) Segal, D.L. & Hersen, M. (2010).
Basic Issues in Interviewing and the Interview Process.
El rol del mdico New York. USA. Diagnostic Interviewing. Fourth Edition: Springer Science+Business
Media.
El rol del paciente
El funcionamiento institucional la situacin de entrevista clnicas (5) The Oxford English Dictionary (OED)
La confidencialidad (2010). UK: Oxford University Press.

(6) Meyer,E. et al. (2010).


Clnica Mdica y Psiquiatra en dilogo: experiencia con un grupo operativo. Rosario.
Argentina. Universidad Nacional de Rosario: Clinica_UNR.org. Artculos Especiales.
Recuperado en http://www.clinicaunr.com.ar/Especiales/Especiales.htm

(7) Alizade, M., Lpez, R. & Edelman, L. (2009).


Cuestionario: encuadre y dispositivo psicoanaltico.
Buenos Aires. Argentina. Recuperado en http://www.topia.com.ar/articulos
cuestionario-encuadre-y-dispositivo-psicoanal%C3%ADtico

68 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 69
Manual de Habilidades Comunicacionales

tercambio relacional dndole diferentes matices. Recordemos tambin la importancia


de los aspectos sociales y culturales en este fenmeno.

Goffman plantea que los desarrollos y aproximaciones al concepto de rol han ido va-
Acerca del rol en la riando desde una concepcin estructural-funcionalista hacia una interaccionista, que
enfatiza la importancia de la construccin del rol en la interaccin y la negociacin ms
prctica clnica que en lo normativo.

De todos modos en la actualidad ambas conceptualizaciones coexisten y generan dis-


Lic. Psic. Ma. del Carmen Abreu y Pa Correas tintos tipos de controversias. Si bien la discusin de estos puntos de vista tericos ex-
cede al objetivo del presente trabajo, es importante tenerlos presentes en la prctica
profesional dado que suponen posicionamientos distintos. La conceptualizacin es-
A que nos referimos cuando hablamos de roles?
tructuralista y funcionalista define cada uno de los roles, su tipo y funcin y establece
pautas de comportamiento (quien es el mdico, quien el paciente, y como acta cada
El trmino rol proviene del ingls Role, que a su vez deriva del francs Rle y se re-
uno). La postura interaccionista apela a la negociacin en el desempeo del rol lo que
fiere al papel o la funcin que cumple alguien o algo. Por ejemplo el rol del coordinador
parece ms acorde con los modelos actuales de la relacin mdico-paciente y supone
en un equipo de salud, el rol de la enfermera en la sala, el rol del juez en un partido de
ubicarse y ubicar al paciente en roles asimtricos pero complementarios.
ftbol.
Se distinguirn roles formales o prescriptos, como aquellos que estn determinados
El concepto clsico alude entonces a los diferentes papeles desempeados en la vida,
por la posicin que ocupa un sujeto en una determinada organizacin o institucin.
que permiten la articulacin entre los individuos y facilitan el desarrollo social.
As, el rol social remite, como decamos anteriormente, a un lugar o status. Y roles
informales, cuando los sujetos juegan un papel, situacionalmente dado, en el aqu y
Existen entonces varias definiciones de rol aunque esencialmente todas apuntan a
ahora, dependiendo estos de la red de interaccin grupal (3).
lo que se espera de cada uno de nosotros en relacin a los diferentes escenarios en
que nos movemos y a lo que nosotros esperamos de los dems. Segn John Archer
De ambas definiciones surge claramente la vinculacin del rol a conductas e interac-
Jackson, rol es la posicin social definida a partir de la cual se espera un numero de
ciones.
conductas predecibles inherentes a sta (1).
Interesa subrayar adems que el concepto de rol es dinmico, est en constante cam-
Para Pichn Rivire, rol es un modelo organizado de conducta relativo a una cierta
bio y exige flexibilidad en su desempeo. Si bien hay componentes constantes, otros
posicin del individuo en una red de interaccin ligado a expectativas propias de los
no lo son porque dependen justamente de la relacin entre las distintos actores. Los
otros.
roles esterotipados y rgidos pueden bloquear la comunicacin y la relacin.
A lo largo de nuestra historia vital vamos aprendiendo y construyendo diversos roles,
que se van desarrollando simultneamente. As en nuestra convivencia social nos va-
Clasificaciones de los roles
mos manejando dentro de lo que podramos pensar como un sistema de roles, que
implican siempre un tipo particular de relacin e interrelacin. Por ejemplo, quien es
Existen distintas clasificaciones de roles, exponemos a continuacin una de las ms
madre, esposa y mdica no se relaciona de la misma manera con sus hijos, con su es-
utilizadas:
poso o con sus pacientes, en cada relacin desarrollar un conjunto de conductas di-
ferentes que se vincularn con lo que se espera socialmente de esa funcin o rol, es Rol prescripto que alude a la expectativa de la mayora de las personas en
decir acta desde las conductas esperadas para ese rol. relacin al desempeo de determinado rol.
Rol subjetivo hace referencia a la concepcin particular que cada persona
La mayora de los roles tienen su compaero de rol, por ejemplo mdico-paciente o tiene en relacin a los diferentes roles que desempea.
docente-alumno (2). En el desempeo del rol se da un interjuego relacional que lo
Rol actuado se refiere a lo que realmente hace cada persona en sus diferentes
complejiza.
roles.
Esto significa que, si bien hay un conjunto de conductas esperadas para cada rol, que
Ejemplificando lo anterior se puede decir que la mayora de la sociedad tiene una ex-
seran las que no nos pueden faltar, se suman otras que tienen que ver con la otra
pectativa del rol de mdico (rol prescripto generalizado). Los colectivos mdicos creen
persona, donde se ponen en juego aspectos de cada uno. Es por esta razn que, por
que su rol tiene que ser de determinada manera (rol prescripto profesional). Sin em-
ejemplo, una madre se comporta diferente con cada uno de sus hijos, o un mdico es
bargo un mdico en particular, ve su rol desde su ptica personal (rol subjetivo).
diferente con cada uno de sus pacientes. Claro que la madre seguramente cumple con
lo esperado socialmente y el mdico tambin, pero es el otro quien modula este in-

70 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 71
Manual de Habilidades Comunicacionales

Asimismo se desempea como mdico ejecutando determinadas acciones y conduc- El rol y su relacin con las Habilidades Comunicacionales
tas (rol actuado).
El concepto de rol adquiere especial inters en la entrevista clnica. Especficamente el
Muchas veces hay discrepancias entre ellos producindose lo que se conoce como rol profesional se convierte es un elemento muy importante para el logro de la eficacia
tensin del rol. y eficiencia en la labor comunicacional del mdico, ya que el rol de comunicador forma
parte esencial de la tarea del mdico. En el quehacer profesional la comunicacin
Otro concepto a tener en cuenta es el de conflicto de rol que se produce cuando hay efectiva constituye una herramienta fundamental para la competencia clnica de un
demandas o exigencias, que son incongruentes o incompatibles entre s, en el mo- buen mdico. Esta es la razn por la que la mayora de los programas de las facultades
mento de realizar la tarea requerida. Se ha demostrado que el conflicto de rol est re- de medicina incluyen el conocimiento terico y el entrenamiento en habilidades co-
lacionado con la insatisfaccin, disminucin del compromiso con el trabajo y deterioro municacionales.
del rendimiento.
Briozzo destaca especialmente el rol del mdico como comunicador y se interroga so-
Un ejemplo es la doble exigencia de tener que responder simultneamente a deman- bre el modelo paternalista clsico, el que se ve cuestionado con el desarrollo de un
das del trabajo y del hogar, lo que tiene claramente una connotacin de gnero re- modelo de usuario informado. Propone que se debe buscar profundizar el conoci-
presentando una sobrecarga para las mujeres en general y las mdicas en particular. miento social de los temas mdicos mejorando la relacin medico paciente (7). Por
lo dicho, se espera que un mdico en su rol, sea capaz de comunicarse de manera clara
y eficaz, en forma verbal, no verbal y por escrito, teniendo en cuenta la diversidad y
Rol del mdico las limitaciones que pueden dificultar la comunicacin con los pacientes, la familia, el
equipo de salud y la comunidad (8) . Es sabido que el fortalecimiento de las habilida-
Los atributos que definen al mdico han ido variando con el tiempo y tienen carac- des comunicacionales trae una serie de ventajas vinculadas a la mejora de la eficacia
tersticas propias de la cultura de cada lugar en cada momento histrico(4). En este en la entrevista con su consecuente impacto en el diagnstico y tratamiento, como
sentido encontramos que a lo largo de los aos se han producido cambios en lo que se asimismo aumenta la satisfaccin del paciente y del mdico logrando mejores resulta-
espera del mdico y tambin en lo que esperan los mdicos de sus pacientes. La evo- dos en sus intervenciones y disminuyendo los conflictos y reclamos del paciente(9).
lucin de los derechos y obligaciones de los pacientes establecida por ley (5), como es
el caso de nuestro pas, ha tenido su impacto en esta relacin.

Tal como lo plantean Schelotto y Domnech (2008) El mdico es un trabajador social EJEMPLOS PRCTICOS
cuyo rol consiste en contribuir a la conservacin, la promocin y la proteccin de la
Salud de las personas, las familias y los conjuntos sociales, o a su recuperacin cuando
es necesario, actuando en equipo con otros profesionales y con la propia poblacin y A continuacin se plantean ejemplos de algunos de los problemas mas frecuentes que
sus componentes(6). Esta conceptualizacin da una visin muy clara de los distintos se pueden generar por el manejo inadecuado del rol a.
roles que debe desarrollar el mdico actual y cmo su funcin trasciende los lmites
de lo individual para comprometerse socialmente. No slo porque para lograr un buen (8) Se da un Intercambio de roles cuando el mdico comienza a hablar de sus
diagnstico debe conocer el contexto social del paciente, sino porque debe velar por propias dificultades y el paciente lo escucha, le pregunta y trata de ayudarlo.
la salud pblica en todos sus niveles. Se destaca adems la importancia de la habilidad
del mdico para el trabajo en equipo.
Dr.: Con respecto a su insomnio, le dir que yo siempre he tenido problemas para
Reafirmando lo anterior, el perfil de formacin y competencias del egresado de la dormir y lo que hago es leer, con lo cual si bien no duermo, me pongo al da con
Carrera de Doctor en Medicina, de la Facultad de Medicina aprobado en el ao 2006,
la lectura.
destaca las caractersticas que debe reunir un egresado: Un mdico responsable, con
slida formacin cientfica bsico-clnica, capaz de realizar diagnsticos correctos, to-
mar decisiones clnicas precisas, capaz de comunicarse en su misin de prevenir, curar Paciente: Qu barbaridad! Y durante el da no se siente cansado con todo el
y derivar adecuadamente; profundamente humanista, crtico, preparado para inves-
trabajo que tiene? Duerme una siesta?
tigar, educar y educarse, dispuesto siempre a aprender, proporcionndole durante su
preparacin las herramientas metodolgicas imprescindibles a tal fin; comprometido
con la tica, preparado conscientemente para trabajar en un sistema que priorice la Dr.: En realidad, descanso un par de horas antes de comenzar con la consulta de la
atencin primaria de la salud, adiestrado para interactuar armnicamente con los tarde.
otrosprofesionales de la salud, que es en definitiva lo que demanda nuestra sociedad.
Por su parte los pacientes esperan que su mdico adems de tener los conocimientos
y la capacidad tcnica cuente con la habilidades comunicacionales, profesionales y Paciente: Es una buena solucin. Si yo pudiera hacer lo mismo!
humanas imprescindibles para desarrollar una adecuada relacin con ellos.

72 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 73
Manual de Habilidades Comunicacionales

El paciente pregunta datos personales al mdico . Los pacientes suelen hacer-


les preguntas a sus mdicos. La nica condicin para aceptar o rechazar cualquier re-
quisitoria, es tener muy clara idea de qu desea saber en realidad el paciente, qu
significa la pregunta y cual ser la finalidad de la contestacin.

Se entra en Competencia, cuando lo que cuenta el mdico no se relaciona con el


paciente o lo hace de un modo competitivo que posiciona mejor al profesional que al
enfermo. Referencias bibliogrficas:

(1) Archer Jackson, J. (1972).


Dr.: Bajar de peso es muy difcil, yo ya baj 15kg , y pienso que Ud. lo lograr tambin,
Role.
pero tiene que esforzarse ms. Cambridge, UK: Cambridge University Press, Sociological Studies. Volumen 4.

Cundo la intervencin del mdico debera ser: (2) Herrera Gmez, M. & Soriano Miras, R.M. (2004).
La teora de la accin social en Erving Goffman.
Granada, Espaa: Revista de Sociologa. Papers 73; 59-79.
Dr.: Bajar de peso es muy difcil, pero muchas personas lo logran, pienso que Ud.
lo lograr tambin. (3) Rambaut L. (2013).
Diccionario crtico de psicologa social: segun la teora del doctor Enrique Pichon Riviere.
Buenos Aires, Argentina: Editorial Ion.
A modo de conclusin puede decirse entonces que las aproximaciones tericas al
concepto de rol constituyen un aporte muy valioso para el desempeo profesional del (4) Vidal y Benito, M.C.(2007).
mdico. En el encuentro con el paciente es muy importante la habilidad comunicadora Acerca de la buena comunicacin en medicina.
Buenos Aires, Argentina: Intramed. Libros Virtuales. Recuperado en
del mdico que conjuntamente con la actitud tcnica facilitarn la tarea diagnstica . www.intramed.net/sitios/librovirtual6/ .
Los diferentes contextos en los que desarrolla su trabajo exigen flexibilidad en el ma-
nejo del rol profesional, donde el rol de comunicador es uno entre los muchos roles (5) El Senado y la Cmara de Representantes de la Repblica Oriental del Uruguay
(2008).
que debe desempear simultneamente el mdico. Subrayar que el ser y el hacer
Ley N 18.335. Pacientes y usuarios de los servicios de salud.
estn transversalizados por los pacientes, las instituciones y la regulacin estatal. Se establecen sus derechos y obligaciones: Publicada D.O. 26 ago/008 - N
27554. Recuperada en http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.
asp?Ley=18335&Anchor

(6) Schelotto, F & Domenech, D. (2008).


Editorial. Rev Med Urug 2008; 24: 227-229.

(7) Briozzo, L.
Sociedad y Profesin Mdica. Aportes para reformular la relacin.
Ser Mdico. Portal Informativo del Sindicato Mdico del Uruguay (SMU).
Recuperado en http://www.smu.org.uy/sindicales/documentos/solis3/doc2.htm.

(8) Grupo Misin y Perfil por Competencias (2006).


Perfil del Egresado de Facultad de Medicina.
UdelaR: Recuperado en http://www.fmed.edu.uy/institucional/perfil-del-medico.

(9) Moore, P. et al. (2010).


La comunicacin mdico-paciente: Cules son las habilidades efectivas?
a. Ejemplos tomados del Libro Virtual: Acerca de la buena comunicacin en medicina
Rev Med Chile. (Artculo especial) 2010; 138: 1047-1054.
de Mara del Carmen Vidal y Benito.

74 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 75
Manual de Habilidades Comunicacionales

Gwen Van Servellen (5) propone algunos pasos para la relacin emptica:

IDENTIFICACIN - PONERSE EN LOS ZAPATOS DEL OTRO:

La importancia de Requiere por parte del profesional comprender la situacin y los sentimientos
del otro. Para lograr este primer paso es necesaria cierta flexibilidad, para que

ponerse en el lugar la situacin sea sentida como real y no como ajena. Para el comienzo por ejem-
plo podra ser til preguntar acerca de experiencias previas que haya tenido el

del otro: la empata paciente en relacin a su salud. Por ejemplo: Cunteme, Ha venido ya a este
servicio? o Ha estado ya aqu? Cmo fue su experiencia?

Lic. Psic. Sofa Castro INCORPORACIN - HACER SUYA LA VIVENCIA, LA EXPERIENCIA Y LOS SENTI-
MIENTOS NARRADOS POR EL OTRO:

Este paso implica que la situacin del paciente sea incorporada por el profesio-
Establecer un vnculo emptico es uno de los elementos centrales en la rela- nal. Esto colabora a hacer la situacin del paciente ms real para el profesional
cin mdico paciente. El objetivo de este captulo es brindar una conceptuali- aunque siempre se debe distinguir que la situacin es del paciente y no propia.
zacin actualizada de la nocin de empata, acompaada de ejemplos prcti- El autor propone como ejemplo la frase: entonces esto realmente lo preocupa
cos, que sean tiles para observarla y ponerla en prctica. como una manera de dar cuenta de dicho entendimiento.

REVERBERACIN - DEJARSE CONMOVER:


Concepto de empata
La experiencia del profesional interacta con la informacin que trae el pacien-
Si bien filsofo alemn Robert Vischer (1) fue el primero en utilizar formalmente el te. Este es el paso fundamental para la comprensin de lo que sucede. Implica
trmino en alemn, fue el psiclogo britnico Edward Titchener en 1909 quien acua distinguir entre aquello que le sucede al paciente y la lectura que el mdico ha
el trmino empata como una cualidad de sentirse dentro. A partir de se momento podido hacer. Tiene miedo de que la operacin salga mal. An sabiendo que es
la definicin de empata se fue modificando hasta llegar a la actualidad. El mdico y muy poco probable, sigue teniendo miedo.
estudioso de la importancia de la empata en la relacin mdico paciente, Ronald H.
Spiro (2) propone a la empata como una habilidad esencial al momento de construir DESAPEGO (DETACHMENT) -TOMAR UNA DISTANCIA FUNCIONAL ADECUADA:
una buena relacin mdico paciente , donde intervendrn tanto aspectos emociona-
les como cognitivos. Implicara la capacidad de poder comunicar que usted ha escu- El ltimo paso implicar la capacidad del profesional de regresar a su propio mar-
chado al paciente y da como resultado en los pacientes una sensacin de entendi- co de referencia. Luego que hemos atravesado los tres anteriores este ltimo
miento y comprensin (3). Por tanto tendremos dentro de la relacin emptica dos implica poder devolverle al paciente que lo hemos entendido. Se le podra decir
movimientos: el primero vinculado a la capacidad de escucha del mdico y de poder Entiendo que usted tiene miedo que esta imgen en la radiografa sea lo mismo
comprender lo que le sucede al paciente y el segundo implica el poder comunicar di- que tuvo su padre cuando le diagnosticaron el cancer de pulmn.
cho entendimiento.
Es fundamental que estos pasos sean acompaados de aspectos no verbales. Para
No alcanza entonces con poder comprender al paciente sino que implica adems po- poder mantener una actitud emptica es bsico mantener contacto visual con el pa-
der dar cuenta de ello, evitando que el paciente se asle y favoreciendo as la apertura ciente, invitndolo con gestos (como asentir con la cabeza) a que siga hablando. Una
para transmitir sus sentimientos o preocupaciones (4). postura relajada frente al paciente buscando una adecuada cercana, tambin ser
fundamental.

Cmo demostrar empata?


Empata es lo mismo que simpata?
Diversas son las herramientas de las que podemos hacer uso para generar una rela-
cin emptica. El hecho de que el encuentro se de en un encuadre favorecedor, con Es importante tener en cuenta que el hecho de comprender la situacin es diferente
cierta privacidad, manteniendo una escucha activa y promoviendo la expresin por de estar de acuerdo con aquello que el paciente manifiesta, empatizar implicar dejar
parte del paciente sin emitir juicios de valor son elementos que facilitarn al entrevis- nuestros prejuicios e ideologas y poder ver el mundo a travs del cristal del otro. Es
tador para que se genere un buen vnculo. as, que debemos distinguir a la empata de la simpata. Mientras la empata apunta a
dejar de lado nuestro punto de vista (6) para poder ponernos en los zapatos del otro,

76 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 77
Manual de Habilidades Comunicacionales

la simpata implica una inclinacin afectiva y un juicio de valor, es sentir que me cae Tener disposicin para lo anterior pero tener limitada la habilidad de expresarse
bien, es agradable conversar con l o ella o es buena persona. Es as que la simpata verbalmente por diversos motivos, como ser por ejemplo: su enfermedad, el idio-
se puede constituir en un riesgo dentro de la relacin mdico paciente, haciendo que ma, la cultura o sus creencias.
aspectos de la subjetividad del mdico puedan interferir desfavorablemente.
c) REQUISITOS POR PARTE DEL ENTORNO:
Se podran catalogar como dos movimientos contrarios, ya que la empata implica po-
der identificarse con aquello que le suceda al paciente, mientras que la simpata impli- Un entorno donde se ha tomado la precaucin de minimizar al mximo las ba-
ca inclinarse por aquello que le pasa y emitir juicios de valor ya sea a favor o en contra rreras ambientales y del entorno (ver capitulo XXX) ser el mas adecuado para
de lo que el paciente manifiesta. establecer un vinculo emptico.

Empatia no es entonces simpata, ni tampoco tener un vinculo de amistad con el pa-


ciente, asi como tampoco es un trato amistoso o campechano. REQUISITOS CARACTERSTICAS
Saber usar la empata, caractersticas de la
personalidad del entrevistador, tener en
Que requisitos se requieren para construir una relacin emptica? DEL ENTREVISTADOR
cuenta los problemas personales y el biene-
star emocional.
Algunos de los requisitos para la construccin de un vnculo emptico son los siguien-
tes (8): Capacidad para reconocer pensamientos
y sentimientos, poder hablar de ellos y
a) REQUISITOS DEL ENTREVISTADOR: DEL ENTREVISTADO habilidades para expresarlos verbalmente,
sin limitaciones por caractersticas fsicas,
Saber usar la empata: Implicara tener en cuenta a la empata como una actitud culturales, religiosas o del idioma.
que favorecera ampliamente el vnculo entre el profesional y el paciente.
Caractersticas institucionales y del ambiente
Caractersticas personales: Dentro de ste punto encontramos la capacidad o de trabajo que favorezcan el vinculo
DEL ENTORNO
disposicin para relacionarse, la facilidad para evitar la distraccin, la capacidad empatico, disminuyendo al mximo las
de ser flexible para comprender o experimentar las circunstancias del otro y la barreras existentes,
capacidad de identificar el dolor o padecimiento del paciente. Los temas del pa-
ciente pueden ser muy movilizadores para el mdico (identificacin masiva y re-
verberacin intensa), sin posibilidad de tomar distancia, por eso es necesario te- Existen personas que no tengan capacidad para la empata?Emptico se
ner un grado de autoobservacin lo suficientemente bueno como para permitir nace o se hace?
que emerjan pensamientos displacenteros o dolorosos y la capacidad de poder
conectarlos con las propias experiencias. El hecho de si la empata puede ser aprendida, es un tema que se encuentra an en
discusin. Si tenemos en cuenta a la empata como una actitud probablemente s se
Tener en cuenta los problemas personales: Estos podran ser inconvenientes pueda adquirir, a travs del aprendizaje de algunas conductas. Por otro lado, si toma-
financieros, de salud, o problemas a nivel intrafamiliar. mos a la empata como una emocin, el aprendizaje sera posible a travs de la auto-
observacin, identificando los aspectos personales que intervienen en la construc-
Bienestar emocional: Cundo un entrevistador est experimentando una ten- cin del vnculo emptico.
sin emocional muy fuerte repercute sobre la atencin y su capacidad emptica.
Esto est directamente relacionado con el sndrome de burn out, que implica un Mas all de esto, es importante destacar que la empata puede ser medida y por tanto
desgaste fsico, psquico y emocional del profesional que lo conduce a un pro- estudiada, por ejemplo a travs la escala de Jefferson (9) o la escala para medir la em-
ceso de despersonalizacin de los pacientes. La despersonalizacin implica un pata realizada por Mehrabian y Epstein (10), entre otras.
vnculo demasiado alejado sin permitir que se d el movimiento de identificacin
con el paciente.
Conclusin
b) REQUISITOS DEL ENTREVISTADO:
La empata es entonces un elemento central de la comunicacin entre los miembros
La capacidad para reconocer afectos, sentimientos y poder hablar de ellos de del equipo de salud y el paciente que implicar diferentes acciones tanto desde lo ver-
manera abierta . bal como de lo no verbal. Implica poder comprender los sentimientos del paciente a la
vez que el profesional maneja sus propios sentimientos a travs de la autoobserva-
cin

78 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 79
Manual de Habilidades Comunicacionales

pudiendo dar cuenta de los aspectos personales que pueden interferir en el vnculo.
Es la capacidad de ponerse en el lugar del otro, entrar a su mundo y tambin poder
manifestar ese entendimiento, favoreciendo as que se genere entre el profesional y
el paciente un vnculo de confianza.

EJERCICIO PRCTICO

Referencias Bibliogrfcas:
En la prxima tabla vers dos columnas. En la columna izquierda estn las conductas
empticas y en la columna derecha vers espacios vacos que debers llenar. La pro- Fernndez, I., Lpez, B. & Mrquez, M.(2008).
puesta es que en tu prxima conversacin utilices las conductas empticas propues- Empata: medidas, teoras y aplicaciones en revisin.
tas en la columna izquierda y en la derecha escribas acerca de cmo result esa expe- Anales de Psicologa. 2008; 24 (2): 284-298.
riencia2.
Spiro, H. (1992).
What is empathy and can it be taught? (1992).
Conductas empticas Cmo me sent utilizndolas? Ann Intern Med.1992. May 15;116 (10): 843-846.

Fortin, A., Dwamena, F. & Frankel, R. (2012).


Escucho el punto de vista del otro, Smith R. Smiths Patient Centered Interviewing (3 edicin).
prestando atencin tanto fsica Nueva York, USA: Mc Graw Hill.
como psquica.
Silverman, J., Kurtz, S. & Draper, J.(2005).
Skills for communicating with patients (2 edicin).
Oxford. UK: Radcliffe.

