BAB III

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan
mioma uteri. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kemudian akan dibahas mengenai
diagnosis banding, penanganan, komplikasi, serta prognosis mioma uteri.

A. Tanda dan Gejala Mioma Uteri

Berdasarkan teori, walaupun kebanyakan asimtomatik, mioma uteri dapat
bergejala seperti seperti menoragia, metroragia, nyeri, hingga infertilitas. 6
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan
pasokan darah endometrium, tekanan dan bendungan pembuluh darah di area
tumor (terutama vena) atau ulserasi endometrium di atas tumor. 6 Beberapa
mekanisme yang menjelaskan terjadinya perdarahan yang banyak pada mioma
uteri yaitu berupa anovulasi, perluasan permukaan endometrium, gangguan
kontraktilitas uterus, serta dilatasi vena-vena kecil pada miometrium dan
endometrium yang mengandung fibroid dan mengganggu efek hemostatis
trombosit dan fibrin.7
Keluhan lain yang juga dirasakan adalah dismenorea. Dismenorea
bukanlah gejala khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada
sarang mioma, yang disertasi nekrosis setempat dan peradangan. 8-10 Mioma
yang berukuran besar juga dapat menyebabkan penyempitan pada kanalis
servikalis sehingga terjadi nyeri berupa dismenore.8 Dismenorea juga dapat
disebabkan oleh efek tekanan, kompresi, termasuk hipoksia lokal
miometrium.6
Riwayat sering buang air kecil tidak dikeluhkan oleh pasien. Begitu pula
riwayat sulit buang air besar tidak dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan teori,
hal ini disebabkan adanya efek penekanan yang sering dikaitkan dengan
mioma uteri, namun bila ukuran mioma lebih besar dapat menyebabkan efek
penekanan pada ureter, kandung kemih dan rektum.6
B. Faktor Risiko Mioma Uteri
Selain manifestasi klinis, pada kasus juga ditemukan adanya faktor resiko
yang berhubungan dengan terjadinya mioma uteri. Faktor risiko
berkembangnya mioma uteri berupa nullipara, usia menarche dini, riwayat
dismenorea, riwayat keluarga dengan mioma uteri, ras, dan usia.11
Pada kasus ini pasien berusia 36 tahun. Hal ini berhubungan dengan faktor
risiko usia dimana kejadian mioma uteri didapat lebih tinggi pada usia di atas
35 tahun, yaitu mendekati angka 40%. Tingginya kejadian mioma uteri antara
usia 35-50 tahun dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause,
menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen.3 Dengan
adanya stimulasi estrogen, menyebabkan terjadinya proliferasi di uterus,
sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis
endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma. Mioma uteri banyak
ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan
sterilitas.12
Pasien ini merupakan pasien nulipara yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya mioma uteri. Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit
kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma dibandingkan wanita
yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistic menunjukan 60%
mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya
hamil satu kali.13 Hal ini diduga karena sekresi estrogen wanita hamil sifatnya
berbeda dari sekresi oleh ovarium pada wanita yang tidak hamil yaitu hampir
seluruhnya estriol. Pada wanita yang tidak pernah hamil estrogen yang
dihasilkan oleh ovarium semuanya digunakan untuk proliferasi jaringan
uterus.13

