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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE

GUAYAQUIL.
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CARRERA DE ENFERMERA SAN VICENTE DE PAUL

MATERIA: ENFERMERIA GINECO-OBSTETRICA


TEORIA

TUTORIA
TEMA: APEGO PRECOZ Y LACTANCIA MATERNA

QUINTO CICLO C

ALUMNOS DEL V CICLO C

DOCENTE: LCDA. AURA MATOVELLE

GUAYAQUL-ECUADOR
Contenido
INTRODUCCIN.......................................................................................................................5
OBJETIVOS...............................................................................................................................6
OBJETIVO GENERAL..........................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................................................7
ASPECTOS HISTORICOS......................................................................................................7
HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS...........................................................7
Caractersticas Ambientales.................................................................................................9
Demanda............................................................................................................................9
Ubicacin................................................................................................................................9
MISIN, VISIN Y VALORES...........................................................................................10
Misin................................................................................................................................10
Visin.................................................................................................................................10
Valores..............................................................................................................................11
ORGANIGRAMA.................................................................................................................11
POLTICA DE CALIDAD.....................................................................................................12
CENTROS DE ATENCIN.................................................................................................13
SITUACION DEL HOSPITAL.........................................................................................13
Los servicios que en la actualidad brinda la maternidad mariana de Jess son:...13
DESCRIPCIN FISICA DE LAS AREAS.........................................................................14
Las reas de esta unidad hospitalaria cuenta con los siguientes talentos humanos.15
GESTIN OPERATIVA.......................................................................................................16
NORMAS GENERALES PARA LAS ENFERMERAS.....................................................17
MATERIALES Y EQUIPOS................................................................................................19
SITUACIN EPIDEMIOLGICA.......................................................................................19
ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD HOSPITALARIA PRIMER
TRIMESTRE 2015...............................................................................................................20
Diagnsticos de enfermera ms frecuentes en el rea:................................................21
FODA....................................................................................................................................22
FORTALEZAS/ OPORTUNIDADES..............................................................................22
DEBILIDADES / AMENAZAS.........................................................................................23
SERVICIOS BSICOS.......................................................................................................23
MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS.................................................................24
Tipos de residuos hospitalarios:....................................................................................24

2
CARACTERSTICAS AMBIENTALES..........................................................................25
DATOS SOCIO-ECONMICOS Y CULTURAL...............................................................25
ORGANIZACIN Y PARTICIPACIN SOCIAL...............................................................26
SITUACION ACTUAL..........................................................................................................26
SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO: ANATOMA......................................................28
MONTE DEL PUBIS = MONTE DE VENUS....................................................................28
LABIOS MAYORES.............................................................................................................29
LABIOS MENORES............................................................................................................29
VESTBULO DE LA VAGINA.............................................................................................29
CLTORIS.............................................................................................................................29
BULBOS DEL VESTBULO................................................................................................30
VAGINA.................................................................................................................................30
TERO O MATRIZ..............................................................................................................30
TROMPAS DE FALOPIO....................................................................................................31
OVARIOS..............................................................................................................................32
GLNDULAS GENITALES AUXILIARES: GLNDULAS VESTIBULARES Y
GLNDULAS PARAURETRALES....................................................................................33
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: FISIOLOGA...................................................33
OVOGNESIS.....................................................................................................................33
CICLO SEXUAL FEMENINO.................................................................................................34
CICLO OVRICO....................................................................................................................35
CICLO UTERINO O MENSTRUAL.......................................................................................36
HORMONAS EN EL CICLO SEXUAL FEMENINO. ACCIONES......................................37
Los efectos de los estrgenos son:...................................................................................38
Los efectos de la progesterona son:.................................................................................38
Relaxina................................................................................................................................39
Funcin.................................................................................................................................39
ANATOMIA DE LAS MAMAS.................................................................................................39
Estructura de la mama........................................................................................................40
Irrigacin de la mama.........................................................................................................42
Inervacin de la mama........................................................................................................42
Mamognesis (crecimiento mamario)...............................................................................43
SECRECION DE LECHE...................................................................................................45
Mecanismo de secrecin celular...................................................................................46

