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Consentimiento Informado

INSTALACIN IMPLANTES DENTALES

Nombre del PACIENTE_____________________________________________________________________________________________


Nombre del REPRESENTANTE LEGAL: __________________________________________________________________________
Nombre del Mdico: ________________________________________________________ Fecha: ______________________________

Objetivo
Mediante este procedimiento se pretende restaurar piezas dentales perdidas previamente por alguna
razo n, logrando as una
rehabilitacio n este tica y funcional (masticacio n y lenguaje) de las arcadas dentarias.

Caractersticas
Este tipo de ciruga consiste en la instalacio n de una pro tesis meta lica anclada al hueso de la mandbula o
el maxilar superior, donde se espera su integracio n con el hueso, para luego de un periodo variable
(dependiente del tipo de implante y las caractersticas del paciente), fijar en ella una o varias piezas
dentales artificiales.
Se me ha advertido que el procedimiento requiere la administracio n de anestesia y que es posible que
durante o despue s de la intervencio n sea necesaria la utilizacio n de sangre y/o hemoderivados.

Riesgos
Comprendo que a pesar de la adecuada eleccio n de la te cnica y de su correcta realizacio n pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencio n y que pueden afectar a
todos los o rganos, como otros especficos del procedimiento. Poco graves y frecuentes: Infecciones o
sangrado de herida quiru rgica, Coleccio n de lquido en la herida, Flebitis, Cicatrices retra ctiles, Dolor
prolongado en la zona de la operacio n. Poco frecuentes y graves: Infeccio n grave de la regio n orofacial,
Sangrado importante, Falla en la integracio n del implante y por lo tanto de su fijacio n en el hueso. Se me
ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento me dico
(medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin quirrgica o no
solucionarse por completo y por lo tanto perder el implante.
Tambie n me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones
de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencias de prtesis, marcapasos, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada, tabaquismo crnico)
puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como falla en la integracio n del
implante.
Se me ha explicado que, en mi caso, la mejor opcio n es la ciruga, ya que si bien existen otras alternativas
como la Dentadura prote sica removible convencional o el Puente fijo sobre piezas remanentes, estos
presentan desventajas como la reabsorcio n o sea maxilar en el primero y el eventual costo ma s elevado en
el segundo. Por otra parte los implantes favorecen la mantencio n del volumen o seo y del contorno facial.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo
que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas
que le he planteado.
Tambie n entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacio n, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy de acuerdo con la informacio n recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.

En tales condiciones CONSIENTO que se me efectu e procedimiento de INSTALACIN IMPLANTES


DENTALES.

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FirmaMdico FirmaPacienteFirma RepresentanteLegal