Trato de dejar el juicio personal Van Servellen, G. (2009).


de lado y ponerme en los zapatos Communication Skills for the health professional. (2 edicin).
del otro. Boston. USA: Jones and Bartlett Publishers.

Griffin, E. (2012).
A first look at communication theory. (8 edicin)
Respondo de manera continua Nueva York. USA: Mc Graw Hill.
y breve a lo que la otra persona
dice, promovindo que contine Silverman J., Kurtz, S., & Draper, J.(2005).
hablando. Skills for communicating with patients. (2 edicin).
Oxford. UK: Radcliffe.

Me muevo gradualmente hacia la Van Servellen, G.(2009).


exploracin de temas sensibles Communication Skills for the health professional. (2 edicin).
y los sentimientos de la otra Boston. USA: Jones and Bartlett Publishers.
persona.
Hojat, M., Gonnella, J. & Maxwell, K. (2009).
Jefferson scale of empathy. Professional manual & users guide.
Respondo empticamente y Estados Unidos: Editorial Jefferson Medical College.
despus presto atencin a acti-
tudes que confirmen o descarten, 2. Adaptacin de Leutenberg, E. & Liptak, J. (2008). The comunication Skills Workbook:
si dicha respuesta fue adecuada Self- Assessments. Exercises & Educational Handouts. Duluth, Minnesota: Whole Per-
o no. son Associates. Traduccin realizada por Sofa Castro y aprobada por los autores el 23
de Marzo del 2014.

80 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 81
Manual de Habilidades Comunicacionales

modelo nos permite anticipar e interpretar el comportamiento de los dems, modu-


lando nuestra conducta a partir de esa interpretacin (certera o errada) de la reali-
dad. Esto explica por qu los vnculos humanos son tan complejos y conflictivos. La
complejidad de los vnculos humanos, sin embargo, constituye una ventaja evolutiva:
Los vnculos en la al no estar determinado por el instinto sino por la experiencia, el modelo de funciona-
miento interno puede ir cambiando a lo largo de la vida.
prctica mdica: Por ejemplo, un sujeto que pas por experiencias dolorosas en la infancia, en una edad
aprendiendo a en que no tena todava palabras para mentalizar lo que le suceda, puede tener difi-
cultades para vincularse con las personas, por anticipar, errneamente, que todos los
generar un buen encuentros sern igualmente peligrosos o dolorosos. Sin embargo, repetidas expe-
riencias emocionales positivas, podran ayudarlo a transformar ese patrn vincular,
rapport con el producindose lo que se llama una experiencia emocional correctiva.

paciente El modelo de funcionamiento interno representa, entonces, una especie de diccio-


nario que cargamos siempre con nosotros, a partir del cual interpretamos nuestras
relaciones con los dems, diccionario que construimos en nuestra infancia, pero que
Lic. Psic. Vernica Prez permite nuevas incorporaciones y ajustes a lo largo de la vida.

El vnculo en la relacin mdico paciente


El objetivo de este captulo es que el estudiante de medicina aprenda qu es
un vnculo, qu es el rapport inicial, y cules son los fundamentos psicolgicos, El vnculo entre un mdico y su paciente tambin est determinado por el estilo parti-
sociales y fisiolgicos de estos dos conceptos. Tambin busca aportar algunos cular que cada uno tiene de vincularse, ya que ambos mdico y paciente traen una
ejemplos que permitirn al estudiante reconocer las conductas favorecedoras historia de vida previa llena de encuentros y desencuentros.
de un buen rapport y un buen clima emocional en la entrevista mdica.
Un paciente que tuvo malas experiencias en sus vnculos anteriores con otros mdi-
cos, puede llegar a la consulta con mucho temor y ansiedad, predispuesto a otro mal
Qu es un vnculo? encuentro. Una actitud comprensiva y abierta del mdico, en el marco de una buena
relacin mdico paciente, podr ayudarlo a modificar este modelo interno.
La palabra vnculo proviene del latn (vinculum) y significa unin, lazo o atadura entre
dos personas, animales o cosas, materiales o inmateriales. Cuando hablamos de vn- El vnculo que el paciente establece con su mdico puede llegar a ser para l muy in-
culo entre seres humanos, nos referimos a un lazo o unin afectiva y simblica. tenso y relevante. Sobre todo cuando est en riesgo su propia vida, o est atravesan-
do experiencias emocionales intensas y movilizadoras que despiertan en l recuerdos
Los seres humanos nacemos con un equipamiento biolgico que nos torna aptos y dis- de vivencias muy tempranas relacionadas con el desamparo y la desproteccin, vivi-
ponibles para el encuentro con otros seres humanos, pero a diferencia de los animales das en el vnculo con sus figuras de cuidado en la infancia (Viera, 2009).
que traen un conocimiento innato de como comunicarse y relacionarse con los otros
de su especie los seres humanos precisamos aprender a vincularnos. El vnculo que establece con su mdico puede llegar a ser, en estos casos, particu-
larmente intenso y relevante, reviviendo en la relacin mdico paciente los mismos
Realizamos ese aprendizaje a travs de las experiencias vividas a lo largo nuestra his- sentimientos que registr en los primeros encuentros de su vida, en un fenmeno que
toria. Esas experiencias van dejando una impronta, que se va articulando en un con- el psicoanlisis ha denominado transferencia (Freud, 1912).
junto de representaciones psquicas que adquieren cierta permanencia en el sujeto.
Por ejemplo, un paciente con una enfermedad crnica grave, puede presentase enoja-
Dicho de otra forma es nuestra propia forma de ser y sentir a los dems y de responder do y reivindicativo, porque est reviviendo en la relacin con su mdico, experiencias
como los dems nos ven y se sienten con nosotros. A este conjunto de representacio- repetidas de desamparo acumuladas a lo largo de diferentes momentos de su vida,
nes psquicas de s mismo, del otro y del vnculo, Bowlby (1988) lo denomin modelo y que se reactivan en el presente en funcin del sentimiento de desamparo que le
de funcionamiento interno. provoca su enfermedad.

El modelo de funcionamiento interno es propio y singular de cada sujeto, y tiene como Por ese motivo, es imprescindible que el mdico est muy atento al estado mental
matriz los patrones de interaccin con nuestros padres de la primera infancia. Este con el

82 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 83
Manual de Habilidades Comunicacionales

que el paciente llega a la consulta: reconocer los sentimientos que predominan en el a) RECIBIR AL PACIENTE EN CONDICIONES ADECUADAS
paciente (ansiedad, temor, desconfianza, gratitud, sumisin) y como estos sentimien-
tos inciden en el vnculo, ayudarn al mdico a buscar mejores formas de comunicarse Para generar un buen rapport es esencial recibir al paciente de la mejor forma
con su paciente, facilitando que comprenda y quiera seguir las indicaciones que est posible. Esta tarea comienza antes incluso de su llegada: previo a que el paciente
recibiendo. entre en la sala, es deseable que el mdico termine la tarea que est realizando
y se concentre en el paciente que va a entrar.

Comenzando el vnculo: estrategias para lograr un buen rapport con el pa- Independiente del tiempo de duracin de la consulta, es importante que el pa-
ciente ciente sienta que durante ese tiempo que se le dedica, la atencin del mdico
est totalmente dirigida a escuchar y entender las preocupaciones que l trae.
Para poder construir una relacin mdico paciente efectiva, donde predomine un vn-
culo de confianza y respeto, es necesario, primero, generar un buen rapport. Si el paciente entra en el consultorio y encuentra al mdico distrado leyendo un
informe de otro paciente, o enfrascado en una llamada telefnica con otra perso-
na, la primera sensacin que el paciente tendr de su mdico es de que ste est
muy ocupado o muy apurado, o bien que no ha registrado su presencia en la sala.
El diccionario mdico define rapport como un sentimiento consciente de
acuerdo, empata, y respeto mutuo entre dos o ms personas, que promueve
De la misma forma, es importante que el mdico o el estudiante compruebe las
el proceso teraputico3.
barreras existentes tal como se menciona en el capitulo XXX.

b) PRESENTARSE Y SALUDAR
La importancia del rapport en la construccin de la relacin mdico paciente, ha sido
destacada por diversos autores (Neighbour, 1987; Cohen-Cole, 1991; Smith, 2002; Una vez que se est frente al paciente, el mdico o estudiante de medicina debe
Pendleton, 2003; Silverman and Kurtz, 2005). presentarse y saludar.

Promover un buen rapport, y realizar un diagnstico correcto, estn entre los dos ob- El momento de las presentaciones es importante, y debe quedar claro para el pa-
jetivos principales de la primera entrevista. El rapport se construye a lo largo de toda la ciente el nombre, la especialidad del que lo entrevista, y su rol en la institucin (si
primera entrevista, pero la mayora de los autores seala la importancia que tienen los es mdico, estudiante, practicante o residente).
primeros momentos del encuentro, pues es all donde se recibe la primera impresin
uno del otro. Brindaremos a continuacin algunas pautas para esa primera entrevista. Es imprescindible preguntar el nombre del paciente, o bien chequear con l si el
nombre que consta en la ficha del profesional est correcto. Si el paciente tiene
dos nombres, es importante preguntarle por cul de los dos nombres el paciente
Pautas de conductas que favorecen el rapport es habitualmente llamado.

Las pautas de conducta que aqu sugerimos, extradas de diferentes autores, son con- En una consulta en policlnica puede no ser necesario explicar el motivo de la en-
ductas o actitudes que el mdico o estudiante de medicina puede adoptar fcilmente trevista, pero en cualquier otra circunstancia, es fundamental que el mdico o
durante la consulta mdica, y que tomadas en su conjunto, contribuyen a generar un estudiante explique al paciente la naturaleza y objetivos del encuentro.
buen rapport; en otras palabras, facilitan el clima de confianza necesario para el desa-
rrollo de un buen vnculo entre el mdico y su paciente, y por lo tanto, son esenciales Si se trata de un estudiante que tiene la funcin de entrevistar al paciente antes
para el xito de la relacin mdico paciente. de que este hable con su mdico, deber informarlo, pedirle su consentimiento,
y aclarar qu es lo que va a hacer con los datos que recabe (por ejemplo, trans-
Las pautas que mencionaremos, fueron en su mayora extradas de los libros Skills mitirle al mdico tratante los aspectos ms importantes de lo conversado con el
For Communicating with Patients (Silverman y Kurtz, 2005) y Smiths Patient-Cen- paciente).
tered Interviewing (Smith, 2012) de quienes tomamos los aspectos ms relevantes a
los objetivos de este Manual. Si se trata de un mdico suplente, o de un especialista al que se le solicita una
interconsulta, es fundamental que el profesional siga el mismo procedimiento,
explicndole al paciente por qu lo va a entrevistar l, y preguntndole si est de
3. the conscious feeling of accord, trust, empathy, and mutual responsiveness between acuerdo con realizar la entrevista.
two or more people (e.g., physician and patient) that fosters the therapeutic process
(Medical Dictionary for the Health Proffesional and Nursing (Farlex, 2012) in On-line
Medical Dictionary, 2013 key-word rapport (medical-dictionary.thefreedictionary.com/
rapport).

84 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 85
Manual de Habilidades Comunicacionales

c) UN GESTO PUEDE MAS QUE MIL PALABRAS (TENER EN CUENTA LOS MENSAJES lestar o incomodidad del paciente.
NO VERBALES)
En las entrevistas realizadas durante la internacin hospitalaria, por ejemplo, el
Una postura corporal que demuestre inters y respeto por el paciente es esen- entrevistador debera tener en cuenta el estado en que se encuentra el pacien-
cial para el establecimiento de un buen rapport. El tono de voz, la proximidad te, si est sintiendo dolor, si tiene hambre, calor o somnolencia que le impidan de
ideal, y el contacto visual, son elementos de la comunicacin no verbal funda- prestar suficiente atencin, o que implique un esfuerzo demasiado grande para
mentales. Ms adelante abordaremos los aspectos fisiolgicos subyacentes a el paciente en ese momento. En una situacin de internacin, el paciente tie-
estos elementos. ne menoscabada su privacidad y su sentimiento de identidad: es importante ser
sensible a situaciones donde el paciente pueda sentir vergenza o pudor por no
Mirar continuamente el reloj o el telfono celular, puede generar en el paciente la estar completamente vestido.
sensacin de que el mdico est apurado o poco disponible, y puede hacer que el
paciente omita informacin importante para no prolongar la entrevista, adems Es una buena prctica, en este caso, que el mdico de tiempo suficiente al pa-
de impedir un buen rapport. ciente para que pueda cubrirse o vestirse antes de comenzar la entrevista, y cui-
dar lo que se habla en frente de terceros, cerrando la puerta o corriendo cortinas
d) GENERAR UN AMBIENTE CMODO para generar una sensacin de proteccin o intimidad.

Es necesario tambin observar la conducta no verbal del paciente, que puede h) SEGUIR LAS PAUTAS CULTURALES DE EDUCACIN Y ETIQUETA
indicarnos si este se encuentra cmodo en su asiento, si le cuesta sentarse debi-
do a algn dolor, si hay algo del ambiente que lo distrae. Tambin es importante Para terminar, es importante destacar el valor cultural que posee el sonrer, salu-
ofrecer un lugar adecuado donde depositar abrigos, paquetes o bolsos que el dar y usar un tono de voz cordial. Estas son conductas socialmente apreciadas, a
paciente pueda haber trado. travs de las cuales demostramos que damos valor y reconocimiento al otro. Es
necesario tambin tener en cuenta que algunas culturas tienen pautas de eti-
e) PROMOVER UN CLIMA DE ACEPTACIN queta diferentes a las nuestras; tenerlas en cuenta es fundamental para generar
un buen rapport con el paciente.
Durante toda la entrevista, favorece el rapport que el profesional pueda promo-
ver un clima de aceptacin, donde el paciente pueda manifestar sentimientos o
pensamientos sin sentirse juzgado o avergonzado. Poder comunicarle al pacien- Fisiologa del rapport
te que se le entiende, aceptar sin criticar los sentimientos que este expresa, in-
vitarlo a que hable de lo que est sintiendo con respecto a su enfermedad, habi- En el apartado anterior dimos una definicin de rapport que adems de estar de
litan un clima de confianza. acuerdo con nuestra visin respecto al tema, es la ms difundida en la literatura mdi-
ca sobre relacin mdico paciente.
Ejemplo: un paciente que se siente avergonzado al comunicarle al mdico que no
quiere tomar la medicacin porque tiene miedo de los efectos secundarios que En este apartado, sin embargo, vamos a trabajar con una segunda definicin de ra-
presenta la misma. El mdico o estudiante de medicina puede decirle que lo en- pport, que toma ms los aspectos no verbales implicados en la funcin, y por eso nos
tiende, y que le parece absolutamente natural que se sienta as, y que est muy parece una nocin complementaria, a la definicin anteriormente dada.
bien que hable de esas cosas, porque de esa forma se le podr aclarar sobre los
posibles efectos de la medicacin y ayudarlo a contrarrestarlos. Levenson y Ruef (1997), en su artculo Physiology of Rapport and Emotional Knowle-
dge, definen rapport como la capacidad de acompasamiento o sincronizacin emocio-
f) EXPRESAR APOYO VERBALMENTE nal entre uno o ms sujetos.

Es altamente eficaz que el mdico o estudiante de medicina sea capaz de expre- La sonrisa, el tono de voz, la gestualidad, la postura y el tono muscular, son conductas
sarle al paciente su apoyo, comprensin y disponibilidad. Tambin es fundamen- no verbales de alto impacto, que generan modificaciones fisiolgicas y emocionales
tal que el paciente sienta que se valorizan y reconocen, por pequeos que sean, en el otro.
los progresos que realiza en direccin a mejorar su salud y a su autocuidado.

g) DEMOSTRAR CAPACIDAD DE EMPATA ANTE EL DOLOR O EL MALESTAR FSICO Vibrar en el mismo comps
O PSQUICO DEL PACIENTE
El rapport/acompasamiento, funciona en base a lo que se denomina capacidad de
Es importante prever algunas situaciones que podran generar dolor o vergen- contagio emocional: se trata de una conexin o sincronizacin que nos pone en el
za en el aciente, para tratar de minimizarlas, mostrando sensibilidad ante el ma- mismo tono emocional que la persona con la que estamos interactuando, lo cual es un

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Manual de Habilidades Comunicacionales

paso previo o simultneo para entender lo que le pasa (conocimiento emocional, base d) LA SONRISA PRODUCE UN ALTO CONTAGIO EMOCIONAL
de la empata).
Un hallazgo importante de Levinson y Ruef, es que un gesto tan simple como la
El acompasamiento implica una conexin automtica, que establecemos con el otro a sonrisa, posee la facultad casi universal de inducir la sonrisa en el otro: ver a al-
travs de varios canales perceptivos, y a travs de la sincronizacin de varios sistemas guien sonrer nos induce a hacer lo mismo, de modo casi irresistible y automtico.
fisiolgicos. Esto quiere decir que cuando compartimos una emocin, o incluso cuan- Esto da fundamento a la recomendacin que se le hace al mdico o estudiante de
do apenas observamos esa emocin en otra persona, se generan cambios automti- medicina, de recibir al paciente con una sonrisa clida: la sonrisa induce, por con-
cos en nuestra postura corporal, en nuestra mmica facial, y a nivel del sistema ner- tagio, una respuesta positiva en el otro, siendo esencial para el establecimiento
vioso central. de la confianza, y el establecimiento del vnculo.

Esta sincronizacin entre las personas, se ha identificado en innumerables formas de e) EL ENOJO PRODUCE MS CONTAGIO EMOCIONAL QUE LAS EMOCIONES POSI-
interaccin social, siendo la ms clara, la relacin madre-beb. En los primeros meses TIVAS
de vida, en los cuales el beb no tiene todava a su disposicin representaciones ver-
bales, puede sin embargo sincronizar ritmos de sueo y vigilia con las personas del Otro elemento muy importante para el tema que nos ocupa, es la observacin de
ambiente que lo rodea, as como es capaz de sincronizar el ritmo cardaco con el de su que la mmica facial correspondiente al enojo, produce de forma casi inmediata y
madre durante los juegos. Establece verdaderos dilogos con el otro, respondiendo automtica una respuesta anloga en el otro. Recibir o responder a una perso-
con vocalizaciones, sonrisas, diferencias en el tono muscular y respuesta en espejo na con expresin de enojo, genera cambios fisiolgicos en esta persona, que se
a la mmica facial de la madre, en forma alternada a las palabras y gestos que esta le traducen en sensaciones penosas. Cuando estamos enojados, el contagio es casi
dirige. inmediato, y la sincronizacin con el otro, produce una escalada emocional que
nos deja cada vez ms enojados. Esto se debe a que el enojo tiene la particulari-
Esto muestra que el ser humano nace equipado con esta facultad de resonar y sinto- dad de ser altamente contagioso, y su desarrollo es inversamente proporcional
nizar con el otro. a la empata y al conocimiento emocional, generalmente se usa la expresin ce-
gado por la rabia. Esto quiere decir que cuanto ms enojados estamos, menos
Los estudios en este campo, citados por Levenson y Ruef, muestran las siguientes capaces somos de entender lo que le sucede al otro y lo que nos sucede, y nos
conclusiones: hallamos impedidos, por lo tanto, de encontrar una solucin para el desacuer-
do. Por el contrario, cuanto ms tranquilos nos sentimos, y cuanto ms positivas
a) LA SINCRONIZACIN SE PRODUCE AN SIN VNCULO EMOCIONAL son las emociones que estamos vivenciando, ms facilidad tenemos para inter-
pretar empticamente lo que le sucede al otro. Esto constituye una indicacin
La sincronizacin emocional no implica necesariamente un vnculo emocional es- muy importante en la prctica clnica: cuando se enfrenta un paciente enojado,
trecho: basta con observar a otra persona vivenciando una emocin, para que se es necesaria una buena dosis de autoobservarcin para no ser contagiados por
produzca un acompasamiento o sincronizacin emocional y fisiolgica con la otra el enojo del otro. Al contrario, si el mdico o estudiante permanece calmado y
persona. Tenemos, por ejemplo, reacciones fisiolgicas imperceptibles cuando asertivo, respondiendo con tono suave y pausado, es probable que pueda inducir
vemos por televisin el reportaje a una persona que ha sufrido una tragedia (ej. en el paciente un estado anlogo de calma y tranquilidad. De lo contrario, ambos
aumentan los latidos cardacos). van a terminar enojados hasta el final de la consulta.

b) LA SINCRONIZACIN FUNCIONA DE MODO AUTOMTICO E INDEPENDIENTE DE


NUESTRAVOLUNTAD Es claro que no todos somos igualmente sensibles al contagio emocional y al rapport,
facultad que vara de una persona a otra. Las diferencias en el modo en que cada uno
Cuando vemos una emocin en la otra persona, nuestra expresin facial y nues- resuena ante las emociones del otro, tienen que ver con la diversidad de experiencias
tra postura corporal cambian sin que nos demos cuenta, el ritmo cardaco se ele- emocionales que cada persona adquiere en la vida, entre las cuales, las experiencias
va, y sentimos en nosotros el afecto que asociamos con la expresin de la otra infantiles, como ya comentamos, son muy determinantes.
persona. En algunas situaciones se ha observado que el ritmo cardaco de dos
personas dentro de una relacin entra en sincrona cuando estn de acuerdo, y
des-sincronizan cuando estn en desacuerdo. Rapport y Clima emocional

c) PODEMOS INDUCIR ESTADOS EMOCIONALES EN EL OTRO Llegamos ahora al ltimo concepto a ser trabajado en este apartado, que es el de clima
emocional, que tiene que ver con la atmsfera o el conjunto de sentimientos pre-
Los estudios revelan que podemos inducir en el otro, estados emocionales dominantes en una interaccin social. La mayora de nosotros podemos percibir,
particulares, a partir de nuestra mmica facial y nuestra postura. Nuestra sonrisa, al observar la interaccin entre dos o ms personas en diferentes tipos de situacin
tono de voz y postura corporal pueden calmar al otro. Pero si nuestra postura es social, la presencia de algn tipo predominante de emocin. Por ejemplo, el clima de
de desnimo o enojo, podemos inducir en el otro estas mismas emociones. alegra entre los participantes de una fiesta, o de tensin entre los estudiantes antes

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Manual de Habilidades Comunicacionales

de una prueba, o de tristeza en una familia ante la situacin de prdida de un ser que-
rido.

Como ya dijimos, llegamos a obtener esta informacin a travs de nuestra facultad de Referencias Bibliogrfcas:
acompasamiento, utilizando diversos canales perceptivos (auditivos, visuales) fisio-
lgicos y posturales, que nos permiten acceder a ella. Bowlby, J. (1999).
Attachment. Attachment and Loss (Vol.
Poder identificar el clima emocional predominante en una consulta, es el primer paso 1).
para poder sintonizar con el paciente, y para efectuar modificaciones que lleven a un New York. U.S.A.: Basic Books (2 ed.
clima emocional ms favorable al vnculo que la consulta requiere. edicin).

Con esto damos por terminado este recorrido que nos propusimos, por las nociones de Cohen-Cole, S. (1991).
vnculo, rapport y clima emocional, y su importancia en la relacin mdico paciente. The Medical Interview, The Three
Function Approach.
EnCohen-Cole, S. & Bird, J. (2000) Mosby-
Year Book. 2nd edition. St. Louis. USA.
(MO) Mosby Inc.

Fortin, A, Dwamena, F, Frankel, R &


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90 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 91
Manual de Habilidades Comunicacionales

o no estar en relacin con lo que se est diciendo.

La escucha activa (Van der Hofstdat, 1999) es una de las actividades ms complejas
dentro de la comunicacin, ya que exige esfuerzo fsico y mental. Se trata de una es-
Escucha activa, trategia o tcnica en la que se toman en cuenta todos los niveles de la comunicacin, y
los aspectos metacomunicacionales del mensaje. Se entiende por metacomunicacin
escucha reflexiva (Van Servellen, 2009) la capacidad de entender lo que el otro comunica de manera
explcita en el mensaje verbal, y tambin aquello que est implcito en dicho mensaje.
y escucha emptica: El uso de la escucha activa implica demostrarle al otro que se han entendido todos los
pilares para una niveles del mensaje, y por esta razn el uso de la retroalimentacin4 es una condi-
cin esencial. Se entiende por retroalimentacin estar atento a lo que el otro ma-
atencin centrada nifiesta y demostrar que se entiende, permitindole a la otra persona ratifi-
car o modificar lo que est diciendo. Se ver ms adelante en este captulo cmo
en el paciente. se utiliza esta tcnica.

Escucha activa en el cuidado de la salud


Lic. Berta Varela, Dra. Ana Laura Hernndez, Lic. Sofa Castro
En el contexto de los cuidados en salud la escucha activa incluye la escucha emptica
(ver captulo sobre Empata). Por medio de la escucha emptica queda clara la inten-
Introduccin cin de quien est brindando el cuidado de salud de entender el punto de vista del
otro, y de entender el marco de referencia que est usando el paciente o quien solicita
El nuevo paradigma de atencin en salud se basa en una comunicacin centrada en el un servicio. Se trata del proceso de comprensin plena de lo que el paciente trata de
paciente. Esta forma de atencin permite que el paciente tenga una actitud ms ac- decir, y permite integrar lo que dice con lo que siente.
tiva, que participe en la toma de decisiones, que se tomen en cuenta sus creencias y
valores, y que se incluyan los aspectos psicosociales, todo lo cual valida la perspecti- El uso de la escucha activa es importante en la entrevista mdica para obtener infor-
va del paciente y de su familia. Establecer una comunicacin centrada en el paciente macin del paciente, pero tambin lo es para comunicar los diagnsticos y para hacer
(Fortn, 2012) supone un mdico que desarrolle habilidades para la escucha activa, recomendaciones para el cuidado de la salud. El paciente se sentir escuchado y com-
reflexiva, y emptica, a travs de la cual sea posible entender el significado o las impli- prendido, y probablemente se sienta ms comprometido para participar activamente
cancias que tiene la enfermedad para el paciente, as como evaluar sus conocimientos en el tratamiento.
sobre la salud y los riesgos.

