Tratamiento

1) Principios generales

hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI

aislamiento respiratorio si se sospecha N.
meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas
despus de iniciado el tratamiento)
obtener todas las muestras necesarias para
buscar el germen causal. Si el prpura es
extenso la urgencia del tratamiento limita el
nmero de muestras al mnimo indispensable
inicir rpidamente la antibioticoterapia
emprica, dentro de los 30 minutos de hecho el
diagnstico. Cuando se sospecha una meningitis
bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar
previamente una TAC, el tratamiento se inicia
luego de extraer sangre para hemocultivo
antibioticoterapia por va parenteral
seleccionar antibiticos bactericidas que
adquieran concentraciones teraputicas en
LCR
una vez identificado el germen, adaptar el plan al
mismo y su sensibilidad.
buscar y tratar el foco inicial
la duracin del tratamiento se relaciona con el
germen aislado, la evolucin clnica, los datos del
laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva)
y la respuesta bacteriolgica
el indiscriminado uso de corticoides est
cuestionado porque reduce la penetracin de
ceftriaxona y vancomicina en el LCR
quimioprofilaxis a los contactos de meningitis
a N. meningitidis o H. influenzae

2) Antibiticos ms frecuentemente usados

La penetracin de los antibiticos en el LCR depende de su

liposolubilidad (quinolonas, rifampicina, metronidazol y
cloranfenicol son liposolubles), del tamao de la molcula,
su unin a las protenas y el grado de inflamacin de las
meninges. Las penicilinas, algunas cefalosporinas,
carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina
son los antibiticos que alcanzan niveles teraputicos en
LCR y son activos frente a los grmenes que con mayor
frecuencia causan MEAS.

Penicilina G o benzilpenicilina.
Penicilina G o ampicilina son las drogas de eleccin contra
las cepas sensibles de S. pneumoniae (CIM < 0.1
microgramo/mL). Pero no est indicada para el
tratamiento emprico inicial de las MEAS ya que existen
algunas cepas de S. pneumoniae con sensibilidad
disminuida a la penicilina. El mecanismo de resistencia de
neumococo a la penicilina es por mutaciones en las
protenas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los
inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no agregaran nada
ms.
En los ltimos aos se han descrito cepas de Neisseria
meningitidis con sensibilidad disminuda a la penicilina
(CIM 0.1 a 1 mg/l), no conocindose la real importancia
clnica de este hecho, pues el tratamiento con penicilina
contina siendo eficaz. El mecanismo de resistencia no
est mediado por betalactamasas sino que se relaciona a
una disminucin de la afinidad de la penicilina a las PBP.
Como no hay en nuestro mercado penicilinas penicilinasa
resistentes (oxacilina, nafcilina), hay que optar por otras
alternativas.
Penicilina es inactiva contra un porcentaje importante de
cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa o con
mecanismos de resistencia no enzimticos.

Aminopenicilinas
La ampicilina se asocia al plan emprico inicial de
ceftriaxona cuando se sospecha infeccin por L.
monocitogenes. No es bactericida contra este germen y su
actividad aumenta si se asocia gentamicina. Tambin es
activa contra S. agalactiae.

Cefalosporinas de 3 generacin
Cefotaxime y ceftriaxone son las drogas recomendadas
para el tratamiento emprico inicial de las MEAS
extrahospitalarias, ya que son activas contra los grmenes
causales ms frecuentes en el adulto. Pero no son activas
contra L. monocitogenes, por lo que hay que agregar
ampicilina si hay factores de riesgo que hagan sospechar
este germen (adultos mayores, diabetes, alcoholismo, uso
de corticoides, linfoma u otra inmunodepresin celular)
En los ltimos aos se han encontrado algunas cepas
de S. pneumoniae que adems de ser resistentes a
penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3 G. Si su
CIM frente a ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l deben
administrarse altas dosis de vancomicina (2-3 g/d)
asociada a ceftriaxona o cefotaxime.
Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y recomendada
para el tratamiento de meningitis por bacilos
gramnegativos, asocindola a aminoglucsidos.

Vancomicina
Es un antibitico de alternativa que se indica en asociacin
con ceftriaxona (o cefotaxime) o rifampicina cuando se
aisl S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y
resistente a ceftriaxona. La combinacin de vancomicina +
ceftriaxona tiene efecto sinrgico.
Cuando las meninges estn inflamadas vancomicina
penetra en forma adecuada al LCR, pero al igual que los
betalactmicos su penetracin disminuye cuando la
inflamacin regresa. Algunos autores recomiendan su
administracin intratecal o intraventricular.

Rifampicina
Se administra asociada a vancomicina y cefalosporinas de
tercera G cuando hubo fallas en el tratamiento, pero no
hay datos suficientes para incluirla en las guas
teraputicas.

TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo

una alternativa de la penicilina y ampicilina en los
alrgicos

Meropenem
Los carbapenemes son estables frente a casi todas las
betalactamasas y tienen elevada afinidad por las PBP. Se
indica en meningitis por bacilos gram negativos
resistentes a otros antibacterianos. Puede ser un
antibitico de alternativa en alrgicos a la penicilina.
Imipenem no se recomienda para infecciones del SNC ya
que a altas dosis puede causar convulsiones.
Meropenem puede ser eficaz contra L. monocitogenes,
aunque no hay experiencia suficiente para recomendarlo.

Cloranfenicol
Fue muy usado para el tratamiento de meningitis.
Actualmente est en desuso porque hay antibiticos, como
las cefalosporinas de 3 G, carentes de efectos txicos.
Puede ser un medicamento de alternativa en caso de
alergia a los betalactmicos.

