CONTOH

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 237911 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206
Email : info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

Nomor : YM.01.06/IV.E.19. / /2013 Denpasar, 23 Januari 2013

Lamp/Encl : 1 (satu) paket
Perihal/Rcl : Surat Pengantar

Kepada
YTH. Kepala Lab. Forensik POLRI
Cabang Denpasar
Jln. Gunung Sanghyang
di
Denpasar

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Berita Acara Pembungkusan Satu Exemplar YM.01.06/IV.E.19. / /2013
dan Penyegelan Bahan-bahan
Toksikologi
2 Permintaan Pemeriksaan Satu Exemplar YM.01.06/IV.E.19. / /2013
Toksikologi
3 Laporan Pemeriksaan Satu Exemplar YM.01.06/IV.E.19. / /2013

Kepala Instalasi Kedokteran Forensik

dr. Dudut Rustyadi, SpF

NIP. 19700315 200312 1001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA USAHA MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 237911 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206
Email : info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

BERITA ACARA
PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN
BAHAN-BAHAN TOKSIKOLOGI
YM. 0106/IV.E.BA/.... /2012

Pada hari ini, kami nama :

Dr. Henky, SpF, dokter Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah mengirim bahan-bahan
toksikologi dan zat-zat yang membahayakan korban :
Nama : Marokooo
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Sierra Leone
Alamat : Hotel Cempakasari Wangi
Bahan yang kami kirim terdiri dari:
Spuit I :
Darah 5 cc
Urine Pot I :
Urine 5 cc
Plastik I :
Rambut secukupnya
Plastik II :
Kuku secukupnya
Bahan-bahan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam amplop tertutup, disegel, dan
ditandatangani.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan serta ditutup dan
ditandatangani.

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI

Nomor : YM. 0106/IV.E..../...... /2012
Nama : Marokooo
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Sierra Leone
Alamat : Hotel Cempakasari Wangi
Bahan-bahan yang dikirim : Darah vena, urine, rambut, dan kuku
Diduga intoksikasi dengan : Logam berat (Timbal/Pb)
Barang bukti yang disita oleh
polisi : tidak ada
Dikirim ke : Laboratorium Forensik POLRI cabang Denpasar
Korban telah dirawat : Wing Amerta RSUP Sanglah
Keterangan tentang kejadian
dari polisi/Famili/tetangga : Pasien merasa telah meminum air yang telah dibubuhi racun

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAPORAN PEMERIKSAAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
kami pada tanggal enam belas Februari Dua ribu dua belas, pukul tiga belas lewat dua puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, telah melakukan telah melakukan pemeriksaan terhadap
pasien dengan nomor rekam medis nol satu lima empat satu sembilan enam tujuh atas nama:
Nama : Marokooo
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Sierra Leone
Alamat : Hotel Cempakasari Wangi

Hasil pemeriksaan:
a. Pasien datang dalam keadaan sadar, mengeluh badan terasa lemah sejak enam bulan yang
lalu. Pasien juga muntah-muntah bercampur darah, pada saat buang air besar, tinja berwarna
hitam dan bercampur darah. Selama enam bulan terakhir, pasien merasa minumannya
selama ini dibubuhi racun oleh seseorang. Minuman yang dibubuhi racun tersebut berwarna
biru muda.
b. Pada pasien dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan fisik: Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit
 Pemeriksaan luka-luka: tidak ditemukan
c. Pada pasien dilakukan tindakan:
Pemeriksaan darah lengkap dengan hasil tidak ditemukan kelainan
Pengambilan sampel darah dan sampel urin masing-masing lima milliliter, pengambilan
rambut dan kuku secukupnya untuk pemeriksaan toksikologi

Denpasar, 16 Februari 2012

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002