Cmo se puede or sin escuchar?


Cul es la diferencia entre or y escuchar?
Durante el proceso de escucha activa pueden existir distintos tipos de interferencias
Or consiste simplemente en percibir vibraciones de sonido, en tanto escuchar es en- o barreras. Una de estas barreras se relaciona con los miedos propios del entrevista-
tender, comprender o dar sentido a lo que se oye. La escucha activa involucra todos los dor.
canales de la comunicacin -visuales, auditivos y cinestsicos- de forma simultnea.
Dichos temores llevan muchas veces a que la entrevista se estructure previamente,
Pero se trata de un proceso que involucra mucho ms que los datos de los sentidos, ya y se determine qu preguntas se harn y en qu orden, sin que se tome en cuenta lo
que incluye la comprensin intelectual y emocional de lo que est ocurriendo. que la persona est diciendo. Apegarse a dichos modelos impide una escucha activa,
ya que muchas veces el entrevistador se preocupa ms por concentrarse en la prxi-
ma pregunta que har que por lo que el entrevistado efectivamente dice.
Qu significa una escucha activa?
Otras de las barreras o filtros que se pueden aparecer en el entrevistador son los pre-
Van Servellen (2009) define la escucha activa como: El proceso de entender de
manera completa lo que el otro est comunicando. Esto implica la capacidad de
comprender la totalidad del mensaje y su significado a travs de las expresiones, tan-
to a nivel verbal como no verbal. Se utiliza la escucha activa cuando no solo se integra 4. El Diccionario Espasa Calpe (2005) define retroalimentacin como el conjunto de re-
lo que la persona dice, sino que se incluyen tambin sus silencios, sus vacilaciones, lo acciones o respuestas que manifiesta un receptor respecto a la actuacin del emisor, lo
que omite, y tambin los sentimientos que acompaan el discurso, los cuales pueden que es tenido en cuenta por este para cambiar o modificar su mensaje.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

juicios y la distractibilidad o falta de concentracin El entorno puede ser otra de las


barreras (ver captulo sobre Barreras) que surjan en el proceso de escucha activa. Paciente: Vengo porque estoy...(el paciente tose y estornuda, est disfnico e
impresiona febril)
A travs de la escucha activa el entrevistador se focaliza en lo que la otra persona est
diciendo y haciendo, pero al mismo tiempo realiza una reflexin de lo que ocurre den- Mdico: S, ya veo, est engripado. Tiene mucha tos? (Mientras tanto le toma
tro de s mismo (autoreflexin) en la interaccin con el entrevistado, como otra fuente la temperatura al paciente).
de informacin muy valiosa para comprender lo que transcurre en la entrevista (Fin-
lay, 2012; Lillrank, 2012). Paciente: S , desde que...

Mdico: Cuntos das?


La escucha activa y el silencio del entrevistador
Paciente: Desde ayercuando
El silencio del entrevistador en el curso de la entrevista puede ser interpretado de di-
ferentes maneras, de acuerdo con el contexto en el que est ocurriendo. Puede ser Mdico: Dolor en el pecho como puntada u otros sntomas?
percibido como desinters o aburrimiento de parte del interlocutor. Sin embargo, el si-
lencio puede ser un recurso muy valioso. Tomarse un momento de silencio le permite Paciente: No
al entrevistador reflexionar sobre lo que el paciente est diciendo a travs del lengua-
je verbal y no verbal y, al mismo tiempo, observarse a s mismo en la interaccin con el Mdico: Otros problemas de salud? Toma remedios? Internaciones, opera-
entrevistado (paciente, usuario). Este silencio le da tambin tiempo al paciente para ciones?
terminar la idea que est expresando, elimina el riesgo de una interrupcin prematu-
ra, y evita que el paciente se coloque en un rol pasivo en el cual solo espera a que se le Paciente: No
formulen preguntas.
El mdico examina al paciente. Luego:
Otro caso en el cual es recomendable hacer una pausa o silencio es frente a una situa-
cin o pregunta compleja que el paciente formula. En este caso, si bien el entrevista- Mdico: Es gripe. No se preocupe, esto es muy comn. Tiene que hacer unos
dor no ofrece la respuesta en forma inmediata, s brinda seales -a travs de canales das de cama, entre 3 y 5 das. Le doy algo para bajar la fiebre y para la tos.
no verbales- de que est pensando en lo que se le ha dicho. La respuesta inmediata
(Beckman, 1984) puede hacerle pensar al otro que no se lo ha tomado suficientemen- 2- Entrevista usando la escucha activa y el silencio:
te en cuenta, que lo que dijo no es relevante para la consulta.
Paciente: Vengo porque estoy... (el paciente tose y estornuda, est disfnico
Tambin hacer una pausa en un momento complejo de la entrevista (por ejemplo, e impresiona febril)... engripado...
cuando a la otra persona se la ve afectada emocionalmente) es un recurso que le per-
mite al entrevistador mostrar su empata y que le da al entrevistado un tiempo para Mdico: S, qu siente?
recomponerse.
Paciente: Tengo mucha tos, y resfro..... y me parece que tengo fiebre.
A continuacin se plantean dos situaciones clnicas en las que se utilizan la escucha
activa y el recurso del silencio: Mdico: Desde cundo est as?

Paciente: Me empec a sentir mal anoche mientras volva del sanatorio de


cuidar a mi padre. Salir de la calefaccin a la calle me hizo mal. Me levant esta
Primer ejemplo: maana con mucha tos...

El paciente llega a la consulta mdica y presenta una serie de sntomas: tos, Mdico: Qu le pasa a su padre?
fiebre, malestar general. Ese da deba ir a quedarse con su padre, quien tiene
cncer de pulmn y est internado luego de una intervencin quirrgica. Paciente: Tiene cncer de pulmn. Lo van a operar. (El paciente se angustia
Veremos a continuacin dos tipos de entrevistas. y llora).

1- Entrevista con ausencia de escucha activa y silencios: Mdico: (Se queda en silencio, dando tiempo a que el paciente se recompon-
ga, y pensando como resolver la situacin.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

Una reaccin precipitada del mdico habra aumentado el enojo y no le habra permi-
Paciente: Tengo que sentirme mejor para que pueda cuidar a mi padre. tido al mdico conocer sus verdaderas preocupaciones. Luego el silencio es tambi
utilizado como un momento de reflexin, y habilita a la descarga emocional de la pa-
Mdico: Vamos a ver qu le pasa a usted. ciente.

Mdico completa el interrogatorio y el examen. Luego. De la escucha activa a la escucha reflexiva

Mdico: Es gripe, pronto va a estar mejor. Entiendo que lo de su padre es QU ES LA ESCUCHA REFLEXIVA?
importante pero necesita cuidarse usted. Le recomiendo que por unos das se
quede en cama hasta que baje la fiebre y desaparezcan los sntomas. Carl Rogers (1951) define la escucha reflexiva como una estrategia de comuni-
Quin podra cuidar a su padre mientras tanto? cacin que incluye dos pasos fundamentales: tratar de comprender la idea del
interlocutor, y luego devolver la idea para confirmar que se ha entendido correc-
Contina una breve conversacin, hasta que el paciente acuerda que va a tamente. Se trata de reconstruir lo que el paciente piensa y siente acerca de un
hacer reposo hasta que se la vaya la fiebre. tema en particular.

La escucha reflexiva es una de las herramientas ms complejas a disposicin del


Segundo ejemplo: clnico y requiere no solo una capacidad personal, sino tambin un aprendizaje.
Implica una actitud activa durante la entrevista tal como fue mencionado antes.
Una persona entra muy enojada a la consulta.
La tcnica de la escucha reflexiva se basa fundamentalmente en responder a lo
Mdico: Buenas tardes, tome asiento. que el paciente dice, de modo de reflejar sus ideas y estados emocionales. Aqu
el trmino reflejar hace referencia a devolver en palabras, tal como un espejo
Paciente: Bueno, por fin. Desde temprano estoy ac para que me atiendan. devuelve una imagen reflejada. El entrevistador selecciona qu aspectos de lo
Siempre igual esto. Estoy horas ac esperando. dicho y/ o lo expresado por el paciente jerarquiza y refleja en sus palabras y en
su lenguaje no verbal. Puede ser algo que el paciente verbaliza en forma trivial
Mdico: S. Tenemos muchos pacientes en esta policlnica. A veces se juntan o que omite en el discurso, algo que reitera, un estado emocional discordante,
en una consulta y lleva tiempo atenderlos a todos. entre otros. En una segunda instancia el entrevistador debe elegir con cuidado
los trminos que utilizar en su respuesta, en la que puede incluir las mismas pa-
Paciente: S, s, dgamelo a m. Horas ac esperando a que ustedes me quieran labras dichas por el propio paciente (reflejo). La intencin del entrevistador debe
atender. Y todava, casi me echan por no tener la cdula. Usted entiende lo ser facilitar la expresin de ideas y emociones, sin cortar el hilo de pensamiento
que es eso? Sabe lo que es esperar y esperar para que lo atiendan? No, no ni impedir la expresin emocional.
sabe, estoy segura que no. Hace semanas espero. (La paciente se pone a llo-
rar). De esta manera la escucha reflexiva no sera posible sin la escucha activa y em-
ptica.
El mdico permanece en silencio, pero mirando a la paciente. Luego le dice:
El entrevistador debe dar muestras de que entiende y respeta el mundo emocio-
Mdico: Est enojada pero tambin preocupada. nal del paciente, sin emitir juicios de valor ni ofrecer soluciones apresuradas, ni
impedir la expresin de las emociones.
Paciente: Es que tengo el resultado de unos exmenes desde hace das y
quiero que me digan de una vez qu tengo, qu es. Y he pasado muy nerviosa. Al desarrollar una entrevista que utiliza este tipo de escucha se entra en el mun-
do de los comportamientos, los pensamientos y las emociones del entrevistado,
Mdico: S me acuerdo. Yo mismo los ped. Djeme ver S, ac en la historia y se establece una relacin en la que intervienen tambin las actitudes, las cog-
tengo copia de algunos exmenes. Usted tiene ms ah. Deme todo y vamos a niciones y emociones del entrevistador.
ver como estn. Los voy a ir leyendo y le voy explicando los resultados. Si no le
queda claro me pregunta. Existen diferentes tipos de tcnicas para realizar esto (Rogers, 1951):
1. Repetir: reiterar frases o palabras que ha dicho el paciente.
2. Refrasear: sustituir algunas palabras por sinnimos o alterar ligeramente
En esta entrevista observamos la utilizacin del silencio, en un primer momento, como lo que se ha dicho, clarificndolo.
manera de entender el enojo de la paciente y evitar una reaccin de enojo tambin del 3. Parafrasear: inferir el significado de lo que se ha dicho y reflejarlo con
mdico. Lo que sigue en la entrevista explica la preocupacin central de la paciente. nuevas palabras, verificando chequear que haya sido eso, efectivamente, lo

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Manual de Habilidades Comunicacionales

dicho por el paciente.


4. Sealar un sentimiento del que el paciente no se ha percatado, o sealar tuacin suya. (Completa con informacin sobre el procedimiento pre y posta-
su conexin con otras ideas de las que el paciente no se ha dado cuenta. nestsico, manejo del dolor preoperatorio y otros aspectos de la psicoprofilaxis
quirrgica).
De esta forma la escucha reflexiva se visualiza como una forma de testeo de hiptesis.
Por ejemplo: Si lo he escuchado correctamente, esto es lo que yo creo que usted est
diciendo Si lo he entendido bien, usted siente que...

Como se explicit anteriormente, la esencia de la respuesta en la escucha reflexiva es


Ejemplos formular hiptesis sobre lo que la persona quiere decir. Cuando alguien habla consi-
dera que lo que quiso comunicar est claro, pero en realidad la misma frase puede ser
Un paciente que debe someterse a una ciruga menor manifiesta intenso te- entendida o decodificada de diversas maneras. Por lo tanto, en una escucha reflexiva
mor a la ciruga. el entrevistador, realiza hiptesis sobre el significado original y expresa dichas hip-
tesis en forma de afirmacin o enunciado. Por qu no formularlas como preguntas,
1- Escucha no reflexiva si en realidad se est tratando de aclarar algo? Porque hacerlo en forma de pregunta
generara mayor resistencia en el entrevistado, y tambin la necesidad de justificar lo
Paciente: Yo pienso que de esta no voy a salir. que piensa, lo que siente o lo que hace.

Mdico: Qudese tranquilo, todo va a salir bien. La probabilidad de muerte en Para ofrecer a otros una escucha reflexiva primero debemos tratar de pensar reflexi-
una operacin de este tipo es 1 en 10.000. vamente; dicha actitud incluye el pensar si lo que la persona dijo es realmente lo que
dijo, o si es lo que el que escucha cree sobre lo que dijo el interlocutor. Por ejemplo,
Paciente: S, s, es ridculo lo que digo, no? las palabras referidas a la emocin (como el estar deprimido o ansioso) pueden tener
significados muy variados para distintos individuos. Quien dice estoy deprimido
Mdico: S, s, totalmente. Qudese tranquilo, amigo. puede querer decir estoy triste, estoy cansado, ya no le encuentro sentido a mi
vida, no soy el mismo, estoy agotado. O si dice estoy ansioso puede querer decir
2- Escucha reflexiva estoy nervioso, estoy estresado, quiero alcanzar mis metas ahora, ya no puedo
esperar, estoy irritable. La escucha reflexiva es una forma de verificar, ms que de
Paciente: Yo pienso que de esta no voy a salir. asumir que se sabe lo que el otro quiere decir.

Mdico: Tiene miedo de la operacin. (Refraseo) Las afirmaciones o enunciados muchas veces pueden ser bastante simples, como la
repeticin de una o dos palabras. En una reflexin ms sofisticada se pueden incluir
Paciente: S, tengo miedo a no despertarme de la anestesia. nuevas palabras, o hacer hiptesis acerca de lo no dicho; tambin puede ser muy til
reflejar lo que parece que el paciente siente acerca de lo que est diciendo.
Mdico: No despertarse. (Uso del recurso de la repeticin)
La escucha reflexiva es especialmente til cuando se trata de mostrar al paciente acti-
Paciente: S, morirme. tudes ambivalentes respecto a algn procedimiento o tratamiento mdico que puede
estar dificultando la adhesin. Por ejemplo, si una persona dice: me siento de dos
Mdico: Por qu piensa eso? maneras respecto de, uno podra inmediatamente hacer hiptesis sobre las varias
maneras en que esto se puede estar manifestando. Me gusta hacer ejercicio pero no
Paciente: Hace aos a mi to le hicieron una ciruga de urgencia y nunca sali tengo tiempo, o nadar me hace bien para el dolor, pero me aburre, tengo que dejar
del quirfano. Creo que tena una peritonitis y consult tarde. el cigarrillo, pero me gusta fumar y me entretiene. Aqu los instrumentos de la escu-
cha reflexiva (repetir, refrasear, parafrasear, esclarecer) resultan una alternativa muy
Mdico: Piensa que no va a salir de la anestesia... (Sealamiento) til a la confrontacin y al consejo experto.

Paciente: S, la verdad es que me da mucho miedo que me duerman y no me


vuelva a despertar. Se puede aprender la escucha reflexiva?

Mdico: Es un temor muy frecuente. Sin embargo, la anestesia es muy segura. Las habilidades para lograr una escucha reflexiva pueden ser aprendidas. Para esto
Su to debe haber tenido otras complicaciones. No se parece en nada a la si- las situaciones simuladas son espacios totalmente favorecedores, en los que el estu-
diante puede practicar y mejorar las habilidades vinculadas a la escucha. Dalmar Fi-

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Manual de Habilidades Comunicacionales

sher (1991), profesor, asociado de la Universidad de Boston, desglosa las habilidades hacia el paciente y a la relacin que se establece con l, y permite que el proceso de
para la escucha reflexiva de la siguiente forma: toma de decisiones cuente con mayor participacin de este.
Participar de manera activa en la conversacin mediante la reduccin o
eliminacin de distractores. Escucha emptica, activa, y reflexiva son conceptos que estn ntimamente relacio-
Empatizar con el punto de vista del que habla, de manera de ponerse en el lugar nados, tanto que para algunos autores la escucha activa y la escucha reflexiva son
del otro, animndolo a expresarse libremente, sin juzgarlo.Reflejar el estado de utilizadas como sinnimos. Desde nuestro punto de vista la escucha reflexiva es una
nimo del que habla mediante el lenguaje verbal y no verbal. Para esto el que de las formas que puede tomar la escucha activa, ya que ninguna de ellas se puede dar
escucha debe aquietar su mente y centrarse en el estado de nimo del otro. sin una escucha emptica. Este tipo de escucha jerarquiza la perspectiva del paciente
Resumir lo que dijo el paciente, utilizando sus propias palabras. y atiende, al mismo tiempo, a los aspectos relacionales de la comunicacin.
Responder al punto especfico del que habla sin derivarse hacia otros temas.
Repetir este procedimiento para cada tema.

Por otra parte, existen actitudes y respuestas del entrevistador que muestran que la Ejercicios o tcnicas que permiten desarrollar escuchar de forma activa re-
escucha no es reflexiva. Una intervencin apresurada en el comienzo de la entrevista flexiva y emptica.
no facilita la expresin de la perspectiva del paciente y por lo tanto su comprensin.
Enumeraremos algunas de ellas. EL ROLE PLAYING

Thomas Gordon (1970) describi doce tipos de respuesta que no forman parte de la Se utiliza para la enseanza y el aprendizaje de la escucha activa, reflexiva y emptica.
escucha reflexiva: Consiste en tomar una situacin que se debe dramatizar, en la cual, en grupos de tres,
1. Ordenar o dirigir. los estudiantes pasan alternativamente por los distintos roles: entrevistador, en-
2. Alertar o amenazar. trevistado y observador. Luego de finalizada cada instancia de role playing los tres
3. Dar consejos, hacer sugerencias o brindar soluciones. participantes analizan los aciertos y las dificultades del entrevistador en la escucha
4. Persuadir mediante lgica o argumentos. activa y de qu maneras podran haberse mejorado. El entrevistador no debe conocer
5. Dar argumentos de tipo moral, sermonear o decirle al paciente lo que debera el guin.
hacer.
6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpar. TRANSCRIPCIN Y GRABACIN DE LA ENTREVISTA
7. Estar de acuerdo, aprobar, alabar.
8. Avergonzar, ridiculizar o etiquetar. La observacin por medio de grabaciones, videos o transcripciones de las entrevistas
9. Interpretar o analizar. ya realizadas le permite al entrevistador observar en diferido la forma en que la entre-
10. Tranquilizar, simpatizar o consolar. vista fue conducida. Al mismo tiempo, otros la pueden observar y dar su aporte. Poder
11. Cuestionar o sondear. reflexionar sobre la prctica e interrogarse sobre las razones que llevaron a condu-
12. Distraer, utilizar el humor. cirse de una manera y no de otra, as como observar la forma como respondi el otro,
permiten el desarrollo de la escucha activa y reflexiva.
Muchas veces de estas actitudes implican una relacin de desigualdad. El entrevista-
dor que utiliza estas modalidades de respuesta o de cuestionamientos est diciendo AUTOEVALUACIN
entre lneas esccheme, yo s ms, yo soy quien sabe lo que es mejor para usted.
En esta forma no se ayuda al paciente a expresar la ambivalencia, y se lo insta a tomar Las siguientes preguntas ayudan al entrevistador a interrogarse sobre sus habilida-
una decisin en forma prematura. des para la realizacin de entrevistas. Se recomienda que se contesten al comienzo y
al final del ao, analizando luego si existen diferencias:
Esto no quiere decir que no se deban usar estas respuestas en ningn momento ni Qu formacin tengo como entrevistador/a?
que las mismas constituyan siempre un obstculo en la comunicacin; lo importante
es seleccionar cundo y cmo se las utiliza. Por ejemplo, se puede analizar o dar una Cules son mis posturas tericas respecto a la entrevista? Debo ser
recomendacin cuando ya se ha entendido la perspectiva del paciente, como se hizo objetivo/a y neutral?
en el caso del paciente del primer ejemplo.
Debo cuidar la relacin y ser emptico/a?
Que valor le doy a la subjetividad?
En suma
Qu pregunto y cmo lo hago?
Las habilidades para la escucha activa o reflexiva se pueden adquirir o mejorar con el Cules son mis conocimientos sobre lo que estoy preguntando?
aprendizaje. Este tipo de escucha implica el desplazamiento del centro de atencin
Qu valor tiene la entrevista para lo que quiero resolver?

100 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 101
Manual de Habilidades Comunicacionales

Referencias Bibliogrfcas:

Beckman, H. B., & Frankel, R. M. (1984).


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Annals of Internal medicine, 101(5): 692-696.
OBSERVACIN
Fisher, D. (1993).
Communication in organizations. Lic. Psic. Pa Correas
Minneapolis: West Publishing Company.

Finlay, L. (2012). La auto-observacin es uno de los mtodos de exploracin de la mente humana. Se


Five lenses for the reflexive interviewer. utiliz como herramienta de la investigacin cientfica en sta rea, pudindose apli-
In Jaber F. Gubrium, James A. car como tcnica de cambio y mejora personal .

Holstein, Amir B. Marvasti, & Karyn D. McKinney (Eds.). En cuanto a su utilidad dentro del mtodo cientfico, la auto-observacin se relaciona
The SAGE handbook of interview research: The complexity of the craft. (2nd ed., pp. con la observacin participante, el observador es a la vez sujeto y objeto de la obser-
317-333). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications. vacin. Se da as un doble proceso por el cual se atiende el pensamiento y afectos pro-
pios y la conducta consecuencia de stos, y al mismo tiempo se los registra.
Fortin AH, Dwamena FC, Frankel RM, Smith RC. (2012)
Smiths Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. Actualmente se utiliza como mtodo de investigacin en situaciones donde el informe
3rd ed, McGraw-Hill, New York. personal es una va de acceso privilegiada, como por ejemplo afectos que resultan
poco detectables desde lo externo como la timidez, la vergenza; hace explcitos es-
Gubrium, J. F., Holstein, J. A., Marvasti, A. B., & McKinney, K. D. (Eds.). (2012). tados encubiertos como el proceso de la toma de decisiones (1).
The Sage handbook of interview research: The complexity of the craft.
Sage. Gordon, T. ( 1970) Parent Effectiveness Training. New York.Wyden.
Historia del concepto
Lillrank, Annika. Managing the Interviewer Self. ( 2012)
The SAGE Handbook of Interview Research: The Complexity of the Craft, p. 281. Podemos encontrar como antecedente de la auto-observacin al mtodo introspec-
tivo utilizado por los primeros laboratorios de psicologa para estudiar la percepcin.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Los estudios introspectivos de Wundt (1887) buscaban convertir a la introspeccin
Motivational interviewing: Preparing people for change. en un mtodo cientfico de investigacin de la mente humana, basado en el modelo
Guilford press. NewYork de las ciencias naturales. Para ello, las personas realizaban un entrenamiento para
calificar como sujeto experimental, del cual provenan informes subjetivos de las sen-
Rogers, C. R. (1951). saciones e imgenes que fluan por la mente (Boring, 1953). De este modo, los datos
Client-centered therapy: Its current practice, implications and theory introspectivos no eran simplemente relatos circunstanciales, espontneos o descui-
(p. 491). Boston: Houghton dados.

