Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA

FAKULTAS FARMASI
Program Studi : Ilmu Farmasi & Profesi Apoteker
Jl. Sunter Permai Raya, Jakarta 14350 Tel. (021) 64715666 Fax. (021) 6410287
Email. f.farmasi@uta45jakarta.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN KOMPREHENSIF

NAMA :

NO. B.I/NPM :

TEMPAT/TGL LAHIR :

ALAMAT RUMAH :

NO. TLP/HP :

JUDUL SKRIPSI :

Lampiran :
Foto Kopy Ijasah terakhir yang telah dilegalisir (2 lbr)
Foto copy Akte Kelahiran (2 lbr)
Pas Foto Berwarna 4 x 6 (6 lbr), 3 x 4 (4 lbr), 2 x 3 (5 lbr) dalam bentuk hard dan soft copy
Keterangan bebas Pinjaman Buku dari Perpustakaan
Foto copy bukti lunas pembayaran uang kuliah, bukti lunas pembayaran wisuda (2 lbr)
Soft Copy Naskah Skripsi & Jurnal Dlm CD-RW 2 Kpg (1 dlm Word, 1 dlm bentuk PDF Di Sampul & lebel)
Hard cover Skripsi (1) Hard copy Jurnal (2 eksxemplar), Lembar Pengsahan (3 Lembar)
Transkrip Nilai Terbaru Dari BAAK 2 lbr
Ukuran Toga (S, M, L, XL)
Jakarta,
Pemohon, Menyetujui Pembimbing,

Keterangan Foto : (Jilbab warna hitam)


Foto Laki-laki Foto Wanita Foto Berjilbab