3
EVACUACION DE LA LECHE...........................................................................................49
VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA........................................................................54
APOYO CLNICO A LA LACTANCIA....................................................................................55
CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA..............................................................57
COMPLICACIONES FRECUENTES:...................................................................................59
AMAMANTAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES..................................................61
EXTRACCIN DE LA LECHE MATERNA...........................................................................61
TCNICA DE AMAMANTAMIENTO CORRECTO..............................................................62
Posicin del nio con la madre acostada.........................................................................63
Posicin tradicional o de cuna...........................................................................................63
Posicin de cuna cruzada..................................................................................................63
Posicin de canasto, o de rugby........................................................................................64
Posicin sentada.................................................................................................................64
SIGNOS DE MAL POSICIN................................................................................................64
POSICIONES INCORRECTAS MAS FRECUENTES....................................................65
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.............................................................................................65
Preeclampsia leve...............................................................................................................66
Preeclampsia severa...........................................................................................................66
RIESGOS DE PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO....................................................67
SIGNOS Y SNTOMAS DE PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO.............................67
Tratamiento farmacolgico ambulatorio (va oral)...........................................................68
Efectos adversos maternos............................................................................................69
Efectos adversos fetales.................................................................................................70
Tratamiento con sulfato de magnesio para prevencin de eclampsia.........................70
Complicacin de la preeclampsia: El sndrome de Hellp...............................................71
DIABETES GESTACIONAL...................................................................................................71
Factores de riesgo...............................................................................................................72
Sntomas asociados a la diabetes gestacional................................................................73
Tratamiento de la DG..........................................................................................................73
POSIBLES CONSECUENCIAS PARA LA MADRE........................................................78
POSIBLES CONSECUENCIAS EN EL DESARROLLO DEL EMBARAZO.................78
POSIBLES CONSECUENCIAS PARA EL BEB............................................................79
MASTITIS.................................................................................................................................79
CAUSAS...............................................................................................................................80

4
Estasis de la leche...............................................................................................................80
Infeccin................................................................................................................................80
Colonizacin bacteriana del nio y del pecho.................................................................81
Va de infeccin...................................................................................................................82
Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche.............................................83
Control de la infeccin........................................................................................................84
TRATAMIENTO ANTIBITICO..........................................................................................84
TRATAMIENTO SINTOMTICO.......................................................................................85

5
INTRODUCCIN
En este trabajo conceptualizamos lo que se entiende por aparato
reproductor femenino, sus estructuras que lo forman y como operan dentro de
un organismo femenino. El aparato reproductor femenino consta de
un sistema de rganos que pueden agruparse por su funcin: los ovarios, las
trompas uterinas de Falopio, el tero, la pgina, la vulva y las glndulas
mamarias.[ CITATION SEG13 \l 12298 ]

Adems trataremos del aparato reproductor femenino, estructuras y


funcin de ellas como adems del ciclo menstrual, el proceso de regulacin
hormonal, apego precoz y lactancia materna. Vemos que todas estas
estructuras estn relacionadas y poseen secuencias que difieren entre s.

Nuestro trabajo est realizado en el Hospital Maternidad Mariana de


Jess ubicado en el suburbio de la ciudad de Guayaquil, donde durante
nuestras prcticas analizaremos las caractersticas demogrficas del mismo,
las patologas ms prevalentes registradas en este hospital e identificaremos
las complicaciones que se presentan durante la lactancia materna.

6
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Recopilar la informacin necesaria con el fin de identificar los problemas


ms relevantes dentro del rea con el propsito de mejorar la atencin a
los usuarios de esta unidad aplicando el proceso de atencin de
enfermera con calidez, calidad y eficiencia.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer las patologas con mayor prevalencia en el Hospital Maternidad
Mariana de Jess.
Identificar las complicaciones que se presentan en las mujeres durante
la lactancia materna.
Aplicar plan de cuidados de enfermera en las patologas ms
relevantes.

7
ASPECTOS HISTORICOS

HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE JESUS


La actual Parroquia Febres Cordero, se cre por los aos 60, con
adesentamiento de personas agrupadas en barriadas carentes de la debida
infraestructura sanitaria, cuyos problemas se agudizaban con la presencia de
lluvia durante la temporada invernal, por lo cual y debido a la sensibilidad de
varias Instituciones se form un Programa que se llam Operacin Rescate
del Suburbio, programa en que participaron: La Arquidicesis de Guayaquil,
Club de Leones, el MSP, entre otras.

En una parte de los terrenos de la Escuela Santa Mariana de Jess, el Club


de Leones construy un local, donde funcionara un Centro de Salud con
empleados del Ministerio de Salud.

Este Centro de Salud fue inaugurado e inici sus funciones el 27 de Febrero de


1967, llamndose para ese entonces CENTRO DE SALUD N 7. El 11 de
Agosto de 1969, este Centro inaugur el rea Hospitalaria, llamndose a partir
de esta fecha CENTRO DE SALUD HOSPITAL SANTA MARIANITA DE JESS.

En el ao de 1993 se inici en el Pas el proceso de Descentralizacin y


Desconcentracin, con la creacin de reas de salud, formndose para la
provincia del Guayas la cantidad de 40 reas de salud, siendo la Maternidad la
Jefatura del rea de Salud N 9.