C. Pemeriksaan Fisik Mioma Uteri

Pada pemeriksaan fisik ditemukan uterus yang membesar, mobile, dengan
kontur yang ireguler khas pada mioma uteri. Ukuran, kontur dan mobilitas
uterus harus diperhatikan juga dengan temuan lain, seperti massa adneksa dan
serviks. Temuan ini dapat membantu untuk melihat perubahan uterus dan
untuk perencanaan operasi.11 Mioma uteri mudah ditemukan melalui
pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila
dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi
 sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari
uterus.11
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada mioma uteri berupa
pemeriksaan laboratorium, USG (Ultasonography), histeroskopi, dan MRI
(Magnetic Resonance Imaging).9 Pemeriksaaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap terutama untuk mencari kadar
hemoglobin karena pada mioma uteri sering terjadi anemia akibat perdarahan
uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi.6 Pada kasus, kadar
hemoglobin MRS penderita yaitu 6,1 g/dL, karena pasien masuk tidak dengan
keluhan perdarahan.
Ultrasonografi (USG) adalah modalitas yang sering digunakan karena
mudah digunakan, tersedia, dan efektif.12 USG dapat melihat pertumbuhan
mioma dan adneksa untuk konfirmasi diagnosis mioma uteri dan
menyingkirkan kemungkinan massa adneksa lainnya.11, Transvaginal USG
memiliki sensitivitas yang tinggi (95-100%) dalam mendeteksi mioma uteri
yang berukuran < ~ 10 minggu, serta dapat menemukan lokasi mioma uteri
yang lebih besar. Mioma berukuran besar dapat ditemukan dengan kombinasi
transabdominal dan transvaginal USG. Mioma uteri sering terlihat sebagai
massa yang simetris, mudah ditemukan, hipoekhoik, dan heterogen. Namun,
area yang mengalami kalsifikasi atau perdarahan dapat terlihat hiperekhoik
dan degenerasi kistik dapat terlihat anekhoik. 5 Pada kasus ini pemeriksaan
USG memberikan gambaran kesan mioma uteri.
Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa,
jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat. 12
Sedangkan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) sangat akurat
dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang
diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan
dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil
3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI
dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat
disimpulkan.9,10 Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan histereskopi
maupun MRI karena anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologi,
 dan USG yang telah dilakukan pada kasus telah menunjang diagnosis mioma
uteri.

E. Diagnosis Mioma Uteri

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Namun dalam mendiagnosis mioma uteri,
diagnosis banding terkait tumor abdomen bagian bawah atau panggul perlu
dipikirkan. Pada mioma subserosum, harus dibedakan dengan kehamilan.
Mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri.
Mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis,
khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. Dengan
menggunakan USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan
menegakkan dugaan klinis. Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan
waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa
kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak mioma yang menjadi
lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.8
Adanya perdarahan abnormal dan pembesaran uterus pada kasus ini
memungkinkan untuk didiagnosis banding dengan adenomiosis. Adenomiosis
atau endometriosis interna merupakan lesi pada lapisan miometrium yang
ditandai dengan invasi jinak endometrium yang secara normal hanya melapisi
bagian dalam kavum uteri.8 Pembesaran oleh adenomiosis bersifat difus dan
tidak nodular seperti mioma uteri.6 Gejala utama adenomiosis adalah
menoragia dan dismenorea yang semakin lama semakin berat, terutama pada
perempuan usia 40 tahunan.6 Pada kasus ini, pasien pernah dikuretase dan dari
hasil pemeriksaan didapatkan adanya hyperplasia endometrium simpleks
sehingga adenomiosis dapat disingkirkan.
Selain itu, tumor padat ovarium juga dapat merupakan massa yang mirip
dengan mioma uteri, dengan konsistensi padat, permukaan berbenjol dan
mudah digerakkan bila tak ada perlekatan dengan sekitarnya. Tumor ovarium
padat merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering
ditemukan pada penderita pada massa menopause dan sesudahnya. Pada
pemeriksaan, tumor ovarium berada di samping atau diatas uterus dan dapat
ditentukan hubungan dengan uterus. Bila massa abdomen digerakkan atau
ditekan ke bawah maka portio ikut bergerak, ini menandakan bahwa massa
 tersebut berhubungan dengan uterus. Sedangkan tumor ovarium, bila massa
abdomen digerakkan ke bawah maka portio tidak ikut bergerak bila tak ada
perlekatan.10 Pada kasus ini kedua adneksa pada pemeriksaan bimanual
maupun USG memberikan kesan normal dan lebih mengarah pada mioma
uteri sehingga diagnosis banding tumor padat ovarium dapat disingkir.

F. Penatalaksanaan
Terapi harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, fungsi reproduksi,
keadaan umum dan gejala yang ditimbulkan. Bila kondisi pasien sangat buruk,
lakukan perbaikan yang perlu termasuk nutrisi, suplementazi