Mifflin Van-der Hofstdat CJ.(1999) Slo se aceptaban las sensaciones e imgenes elementales simples y nunca inferen-
Habilidades de comunicacin aplicada. cias o procesos inobservables de reacciones complejas.
Valencia: Promolibr
Wundt distingua entre percepcin interna y auto-observacin. La percepcin interna
Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) era la condicin necesaria para la auto-observacin en el proceso introspectivo. Para
Skills for Communicating with Patients. poder declarar lo que se observaba en la propia mente, se necesitaba primero tener y
Radcliffe Medical Press (Oxford). entrenar una percepcin que funcionara como material de trabajo de la auto-obser-
vacin (Rivire, 1991) (2).
Van Servellen G., (2009).
Communication Skills for the health professional. Watson descarta la introspeccin como mtodo de abordaje cientfico. Pero luego la
Concepts, practice, and evidence 2 ed. corriente conductista utiliza la auto-observacin, ya no como mtodo de conocimien-
Boston: Jones and Bartlett Publishers. to emprico sino como herramienta de cambio de conductas. Ser el modelo conduc-

102 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 103
Manual de Habilidades Comunicacionales

tual en la dcada de los aos sesenta y setenta quien le dar la importancia que tiene Utilizacin de sta tcnica en otros campos no teraputicos
est tcnica dentro de la evaluacin psicolgica (3).
En el campo de la pedagoga, se aplica esta tcnica como forma de hacer consciente
En la teora Cognitiva, la auto-observacin como tcnica implica la atencin intencio- los mtodos de aprendizaje que utilizan el docente y los alumnos, as como tambin
nada frente a la emisin de una conducta, en cualquiera de sus tres niveles: motor, para hacer conscientes los cambios a nivel personal que implica la incorporacin de un
cognitivo o psicofisiolgico y su posterior registro mediante algn procedimiento di- nuevo conocimiento.
seado previamente. Por tanto, de igual forma que con la observacin, estamos ha-
ciendo referencia a dos tareas: determinar y observar la aparicin de la conducta, y re- Es de suma importancia en la deteccin de las resistencias al cambio y el impacto
gistrarla, de ah que se hable indistintamente de auto observacin y autorregistro (4). emocional que se produce, relacionado con la reesctructuracin cognitiva, de modo
de evitar bloqueos en la incorporacin del nuevo saber.
De la auto-observacin a la investigacin clnica:
Tcnica planteada por De Toro (2005) Por ejemplo podramos preguntarnos, De qu modo el conocimiento mdico cambia
mi modo de actuar o de percibir ciertas cosas?, Me genera emociones o sensaciones
1) Explicacin: escribir el propsito de la observacin, por ejemplo voy a fisiolgicas?, Qu posibles resistencias despierta en mi?, De qu forma me motiva?
observar mi conducta cuando entrevisto a nios pequeos. Se debe redactar y Torres Puente (2002) utiliza la explicitacin por parte del docente de su modo y estilo
memorizar el objetivo. de pensar sobre una temtica, como mtodo de ensear la auto-observacin. De esta
manera se estimula en el alumno la aplicacin de la tcnica de auto observacin y le da
2) Eleccin: elegir una conducta y valorarla como positiva o negativa, por la posibilidad de ejercer el propio control sobre el estudio y lo aprendido (6).
ejemplo en una entrevista con nio me dirijo solamente a los adultos presentes. As
se logra identificar claramente la conducta, puedo observar cuando ocurre y cuantas En el ejercicio profesional, por ejemplo en el mbito de la medicina, se incorpora como
veces ocurre, y pensar en cmo modificarla. una herramienta para mejorar la relacin, la calidad de la comunicacin y evitar situa-
ciones conflictivas o de mal manejo tcnico.
3) Registro de conducta: anotar todos los datos que surjan de la observacin, lo
ms cercano al momento de observar la conducta elegida. En suma, la auto-observacin es el proceso mediante el cual aprendemos a examinar-
nos para poder registrar la propia conducta y todo lo que la acompaa:
4) Elaboracin de grficos y esquemas, para la mejor visualizacin de la conduc- los hechos en si.
ta, su caracterstica, frecuencia y situacin ms probable de ocurrencia. la realidad que nos rodea.
la forma de afrontar esa realidad.
5) Si es posible publicacin de datos para el apoyo del medio familiar y social en la las conductas de las personas y los vnculos que establecemos con ellas.
modificacin de esta conducta, por ejemplo los compaeros estudiantes del mismo las consecuencias de nuestras conductas.
curso.
Los datos obtenidos sirven para modificar o verificar nuestras ideas y constituyen el
6) Anlisis peridico de los datos obtenidos de la observacin (5). material de base sobre aquellas aspectos de nuestras acciones y la relacin con los
otros que busco modificar, lo que algunos llaman objetivos o conducta-objetivo de
Una peculiaridad de esta tcnica de evaluacin frente a otras es que adems de su cambio.
funcin evaluadora cumple una funcin teraputica, el simple hecho de registrar la
conducta hace que cambie en la direccin deseada. Por ello se habla tambin de la Es por lo tanto una herramienta imprescindible durante la entrevista clnica, ya que
autoobservacin como tcnica de modificacin de conducta. ayuda a detectar y corregir bloqueos personales de la comunicacin.

La auto-observacin presenta una serie de ventajas frente al resto de tcnicas de Para lograr el cambio es necesario observar que ocurre antes, durante y despus de
evaluacin psicolgica: los hechos, registrar tanto las acciones, como los pensamientos y emociones que se
- Permite que el sujeto pueda controlar su propia conducta, principio bsico de la dan durante la situacin observada. Por ejemplo, la frecuencia en que aparecen, en
modificacin de conductas y proporciona retroalimentacin continua de los cam que lugares y momentos y con que personas (2,7).
biosrealizados (4).
La aplicacin de ste mtodo de cambio es muy importante en aquellos casos don-
- Permite recoger informacin de situaciones y contextos cuya evaluacin de las caractersticas y creencias personales pueden influir en forma negativa en el
implicara un alto costo para otras tcnicas de evaluacin psicolgica. Su empleo ejercicio de la profesin. En la realizacin de la entrevista clnica se ponen en juego
elimina la reactividad del observador. -Permite acceder al nivel cognitivo de la afectos y conceptos, por ejemplo sobre la salud y enfermedad, que pueden intervenir
conducta, y de hecho es, junto a los autoinformes, el nico procedimiento para e interferir en la correcta realizacin de los objetivos y en la relacin mdico-paciente.
ello (4). La aplicacin de la tcnica de auto-observacin en ste mbito laboral y profesional,

104 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 105
Manual de Habilidades Comunicacionales

ayuda a disminuir errores generados por preconceptos, a interponerse ante la emer-


gencia de afectos y emociones que genera el paciente y pueda obstaculizar la comu-
nicacin y la alianza teraputica.

EJERCICIO PRCTICO

La doctora llega temprano a la policlnica. El da anterior su hijo adolescente fue vcti-


ma de un robo en la calle que lo dej muy asustado.

En la consulta ve a una paciente que le explica que desde que su hijo esta preso por
hurto, hace dos semanas, est con numerosos sntomas entre ellos dolor precordial y
falta de aire.

Cmo te parece que puede influir su vivencia familiar reciente en la escu-


cha de la informacin recibida?

Qu afectos te parece que predominaran en la doctora?

Modificaran su conducta en el modo de llevar adelante la entrevista?

Podran aparecer prejuicios?


Referencias Bibliogrfcas:

Arnau Gras, J., Anguera Argilaga, M.T.& Gmez Benito, J. (1990).


Metodologa de la investigacin en ciencias del comportamiento.
Murcia. Espaa.
EDITUM. Ediciones de la Universidad de Murcia.

Macbeth, G., Cortada de Kohan, N., Razumiejczyk, E.& Lpez Alonso, A.O. (2006).
La investigacin cientfica en psicologa: un desarrollo histrico.
Bs.As, Argentina.
Publicacin virtual de la Facultad de Psicologa y Psicopedagoga de la USAL. 5(15),
2006

Buela-Casal, G & Sierra, J.C. (1997).


Manual de evaluacin psicolgica: fundamentos, tcnicas y aplicaciones.
Madrid, Espaa. Siglo XXI.

De Toro, M. D.(2005)
Inteligencia personal y vital: el arte del bien ser y del buen vivir.
Madrid, Espaa.Visin Libros.

Torre Puente, J. C. (2002).


Aprender a pensar y pensar para aprender: estrategias de aprendizaje.
Madrid, Espaa. Narcea S.A.

Polaino-Lorente, A; Cabanyes Truffino,J. & del Pozo Armenti,A. (2003).


Fundamentos de psicologa de la personalidad.
Instituto de ciencias para la familia Publicaciones.

106 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 107
Seccin 2
La entrevista en medicina
Elementos esenciales de la
comunicacin para el desarrollo de una
entrevista clnica efectiva.

Caracteristicas de la comunicacin
segn el ciclo vital del paciente: Infancia,
adolescencia y maternidad.

La comunicacin con el adulto mayor

Por qu se utilizan pacientes


estandarizados en la formacin mdica?
Manual de Habilidades Comunicacionales

yer-Fetzer, cuyo tema central era la comunicacin en la educacin mdica.

Este encuentro tuvo como objetivo identificar, articular y poner en comn los cinco
modelos previamente mencionados, para facilitar la enseanza y evaluacin de la co-
LA ENTREVISTA EN municacin medico paciente.

MEDICINA De esa reunin, surgi la identificacin de siete pasos esenciales para la entrevista
clnica, que son:

1) Construir la relacin.
Elementos 2) Abrir la conversacin.

esenciales de la

3) Recoger la informacin.
4) Comprender la perspectiva del paciente.
comunicacin para 5) Compartir la informacin.

el desarrollo de una

6) Alcanzar acuerdos.
7) Realizar un cierre (6).
entrevista clnica Los que se desarrollarn a continuacin.
efectiva.
Construir la relacin
Lic. Psic Natalia Snchez, Yamile Godoy y Pablo Florio
La construccin de un vnculo interpersonal es un aspecto primordial de toda relacin
humana, condicin que aunque parezca obvia muchas veces queda relativamente ol-
En esta seccin conocers cmo realizar una entrevista clnica utilizando la es- vidada. En la relacin mdico-paciente implica atender al terreno emocional, que pasa
tructura de los siete pasos segn el Consenso de Kalamazoo. Esta modalidad por entender cmo se siente el paciente y como va reaccionando durante la conversa-
de entrevista te permitir el desarrollo de un enfoque integral, as como la im- cin. Cuando se construy una buena relacin el paciente tiende a referirse sobre el
plementacin de habilidades comunicacionales. mdico como amable, cordial, atento.

Es importante tener en cuenta que ste ser el primer objetivo de la consulta y para
ello es necesario tomar en cuenta los elementos verbales, no verbales y paraverba-
La entrevista clnica es uno de los aspectos fundamentales de la prctica mdica. En les de la comunicacin, como se menciona en otros captulos. El primer gesto hacia el
las ltimas dcadas se han planteado mltiples reformulaciones que se ven plasma- paciente, comienza con el saludo y la presentacin, dejando manifiesta la buena dis-
das en innumerables artculos (Kurtz,1998; Mackoul,1998; Silverman, 2005). posicin. Se informar el nombre completo, rol y especialidad a la que se pertenece.

Es as, que de ser concebida tan solo como parte del arte de la medicina y una habili- En el caso de tomar notas, ello no deber constituirse en una barrera que obstacu-
dad innata del mdico, pas a ser tambin una competencia prctica que no depende lice la comunicacin. Es posible anticiparse y solicitar el consentimiento al paciente
solamente de las cualidades personales del clnico sino que puede y debe ser aprendi- diciendo: ... Si usted me permite tomar algunas notas(7), De todas maneras debe
da (Keller, V & Carroll, J.G., 1994). primar el contacto visual, el que debe ser de forma intermitente y cadenciosa, para
que el paciente no tenga la percepcin de instrusion.
Este cambio de perspectiva ha propiciado el surgimiento de diferentes modelos o en-
foques, como son el del Bayer Institute for Health Care Communication (1), el Three Es tarea del profesional lograr que el paciente se sienta confortable, en un clima emo-
Function Model/Brown Interview Checklist (2), el Calgary Cambridge Observation Gui- cional de confianza y escucha (8).
de (3), el Patient-Centered Clinical Method (4), o el SEGUE Framework for Teaching
and Assessing Communication Skills (5). En mayo de 1999, veintin lderes prove-
nientes de las escuelas de medicina, programas de residencia y educacin mdica Abrir la conversacin
continua y destacadas organizaciones en educacin mdica de Amrica del Norte se
reunieron durante tres das en Kalamazoo, Michigan, para asistir a la conferencia Ba- El paciente despliega aqu su motivo de consulta, ser tarea del profesional no inte-

110 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 111
Manual de Habilidades Comunicacionales

rrumpirlo en este proceso. Se ha estudiado que la mayora de los mdicos interrum- Gua de Calgary Cambridge para la entrevista clnica
plen a su paciente a los 18 segundos de su primer respuesta (9), obturando de esta
manera la posibilidad de narrar su perspectiva sobre sus problemas. Sin embargo, si
se lo deja hablar sin interrupciones, un paciente tipo puede hacer una sintesis muy Iniciar la sesin

precisa de sus sintomas y dar explicaciones que orienten a la causa, en pocos minutos.

perspectiva del paciente


Recabar informacin

Construirla relacin
Es conveniente comenzar el encuentro con una pregunta abierta que le permita des-
plegar sus preocupaciones, por ejemplo: que lo trae por ac?, en qu lo puedo ayu-
Examen fsico

Comprender la
dar? y antes de finalizar este punto verificar que dichas preocupaciones se hayan re-
cogido en su totalidad, por ejemplo: hay algo ms que quiera contar?

Recoger la informacin Cerrar la sesin

Esta etapa corresponde a la anamnesis, pero a diferencia de la anamnesis tradicional,


que es un cuestionario sistemtico cerrado, recomendamos alternar preguntas abier- Esquema bsico Kurtz, Silverman y Draper (2005)
tas y cerradas. Se puede comenzar a construir la historia del paciente, utilizando pre-
guntas abiertas como por ejemplo cuenteme de.

Con el objetivo de precisar ms la informacin que el paciente va proporcionando y en Compartir la informacin


la medida de ser necesario se irn haciendo preguntas cerradas, que sern aquellas
que el paciente responde simplemente con frases cortas, afirmaciones o negaciones. Es de gran importancia que el mdico comunique en trminos sencillos lo que le ocu-
Por ejemplo hblame acerca del dolor de cabeza (pregunta abierta), tom algo rre al paciente, sin dejar de brindar la informacin que el paciente necesita y demanda.
para calmar este dolor? (pregunta cerrada).
Deber ser claro y evitar el uso de jerga mdica que pueda ocasionar barreras en la
Peridicamente es necesario resumir la informacin que se ha recogido, con el objeti- comunicacin. Se debe tener en cuenta el nivel intelectual y el estado emocional del
vo de verificar si estamos comprendiendo adecuadamente, dndole la oportunidad de paciente a la hora de informar.
modificar aquello que no es correcto o agregar informacin. En general, se subestima
la importancia de estos resumenes. Adems del uso de lenguaje verbal, se podr utilizar otras herramientas como son:
dibujos, folletos y recomendaciones de sitios web para pacientes y todo aquello que
colabore en la comprensin de la situacin (11).

Comprender la perspectiva del paciente Antes de finalizar esta instancia es necesario evaluar la comprensin que el paciente
tiene sobre lo expuesto por el mdico, valorando que se ha entendido y de ser necesa-
Cuando el paciente llega a la consulta trae consigo un conjunto de supuestos acerca rio modificar los conceptos errneos y lo que no hubiera quedado claro.
del problema que la motiv, configurando de esta manera la vivencia subjetiva de en-
fermedad y de posible tratamiento. Conocer la perspectiva de lo que le sucede desde En todo momento se utilizar la perspectiva del paciente y se tratar de involucrarlo.
su punto de vista es conocer la singularidad del paciente.
Por ltimo se preguntar sobre posibles dudas o inquietudes en este sentido.
De esta manera intentamos promover que el paciente relate tanto los aspectos m-
dicos como los psicosociales, desde su perspectiva, lo que nos ayudar a entender su
motivo de consulta de una manera integral y humanizada (10). Alcanzar Acuerdos

Es importante mencionar que estos pasos no deben ser considerados secuenciales En el penltimo paso de la entrevista se alcanzarn acuerdos acerca de cmo se lle-
(uno debe comenzar al finalizar el otro), ni acotados en el tiempo. En la figura siguien- varn a cabo los tratamientos planteados. Para ello es necesario valorar la motivacin
te podemos observar como algunos pasos deben recorrer toda la entrevista, como por que tiene el paciente, as como las dificultades u obstculos para lograr cambios.
ejemplo construir la relacin o comprender la perspectiva del paciente, pues uno con-
tinua construyendo y comprendiendo mientras dura ese encuentro. Un ejemplo de sto es el paciente que debe modificar sus hbitos alimenticios. En
este caso ser importante identificar y abordar los obstculos y reforzar las fortalezas
para lograr alcanzar las metas propuestas en su tratamiento, formentando la autoe-
ficacia.

112 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 113
Manual de Habilidades Comunicacionales

Este es un momento de la entrevista fuertemente enfocado a la negociacin, ya que Ejemplo:


se tienen que alcanzar acuerdos pasibles de ser llevados a cabo por esa persona en
particular que est en nuestra consulta. A continuacin se presenta un fragmento de entrevista con dos modalida-
des diferentes (A y B).

Realizar un cierre Resumen de la situacin de la paciente:

Nuevamente como al principio de la entrevista el mdico toma un rol ms activo. Pre- La Sra Rodriguez tiene 38 aos, est casada, tiene dos hijos menores de 10 y 7 aos.
gunta al paciente si tiene otras preocupaciones, resume aquellos aspectos que moti- Se desempea como administrativa en una oficina, su jornada laboral es de 10 horas
varon la consulta, explicita las indicaciones acordadas, comunica los siguiente pasos diarias.
a seguir. Por ejemplo: concertar una nueva consulta, realizar una derivacin a otra es-
pecialidad, reforzar la adherencia del paciente al nuevo plan de tratamiento. Para que El ao pasado su esposo sufri un accidente de trnsito quedando con incapacidad
ello pueda lograrse es fundamental la relacin que se ha establecido para involucrarlo. permanente, siendo la paciente su cuidadora exclusiva.

Se despide al paciente saludndolo. Actualmente concurre a la consulta en policlnica derivada por el mdico de su trabajo.
Presenta sntomas de tos persistente y sibilancias con 4 meses de evolucin. La pa-
ciente refiere consumo de tabaco desde la adolescencia con un incremento en el lti-
Por qu es til este modelo de entrevista? mo ao. Ha tratado de dejar de fumar en dos oportunidades, pero ha tenido dificulta-
des para lograrlo, retomando el consumo cada vez.
La consulta mdica basada en el modelo biomdico tradicional se caracteriz por pre-
tender alcanzar un conocimiento objetivo, centrado en el saber mdico, enfocado en En la consulta de hoy la paciente se muestra preocupada porque sus sntomas son
la enfermedad y sus causas, partiendo de un enfoque dualista, basado en la separa- persistentes y le han ocasionando la necesidad de tener que solicitar certificacin
cin mente cuerpo. Este tipo de atencin proporciona un cuidado desafectivizado que mdica en reiteradas oportunidades. Tiene miedo de perder su trabajo por bajo rendi-
desestima el sufrimiento. miento. Este trabajo es actualmente la fuente de ingresos de la familia.

Como alternativa a este modelo biomdico reduccionista, George Engel propuso en Siente que su tos empeora cuando ella est en el trabajo. Piensa que esto es debido al
1977 el modelo biopsicosocial (12) entendiendo el proceso de enfermar como una in- aire acondicionado de la oficina y a los cambios de temperatura del clima.
tegracin de mltiples sistemas (desde los niveles biomoleculares, genticos y biol-
gicos ms bsicos hasta los niveles ms complejos, psicolgicos, sociales, ambienta- Entrevista mdico paciente (Modalidad A)
les, y culturales). Este modelo, est centrado en el paciente, incorporando la mirada
subjetiva del proceso de enfermar, y a partir de ello se enfoca en el padecimiento Dr.: Rodrguez... adelante.
(illness) ms que en la enfermedad (disease). (La paciente entra al consultorio, se sienta y entrega una nota al doctor)

La consulta mdica basada en el modelo biopsicosocial busca integrar el saber del Dr.: El mdico de su trabajo dice que usted tiene tos. Desde cundo?
paciente y el saber del mdico, donde el paciente entonces deja de ser objeto de la Sra Rodrguez: Desde hace 4 meses y a veces tambin tengo silbidos.
consulta deviniendo en sujeto de la misma.
Dr.: Usted fuma?
Este modelo de entrevista planteado a travs del consenso de Kalamazoo, est en
consonancia con lo anterior y constituye una herramienta ptima para la enseanza y Sra. Rodrguez: bueno... si, yo he tratado de dejar y ahora estoy fumando una
evaluacin de las habilidades comunicacionales en la formacin de grado del estu- caja por da.
diante de Medicina, as como su uso como modelo de entrevista en la prctica cotidia-
na del egresado. Dr.: Sufre de alguna otra enfermedad?

En este sentido, existe consenso en que la prctica sistemtica con este modelo, des- Sra. Rodrguez: No, siempre fui sana hasta ahora.
de el inicio de la formacin facilita la adquisicin de destrezas y habilidades en la co- (Se realiza exmen fisico)
municacin.
Dr: Sus sntomas probablemente tengan que ver con el cigarrillo.Yo le aconsejo
que lo deje. Le mandar hacer unas radiografas de pulmn y pruebas de
laboratorio y en un 15 das nos volvemos a ver.

114 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 115
Manual de Habilidades Comunicacionales

Entrevista centrada en el paciente (Modalidad B) Sra. Rodriguez: Bueno, a mi me gustara que me ayudara a dejar de fumar y
quera preguntarle si es posible que le escribiera una carta a mi doctor en el
Dr.: El mdico de su trabajo dice que usted tiene tos. Cunteme de este sntoma trabajo porque ltimamente he tenido que faltar mucho y tengo miedo que me
u otros que tenga? suspendan... lo necesito para pagar la casa, y para los gastos que tengo por la
(Abre la conversacin, utilizando una pregunta abierta. Relevamiento desde la enfermedad de mi esposo y para todo. (Comunicacin de la paciente de su
perspectiva del paciente de la sintomatologa referida por el derivante y otros situacin social econmico familiar).
que pueda mencionar la paciente).
Dr.: Le mandar hacer unas radiografas de pulmn y pruebas de laboratorio.
Sra. Rodrguez: Bueno, yo he tenido resfriados desde hace por lo menos dos Explica tratamiento. Acuerda proxima consulta en dos semanas y cierra la
meses y algunas veces siento que no puedo respirar sobre todo en la maana. entrevista.

Dr.: La mira y asiente con la cabeza


(Comunicacin paraverbal que denota inters e invita a que la paciente Conclusiones
contine su relato).
En el mundo de la educacin mdica tan importante es
Sra. Rodrguez: S a veces, en la maana y tambin de noche. Pero yo creo que conocer lo que se tiene que hacer, cmo conocer
es por el cigarrillo (Creencias de la paciente), yo he intentado dejar. Tambin a cmo se tiene que hacer, y por quien ha de ser hecho
veces tengo silbidos particularmente cuando estoy en el trabajo. Pienso que es
debido al aire acondicionado, pero tambin el clima est tan cambiante, no s Creemos que el modelo aqu presentado, permite la integracin de los elementos
(Comprende la perspectiva del paciente, creencias acerca de su sintomatologa) esenciales de la comunicacin en la relacin mdico paciente, (la apertura de la entre-
vista y el cierre en forma adecuada, as como tambin la recoleccin de datos, enten-
Dr: Adems tiene flemas, o fiebre, o dolor en el pecho o en la espalda? der la perspectiva del paciente, entre otros).
(Utilizacin de pregunta cerrada con el objetivo de precisar la informacin)
Como modelo, consideramos necesaria su adecuacin segn el contexto en el que se
Sra. Rodrguez: No. Por sierto, todavia no. desarrolle la intervencin. Ello implica que luego de la incorporacin de los siete pa-
sos de la entrevista, cada profesional ser capaz de adaptarlo al mbito donde se est
Dr.: Bueno, son varias cosas, la tos, los silbidos, el cigarrillo (ordena la agenda desempeando, y la circunstancia del paciente. En suma, la forma de abordaje influye
de temas a tratar). en la calidad de la entrevista, en la informacin que obtengamos y por tanto en la bs-
queda de soluciones de aquello que detectamos como problema (13).
Sra. Rodrguez: Y no solo eso
Consideramos al igual que Jess Milln Nuez-Corts (14) que slo quienes han logra-
Dr.: Ah, no? do adquirir las competencias clnicas apropiadas conjuntamente con el saber mdico
pueden ser considerados profesionales capacitados para ejercer su profesin.
Sra. Rodrguez: Habla de la enfermedad del esposo, de los hijos, su cansancio y
el aumento del consumo de cigarros.

Dr.: Interroga antecedentes personales y familiares. Examina.

Dr.: Bueno, vamos a empezar por la tos y los silbidos. Y despues seguiremos con
lo del cigarro. Esta de acuerdo?

Sra. Rodrguez: Si. En realidad me gustara dejar de fumar.

Dr.: Usted quiere dejar de fumar y esto es muy importante para su salud.
(Explicitacin de un problema y motivacin para la cesacin del tabaquismo).
Y en las otras cosas como la podra ayudar?
(Investiga que piensa la paciente acerca de la ayuda que le puede ofrecer el
mdico, abriendo campo para lo que parece evidente y dando lugar a lo
particular y personal de esa paciente. Utilizacin de pregunta abierta).