Aminoglucsidos
Atraviesan mal la barrera hematoenceflica no alcanzando
concentraciones teraputicas en LCR. Las concentraciones
de los aminsidos en LCR a menudo no exceden la CIM
frente a los gramnegativos y el tratamiento puede
fracasar. De no obtenerse mejora o si el agente es slo
sensible a los aminoglucsidos, puede recurrirse a su
administracin intratecal o intraventricular a la dosis de 5
a 10 mg/da de gentamicina.
Se recomiendan asociados a cefalosporinas de 3G para el
tratamiento de meningitis a bacilos gramnegativos y
asociados a aminopenicilinas en el tratamiento de
meningitis por Listeria monocytogenes.

Fluoroquinolonas
Tienen buena penetracin en el LCR. Las de 2 G son
activas frente a E. Coli y H. influenzae. Las de 3 G
alcanzan niveles apropiados frente a grampositivos
y estudios experimentales han demostrado su
actividad frente a S. pneumoniemultiresistente.
Como hay pocos datos de su uso clnico, deben ser
reservados para los casos en que se aislan
grmenes multirresistentes.

Drogas combinadas
Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinrgicas
frente a Listeria monocytogenes y Streptococcus grupo B.
Para cepas productoras de beta-lactamasas (E.coli,
K.pneumoniae) la adiccin de inhibidores de
betalactamasas (IBL) restituye la actividad bactericida de
la aminopenicilina.
 Cefalosporina de 3 G + vancomicina son sinrgicas frente
a S. pneumoniae, aunque la CIM de la cepa, a la
cefalosporina, sea alta. La asociacin es necesaria pues en
algunos casos los niveles alcanzados por vancomicina en
el LCR no son adecuados.

3) Eleccin de los planes teraputicos:

Para la eleccin del plan teraputico emprico inicial hay

que tener en cuenta: el cuadro clnico, las etiologas
ms frecuentes en funcin de la edad y condiciones
del paciente y los datos epidemiolgicos.
El Gram del LCR y eventualmente el test del latex, son
fundamentales y de rpida realizacin.

GERMENES PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA

Neisseria meningitidis Penicilina G (o ampicilina) por 7 Alrgicos a penicilina:

d ceftriaxone o cefotaxime

Alrgicos a
betalactmicos:cloranfenicol

Streptococcus Penicilina G (o ampicilina) por Ceftriaxone o cefotaxime

pneumoniaesensible a penicilina 10-14 d
Alrgicos a
(CIM < 0,1 mg/l)
betalactmicos: cloranfenicol o
vancomicina

Streptococcus pneumoniaede Ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 En alrgicos: Vancomicina

sensibilidad intermedia a d
penicilina (CIM 0,1-4 mg/l)

Streptococcus pneumoniaecon Vancomicina + ceftriaxone (o Vancomicina + rifampicina

resistencia a penicilina (CIM>4 cefotaxime), 10-14 d
o meropenem?
mg/l) y cefalosporina 3 G (CIM >
o levofloxacina?
0.5mg/l)

Haemophilus influenzaesensible Ampicilina, 7-10 d Ceftriaxone cefotaxime

a ampicilina
Alrgicos a
betalactmicos: cloranfenicol

Haemophilus Ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d Cloranfenicol FQ

influenzaeresistente a penicilina

Listeria monocytogenes Ampicilina (o penicilina G) por TMP-SMX

14 d en husped normal y 21 d

Enterobacteriaceae
Segn antibiograma:
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter
Segn antibiograma:
Staphylococcus spp.meticilino
resistente o meticilino sensible
Streptococcus agalactiae
INDICACIONES
Adulto < 60 aos
> 60 aos, malnutricin,
alcoholismo u otra
enfermedad debilitante
asociada (diabetes,
insuficiencia renal, cncer,
conectivopata)
Infeccin nosocomial
Post-neurociruga
Shunt
en inmunodeprimido + o vancomicina + gentamicina
gentamicina 3-5 das
(Todas las cefalosporinas son
inactivas frente a este germen)
Cefalosporina 3 G + aminsido Meropenem (o FQ) con o
(o FQ), por 21 d. sin aminsido
Si hay poca respuesta: agregar
gentamicina (5-10 mg/d)
intratecal o intraventricular
Ceftazidime + aminsido, por 3 a Meropenem + aminsido
6 sem.
Si hay poca respuesta: agregar
gentamicina (5-10 mg/d)
intratecal o intraventricular
Vancomicina + rifampicina, 3-6 FQ o cefotaxime (si es sensible)
sem
Ampicilina (o penicilina G)14-21 Ceftriaxone o cefotaxime
d + gentamicina 7 d
Alergia a
betalactmicos: vancomicina
a) emprico inicial
AGENTES MS ANTIBITICO
FRECUENTES
S. pneumoniae, N. Ceftriaxona o cefotaxime
meningitidis,
H. influenzae (raro)
S.pneumoniae, Igual + ampicilina con o
L.monocytogenes, sin aminsido
S.agalactiae,
Enterococcus spp., bacilos
gram negativos, N.meningitidis,
H.influenzae
Staphylococcus spp, bacilos Segn ecologa bacteriana
gram negativos local:
(incluyendo Pseudomonas
aeruginosa), Streptococcus spp.,
agentes de las MEAS
comunitarias
Post-traumatismo Vancomicina +
ceftaxidime con o
sin aminsido

Alternativa para bacilos gram

negativos: FQ,
meropenem(limitada
experiencia clnica)

Con frecuencia hay que

remover el shunt
Cualquier edad con Listeria monocytogenes, Ampicilina + ceftazidime
compromiso de inmunidad bacilos gram negativos
celular (linfoma, altas dosis
de corticoides)
Esplenectomizado S.pneumoniae, H.influenzae, Ceftriaxona o cefotaxime
N.meningitidis
Fstula de LCR S.pneumoniae, H.influenzae Ceftriaxona o cefotaxime