116 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 117
Manual de Habilidades Comunicacionales

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118 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 119
Manual de Habilidades Comunicacionales

tas imgenes y realiza conexiones entre ellas (1). El cuidado del entorno, la decoracin (juguetes y material de dibujo) y mobiliario de-
bera ser acorde a los nios. Esto da un marco positivo y de sostn a la comunicacin
Los nios son muy ricos en su forma de comunicacin y utilizan diversos canales para que se llevara a cabo, efectivizando el mensaje desde el equipo y la institucin sobre
expresar sus gustos, pensamientos y afectos como el dibujo, el juego, la computadora, la intensin de brindar una buena asistencia.
etc. El profesional debe estar abierto a la recepcin por medio de todos estos canales
para poder identificar y comprender lo que el nio expresa (1). Permitir que el nio explore el cuarto y los materiales (estetoscopio, baja lengua, lin-
terna, etc) y relatar las maniobras antes y durante su realizacin ayudan a mantener
Se debe esperar y reconocer los tiempos del nio para decidir de que forma comu- niveles de ansiedad que no obstaculicen la consulta (3).
nicarse con l, teniendo en cuenta que este tiempo suele ser mas largo que con un
adulto y distinto en cada nio (3). Cuidar que la temperatura se adecuada para desvestirlo, utilizar dispositivos de segu-
ridad para evitar accidentes (enchufes, protector de puntas, escalones para acceder a
Se debe buscar entablar un buen vinculo con el nio. Los sealamientos y verbaliza- la camilla, evitar los juguetes pequeos). La higiene de los materiales de juego, debe
ciones deben ir en el sentido de acercarse y ganar su confianza. Es muy importante la ser especialmente tenida en cuneta.
comunicacin no verbal con l y que sta implique inters especfico por l y por sus
preferencias. El ruido en los nios forma parte de la entrevista (gritos, llanto, conversacin super-
puesta) y deben ser aceptados. Pero se debe evaluar cuando se convierten en excesi-
El indagar sobre sus gustos puede ser una manera de interactuar con el nio (por vos, obstculos o cuando provienen del ambiente externo al nio.
ejemplo afinidad por un cuadro de ftbol, dolos actuales, series, dibujos animados)
facilitando el inicio del vnculo.
Etapas evolutivas especficas:
Se debe ser respetuoso, no interferir o interrumpir cuando habla, estar atento a sus
gestos, y no juzgarlo ni burlarse. Es frecuente el uso del humor o de frases que suenan a) Recin nacido a dos aos.
irnicas o de burla en el acercamiento al nio, lo cual es incorrecto ya que carece de la
madurez cognitiva para la compresin del doble sentido, lo cual puede originar senti- Etapa preverbal La necesidad de comunicarse y de expresarse surgen desde el naci-
mientos negativos (enojo, vergenza) que lo vuelven ms vulnerable (3). miento, asi como la habilidad para hacerlo. Es as que el beb utiliza lenguajes diversos
para poder satisfacer sus necesidades de cuidado.
En la situacin de enfermedad del nio, se debe evaluar por un lado si la presencia de
sntomas (dolor, fiebre, astenia) hace difcil la comunicacin y por otro, la expresin Al principio el llanto es el medio de comunicacin verbal utilizado. De acuerdo a las ca-
conductual frente al malestar fsico (comunicacin no verbal). Ser fundamental el ractersticas del llanto sus padres o cuidadores irn dando intencionalidad al mismo y
apoyo de la informacin de los padres sobre las caractersticas conductuales de su hijo podrn decodificar las necesidades y los estados de nimo del beb.
cuando esta sano.
Las miradas, el contacto, el estmulo, son tambin una forma esencial de comunica-
As como discernir el estilo de comunicacin de los adultos significativos con ese nio. cin que permiten reconocer y responder a las demandas del nio.
(3). La clave ser establecer vnculos de confianza, ya que las consultas con nios pue-
den estar cargadas de temores y sentimientos de angustia. Alrededor de los tres meses de vida, el lenguaje corporal toma un papel relevante: el
movimiento de las manos, los gestos faciales, la sonrisa, son respuestas reconfortan-
Podemos estar frente a padres con sentimiento de culpa por creer que no fueron sufi- tes ante los primeros indicios orales (balbuceo, laleo).
cientemente capaces de cuidar y proteger a su hijo.
Esta etapa del desarrollo del lenguaje, llamada pre- lingstica es la etapa del nivel
El profesional deber prestar especial cuidado para evitar barreras personales vincu- fonolgico puro y comprende el llanto del beb, los sonidos guturales (ga, go, gu) y
ladas al prejuicio frente a las conductas o manifestaciones de los padres, pues esto sus balbuceos hacia el primer ao de vida (4).
puede obstaculizar el vnculo y distorsionar la comunicacin y la obtencin de infor-
macin. Paulatinamente el beb comienza a darse cuenta que los sonidos que realiza produ-
cen diferentes efectos en su entorno, lo que despertar mayor inters por comunicar-
se y aumentar la emisin de sonidos.
Ambiente donde se da la entrevista
Entre los 9 y los 12 meses la comunicacin se ve enriquecida por los gestos decticos,
El lugar fsico donde se lleva a cabo la entrevista clnica es muy importante, y debe ser donde el nio comienza a sealar y mostrar, con intencionalidad (desea aquello que
adecuado a la edad del nio, tanto en policlnica como en la internacin. seala). Es tambin en este periodo donde responde a su nombre y a consignas senci-
llas como no, ven, tom. Puede adems, llegando al ao de vida, imitar palabras y

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Manual de Habilidades Comunicacionales

entonacin de los adultos, y logra decir algunas palabras de dos slabas, as como com- Muchas veces expresan a travs de acciones lo que sienten o piensan de una situa-
prender rdenes y prohibiciones. cin, por ejemplo rompen cosas o agreden si estn tristes, frustrados o enojados.

A los 18 meses su nivel de comprensin mejora notablemente. Es entonces que co- El profesional debe estar atento a captar esto y ayudar al nio a verbalizar lo que le
mienza a pedir los objetos nombrndolos o sealndolos. Logra pronunciar correcta- sucede (te sents nervioso, cansado, enojado, etc.)
mente alrededor de diez palabras y sealar algunas partes de su cuerpo si se lo piden
(4). Los nios de ste perodo de edad suelen hacer interpretaciones concretas sobre las
preguntas que se les hace y por lo mismo tambin lo son sus respuestas.
Es llegando a los 2 aos que su intencin comunicativa a travs del lenguaje verbal se
hace ms evidente. Es capaz de decir frases de dos o tres palabras y utilizar pronom- El profesional debe entonces realizar preguntas acotadas a la informacin que nece-
bres personales (yo, mo, t). sita. Por ejemplo la respuesta negativa a la pregunta tenes ganas de comer? Puede
deberse a que no le gusta la comida y no a un sntoma como falta de apetito (3).
Es fundamental en esta etapa privilegiar la relacin mdico-padres, pues son stos
quienes podrn discriminar las sensaciones displacenteras del bebe (dolor, hambre, Otra caracterstica del pensamiento del nio tiene que ver con adjudicar o comprender
sueo,etc.) y proporcionar informacin necesaria para los cuidados y tratamientos (5). las causas y el efecto de lo que le pasa partiendo de conceptos irreales (pensamiento
mgico). Por ejemplo no me lav los dientes y me empez a doler la panza por eso.
b) El Preescolar. De tres a cinco aos.
Por eso es importante indagar que comprendi de la consulta para que no mantenga
En la comunicacin con nios preescolares, el profesional debe en primera instancia falsos conceptos.
evitar el preconcepto mas frecuente de considerar a estos nios como pequeos e
incapaces de comprender y analizar la informacin. La tendencia errnea de este pre- El agregar otras vas de comunicacin como los dibujos, el juego con muecos sue-
concepto, es la de dirigirse en forma exclusiva a los adultos a cargo. Si bien la presen- le ser muy efectivo en esta etapa para recabar informacin (3). Por ejemplo: Cmo
cia de los padres es imprescindible y la mayor fuente de informacin tambin proviene se llama tu mueca? Una vez que sabemos el nombre Fulana esta enferma? Qu le
de ellos, los nios tienen la madurez de comunicar ideas, por lo que pueden dar cuen- duele? Mostrame donde le duele? Qu hace fulana cuando le duele? Y tu que haces
ta de aspectos sobre su vida y estado de salud-enfermedad (3). para que se cure?

En el desarrollo del lenguaje en sta edad ya estamos en la etapa lingistica, que se c) El escolar. De seis a diez aos.
inicia partir de los doce meses por el resto de la vida. Hasta los 24 meses se dan las ho-
lofrases (es una palabra que implica el significado de todo un enunciado) por ejemplo En esta etapa del ciclo vital la adquisicin de la lecto-escritura toma un papel relevan-
amaa como hasta maana o papa como tengo hambre o quiero comer. te en la comunicacin, de manera que se transforma en el recurso por excelencia para
el acceso a los conocimientos.
Luego se va agregando vocabulario, une dos palabras, luego cinco palabras y llega a
comprender instrucciones ms complejas (6). El intercambio de experiencias que proporciona la escuela, los amigos y los adultos
cercanos al nio, le brindan variedad de modelos y usos del lenguaje.
A los tres aos conjuga verbos por generalizacin, aparecen las conjunciones y el
acervo El nio enriquece su vocabulario y logra poner en palabras sentimientos y emociones
de vocabulario llega a 800 palabras (6). que le generan las diferentes situaciones de vida (7).

A partir de los cuatro aos aparecen adjetivo, adverbios y preposiciones en las frases. Junto con el desarrollo de las capacidades sociales y lingsticas evolucionan sus ca-
Es la edad del por que con mayor inters en el aporte de vocabulario que en la lgica pacidades afectivas.
dela explicacin en si misma (6).
Pero el poder reconocer sentimientos propios y de otros, no significa que stos se con-
Entre los cuatro y los seis aos es el momento de perfeccionamiento del vocabulario y trolen. En muchas ocasiones los sucesos vitales (enfermedades graves, duelos, prdi-
la complejidad de la estructura gramatical, hablan mucho y acompaan sus juegos de das) se viven de forma tan intensa que pueden desestabilizar este control emocional.
lenguaje lo que ayuda a la socializacin (7).
En este sentido, es necesario estar atentos no slo a lo que el nio trae en su discurso,
Es muy importante tener en cuenta, que el nio de esta edad comprende mucho ms sino tambin a las diferentes manifestaciones no verbales.
de lo que puede verbalizar, ya que se da primero un mayor desarrollo de la compren-
sin que de la expresin (6). El profesional debe estar atento a estas caractersticas y alentar al nio a que comien-
ce a ser un actor ms activo y colaborador de sus propios cuidados.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

Es muy importante dirigirse al nio en las consultas (ya que, una vez establecida la re- Se puede utilizar como tcnica de recavar informacin las preguntas cortas y con op-
lacin de confianza el profesional comienza a ser un referente significativo para l) e ciones claras, al inicio de la entrevista para ir facilitando la apertura aun dialogo un
incentivarlo a desplegar practicas preventivas (lavarse las manos antes de comer, ta- poco mas fluido. El respeto a la intimidad es fundamental.
parse la boca al toser, tener una alimentacin adecuada y saludable) (8).
Comenzar por temas generales y especialmente ms neutros (el nombre y caracte-
d) La Pubertad . De 11 a 13 aos. rsticas del liceo, como se moviliza para llegar, etc) para luego introducir con mucho
respeto y tacto los temas ms ntimos relacionados con los diversos cambios propios
No son nios pero tampoco son adolescentes, y menos que nada adultos. La pubertad de sta etapa.
es una etapa signada por un cmulo de cambios fsicos y sociales abruptos y vertigi-
nosos, por lo que el profesional debe realizar un tipo de entrevista dirigida a determi- e) Adolescencia.
nados aspectos que se debe despistar.
El adolescente continua el desarrollo de las habilidades comunicacionales, puede
En cuanto a los cambios fsicos , el desarrollo sexual fisiolgico vinculado a los cambios trasmitir ideas complejas mediante el uso del lenguaje, as como utilizar metforas,
hormonales, llevan de una potencial sexualidad a la posibilidad de ejercer la sexuali- analogas y eufemismos (3).
dad genital y la procreacin. Sumndose a ello, los cambios significativos en el esque-
ma corporal que significan y sealan dicha posibilidad. En general el adolescente, maneja un doble lenguaje, el de sus pares cargado de mo-
dismos y cdigos, y el cotidiano del mundo adulto.
En ste etapa se debe estar tambin muy atentos a a las modificaciones del peso cor-
poral, tanto por el ascenso como por su descenso brusco, mas an si ste se vincula a El uso del lenguaje, es ms restringido y con mayor cantidad de muletillas o palabras y
algn tratamiento mdico. trminos de moda. El mantenerse al da con el discurso adolescente es muy difcil para
un adulto que no este muy cerca de su cultura. De todas maneras, no siempre es ne-
En cuanto a los cambios sociales, encontramos el paso de la escuela al liceo, con las cesario y til utilizar sus modismos. A veces les resulta ridculo y les genera rechazo.
modificaciones claras en los vnculos con los docentes (maestra- profesor), con el
aprendizaje (temas a materias) y manejo de los horarios. Es un punto de inflexin so- El adolescente posee la madurez para un razonamiento abstracto y la identificacin
cial pasar de ser los mas grandes por estar en el ultimo ao de la escuela o ser los mas de emociones, motivaciones y comportamientos, facilitando la comunicacin en el
chicos por haber ingresado al liceo. mbito mdico lo cual es muy importante para la prevencin, la educacin en salud as
como en la adaptacin a la enfermedad y la adhesin al tratamiento.
En la interaccin con sus pares cambia los cdigos de habla, la esttica de la ropa y el
peinado, los temas de preocupacin y las reas de ocio (juegos, actividades, reunio- De esta manera tambin se espera que den informacin ms veraz y ajustada, as
nes). como que corroboren o no la informacin brindada por sus adultos cercanos (padres,
profesores, hermanos) (8).
Debemos tener en cuenta que estos cambios ocurren con las variaciones propias del
desarrollo, no son universales ni uniformes y a veces no existe consistencia entre los Es primordial en el adolescente el desarrollar una alianza teraputica: que se sienta
cambios en las diferentes reas (fsica, social y emocional). Esto identifica esta etapa comprendido y no invadido o juzgado, y que el profesional ocupe un lugar de adul-
evolutiva como de gran desafo para la comunicacin. to referente. Hay que tratar de evitar situaciones de confrontacin que exacerben el
conflicto dependencia-independencia propios de sta etapa evolutiva.
Podemos encontrar una pber que aun juega a las muecas o colecciona pegotines, y
otra que se viste y posa en fotos con la actitud seductora y provocativa de una modelo. El entrevistar a un adolescente implica un cambio en la actitud del profesional, pasan-
Es frecuente que ante esta divergencias en el desarrollo, el profesional opte por tratar do de lo que era la entrevista con el nio a un tipo de entrevista que tampoco es to-
al paciente pber en dos sentidos categricos, como que an es un nio o como un talmente igual a la del adulto. Se debe abordar con el adolescentes temas vinculados
adolescente enfatizando la independencia del adulto a cargo. con la sexualidad, el consumo de sustancias, conductas de riesgo, entre otros, con un
perfil de prevencin que a veces no es tan claro en la entrevista del adulto.
Si bien es necesario tambin entrevistar a los adultos a cargo, segn el nivel de madu-
rez e independencia ya logrado por el paciente, tambin se puede optar por realizar Por ejemplo hay temas que deben ser interrogados con los padres, como historia de
la entrevista a solas con el paciente o iniciarla con los adultos presentes y pedir que desarrollo e historia familiar, as como antecedentes de vinculos sociales y de edu-
luego se retiren. cacin. Al estar presente los padres nos da la oportunidad de observar la interaccin
entre ellos y el paciente, lo cual nos da pistas de la dinmica familiar (8).
Este momento a solas es conveniente ya que en stas edades es muy frecuente la
inhibicin frente ante la presencia del familiar y luego faltan datos importantes en la Todo en un marco de confidencialidad pero explicitado en sus lmites, como por ejem-
entrevista. Tambin es frecuente la inhibicin y la manifestacin de vergenza ante plo la informacin de conductas de riesgo con compromiso vital a sus familiares ya que
el profesional.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

la seguridad del paciente es prioritaria. la mujer a partir de su educacin, formal e informal. Un objetivo del profesional ser
evitar el desencuentro/choque con su paciente ante este evento vital trascendente.

La comunicacin con la mujer embarazada Por lo general, la mujer se deposita en las manos del mdico con absoluta confianza.
La consulta es una oportunidad para expresar la necesidad de ser escuchada. Una es-
El embarazo y el parto son etapas en la vida de la mujer, cuyo sentido se va conforman- cucha que valide sus emociones, que no emita juicios y favorezca el encuentro con
do con su historia individual, las tradiciones, la informacin y opiniones que recibe de otros que le aseguren una red de apoyo para que pueda vincularse de manera sana
su entorno, desde la madre, abuela y suegra hasta las parteras y doctores. con su bebe.

Si bien la comunidad cientfica ha puesto gran inters y foco en el proceso reproducti- El lenguaje adquiere un peso de mandato, as Un adjetivo sobre el hijo/a usado por
vo, y se han logrado indudables avances en dicho campo, las necesidades emocionales los tcnicos en un momento de especial vulnerabilidad puede tener un efecto deter-
de la mujer embarazada son pocas veces tenidas en cuenta por los equipos de salud minante sobre los padres en las relaciones con l a largo plazo. Como contraparte, una
que la atienden. Paradjicamente, el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP- actitud maternante de los tcnicos, que ofrece empata en la gestacin y las primeras
SMR OPS/OMS)(9), recomienda que: En cada encuentro se espera que el personal de etapas de la crianza, puede constituirse en un modelo que contrapese figuras interna-
salud se preocupe por el bienestar emocional de la madre () La buena comunicacin lizadas por la embarazada marcadas por la indiferencia o la hostilidad (10).
es esencial (Defey, ) (10).
Es importante entonces lograr un clima de confianza buscando generar un encuentro
En el embarazo, junto a los cambios corporales, se ven afectados los procesos fisiol- clido y personalizado que infunda seguridad.Es fundamental abordar la consulta con
gicos del sueo, el apetito y la digestin. Los cambios hormonales pueden afectar el respeto, tolerancia y empata preservando la intimidad y la confidencialidad de modo
humor, la habilidad para pensar y recordar. En este proceso, la mujer experimentar que la paciente se sienta cmoda. Cuando la mujer embarazada se siente cuidada,
emociones y fantasas intensas sobre el parto, as como cambios en su sentido de s cuando se siente escuchada y atendida en sus necesidades, es reasegurada en su au-
misma. Tiene que expandir el sentido de quin es para incorporar al bebe como parte toconfianza.
de s misma y como un ser independiente.
El mito de contagiarle los sentimientos al bebe: no llores que le vas a hacer mal
Este nuevo integrante en la familia cambiar sus relaciones ntimas, sus relaciones o tens que estar tranquila por el bebe son de las tantas frases que habitualmen-
con su familia extendida y su rol en la sociedad. Es un perodo en que tendr que en- te escuchamos se le dicen a las mujeres embarazadas. En el imaginario social est la
frentar la mayor cantidad de trabajo mental de su vida (11). Ninguna otra actividad en creencia de que los estados emocionales de la madre afectan a su bebe y la comuni-
su vida va a requerirle su total presencia emocional e involucramiento de esta manera. dad cientfica an no ha sido concluyente en este sentido. Este tipo de aseveracin
no hace otra cosa que aumentar la fuente de tensin y presin en quien la padece. Lo
Concomitantemente con la gestacin fsica, la mujer ir gestando psquicamente que s se ha demostrado, es una asociacin entre estrs, embarazo y parto prematuro.
(Tustin), a su bebe e ir desplegando una secuencia de modos de percibirlo y viven-
ciarlo (lo que llamamos representaciones maternas. Esto es: como se imagina a s El mdico tiene un rol importante a la hora de derribar este mito haciendo explcito de
misma como madre y a su bebe como hijo. Estas representaciones cumplen una fun- que no hay riesgo en las preocupaciones cotidianas, que los pensamientos y emoci
cin protectora, cuando la madre imagina al bebe ideal y la madre ideal que ella quiere nes de la embarazada no daarn a su bebe (10). Llama la atencin cmo, cuando se le
ser. Tambin cumplen una funcin preparatoria (con las representaciones mltiples y comunica esto a la mujer, ella lo recibe con gran sorpresa e incredulidad y luego siente
fugaces:hoy es una nia, maana es un varn, hoy es ms inquieto, maana se pare- que se ha sacado un peso de encima.
ce a. Esto prepara a la madre para recibir al bebe real.
Est reconocido que las habilidades interpersonales son tan importantes como las
El embarazo es un perodo de alta sensibilidad psicolgica. Se produce un estado ps- habilidades clnicas y que, en muchos escenarios, las actitudes negativas y discrimi-
quico en el que los sentimientos, conflictos, recuerdos y temores del pasado suben natorias hacia las pacientes constituye una de las barreras primordiales para el acceso
a la superficie de la vida mental con mayor facilidad. De lo anterior se desprende lo al cuidado y control del embarazo. Muchas veces, cambiar el modo de la interaccin
importante que va a resultar la escucha y la sensibilidad del profesional de la salud. interpersonal es un desafo grande porque la relacin mdico paciente est enraizada
en actitudes, prejuicios y suposiciones sobre el tipo de poblacin a la que atienden. Se
Tambin es frecuente que la embarazada manifieste un grado de regresin emocional torna necesario entonces la autorreflexin, el ejercicio de la empata y la crtica a los
que hace que est ms dependiente de los dems. Sus emociones son ms intensas y propios prejuicios para lograr el cambio.
necesita de mayor apoyo de su entorno, lo que Klaus y Kennel (1993) conceptualiza-
ron como mothering the mother (cuidados maternales para la propia madre).

El estilo de relacin que se establecer entre el mdico y la embarazada reflejar en


parte la formacin cientfica de ste y en parte los saberes y creencias construidos por

126 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 127
Manual de Habilidades Comunicacionales

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Durn Rodrguez, F. (2012). La atencin a la salud durante el Urra, M. (2004).
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(Castilla y Len). Madrid. Espaa: desde la psicologa de la salud. interpersonal.
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128 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 129
Manual de Habilidades Comunicacionales

Particularidades de la comunicacin con adultos mayores

Quizs la condicin ms importante en la comunicacin con las personas mayores sea


la paciencia. En general, a medida que aumenta la edad la entrevista puede ser ms
La comunicacin difcil debido a las limitaciones visuales o auditivas, la afectacin de las funciones cog-
nitivas como la memoria, el razonamiento, el lenguaje, o por la declinacin fsica que
con el adulto mayor obliga a disponer de un mayor tiempo para la entrevista y el examen fsico.

Las respuestas a las preguntas se hacen ms lentas, los sntomas son menos precisos
Dr. Juan J. Dapueto y las quejas son ms frecuentes pero vagas. A su vez, la historia clnica puede ser difcil
de obtener por la cantidad de eventos, tratamientos, cirugas, frmacos sumado a la
imprecisin de las respuestas y a los fallos de memoria.
Algunos datos demogrficos
Mientras que los nios, adolescentes y adultos jvenes en general se parecen bastan-
En el ltimo siglo las sociedades experimentaron una serie de transformaciones en la
te entre s en cuanto a sus trayectorias biogrficas y expectativas respecto a los pro-
composicin las poblaciones que se denominaron transiciones demogrficas (1).
yectos vitales, los pacientes mayores son muy diferentes entre s. En aqullos evalua-
mos sobre todos las potencialidades e expectativas, en stos tenemos que evaluar en
La primera transicin demogrfica acompa a la modernizacin de la sociedad y a los
qu medidas aquellos proyectos y expectativas se vieron concretadas en la realidad o
cambios sociales propios de la industrializacin y la urbanizacin. Este proceso implic
no, cules fueron los logros reales y cules se perciben como frustraciones, fracasos
el pasaje de un equilibrio de poblacin de bajo crecimiento demogrfico sostenido por
o duelos. Es importante detenerse en la historia social desde el nacimiento, la familia
altas tasas de mortalidad y natalidad, a otro rgimen tambin de crecimiento bajo o
de origen, la educacin, la constitucin de la pareja, el o los matrimonios, el familio-
nulo, pero en este caso producido por tasas bajas de natalidad y mortalidad.
grama, los empleos, la situacin financiera, los arreglos de vivienda y el soporte social.
La segunda transicin demogrfica caracteriza por el descenso de la fecundidad como
Interesa tambin abordar temas referidos a la autonoma, la necesidad de depender
consecuencia del conjunto de cambios que experiment la familia occidental desde
de otros y la disponibilidad de esos cuidados. Las actividades de la vida cotidiana tanto
mediados de la dcada de 1960. Adems de la reduccin del ritmo de crecimiento de
bsicas (movilidad, vestido, bao, aseo, alimentacin), como instrumentales (vida in-
la poblacin, entre las consecuencias ms relevantes de la transicin demogrfica se
dependiente, manejo del dinero, compras, cocina, cuidado de la casa, uso del telfono,
encuentran los cambios producidos en la estructura de edades (transicin estructural
medicamentos).
de las edades). Este concepto busca poner de relieve los efectos del proceso de re-
duccin progresiva de las cohortes de nacimiento por el descenso de la fecundidad,
La obtencin de la historia clnica y la identificacin de los sndrome geritricos exce-
en menor medida por la mejora de la mortalidad y , en algunos pases como el nuestro,
den el alcance de este trabajo. Pero s nos interesa considerar algunos aspectos espe-
por los efectos de la migracin.
cficos de la entrevista.
El envejecimiento de la poblacin va a afectar a todas las sociedades que han alcan-
La entrevista puede ser muy interesante y entretenida cuando encontramos un pa-
zado una fase final de la transicin demogrfica y el Uruguay est en este caso. Se
ciente con una rica historia personal, con buena disposicin a contar sus ancdotas,
debe considerar que es el resultado de logros positivos de la sociedad uruguaya y es
mentalmente gil, y dispuesto a colaborar. Por el contrario puede ser muy tediosa y
consecuencia de objetivos alcanzados en materia de salud reproductiva y de esperan-
frustrante en el paciente con dficit sensoriales y cognitivos importantes que no sa-
za de vida (Cabella y Pellegrino, 2010).
bemos como manejar.
Sin embargo, como consecuencia de estos procesos demogrficos, la poblacin de 65
o ms aos pas de representar el 7,6% del total en el censo de 1963 al 14,1% en
Barreras en la comunicacin con el adulto mayor
el Censo 2011 y dentro de este grupo los mayores de 80 aos constituyeron el 25%
en los datos censales del 2004. A la inversa, en el perodo 1963-2011 se verifica un
El envejecimiento es responsable de cambios fisiolgicos que afectan la audicin,
importante descenso del porcentaje de poblacin menor de 15 aos, que pas de re-
la voz y el proceso. Tan es as, que podemos predecir con bastente certeza la edad
presentar el 28,2% de la poblacin en 1963 a constituir el 21,8% en 2011 (2).
de una persona por las caractersticas del habla como el temblor y el tono de la voz,
el ritmo, el volumen o la fluidez del discurso. Casi la mitad de los adultos mayores de
Estos antecedentes sealan la importancia que tiene y tendr para los mdicos en
75 aos tienen prdida de la audicin (Yorkston et al., 2010) (3). Otros tendrn otras
formacin la atencin de salud de este grupo de la poblacin.
alteraciones del lenguaje dependientes de patologas neurolgicas previas al enve-
jecimiento o como consecuencia de ste. Adems podrn tener dificultades para la
lectura y la escritura.

130 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 131
Manual de Habilidades Comunicacionales

En los mayores de 65 aos, aumenta progresivamente la incidencia de enfermedades de la vida humana, con los cuales los mdicos pueden no sentirse cmodos. En todo
que afectan los procesos cognitivos como la atencin, la memoria, la percepcin, las momento, habr que asegurar una escucha respetuosa ms all de las concepciones
funciones ejecutivas y la resolucin de problemas. Esas mismas enfermedades afec- filosficas del interlocutor.
tan el lenguaje, tanto la articulacin de la palabra como fallos en encontrar las pala-
bras para nombrar personas u objetos. Tambin se puede afectar la movilidad, la coor- Otro aspecto crtico de la comunicacin se refiere a la esfera afectiva y la sexualidad. A
dinacin de movimientos y las destrezas para vestirse. las personas mayores no les resulta fcil referirse a conflictos matrimoniales o de pa-
reja, a la existencia de vnculos extramatrimoniales propios o del cnyuge, algunos
Estos aspectos resultan crticos en la prestacin de servicios de salud, entre los cuales de larga duracin, a los cambios en el aspecto fsico, a las necesidades sexuales y sus
la consulta mdica es el ms importante. La presencia de al menos un problema de dificultades como la disminucin del deseo o de la funcin sexual o la falta de intimi-
comunicacin estuvo asociado con un aumento del riesgo hasta tres veces superior dad y privacidad. Es importante estar disponible para escuchar cuando el paciente se
de que un paciente internado en el hospital experimente un evento adverso de salud disponga a plantear estos temas y en muchos casos habr que explorarlos ms acti-
con respecto a que aquellas personas sin problemas de comunicacin (Bartlett et al, vamente.
2008) (4).
La planificacin anticipada de los tratamientos, lo que en nuestra legislacin se llama
En el primer nivel de atencin, se ha constatado que existe una relacin entre la pre- directivas anticipadas o testamento vital, son temas muy importantes para conversar
sencia de problemas de comunicacin y el grado de insatisfaccin con los cuidados una vez que se pudo establecer un vnculo de confianza con el paciente. Qu es lo que
de salud, incluyendo la calidad, accesibilidad e informacin recibida (Hoffman et. al quiere y no quiere que se le haga, hasta cundo mantener o no tratamientos, deci-
2005) (5). siones al final de la vida, son todos temas para conversar en forma temprana, cuando
el momento de la decisin todava se presenta lejano. Nos dedicaremos ms a esto
A estas dificultades se agrega que muchas veces la entrevista el adulto mayor incluye cuando abordemos las habilidades avanzadas en la comunicacin.
terceras personas, familiares o cuidadores, lo que comentaremos a continuacin.
Los temas de familia, los hijos, los nietos, los cambios en los roles sociales y familiares,
son aspectos muy importantes de la vida de la persona mayor, y es muchas veces el
Entrevistar al paciente, la familia o ambos? mdico el nico interlocutor neutral disponible para compartirlos.

En lneas generales, la respuesta pasa por balancear el respeto por la autonoma e Hay que tener en cuenta que las personas mayores tienen una gran susceptibilidad
independencia del paciente, con la necesidad de contar con un informe de la familia para experimentar como quejas somticas los estados emocionales que los pertur-
respecto a las quejas somticas, el estado de nimo y el nivel de funcionalidad fsica, ban, y que estos a su vez estn muy relacionados con situaciones de estrs o conflic-
mental y social del paciente. Tambin habr que tener en cuenta las preferencias del tivas personales o familiares. De modo que el abordaje psicosocial es fundamental en
paciente. Hay personas que se sienten ms seguras estando acompaadas mientras esta etapa de la vida, tanto como lo es en lo que se refiere a los pacientes peditricos.
que hay otras que solamente van a abordar ciertos temas en la conversacin con el
mdico en una conversacin privada y luego que el mdico les asegure la confiden-
cialidad. Una situacin crtica a evitar es dejarse llevar por la natural tendencia a pri- Tips para tener en cuenta en la comunicacin con los pacientes mayores
vilegiar la comunicacin con el acompaante, mucho ms fcil y directa, y a excluir
al paciente mayor de la conversacin, lo que puede generar la sensacin de no ser Robinson y colaboradores (6) recomiendan veinte consejos para mejorar la comuni-
tenido en cuenta o ser subestimado. cacin con los pacientes mayores, de los cuales hemos tomado diez en el entendido
que los otros se han mencionado en distintas partes de este manual como parte de la
Sea cual sea la forma que se asuma en el primer encuentro, en algn momento ser comunicacin habitual con los pacientes.
necesaria una entrevista individual con el paciente y una entrevista con la familia sin
la participacin del paciente. Estos diez puntos son :

Temas particularmente importantes en la comunicacin con el paciente mayor. Existe 1. Tomarse tiempo extra con los adultos mayores
una lista de temas que ms tarde o ms temprano aparecern en las conversaciones El tiempo de la consulta es una gran limitante para la calidad de la atencin, pero
con el mdico. es especialmente crtico con estos pacientes. Necesitan ms informacin, se
comunican mal, estn nerviosos y les cuesta prestar atencin. Tenemos que
Algunos de esos temas se refieren a la dimensin espiritual, tales como el sentido de tratar de no dar la impresin de estar apurados o desinteresados.
la vida, el balance de lo vivido, las esperanzas para el futuro, la sensacin de paz inte-
2. Evitar las distracciones auditivas y visuales
rior, de haber cumplido con una misin en la vida o por el contrario la sensacin de que
Esto es recomendable siempre, pero resulta crticos con estos pacientes a
quedaron temas pendientes, frustraciones, prdidas o duelos sin resolver. Las perso- quienes les cuesta focalizar la atencin o desplazar el foco de atencin de un
nas mayores ms frecuentemente se refieren a temas religiosos o de la trascendencia tema a otro.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

3. Sentarse cerca y cara a cara con el paciente Es extremadamente importante mantener el rol profesional. El trato de abuelo, don
Para las personas con dificultades auditivas o visuales estar cerca ayuda a com o doa, mi viejo o similares a algunos pacientes les puede resultar cercano o amis-
prender los mensajes, leyendo los labios y los gestos. toso pero en general puede impresionar demasiado familiar e irrespetuoso. En todo
caso, los pacientes mayores merecen el mismo trato formal que los de edad media,
4. Hablar lento, claro y fuerte ya sea seor, seora, o por el nombre o apellido si hubiera ms confianza. El tuteo
La curva de aprendizaje de las personas mayores suele ser ms lenta que en las que se ha vuelto casi universal con los pacientes jvenes o adultos puede resultarse
personas jvenes por lo que ir despacio ayuda sustancialmente a la comprensin confianzudo a una persona mayor, por lo que es importante tener en cuenta esta par-
y memorizacin de las recomendaciones e instrucciones. ticular sensibilidad que las generaciones mayores tienen por el respeto.
Hable fuerte y claro, pero no grite.
Aunque resulte obvio, el paciente nunca ser tratado como un padre o abuelo, por ms
5. Utilizar palabras y frases cortas y sencillas que nos genere sentimientos familiares, y el mdico nunca se comportar como hijo o
El pensamiento puede hacerse muy concreto y el paciente puede no comprender nieto, por ms afectuosa que sea la relacin.
trminos muy abstractos o complejos. Hay que hacer un esfuerzo especial para
evitar la jerga mdica y usar palabras muy bsicas. Transcribimos a continuacin un dilogo ficticio pero que puede ejemplificar estos
aspectos: La seora Alonso, de 80 aos, viene a la consulta acompaada por su hija
6. Tratar un tema por vez Beatriz de alrededor de 50 aos. El Dr. Rodrguez es residente de primer ao trabajan-
La sobrecarga de informacin les puede generar confusin a estos pacientes. do en una policlnica zonal.

7. Simplificar al mximo las instrucciones y escribirlas con letra clara. Seora Alonso: A qu doctor joven me toc! Podra ser mi nieto Gonzalito.
El tiempo que se puede perder en escribir las indicaciones en la computadora e
imprimirlas se ahorra en explicaciones y malos entendidos. Beatriz: Ah s! Qu parecido! Es mi hijo que est en tercero de medicina.

8. Utilizar dibujos, fotos, ilustraciones o grficos para explicar lo que Dr. Rodrguez: S, me recib el ao pasado. Ahora soy residente de
queremos decir. Tomarse unos minutos para hacer un dibujo o mostrar un Medicina Familiar y soy el mdico responsable de esta policlnica.
grfico o un cartel facilita y hace la consulta ms eficiente.
Seora Alonso: A m me gustan los mdicos jvenes porque estn ms
9. Tener a mano carteles, folletos o librillos fciles de leer actualizados y se preocupan ms que los mdicos viejos que ya estn cansados
Existen en la web una gran cantidad de materiales para pacientes que pueden de atender viejas como yo.
ahorrar mucho tiempo porque el paciente se lo puede llevar para leer y estudiar
con calma en la casa y con ayuda de allegados. Beatriz: Disculpame, te tuteo porque podras ser mi hijo. Pero a m me gustan
los mdicos ms mayores porque tienen ms experiencia. Qu se yo, me hacen
10. Estar preparado para ayudar al paciente a sentarse, pararse, sentir mucho ms segura.
vestirse y desplazarse de un cuarto a otro. Estar disponible pero a la vez
atento de que esto no haga que el paciente se sienta dependiente o Dr. Rodrguez: Me parece que las dos tienen algo de razn. En todo caso, todos
subestimado en sus posibilidades. los mdicos mayores alguna vez fueron jvenes. Pero bueno, yo soy el mdico
responsable hoy y me gustara saber que le est pasando. Ahora yo la voy a
atender y la voy a revisar, le voy a dar mi opinin sobre el problema que la trajo
Doctor, qu joven que es usted! ac y ante cualquier duda voy a plantearle el caso a alguno de los consultantes
que tenemos en la policlnica. As usted y yo nos quedamos tranquilos que las
Esta es una frase que vas a escuchar muchas veces durante tu etapa de estudiante y cosas se hicieron bien.
en los primeros aos de tu carrera, hasta que la vida te pinte algunas canas y te pro-
fundice algunas lneas en la cara. Seora Alonso: Qu lindo un mdico joven que se preocupe tanto por una vieja
como yo!
Para el estudiante y joven mdico, asistir a una persona mayor puede ser un desafo
no exento de incomodidades y sentimientos ambivalentes.

El paciente o el acompaante puede mostrarse desconfiado frente a un mdico que


presume inexperiente. El estudiante o el residente puede sentir incmodo por percibir
esta desconfianza o a veces por tener que entrar en temas personales con una perso-
na mayor que le recuerda a sus propias figuras familiares, padres o abuelos.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

Por qu se
utilizan pacientes
estandarizados
en la formacin
mdica?
Lic. Psic. Gracy Gmez

Referencias Bibliogrfcas:

(1) Cabella W, Pellegrino A. En este artculo conocers las particularidades de una metodologa que viene
El envejecimiento de la poblacin uruguaya y la transicin estructural siendo ampliamente utilizada en cursos de pregrado y postgrado. Metodologa
de las edades. que consiste en la utilizacin de personas entrenadas para simular el rol de un
IX Jornadas de Investigacin de la Facultad de Ciencias Sociales Montevideo, paciente, permitiendo la enseanza y evaluacin de habilidades clnicas y co-
UdelaR, 2010. Disponible en URL municacionales, en los procesos de enseanza-aprendizaje en el mbito de la
[http://www.fcs.edu.uy/archivos/Mesa_30_cabella_pellegrino.pdf] ltimo acceso salud.
7/10/2014.

(2) Instituto Nacional de Estadstica. Esta metodologa se utiliza en numerosas escuelas de Medicina de EEUU, Canad, Eu-
Resultados del Censo de Poblacin 2011: poblacin, crecimiento y estructura por sexo y ropa y Latinoamrica (1). Tal como lo aseguran los autores Cantrell y Deloney, La si-
edad Disponible en URL mulacin permite que el aprendiz forje sus conocimientos y su experiencia mediante
[http://www.ine.gub.uy/censos2011/resultadosfinales/analisispais.pdf] ltimo acceso la prctica y el ensayo en un entorno seguro en el que, causalmente, se minimizan las
7/10/2014. inconveniencias, las molestias y las posibles lesiones a los pacientes reales (2).
(3) Yorkston KM, Bourgeois MS, Baylor CR. Su efectividad est ampliamente demostrada (1) y permite una evaluacin que no
Communication and aging. Phys Med and Rehabil est limitada al campo terico, permitiendo evaluar de forma segura y confiable las
Clin N Am 2010, 21(2):309-319. habilidades y destrezas que los estudiantes de medicina tienen sobre los aspectos co-
municacionales, permitindonos ir ms all del saber y conocer, pudiendo demostrar
(4) Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. cmo se adquieren dichos aspectos (1).
Impact of patient communication
problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings.
CAMJ 2008, 178(12): 1555-1562. Antecedentes histricos
(5) Hoffman JM, Yorkston KM, Shumway-Cook A, Cial M, Dudgeon BJ, Chan Leighton. En la dcada de los 60, el neurlogo Howard S. Barrows (3), quin trabajaba en la
Effect of Communication Disability on Satisfaction With Health Care: A Survey of Universidad de McMaster (Canad), descubri que una persona poda ser entrenada
Medicare para simular una situacin de enfermedad con el fin de ensear y evaluar habilidades
clnicas en estudiantes de medicina. Introdujo as el uso del paciente programado
Beneficiaries American Journal of Speech-Language Pathology 2005, 14:, 221-228 como metodologa en la formacin mdica (1). Si bien al principio debi afrontar las
duras criticas de sus colegas, que entendan que era una tcnica artificial, limitada y
(6) Robinson T, White G, Houchins JC: Improving Communication With Older Patients: costosa; sigui trabajando en ella debido a la gran aceptacin que encontr en los es-
Tips from the literature. tudiantes (4).
Fam Pract Manag 2006, 13(8):73-78

136 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 137
Manual de Habilidades Comunicacionales

En los aos 70, Barrows, organiza varios seminarios utilizando pacientes programa- Se puede distinguir:
dos.

A principios de los 80 comienza a utilizarlos en la curricula de los programas de edu-


a) Pacientes reales estandarizados cuidadosamente entrenados para repre-
cacin mdica de la Universidad del Sur de Illinois y a difundir la tcnica en otras uni-
sentar sus propias enfermedades de modo estandarizado e invariable (1).
versidades estadounidenses. Hacia fines de los aos 90, dos tercios de las escuelas
mdicas de EEUU utilizaban este tipo de metodologa en la formacin de sus estu-
b) Pacientes simulados estandarizados preparados para representar el papel
diantes (4).
de un paciente real durante una entrevista clnica con un estudiante de medi-
cina o un mdico en formacin (1).
Otros trminos que se han utilizado son los de paciente simulado, paciente instructor,
paciente educador, paciente profesional, sustituto del paciente y paciente actor (2).

La expresin paciente estandarizado (PE), que es la que se utiliza actualmente, fue Los PE pueden ser actores o no, contratados por su habilidad para representar situa-
acuada por el canadiense Geoffrey Norman en un intento de dar cuenta de una tc- ciones atendiendo a los detalles especficos de las mismas y entrenados para actuar
nica que permite que el paciente se presente de igual forma (estandarizada) frente a de la misma manera frente a cada estudiante o sea de manera estandarizada.
todos los estudiantes (5).

Con el correr de los aos y habindose demostrado que es un recurso vlido y confia- Cules son los procesos en las cuales se utiliza paciente estandarizado?
ble, se comenz a utilizar como herramienta de enseanza y evaluacin en numerosas
escuelas de Medicina del mundo (1). As en el ao 1993, el Consejo Mdico de Canad
se convertira en la primera institucin en utilizar PE en el examen de licenciatura. En
FORMACIN EN HABILIDADES CLNICAS Y/ O COMUNICACIONALES
los EEUU, en el ao 1998, el Consejo Educativo para Graduados Mdicos Extranjeros
incluira el PE para comprobar las habilidades clnicas de los licenciados en medicina
EVALUACIN DE HABILIDADES CLNICAS Y/ O COMUNICACIONALES
extranjeros. Ms tarde, en el ao 2004, la Junta Nacional de Examinadores Mdicos,
pondra en prctica el uso de PE, como uno de los componentes del Examen de Licen-
cias Mdicas estadounidense (4).
Qu caractersticas tiene una clase con actor?
Entre los lugares en los que se viene utilizando PE desde hace ya algn tiempo, se en-
cuentran Escocia, Australia, Holanda, Suiza. Hay trabajos sobre la introduccin de PE Se instrumenta en el marco de talleres. Espacios controlados de laboratorio, en los
en China, y la OMS ha asistido a Israel, Espaa, Rusia, Ucrania y Brasil en el desarrollo cuales el estudiante ejercitar determinadas habilidades, destrezas, competencias
de programas de PE (4). en una situacin representativa de lo real.

En consonancia con los lineamientos educativos a nivel mundial, la Facultad de Me- Los PE son entrenados para representar en forma estandarizada determinadas situa-
dicina de la UdelaR, viene utilizando en la evaluacin de sus estudiantes, dicha me- ciones y si bien pueden adaptar sus respuestas a quienes los entrevistan, la cantidad
todologa desde hace ya diez aos; habindose incrementado su uso a partir de la de informacin y el cmo la entregan se encuentra predeterminado (1).
instauracin del nuevo plan de estudios de la carrera de Doctor en Medicina, en el ao
2009 (6). A travs de la interaccin con el PE, el estudiante pondr en juego sus habilidades
clnicas y comunicacionales, adquirir competencia profesional y habilidad para ins-
taurar una adecuada relacin mdico-paciente, en el marco de una entrevista clnica.
Qu se entiende por paciente estandarizado (PE)?
Los docentes de los diferentes cursos de ctedras o departamentos, elaboran los
guiones que luego desempearan los actores. El contenido de estos guiones, pueden
estar referidos a un paciente que exhibe una determinada patologa o realiza un de-
Los PE son individuos entrenados para desempear el rol de un paciente en un
terminado pedido de consulta.
escenario apropiado con el propsito de enseanza o evaluacin de estudian-
tes de medicina, residentes o mdicos en general (4).
El estudiante suele manejar algunos datos del paciente (sexo, edad, motivo de con-
sulta) y de la situacin clnica (paciente ambulatorio, internado, emergencia), que le
permiten planificar ciertos aspectos de la entrevista. Podr participar de la instancia,
siendo entrevistador u observador. Como observador deber completar una grilla de
observacin de la entrevista.

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Manual de Habilidades Comunicacionales

Una variante es utilizada en el caso del curso de Habilidades Comunicacionales del Ci- El estudiante podr solicitar que la escena sea congelada (tiempo afuera) a
clo Introductorio, primer semestre de la carrera, donde el actor representa a un infor- efectos de solicitar feed back del resto de los participantes.
mante calificado de la comunidad (vecina, director de liceo, adolescente embarazada).
En este caso, se busca que los estudiantes ejerciten los principios bsicos de la tcnica
de entrevista en comunidad. Qu caractersticas tiene un examen con actor?

La entrevista ser filmada, para su posterior observacin grupal, en base a la cual se El evaluar una competencia clnica, requiere conductas a ser ejecutadas por el estu-
genera un espacio de intercambio y reflexin. Por ser una situacin experimental y diante, como forma de demostracin de su conocimiento en el rea examinada. En
para favorecer el aprendizaje, se puede repetir toda o parte de la entrevista. Dete- ese sentido el uso de PE en la evaluacin de habilidades clnicas y comunicacionales,
nerla, solicitar retroalimentacin de los compaeros o el docente y volver a retomar la resulta un instrumento muy efectivo de acuerdo a diversos estudios realizados (7, 8).
entrevista. Es lo que Barrows denomin tiempo adentro y afuera para permitir a
los participantes detener en algn momento la entrevista y discutir lo que consideren Se suele enmarcar en lo que se conoce como Examen Clnico, Objetivo y Estructurado
importante (1). denominado ECOE (9). El ECOE fue desarrollado en Gran Bretaa y la acumulacin de
experiencia en su uso a travs de los aos, ha llevado a la publicacin de mltiples
El docente coordinar el taller. Supervisar el desempeo del actor en relacin a su revisiones que dan cuenta de su confiabilidad y validez (4).
ajuste al guin predeterminado. Brindar feed-back al estudiante que oficia de en-
trevistador, acerca de su desempeo. Organizar los intercambios en la instancia ple-
naria. Jerarquizar las oportunidades de aprendizaje y los sealamientos necesarios.

El PE deber ajustarse al guin que le ha sido asignado, manteniendo en todo momen-


El ECOE es un mtodo de evaluacin basado en una prueba objetiva, que inclu-
to sus rol desde el personaje. Brindar feed-back al estudiante que llev adelante la
ye la observacin directa del rendimiento del estudiante durante procedimien-
entrevista acerca de cmo se sinti en la entrevista, si la misma colm sus expectati-
tos o entrevistas clnicas planificadas, tambin conocidas como estaciones
vas, como evala el vinculo con el entrevistador.
(1).
Los procesos de retroalimentacin derivados de la mirada docente, el aprendizaje
entre pares y la perspectiva del propio PE, brindan al estudiante la oportunidad de
identificar obstculos y facilitadores en su propio desempeo. Las pruebas planteadas a los estudiantes se estructuran en un circuito compuesto por
estaciones. Las estaciones son las unidades bsicas o eslabones de la cadena de
evaluaciones que es un ECOE(10).
Pautas a tener en cuenta en un taller con actor:
En cada estacin, el estudiante se enfrenta a una situacin diferente que pone a
El estudiante deber sumergirse en la situacin, asumindola como real. Se prueba sus habilidades clnicas y/o comunicacionales y los conocimientos mdicos
denomina pacto de realidad. especficos de cada materia. Cada estudiante es expuesto a la misma situacin y exa-
minado por el mismo evaluador (es) que aplica criterios estndares prediseados
El rol de entrevistador ser siempre el de estudiante de medicina. (El iguales para todos los estudiantes. Se consigue as un alto grado de objetividad en los
estudiante no acta, practica o ejercita). resultados obtenidos.
El objetivo de la entrevista ser aquel determinado por la consigna dada al
Para completar el examen, los estudiantes rotan a travs de la serie de estaciones
estudiante.
(rueda de estaciones). Cada estacin, dura un tiempo acotado, que puede ser de 7
La actitud tcnica del entrevistador ser acorde a un desempeo profesional minutos, en los cuales el estudiante desarrolla tareas clnicas especificas: entrevistas
(ver captulo XXX). clnicas planificadas en las que interactan con los PE, utilizndose pautas de cotejo
que permiten evaluar tanto las competencias clnicas como las habilidades comunica-
Si se est representando una situacin clnica el uso de tnica es obligatorio. cionales. Diagnsticos de imagen, interpretacin de datos clnicos y/o exmenes pa-
raclnicos, identificacin de problemas de salud, juicio sobre la conducta teraputica a
Si se realiza examen fsico el lavado de manos ser obligatorio. seguir con un enfermo, entre otras (1, 11).

El rol del actor ser el determinado por el guin que le fuera asignado. Colocadas las estaciones, una junto a otra, en orden correlativo y terminando la ltima
junto a la primera, podrn realizar el ECOE de manera simultnea un nmero de exami-
El actor dentro del saln de clase, est siempre en su rol y brinda feedback al nandos igual al nmero de estaciones. Si un ECOE consta de 6 estaciones, podrn rea-
estudiante, desde ese lugar.
lizarla 6 estudiantes a la vez, dado que cada uno empieza por una estacin distinta y

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Manual de Habilidades Comunicacionales

luego pasa a la siguiente. Al finalizar el circuito, cada estudiante habr pasado por las Conclusiones
6 estaciones, en el mismo orden pero empezando por una distinta. A una seal acs-
tica, cada participante entra en una estacin. Una vez transcurrido el tiempo estipu- Los PE son personas (actores o no) entrenadas para representar en forma
lado, vuelve a darse la seal para que los examinandos abandonen la estacin en la estandarizada, determinadas situaciones o patologas.
que est y pasen a la siguiente. Una vez que todos los participantes hayan pasado
por todas las estaciones, la prueba ha finalizado y se est en condiciones de que una Constituyen un recurso pedaggico, apropiado para la enseanza o evaluacin
nueva tanda de examinandos realice el ECOE (10). de estudiantes de medicina, residentes o mdicos en general.

Vienen siendo utilizados, tanto a nivel de pregrado y postgrado, en numerosas


Cules seran las ventajas de usar PE? (1) (4) escuelas de medicina del mundo.

Evitar la sobrecarga de los pacientes reales. Permiten a los estudiantes, aprender y practicar habilidades clnicas y
comunicacionales en un ambiente seguro y controlado.
Estar disponible en cualquier momento y ambiente (salas de clases, lugares no
clnicos). El uso de PE en los procesos de enseanza-aprendizaje del estudiante de
medicina, no implica la ausencia de experiencias con pacientes reales.
Ser adaptables a distintas situaciones y niveles de dificultad.
El uso de PE en las evaluaciones, resulta un instrumento objetivo para estimar
Permitir al estudiante perfeccionarse en habilidades clnicas y las competencias adquiridas durante la formacin mdica.
comunicacionales en situaciones controladas de laboratorio.

Pecibir retroalimentacin inmediata por parte del docente, pares y el propio PE


del desempeo propio.
EJERCICIO DE AUTORREFLEXIN
Permitir evaluar a un gran nmero de estudiantes en situaciones clnicas
uniformes para todos.
Has participado en instancias con PE?

No obstante lo manifestado, debe quedar claro que el uso de PE no implica la Cmo te result dicha experiencia?
ausencia de experiencias con pacientes reales en la formacin mdica.
Dicha experiencia, estuvo vinculada a un proceso de enseanzaaprendizaje?

En el caso anteriormente referido, te permiti identificar fortalezas o


Cules seran las desventajas de usar PE? (1) (4) debilidades en relacin a tus destrezas, habilidades, competencias ?
Le representa un costo econmico y administrativo a la facultad. Dicha experiencia, estuvo vinculada a un proceso de evaluacin de
aprendizajes?
Los PE nunca llegan a ser tan reales como los verdaderos pacientes.
En caso de haber participado en ECOE, crees que la instancia de evaluacin
Existen lmites para las situaciones clnicas que pueden ser simuladas. te permiti exponer tus conocimientos en forma adecuada?
El estudiante debe tener la capacidad de asumir la situacin como real.

El ser observado puede implicar un monto de estrs considerable para el


estudiante.

142 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 143
Manual de Habilidades Comunicacionales

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144 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica


Seccin 3
Comunicacin en grupos
El trabajo en grupo y el trabajo en equipo
en el mbito de la salud.

Comunicacin equipo nio familia.


Manual de Habilidades Comunicacionales

Un grupo se dice que es Formal cuando los integrantes se relacionan segn las nor-
ms y criterios establecidos por una organizacin (2,4).

Por otro lado un grupo ser Informal cuando los integrantes se agrupan y se comu-
El trabajo en grupo y nican de manera espontnea entre los miembros de la organizacin y comparten un
contacto frecuente (2,4).
el trabajo en equipo
en el mbito de la Grupo operativo

salud Un grupo operativo es un grupo centrado en la tarea, esta tarea puede tomar formas
muy diversas como por ejemplo reflexionar sobre una situacin clnica, adquirir un co-
nocimiento determinado, planificar la atencin en salud, entre otros.
Dra. Mara Otero, Psic. Mara de los ngeles Dallo, Dra. Ana Laura Hernndez
y Dra. Natalia Morales. Al llevar a cabo la tarea explcita, la que el grupo enuncia como su objetivo, se desple-
gar la tarea implcita que sera lo no dicho, las emociones, el miedo al cambio, todo lo
que suscita la realizacin de la tarea explcita. Para un adecuado trabajo y proceso de
Trabajar en grupo en el rea de la salud es cada vez mas relevante y ocupa un lugar de
comunicacin el grupo deber entender lo que sucede en el plano de lo implcito para
importancia, habiendo quedado atrs los tiempos del trabajo individual y aislado.
poder concretar la tarea que constituye su objetivo final (3).
La capacidad de trabajar en equipo constituye una competencia que se valora como
necesaria en el mdico. Por ello los equipos son fundamentales en los procesos asis-
La Comunicacin en los grupos
tenciales y son fuente de aprendizajes tericos y prcticos, compartiendo con la defi-
nicin de grupo su estilo de organizacion y de comunicacin.
La comunicacin en los grupos es una herramienta fundamental para su funciona-
miento, permite el intercambio de la informacin necesaria para llevar a cabo la tarea
en forma eficiente.
Definicin de Grupo
Tambin es un mecanismo para que sus integrantes manifiesten sus frustraciones asi
La palabra grupo deriva etimolgicamente de las palabras groupe y croupe (crculo) y
como la satisfaccin por el logro de los objetivos (3).
del italiano groppo (nudo) haciendo referencia a la reunin de un grupo de personas
en un nivel de igualdad y a la cohesin entre los individuos que conforman el grupo.
La comunicacin se realizara de acuerdo a los criterios de organizacin del grupo pu-
diendo definirse dos modelos: el autoritario y el participativo (2, 4). Autoritario sera
Un grupo est formado por dos o ms personas que interactan entre s o sea que se
aquel donde un integrante asume todas las desiciones y controla todas las operacio-
comunican (1). Otra definicin ms coloquial de grupo corresponde a aquel conjunto
nes, existiendo normas que regulan como deben realizarse esas operaciones y como
de personas que se agrupan para realizar una tarea en comn.
debe fluir la informacin. Por otro lado, participativo seria aquel donde se busca una
mayor descentralizacin en la toma de desiciones e iniciativas, y existe una apertura a
Segn Pichn Rivire el grupo es un conjunto restringido de personas que, ligadas
la innovacin en cada miembro del grupo. Por lo tanto se intenta que todos los miem-
por constantes de tiempo y espacio, se proponen en forma explcita o implcita, llevar
bros esten implicados tanto en los objetivos como en los planes grupales.
a cabo una tarea que constituye su finalidad, interactuando a travs de complejos me-
canismos de adjudicacin y asuncin de roles (3). Se entiende por rol el conjunto de
Por lo tanto el tipo de comunicacion que se desarrolle en el grupo influir directamente
conductas y actitudes que se esperan de una persona en relacin con la funcin que
en el logro de los objetivos y concrecin de la tarea del grupo.El tipo de comunicacin
cumple en un grupo.
determinar cmo ser la circulacin de las ideas y de los afectos para lograr un en-
tendimiento y una vivencia de lo que el grupo experimenta y logra como fin comun(4).
Un grupo se puede clasificar segn algunas de sus caractersticas (4), como por ejem-
plo:

Equipos
Su funcin (el contexto y su rol).

Katzenbach y Smith (2005) definen un equipo como un pequeo nmero de personas
Su formacin (la constitucin de sus miembros, ej: voluntaria o involuntaria).
con habilidades complementarias, que estn comprometidas con un propsito, un conjun-

to de metas y un enfoque comn, por los cuales se hacen mutuamente responsables(5).
Su condicin existencial (transitorio o perdurable).

148 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 149
Manual de Habilidades Comunicacionales

La palabra team (equipo) se utiliz originalmente para denominar a un conjunto de habilidades, desarrollan un trabajo multi o interdisciplinario. Para ello es importante la
animales de tiro (bueyes, caballos) unidos a un arado, destacando el hecho de que los correcta combinacin de profesionales, la adecuada definicin de roles y responsabili-
bueyes tiraban mejor si estaban juntos que separados. La otra acepcin de la palabra dades, y una comunicacin adecuada y asertiva para lograr los mejores resultados (6).
equipo es la que se utiliza para referirse a una mquina en la cual las piezas que la
conforman deben funcionar en forma coordinada para cumplir con la funcin para la El trabajo en equipo intenta aumentar la coordinacin de las prcticas de cada uno de
cual fue creada. El termino pone de manifiesto que los equipos persiguen el logro de sus miembros, y as evitar la utilizacin incorrecta de sus recursos. El resultado de
metas o resultados e introduce conceptos como eficacia y eficiencia pcomo medida de cada una de las actuaciones de sus integrantes va a repercutir directamente sobre el
las metas (5). resultado en conjunto (6).

Para Leonardo Schvarstein (2004) pasar del grupo al equipo, implica especificar algu- El trabajo en equipo presenta por tanto mltiples ventajas: promueve la diversidad
nos parmetros, como ser: compartir un propsito significativo, con objetivos y metas de perspectivas, aumenta la posibilidad de resolver los problemas, evita la duplicidad
asociados a dicho propsito, roles adjudicados en base a las habilidades y conocimien- de esfuerzos, asegura la continuidad de los proyectos y unifica los conceptos, criterios
tos de los miembros, mtodos de trabajo adecuados para llevar a cabo las metas y ac- y tcnicas. Todo esto supone mayor satisfaccin con el trabajo y mejora en el desem-
titud de cooperacin. Entendiendo que el resultado se logra por el esfuerzo y com- peo profesional (6).
promiso de todos (5).

En este sentido estaramos de acuerdo en conceptualizar que el resultado es algo Grupos Balint y Grupos de Reflexin
importante en los equipos, mientras que los procesos para lograr determinados re-
sultados es lo ms caracteristico en los grupos. En 1950 Michel Balint comenz a trabajar en los llamados Grupos Balint en el Insti-
tuto Tavistok (UK) luego de observar la importancia que tenan en la consulta y en la
relacin mdico paciente, conceptualizaciones que provenan del psicoanlisis (como
Formas de trabajo en los equipos transferencia, contratransferencia, neutralidad, etc.) (9). El objetivo del trabajo gru-
pal consista en analizar aspectos psicosociales del paciente en la consulta mdica, y
En los equipos conformados por profesionales de diferentes disciplinas, existen dife- asi mejorar la atencin llevada adelante por un individuo o por un equipo.
rentes formas de trabajo.Los equipos multidisciplinarios son aquellos donde los indi-
viduos que pertenecen a determinadas disciplinas se dedican a su rea de especiali- De esta forma se fomentaba la curiosidad, el estudio y la reflexin de la relacin en-
dad sin que haya necesariamente coordinacin de esfuerzos con otras disciplinas (7). tre el mdico y su paciente, teniendo sobre el mdico una consecuencia directa como
por ejemplo poder tolerar la ambigedad e incertidumbre que la prctica conlleva, as
Mientras que los equipos interdisciplinarios sern aquellos donde los individuos tie- como aumentar la capacidad de comprensin de la situacion clnica y de auto obser-
nen habilidades y conocimientos diferentes y dependen mutuamente para lograr vacin (10).
metas y objetivos comunes. En ellos lo principal es la resolucin del problema, con el
aporte complementario de todos. Cuando luego de un tiempo de trabajo en comn Actualmente el desarrollo del trabajo en equipo, la incorporacin curricular de los
los individuos expertos en sus respectivas disciplinas, logran la creacin de un marco aspectos psicolgicos en la relacin medico paciente y la enseanza de habilidades
conceptual nuevo y comn para todas las disciplinas se habla de equipo transdiscipli- comunicacionales derivaron en la formacin de grupos de reflexin o grupos tipo
nario (7). Balint. Estos son grupos de personas de diferentes reas o de un equipo concreto
de trabajo, que tienen un objetivo y dinmica similar a los grupos balint, pero con una
En estos dos ltimos modelos de equipos se logra un nivel de Meta comunicacin (2), temtica ms amplia y menor tiempo de duracin (11).
entendiendo por tal la autoobservacin y posterior reflexin de la comunicacin que
se esta estableciendo, a los efectos de resolver o aclarar las posibles rupturas que sur- Este tipo de trabajo permite a nivel de la enseanza y prctica mdica (11):
gen del propio acto comunicativo.
Incluir curricularmente el estudio de aspectos psicolgicos y sociales para
mejorar la relacin entre medicos y pacientes.
Equipos de salud Identificar situaciones psicosociales y poder actuar sobre ellas.
De la Revilla (1992) basndose en la definicin de equipo de Pritchard (8), define el Profundizar el autoconocimiento del personal de la salud para mejorar su
equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no sanitarios que rea- desempeo profesional.
lizan distintas actividades encaminadas al logro de una mejora de la salud de la co-
Favorecer la reflexin sobre los cuidados del cuidador previniendo el
munidad sobre la que actan. Por lo tanto, los servicios de atencin en salud que fun-
sndrome de quemarse en el trabajo o Burnout.
cionen como equipos propenden a una colaboracin entre profesionales de diversas
disciplinas. A partir del trabajo conjunto, compartiendo informacin, conocimientos y

150 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 151
Manual de Habilidades Comunicacionales

EJEMPLO Referencias Bibliogrfcas:

Un ejemplo lo constituyo la instrumentacin de grupos Tipo Balint en un centro hos- (1) Anzieu, D. & Jacques-Yves, M. (1992).
pitalario. La Dinmica de los Grupos Pequeos.
Bs As. Argentina: Ed. Kapelus.
Se planteo la necesidad de un espacio grupal para sus trabajadores con metodologa
de Grupos de Reflexin . (2) Van-der Hofstadt, C. J. (1999)
Habilidades de comunicacin aplicadas;
El objetivo de dichos encuentros fue promover un espacio de contencin y reflexin Gua para la mejora de las habilidades de
acerca del ejercicio del rol profesional y el impacto de las vivencias de enfermedad. Se comunicacin personal.
evaluaron situaciones clnicas concretas, se reflexion sobre la dinmica grupal y se Valencia. Espaa: Promolibro.
foment la autobservacin para mejorar la prctica clnica y la adecuada articulacin
entre la vida personal y profesional de los participantes. (2) Riviere, P: (1987).
El Proceso Grupal. Del Psicoanlisis a la
El grupo tuvo una tarea explcita a resolver y una implcita. La tarea explcita segn lo Psicologa Social.
dicho por sus miembros era descargar sus emociones, relajarse del estrs de su tarea Bs. As. Argentina: Impresiones Sud
cotidiana. Y a lo largo del proceso se pudieron ver componentes de la tarea implcita: Amrica.
el proceso reflexivo que provoc en sus miembros.
(3) Vanoye, F. (1976).
Fue un proceso de comunicacin grupal de tipo participativo, que foment el escla- Travailler en groupe.
recimiento y la elaboracin de situaciones vividas en el rol como profesionales de la Paris, Francia: Hatier.
salud.
(4) Katzenbach, J.R.& Smith, D.K. (1993).
La disciplina de los equipos.
Harvard Business Review. Vol. 71, N 2:
EJERCICIO
111-120.

(5) Schvarstein, L. (2004).


1 - Describe dos ejemplos diferentes de tu experiencia cotidiana como estudiante, en La relacin dialctica grupo equipo en la
un grupo de trabajo. Evala la calidad de la comunicacin establecida para el logro gestin de los equipos de trabajo. organizacin en lab prctica diaria.
de un objetivo. En Varios autores (2004) Psicologa Madrid. Espaa: Editorial Jarpyo.
y organizacin del trabajo V. Facultad
2 Reflexiona si estos ejemplos conformaron un grupo operativo y argumenta tanto de Psicologa. Montevideo. Uruguay: (9) Balint M.(1961).
en caso positivo como negativo. Editorial Narciso- Psicolibros. El mdico, el paciente y la enfermedad.
Bs. As. Argentina: Editorial Libros
(6) Zurro, A.M. & Jodar Sol, G. (2011) Bsicos.
Atencin Familiar y Salud Comunitaria:
conceptos y materiales para docentes y (10)Tizn, J.L. (2005).
estudiantes. Sobre los Grupos Balint, el movimiento
Barcelona. Espaa: Elsevier. Balint y el cuidado de la relacin mdico
paciente.
(7) Van-der Hofstadt, C. J. (1999). Aten Primaria. 2005; 36 (8): 453-5.
Habilidades de comunicacin aplicadas.
Gua para la mejora de (11) Crespo A, Zabalegui M, Ayarra M,
las habilidades de comunicacin Fuertes C, Loayssa J & Pascual P. (2009).
personal. El grupo de reflexin como una
Valencia. Espaa: Promolibro. herramienta para mejorar la satisfaccin
y desarrollar la capacidad introspectiva
(8) De la Revilla, L.(1992). de los profesionales sanitarios : Aten
La consulta del mdico de familia: la Primaria.
2009;41(12):688694.

152 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 153
Manual de Habilidades Comunicacionales

Por qu informar al nio?

En primer lugar porque es un derecho del nio el estar informado acerca de los proce-
dimientos mdicos y su opinin debe ser tenida en cuenta en la medida de lo posible.
COMUNICACIN Por ejemplo, si lo van a vacunar es importante adelantarle cmo ser el procedimiento
evitando restarle importancia a la situacin y sobre todo evitando el engao de no va
EQUIPO NIO a doler nada. Se le puede plantear al nio que doler a un nivel tolerable para l, por
ejemplo decirle: duele un poco, pero en seguida pasa .
FAMILIA Encontramos con frecuencia el deseo de ocultar informacin al nio, ya sea por parte
del equipo o su familia, en un afn de evitar dolor emocional, o en un intento de pro-
Lic. Psic. Mara de los ngeles Dallo y Gissella Romero teccin.

Puede suceder que ante una enfermedad y al recibir las seales corporales, el nio
perciba que algo anda mal y pregunte simplemente para saber en quin puede confiar.
El objetivo de este captulo es transmitir la complejidad que implica la comuni-
cacin dentro del equipo de salud, as como tambin la comunicacin del equi-
Para brindar informacin y establecer una relacin de confianza, es imprescindible
po con el nio y su familia.
escucharlo y comprenderlo, teniendo presente las caractersticas de la etapa de de-
sarrollo que atraviesa.

Al referirnos a la comunicacin que se dar entre un nio y su familia con el equipo de Una estrategia que favorece el establecimiento del vnculo con el nio es interesarse
salud que lo atiende, es conveniente reflexionar sobre el desarrollo integral del nio por su vida cotidiana. Preguntas facilitadoras pueden ser: cul es tu juego preferido?
y el vnculo con sus padres/cuidadores abordado desde un enfoque interdisciplinario. tens amigos? en qu ao ests en la escuela?. Mediante esta estrategia comunica-
cional el nio capta el inters del mdico por su persona y al mdico le facilita su tarea
Cuando hablamos de equipo de salud nos referimos a un grupo interdisciplinario y pro- posterior a la hora de realizar el examen fsico. Esta etapa previa de establecimiento
fesional que conoce la situacin vital del nio y su entorno. Habr variaciones tanto en del vnculo lo prepara al nio al momento de exponerse al ser examinado.
la intervencin como en el abordaje, si se trata de una consulta de control, de un acci-
dente, de un episodio agudo o de una patologa orgnica crnica. Pero lo fundamental Cuando un nio no recibe la informacin adecuada en cuanto a los procedimientos que
y comn a todos los casos es conocer el pensamiento del nio y la vulnerabilidad en la le sern realizados se pone en juego la confianza hacia sus adultos referentes ( pa-
que se pueden encontrar tanto l como su familia. dres, mdicos,etc). Al verse alterada esa confianza bsica el procedimiento puede re-
sultar un evento traumtico para el nio, perdiendo la confianza en sus referentes de
En cunto al equipo, es imprescindible respetar el punto de vista del otro, asi como ah en ms.
tambin sus expresiones emocionales. Considerar la calidad de los aportes con el fin
de que agreguen valor al conocimiento del paciente, corroborando datos que nos As mismo hay que saber que si un nio no pregunta igualmente se le debe dar la opor-
confirmen haber captado sus necesidades. tunidad de acceder a la informacin. Pero si se niega a recibirla jams hay que forzarlo
a escuchar algo que l no quiere ni puede manejar en ese momento (Levetown, 2008)
Para lograr una buena comunicacin y un buen entendimiento con la familia es fun- Hay que recordar que el nio, debido a las caractersticas de su pensamiento, llenar
damental que el profesional de salud se interese por saber como est constituida la los vacos de informacin con producciones propias (fantasas) en el intento de encon-
familia, las edades de sus integrantes, las reglas y normas que all rigen, para as intro- trarle un sentido a lo que est viviendo.
ducirse en el entramado comunicacional.
Para que el paciente peditrico pueda entender qu sucede y por lo tanto llegar a cola-
La atencin en sentido longitudinal de la historia familiar, facilitar el entendimiento borar debe tener informacin al respecto de lo que est ocurriendo. El saber la verdad
de las vicisitudes por las que atraviesan sus miembros. La etapa en la que como familia no vuelve al nio ms ansioso, en realidad le devuelve el control mental de la situacin
se encuentran, los diferentes lugares que ocupan, las crisis evolutivas que enfrentan, en el sentido de que sabe a qu atenerse.
los retos emocionales y potenciales que debern enfrentar.

En cuanto a la comunicacin estrictamente con el nio, es necesario tener en cuenta Estrategias de comunicacin equipo - nio
que las caractersticas de pensamiento, as como la forma de decodificar el mundo du-
rante la etapa de la niez tiene sus particularidades. De acuerdo a lo dicho anteriormente, informar a un nio requiere habilidades basadas
en el conocimiento de cmo el nio ve el mundo, de cmo piensa y procesa la informacin.

154 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 155
Manual de Habilidades Comunicacionales

Es responsabilidad del equipo reducir el impacto de dicha informacin y hacerlo de tal Teniendo en cuenta este escenario se necesita desarrollar habilidades y estrategias
forma que implique el menor costo emocional posible; as como lograr que se sienta comunicacionales especficas.
copartcipe de su atencin en salud.
Para ello realizaremos una puesta a punto de algunas conceptualizaciones importan-
Para lograrlo, uno de los primeros pasos es recordar la importancia del encuadre, es tes a considerar:
decir, elegir un momento en el que se disponga de tiempo, de un lugar que garantice la
privacidad, lo ms confortable posible, sin interrupciones (celular, gente que entre, La familia es considerada como la primera fuente de estmulo para los nios. Sus fun-
etc). ciones especficas son: dar afecto, proteccin y seguridad en el cuidado y la educacin
de sus hijos. Es el espacio donde los nios pasan de la dependencia infantil a la inde-
Como ya se mencion es importante tener en cuenta las caractersticas del pensa- pendencia y vida adulta. Para facilitar esto, la familia crea el mbito de contencin,
miento del nio. Un nio hasta aproximadamente los 9 aos presenta pensamiento ayudndolo a aprender a cuidarse, tener confianza en s mismo, ser capaz de tomar
concreto, mgico y egocentrista. . Por ejemplo, si dese daar a su hermano y este decisiones y de aceptar o rechazar influencias ajenas.
se enferma se sentir culpable por lo que l dese, en la creencia de que su deseo
provoc la enfermedad. El pensamiento egocentrista es justamente sentirse l como La atencin longitudinal se facilita cuando el mdico conoce que la familia tiene una
centro del mundo. Lo egocentrista y lo mgico se relacionan en el sentido de que es historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus
muy grande el poder que siente que tiene. miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna mane-
ra, son previsibles (Prados Quel, 2007: pg. 46).
Debido a lo concreto del pensamiento la informacin debe ser dada con palabras claras
y precisas ya que el nio no puede abstraer. La comunicacin debe ser breve y darle la Lo antes sealado nos conduce a entender la necesaria variacin en la atencin de las
oportunidad de preguntar. El pensamiento mgico se refiere a que le adjudica a sus familias, de acuerdo a la secuencia de estadios por los que atraviesa desde su estable-
pensamientos y deseos el poder de la concrecin en la realidad. cimiento hasta su disolucin. Autores como Carter y McGoldrick (1989) dieron a dicha
secuencia el nombre de ciclo vital familiar (CVF), en l se incluye la constitucin de la
Por lo que siempre hay que indagar si se siente culpable por algo y desculpabilizarlo pareja, el nacimiento y crianza de los hijos, familia con hijos en edad escolar, familia
para aliviarlo emocionalmente. La informacin clara y discriminada de sus fantasas con hijos adolescentes, casamiento y salida de los hijos del hogar, pareja en edad ma-
(de lo que l piensa e imagina) lo ayudar enormemente. dura, ancianidad. El ciclo vital familiar est inmerso en la cultura y costumbres a la que
pertenece la familia.
El nio tambin tiene una concepcin del tiempo diferente a la del adulto. Hablarle de
das, semanas o meses no lo ayuda a ubicarse. Por el contrario, hay que utilizar un len- La estructura familiar no es algo aparente a simple vista, por lo que se manifiesta a
guaje concreto para que la comunicacin sea efectiva como mostrarle un almanaque y travs de los procesos. Dichos procesos se captan en la interaccin familiar, estos se
recurrir a fechas o perodos conocidos por l. visualizan en los roles, normas y en las interacciones comunicacionales.

Cuando entrevistamos a un nio es importante ponerse a su altura visual. Esa actitud Los roles son una conducta especfica que establece la jerarqua de funciones, je-
corporal le transmitir nuestro inters comprometido con lo que le sucede. La utiliza- rarqua necesaria para que la familia funcione adecuadamente y que responde a las
cin de dibujos o fotos es una herramienta privilegiada para comunicarse con el nio, responsabilidades de sus integrantes. Es importante conocer la percepcin que cada
conocer sus deseos, emociones e ideas a travs de las cuales podremos entender lo persona tiene del rol que est cumpliendo.
que le pasa.
Las normas o reglas son lo que se debe hacer o no. Refuerzan la estructura familiar y el
Ante la necesidad de explicarle una patologa o algn procedimiento, tambin pode- sistema se mantiene en s mismo; expresan valores familiares, se imponen para ga-
mos apelar a recursos como el dibujo. rantizar que se viva a la altura de la expectativa de roles dentro de la familia.

La comunicacin con un nio, obliga a un esfuerzo mental mayor para el adulto, que la Como vemos, la comunicacin del equipo de salud con la familia, tendr sus particula-
comunicacin con otro adulto, porque debe meterse en el mundo del nio y adivinar ridades y complejidades de acuerdo a la familia con la que nos encontremos.
lo que puede estar sintiendo, pensando e imaginando. De esta manera la mente del
pediatra compensa la capacidad de abstraccin que el nio no adquiri, tal como hace Respetar la privacidad y establecer un vnculo de confianza e inters, favorece la re-
la madre durante el proceso de apego. flexin y participacin en situaciones que involucran el cuidado de la salud de sus
miembros. Se puede hablar con el nio y los padres en forma conjunta y tambin es
recomendable hablar con el nio y los padres por separado. De esa manera padres y
Estrategias de comunicacin equipo - familia nio se sienten ms libres de plantear dudas o de expresar emociones.

El equipo ante la situacin de consulta debe comunicarse tambin con la familia. Es fundamental tambin pensar en toda la familia incluyendo a los hermanos del nio

156 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 157
Manual de Habilidades Comunicacionales

si estamos hablando de un nio con una patologa. Preguntar qu informacin tienen Cmo se siguen estos pasos?
los hermanos al respecto y promover que siempre se les diga la verdad.
Si tomamos como ejemplo una consulta peditrica en policlnica una posible secuen-
En relacin a esto cabe destacar la existencia en el plano jurdico del Principio de au- cia sera:
tonoma progresiva. Este principio alude a la capacidad de los nios y adolescentes de
ejercer sus derechos y asumir responsabilidades de acuerdo a su edad. Esto implica Al principio el mdico debe evaluar quin va a ser su interlocutor. Puede ser el adulto y
que los nios y los adolescentes adquieren autonoma personal en la medida que sus el nio, si el mismo tiene capacidad de comprensin, o puede ser el adulto en el
capacidades de entendimiento y discernimiento van aumentando. Por lo tanto, esta caso de un lactante o nio pequeo.
creciente autonoma es mayor en la adolescencia que en las primeras etapas de la ni-
ez. Una vez que se presentaron y se saludaron, el mdico indagar la razn de la consulta.
Desde el inicio tratar de crear un vnculo con el nio con las preguntas facilitadoras
Tambin la legislacin garantiza el derecho a la confidencialidad en la consulta mdica antes mencionadas. Pero tambin incluyendo al nio en la entrevista no solo median-
en el Artculo 11 del Captulo 3 de los Derechos de usuarios y pacientes de la Ley N te la palabra sino tambin con la mirada.
18.335: Todo nio, nia o adolescente tiene derecho al acceso a los servicios de sa-
lud, incluyendo los referidos a la salud sexual y reproductiva. Los profesionales de la Es comn observar que un mdico se dirige solo al adulto cuando el nio ya est en
salud actuantes debern respetar la confidencialidad de la consulta y ofrecerles las capacidad de responder. Con esa actitud el nio queda como testigo y no como part-
mejores formas de atencin y tratamiento cuando corresponda. cipe de la entrevista. Tambin se puede dar que el mdico le hable al nio y el adulto
conteste, eso resulta significativo en cuanto a la relacin nio- familia y el profesional
Los adolescentes a quienes, de acuerdo al principio de autonoma progresiva, los debera con amabilidad pedirle la palabra al nio. Incluir al nio como partcipe de-
profesionales de la salud consideren suficientemente maduros para recibir atencin muestra una conducta afectiva en el sentido de que el mdico manifiesta inters por
fuera de la presencia de los padres, tutores u otros responsables, tienen derecho a la lo que opina y siente el nio.
intimidad y pueden solicitar servicios confidenciales e incluso tratamiento confiden-
cial. Mientras dialoga con el nio y su familia quedar claro qu y cuanta informacin ne-
cesitan acerca de la consulta. Esto el mdico lo puede preguntar simplemente qu
En ningn caso los servicios de salud podrn negar la inmediata atencin a los nios, dudas tienen?, algo ms que deseen saber?
nias o adolescentes que la soliciten alegando la ausencia de los padres, tutores u
otros responsables, a los que se procurar contactar a los efectos de poner la situa- Es muy importante que al momento del examen fsico el profesional le explique al nio
cin en su conocimiento, a menos que se trate de casos en que la consulta del adoles- lo que va a hacer. Esto le permite al nio prepararse y de alguna forma tener el control
cente sea confidencial. Ante la imposibilidad de lograr el contacto y la presencia de los mental de la situacin. Aparte obviamente de generarle confianza en ese vnculo.
padres, tutores o responsables si ella fuera necesaria, el servicio de salud pondr la
situacin en conocimiento del Instituto Nacional del Nio y Adolescente del Uruguay. En el caso de nios pequeos deber realizar el examen dejando al nio en brazos de
su madre o padre.

A tener en cuenta Finalmente, har una puesta en comn, de lo hecho en esa consulta, para cerrar la
entrevista invitando a plantear opiniones, dudas o sugerencias. Segn la Academia
Hay tres elementos a tener en cuenta en la comunicacin equipo-nio-padres: Americana de Pediatra (Levetown, 2008), hay una necesidad de aprender a comuni-
carse de una mejor forma por parte de los mdicos, usando una tcnica de entrevista
1- La cantidad y calidad de la informacin dada por el mdico. narrativa permitiendo que el nio cuente su historia.

2- La sensibilidad interpersonal, las conductas afectivas que reflejan la


atencin y el inters del mdico por los sentimientos y preocupaciones del nio
y sus padres.

3- La invitacin a construir en comn, en qu medida el mdico invita al nio


y a los padres a expresar sus preocupaciones, opiniones y sugerencias durante la
entrevista.

158 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 159
Manual de Habilidades Comunicacionales

EJERCICIO PRCTICO
Referencias Bibliogrfcas:

Te invitamos a reflexionar sobre el casos clnicos que se expone a continuacin, y Aylwin de Barros, N. (1984).
responder las preguntas finales. Diagnstico Familiar en Trabajo Social.
Montevideo. Uruguay: Seminario, COYC y Equipos Consultores.
Caso clnico:
Baraibar, R. (1996).
En una consulta para control peditrico, concurren ls madre y sus dos hijos de 10 y 5 Enfoques de Pediatra. Aspectos psicosociales.
aos. Cuando el pediatra le hace preguntas al nio de 10 aos la madre responde por Montevideo. Uruguay: Oficina del Libro AEM. (3): 25-3.
l.
Carter, B. & McGoldrick, M. (1989).
La nia de 5 aos comienza a molestar a su hermano sacndole un lbum de figuritas. The changing family life cycle. A framework for family therapy.
El nio comienza a ponerse inquieto y trata de sacar a su hermana del medio mientras New York. USA: Allyn and Bacon.
la madre responde un mensaje de texto argumentando que es importante.
Dallo, M.A. (2013).
Luego la madre relata las situaciones que se han dado en cuanto a la salud de la nia, Ficha Aspectos Psicosociales.
en estudio por probable enfermedad celaca. Tambin las dificultades respiratorias de Montevideo: Plataforma Moodle.
su hijo en el ltimo mes, a causa de suspender el tratamiento preventivo para los ata- Facultad de Medicina. UdelaR.
ques de asma. Su lenguaje no verbal refleja inquietud y desasosiego.
Estremero, J & Garcia Bianchi, X. (2003).
En que momento debera intervenir el mdico? Familia y Ciclo Vital.
Buenos Aires. Argentina.
A- Cuando la madre responde por el nio?
B- Cuando la nia molesta a su hermano? En Programa de Salud Mental.
C- Cuando el nio se pone nervioso? Unidad Medicina Familiar y Preventiva.
D- Nunca. Hospital Italiano: Fundacin MF.

En caso de responder afirmativamente qu debera hacer el pediatra ante cada Gua:Los derechos de nios, nias y adolescentes en el rea de salud.
situacin? En el caso de responder nunca, justifique su respuesta. Ley N 18.335. Decreto N 274/010.

Si el pediatra capta el lenguaje no verbal de la madre cmo podra intervenir? Levetown, M. & the Committee on Bioethics. (2008).
Communicating with children and families: from everyday interactions to skill in
conveying distressing information.
USA: Pediatrics 121(5) May, 2008: 441-460.

Ministerio de Salud Pblica, Instituto del Nio y Adolescente del Uruguay, Sociedad
Uruguaya
de Pediatra, Gua:Los derechos de nios, nias y adolescentes en el rea de salud.
(Noviembre 2012)

Muoz Cobos, F., Espinosa , J.M, Portillo, J. & Rodriguez Gonzlez, G. (2002).
La familia en la enfermedad terminal. Artculo de revisin.
Malaga. Espaa: Medicina de familia (And). Nov, 2002; 3 (4): 262-269.

Prados Quel, M.A. (2007).


El espiral del ciclo vital familiar. (Tema 5): FMC- Formacin Mdica Continua en Atencin
Primaria.
Volumen 14, Suplemento 5: 46-59.

160 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 161
Seccin 4
Comunicacin comunitaria en salud
Comunicacin con la comunidad
Manual de Habilidades Comunicacionales

La comunidad recibe mensajes constantemente de las instituciones ya sean educati-


vas, de salud, sociales o gubernamentales. Es as que tanto lo edilicio como las carte-
leras de una policlnica contienen mensajes que se envan a la comunidad. El receptor
de tal comunicacin, nunca es pasivo, al contrario, es un actor activo que brinda senti-
Comunicacin con la do a la informacin recibida.

comunidad Este proceso de asignacin de sentido se apoya en la forma en que el sujeto entiende
y acta en el mundo. El conocimiento de tales juegos de asignacin de sentido, as
como el anlisis de la situacin comunicacional de la comunidad, se vuelven herra-
Lic. Psic. Martn Merlo mientas primordiales, sobre las que volveremos mas adelante en este articulo.

Tomaremos la definicin de la OMS (2), que entiende la comunicacin en salud como el


estudio y el uso de estrategias de comunicacin para informar e influenciar decisiones
En este artculo procuraremos brindar herramientas para lograr una mejor
individuales y comunitarias que mejoren la salud. Por lo tanto es posible contribuir en
comunicacin con la comunidad.
todos los aspectos de la promocin de salud, la prevencin de la enfermedad, inclu-
yendo la construccin de mensajes y campaas de salud pblica o comunicacin pre-
ventiva. La Carta de Ottawa marc cinco estrategias principales apuntando a instalar
Conceptos para pensar la comunicacin comunitaria en salud de forma efectiva las polticas de promocin de la salud: la creacin de una poltica
pblica saludable; la creacin de entornos que apoyen la salud; el desarrollo de habili-
Si bien la relacin entre comunicacin y comunidad se ve desde su origen etimolgico, dades personales; la reorientacin de los servicios sanitarios hacia la promocin de la
ya que ambas provienen de la palabra latina communisI, esto no implica que comuni- salud; y el fortalecimiento de la accin comunitaria (OMS, 1986).
carse con la comunidad sea fcil. Por lo tanto, empezaremos aclarando algunos con-
ceptos.
Importancia del tema

Qu se entiende cuando decimos comunidad? Desde mediados del siglo pasado, el desarrollo de la ciencia mdica ha llevado a un
cambio en el perfil epidemiolgico a nivel mundial, por la introduccin de nuevos re-
Comunidad, del latn communitas, hace referencia a un grupo de seres humanos que cursos teraputicosII. Esto trajo aparejado un cambio en la frecuencia, magnitud y
comparten elementos en comn, como el idioma, costumbres, ubicacin geogrfica distribucin de la morbilidad y mortalidad de la poblacin. En particular deben des-
o valores. De acuerdo a los trabajos de la Antropologa Cultural (1), podemos afirmar tacarse; la prevalencia de las enfermedades no transmisibles, el desplazamiento de
que cada comunidad posee una concepcin terica que articula la prctica diaria, brin- la mortalidad de los grupos de menor edad a los de mayor edad y el predominio de la
dando sentido y valor a las acciones, los pensamientos y sentimientos de los integran- morbilidad y la discapacidad por sobre la mortalidad.
tes de tal comunidad (Todorov, 2008).

La comunidad une a sus miembros entre s gracias a lo que algunos investigadores Causas de muerte 2000 - 2011
llaman sentimiento de comunidad: la percepcin de una similitud con el otro, la sen- Como lo muestra
Enf. Cardaca
sacin de formar parte de un todo y la existencia de una fe compartida (McMillan y este grfico de la
Chavis, 1986). Stroke OMS acerca de las

2000
Infecciones
Respiratorias
principales causas
Dentro de una comunidad se crea una identidad comn, mediante la diferenciacin de EPOC de muerte, en un pe-
otros grupos o comunidades, un nosotros que existe en tanto no somos los otros. Enf. diarreicas
rodo de apenas once
Esto tiene relevancia en la prctica mdica, ya que cuando el mdico o el estudiante aos es posible apre-

2011
VIH SIDA
de medicina, se inserta en una comunidad puede pertenecer a esos otros que no ciar como las enfer-
I.R.A.
comparten los valores de la comunidad. Conocer esto se vuelve fundamental a fin de medades infecciosas
poder entablar una relacin que permita la comunicacin, evitando los malos enten- Prematurez reducen su incidencia
didos que surgen en ocasiones cuando, desde afuera, se diagnstica una necesidad Diabetes en las defunciones a
en una comunidad, sin mayor contacto con la misma. Siniestros nivel mundial, en tan-
Viales to las enfermedades
Tuberculosis
no transmisibles au-
I. Significa comn, mutuo, participado entre varios.
mentan.
II. En especial la introduccin de las sulfamidas y la vacunacin en las primeras dcadas del siglo XX.

164 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 165
Manual de Habilidades Comunicacionales

En Uruguay, en el ao 1955, ya se alertaba acerca del hecho que el nuevo perfil epi- Herramientas
demiolgico, en el que prevalecan las enfermedades cardiovasculares y el cncer (3,
encontraba al pas sin (...) una organizacin de acciones sanitarias destinadas a la Para poder pensar la situacin de la comunicacin comunitaria de salud de manera
prevencin [de estas enfermedades] (...) de muy difcil prevencin(Mieres Gomz, ms completa, encontramos til el planteo de Gabriel Kapln (4)quien propone un
1997). anlisis multidimensional, a fin de evitar el reduccionismo inherente, en ciertas oca-
siones, al intento de aprehender la realidad.
Actualmente este panorama se ha acentuado, con la prevalencia de las enfermedades
cardacas, el cncer, los siniestros viales y el suicidio como principales causas de mor- Al acercarnos a una comunidad debemos considerar las necesidades y los satisfacto-
talidad en Uruguay. En la siguiente tabla es posible ver la disminucin de las enfer- res que estn presentes en la misma, para esto, Kapln, siguiendo a Max-NeefIII, em-
medades infecciosas y el aumento de las enfermedades previsibles en Uruguay en pieza marcando la diferencia entre ellos. Las necesidades humanas fundamentales
un siglo. son bsicas para el desarrollo de la vida humana, a saber: Subsistencia, Proteccin,
Afecto, Entendimiento, Participacin, Ocio, Creacin, Identidad y Libertad.
Principales causas de muerte (tasa por 100.000 habitantes)
Las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y
en todos los perodos histricos. Lo que cambia a travs del tiempo y de las culturas
son los medios utilizados para la satisfaccin de tales necesidades. Los satisfactores
Aparato Tisis
Ao Cncer Accidentes son aquellos modos en los que cada sociedad brinda respuesta a tales necesidades.
Circulatorio Pulmonar
Kapln retoma este planteo y propone que las necesidades tienen que ver con dife-
1900 145,18 54,11 100,25 64,06 rentes dimensiones de la existencia:

1910 144,60 69,25 109,18 55,82
Las que tienen que ver propiamente con el ser.
1920 120,01 68,63 131,31 51,77
Con el tener.
1930 140,64 77,09 118,00 58,33

1940 178,80 66,10 94,66 44,93 Con el estar.

1950 221,34 151,08 58,48 44,93
Con el hacer.
1960 296,83 180,87 15,60 53,98
A modo de ejemplo, la necesidad de ser saludable, implica la necesidad de tener ali-
1970 3671,11 199,26 5,80 57,19 mento, de estar en un entorno adecuado y hacer una alimentacin balanceada.
1980 416,85 203,87 3,91 68,10
Enfocndose en la comunicacin, plantea las 4 dimensiones en los siguientes trmi-
1990 377,10 221,96 2,03 46,85 nos:
2000 308,39 226,60 1,72 36,72
SER receptivos, abiertos, asertivos, empticos.
Fuente: Ministerio de Salud Pblica (MSP)
http://www.ine.gub.uy/socio-demograficos/salud2008.asp TENER medios, materiales, canales de comunicacin.

Este cambio en el perfil epidemiolgico a nivel mundial fundament el creciente nfa- ESTAR en los espacios formales e informales de comunicacin.
sis en la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud. Como sealbamos
antes, esto ha llevado a la Organizacin Mundial de la Salud a reconocer que la comu- HACER escuchar, dialogar, intercambiar.
nicacin es un elemento necesario a fin de mejorar la salud pblica, tanto individual
como colectiva. Esto fundamenta y remarca la importancia de la comunicacin comu- A partir de esto es posible desarrollar programas de intervencin que adecuen los me-
nitaria como herramienta privilegiada para lograr llevar adelante intervenciones que dios de los tcnicos a las necesidades de los usuarios. Permite ver que los problemas
modifiquen tal situacin. Como bien lo seala la OMS en sus orientaciones estratgi- de comunicacin no tienen tanto que ver con lo material, sino sobre todo con la idea
cas de 1995-1998. que se desea transmitir.

El uso de la informacin como instrumento del cambio debe ser una esfera de trabajo
importante. La transmisin de informacin a individuos y a grupos mediante la comu-
nicacin social crear el conocimiento que servir de base para lograr los cambios de III. Manfred Max Neef, economista chileno conocido por sus conceptos de economa descalza y
actitudes y prcticas. desarrollo a escala humana.

166 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 167
Manual de Habilidades Comunicacionales

Pongamos un ejemplo para comprender esto: Para actuar tambin es necesario conocer el lenguaje y los cdigos que la comunidad
maneja para que aquello que queremos transmitir sea correctamente interpretado
Como equipo de salud inserto en una comunidad, surge una demanda para trabajar por el otro. Sobre esto es bueno recordar que de nada vale un mensaje, ms all de su
con la temtica de embarazo adolescente veracidad, si no es entendido por el otro.

Para eso es necesario: A modo de en suma, tomamos este resumen de Costa y Lpez:

Relevar informacin.
Presentar el mensaje de forma inteligible, evitando el lenguaje tcnico.
Conocer a la comunidad y como se comunica.
Ilustrar la informacin con ejemplos cercanos a la gente a la cual se dirigen los
Identificar los actores clave, las personas que encarnan esa comunidad. mensajes.

Conocer la historia. Comprobar si los mensajes son entendidos a travs de preguntas.

Los problemas que la movilizan. Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por el aquel a quien
se dirige.
Los lenguajes y cdigos con que se expresa.
Usar palabras y frases cortas.
Los espacios que ocupa.
Utilizar categoras explcitas y claras.
El equipo de salud inserto en la comunidad es un actor, y as como la comunidad est
atravesada por mltiples aspectos, as tambin lo estar el equipo. Dar normas especficas y concretas de cmo llevar a cabo las conductas de
salud.
La visin que la comunidad tenga del equipo es de relevancia fundamental para el de-
sarrollo del trabajo. Mostrar una actitud amistosa y cercana.

Dentro de la comunidad podemos encontrar diversos actores sociales: los adolescen- Utilizar mtodos educativos bidireccionales, que enfatizan el carcter de
tes, las madres, las personas de la tercera edad; as como actores sociales organiza- dilogo y acuerdo.
dos: la escuela, el club, el municipio. Cada uno de ellos tiene sus objetivos, su historia,
su razn de ser, as como problemas que lo movilizan y que debemos conocer en caso Por supuesto que si el mensaje no llega al otro, de poco valdr su adecuacin al len-
de querer actuar sobre esa demanda. guaje utilizado por la comunidad. Para minimizar la ocurrencia de esto es una buena
estrategia el utilizar la mayor cantidad de medios de comunicacin posibles (oral,
Conocer la demanda es conocer a la comunidad. Por lo tanto solo la propia comunidad visual, sonoro, escrito) teniendo en cuenta cual usan con mayor facilidad. Una vez
puede brindar la informacin relevante y construir la demanda, en caso contrario es cumplido este paso, es factible realizar materiales que se adecuen a las necesidades
alto el riesgo de imponer una problemtica que no es tal para dicha comunidad. En- y medios utilizados, lo cual redundar en su impacto en la comunidad. No hay que olvi-
tonces, cmo recoger informacin de la comunidad?. En lo referente a la recopilacin dar que en ciertos temas, es posible utilizar el material que distintas instituciones ya
de informacin, una estrategia puede ser implicar a la propia comunidad en tal accin. han generado, por ejemplo el Ministerio de Salud Pblica, las distintas Facultades de
la Universidad de la Repblica, las Sociedades de especialidades mdicas (Pediatra,
Por ejemplo, pensemos en el tema de salud sexual con adolescentes. Brindar talle- Ginecologa, etc.), las organizaciones de personas afectadas por una enfermedad en
res acerca del tema en centro educativos puede ser un primer paso. Conseguir que particular y o sus familiares y los organismos internacionales (OMS, OPS).
grupos de adolescentes realicen encuestas a sus pares puede ser un modo de lograr
multiplicar el efecto de los talleres, a la vez que genera la implicacin de ms jvenes En otro aspecto es necesario conocer los espacios que ocupa la comunidad, y a partir
en la temtica. de eso reconocer la existencia de espacios de circulacin, de concentracin y de reu-
nin.
Adems de lo cual, la informacin recogida generar insumos para nuevos talleres,
afiches o la campaa que se adecue ms a las necesidades y posibilidades de tal in- Los de circulacin, son lugares de alto transito (calles, pasillos) y por lo tanto va a ser
tervencin. ms adecuado utilizar medios que generen gran impacto (cartelera con imgenes,
materiales sonoros cortos).

168 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 169
Manual de Habilidades Comunicacionales

Los de concentracin son aquellos donde la gente se aglomera, por ejemplo, la cola del respuesta brindaran un esqueleto a tal planificacin. Primero que nada tenemos que
banco, la parada del mnibus. En estos espacios van a ser mejor aprovechados los me- pensar: para qu vamos a hacer el taller? qu temas vamos a trabajar? Cmo vamos
dios que brinden informacin (folletera, peridicos, locuciones). a hacer para que en el taller todos puedan y quieran participar? Qu actividades pro-
ponemos? Qu recursos vamos a utilizar?
Los lugares de reunin son donde se congregan grupos grandes organizados, como el
club, la iglesia o el saln comunal. En estos espacios los medios que permiten la re-
flexin son los ms adecuados. Por ejemplo, un librillo, que presente el tema en cues- A modo de conclusin
tin, de manera amena.
Las innovaciones tcnicas de la Medicina han generado un cambio en el perfil epide-
miolgico a nivel global. Eso repercute en que la prctica mdica, cuando se desarrolla
Diseando un plan de comunicacin en la comunidad, requiere el uso de estrategias de comunicacin particulares.

Para realizar acciones comunicacionales, es necesario una planificacin previa. Como Es necesario informar, favorecer la adopcin de estilos de vida saludables, contribuir a
primer paso, es preciso definir el tema a comunicar. Por ejemplo, si el objetivo es rea- la prevencin de enfermedades prevalentes o mejorar la adherencia al tratamiento,
lizar un programa vinculado a la maternidad; deber incluir los programas anteriores entre otros requisitos de la Medicina actual. Para lograr efectivizar la comunicacin
que se hayan llevado adelante, la informacin que circula en la comunidad, la informa- con la comunidad proponemos una serie de herramientas. En primera instancia, cono-
cin que se quiere transmitir. Una vez logrado esto, debemos definir con quien quere- cer a ese otro con el que se va a trabajar. Esto supone saber quienes son, cuales son
mos comunicarnos: el pblico objetivo. sus problemticas y cuales los cdigos que manejan. Una vez sabido esto, ser posible
adecuar el mensaje al receptor, a la vez que se utiliza el canal ms adecuado para
Segmentar un grupo implica que nuestro mensaje se adecue a los cdigos e intereses transmitirlo. Para esto es ineludible conocer los recursos con los que se cuenta.
de tal grupo, aumentando la eficiencia del mensaje.
As ser posible pensar y transmitir un mensaje, valindose de diferentes formatos,
En el caso que ejemplificamos ms arriba, nos decidiramos por mujeres embarazadas aplicables en los variados mbitos de esa comunidad. Llevar adelante acciones comu-
que sean jvenes, a fin de hacer el mensaje ms pertinente a sus necesidades de pau- nicativas con la mayor eficacia va a depender de la interaccin de estas herramientas
tas de crianza adecuadas, o sobre relacin madre -bebe o sobre lactancia materna. y la capacidad creativa de los profesionales de la salud, para lo cual es indispensable el
Ahora bien, una vez llegados aqu, hay que pensar en que necesita ese grupo en par- compromiso que permite el anlisis crtico.
ticular y que piensan ellas sobre el tema, ya que como dijimos antes, existe una idea
de pautas de crianza en esa comunidad. Para seguir con el ejemplo, podemos pensar
que en tal comunidad se utiliza como remedio casero para los clicos en los bebs, el
te de ans estrellado. Esta es una receta que se ha transmitido a lo largo de las gene-
raciones, pero actualmente se sabe de la neurotoxicidad del ans, la cual aumenta la Referencias Bibliogrfcas:
probabilidad de sufrir convulsiones.Aqu la valoracin del ans como remedio efectivo
quizs venga dado por la palabra de una abuela, en tanto la toxicidad es respaldada (1) Todorov, T. (2008)
por un estudio cientfico publicado en una revista. Conocer esa comunidad, y a las per- La vida en comn. Ensayo de Antropologa General. Madrid. Taurus.
sonas que la conforman nos permitir transmitir la informacin de manera que tenga
la validez que permita su aceptacin. (2) Organizacin Mundial de la Salud (1986)
Carta de Ottawa. Primera Conferencia Mundial de Promocin para la Salud.
Una vez llegados aqu, se recomienda la estructuracin de tres ejes que articulen el Recuperado en www.paho.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.pdf. 27/09/2013.
proceso de produccin y comunicacin. Estos tres ejes son, siguiendo la lnea de tra-
bajo de Kapln; el eje conceptual, el pedaggico y el comunicativo. (3) Mieres Gomez, G. (1997)
El sector salud: 75 anos de un mismo diagnostico.
El eje conceptual es el que responde a la pregunta general de qu vamos a hablar; Montevideo. Editorial del Sindicato Medico del Uruguay.
el pedaggico responde al para qu? y el comunicativo responde al cmo lo ha-
cemos. Entre estos ejes debe darse un equilibrio dinmico; el eje conceptual, que no (4) Kapln, M. (2006). En Laje, C. (2006)
debe reducirse a una mera exposicin lgica de argumentos; el eje comunicacional, Manual de Comunicacin para la Salud: herramientas para la produccin de materiales y
que puede llevar a plantear nuevas ideas y el eje pedaggico que articula los otros acciones comunicativas en las prcticas comunitarias.
dos, ya que comunica nuestros objetivos. Pongamos como ejemplo que para traba- Crdoba, Argentina: PROAPS. Gobierno de Crdoba.
jar la temtica de pautas de crianza con madres adolescentes, optamos por realizar
un taller. Entonces, segn lo que venimos puntualizando, toda actividad requiere (5) Moraga, F. & Ballesteros, N. (2003)
una planificacin. A modo de ejemplo les proponemos las siguientes preguntas, cuya Intoxicacin por ans estrellado: A propsito de un caso en un recin nacido.
Santiago. Chile: Revista Chilena de Pediatra; Vol 74. N 4.

170 Comisin Sectorial de Enseanza / Universidad de la Repblica Departamento de Psicologa Mdica / Facultad de Medicina 171