En el ao 1999 las reas sufren un proceso de reestructuracin de acuerdo a


su capacidad de desarrollo Tcnico-Administrativa, pasando a ser parte hasta
la actualidad de la Jefatura del rea de Salud N4

En agosto del ao 2014, empezamos a funcionar como Hospital Especializado


de acuerdo a la categora del Ministerio de Salud Pblica publicado en el
Acuerdo Ministerial No. 1203 Tipologa de Establecimiento, en el ao 2012

Los servicios que brinda el Hospital de Especialidad Mariana de Jess son los
siguientes: en el rea de Consulta externa Ginecologa, Obstetricia,
odontologa, mastologa, psicologa, imagenologa, para mujeres embarazadas

8
y los servicios complementarios de vacunacin (para mujeres embarazadas y
nios recin nacidos) tamizaje neonatal, audiometra y servicio de inscripcin
del registro civil, mientras que en rea de emergencia seguir atendiendo las
24 horas con especialidad de ginecologa y obstetricia.

De acuerdo a la actual planificacin territorial Guayaquil junto a los cantones de


Durn (81.388 habitantes) y Samborondn (271.085 habitantes) forman parte
de la Zona de Salud No.8, distribuidos en 12 Distritos, de los cuales 10 son
urbanos y 2 son rurales.

Caractersticas Ambientales
Estas reas ya estn siendo equipadas para poder brindar confort al paciente.

Demanda
Esta unidad de salud en un da atiende un promedio de 30 partos y es que
comparada con la poblacin en el suburbio en 1969 a la actualidad ha
aumentado sin contar con la atencin que se brinda a pacientes que asisten de
las unidades de salud de provincias.

Ubicacin

Es una unidad de salud pblica, la cual se ubica en la Ciudad de Guayaquil, en


el Sur-oeste de la ciudad, en el sector del Suburbio en las calles 27 Y Rosendo
Avils, dicha comunidad es una zona urbano marginal de la ciudad, se
encuentra al:

9
NORTE: Rosendo Avils, SUR: Calle 28, ESTE: Calle 27, OESTE: Calle 29.

MISIN, VISIN Y VALORES

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Misin
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el mbito de la asistencia
especializada, a travs de su cartera de servicios, cumpliendo con la
responsabilidad de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin de la
salud integral, docencia e investigacin, conforme a las polticas del Ministerio
de Salud Pblica y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.

Visin
Ser reconocidos por la ciudadana como un hospital accesible, que presta una
atencin de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la
poblacin bajo principios fundamentales de la salud pblica y biotica,
utilizando la tecnologa y los recursos pblicos de forma eficiente y
transparente.

Valores
VALORES DEFINICIONES
Respeto Todas las personas son iguales y merecen el mejor servicio, por
lo que es un compromiso respetar su dignidad y a atender sus
necesidades teniendo en cuenta, en todo momento, sus
derechos.
Inclusin Reconocer que los grupos sociales son distintos y valorar sus
diferencias.
Vocacin La labor diaria se hace con pasin.
de servicio
Integridad Cumplir con las tareas y deberes con rectitud y honradez.
Respetar la dignidad humana, cuidar la seguridad del paciente y
de los colaboradores, hacer lo correcto con transparencia y
profesionalismo a travs de prcticas ticas y morales.
Justicia Todas las personas tienen las mismas oportunidades y
trabajar por ello.

ORGANIGRAMA

11
POLTICA DE CALIDAD
La Poltica de Calidad es una norma que sirve para generar confianza en
quienes atender en el Hospital especializado Mariana de Jess.

Es preguntar si el trabajo que se realiza diariamente, ya sea tcnico,


administrativo o de apoyo, lo se hacen de la mejor manera posible pensando

12
siempre en lograr la satisfaccin de los pacientes y familiares, basados en una
Poltica de Calidad. Es la carta de presentacin de la organizacin; describe lo
que hacen, lo que se quiere lograr y cmo lo que se quiere realizar.

La Poltica de Calidad sirve para recordar que lo que se hace diariamente


incluye el compromiso de poder mejorar continuamente y para entender que el
trabajo apoya a la consecucin de la Misin, Visin y Valores declarados para
el Hospital.

El Hospital especializado Mariana de Jess, en la entrega de sus servicios,


procura satisfacer los requerimientos de sus pacientes, brindando servicios
mdicos a quienes lo demanden, bajo una poltica de calidad basada en
procesos, con objetivos cuantificables enfocados siempre en el mejoramiento
continuo.

CENTROS DE ATENCIN
SITUACION DEL HOSPITAL

La situacin de la maternidad mariana de Jess ha mejorado tanto en la


atencin como en la infraestructura ya que hace unos aos atrs en el 2011 En
lo referente al tema de la falta de medicamentos antirretrovirales para los

13
pacientes que viven con VIH/SIDA, el Ministro de Salud anunci que a ms de
estar completamente abastecidas, tambin se est programando la compra de
ms medicinas e insumos, para que en la actualidad haya una mejor atencin.

Los servicios que en la actualidad brinda la maternidad mariana de Jess son:

Ginecologa Atencin integral al adolescente


Peditrico Maternidad gratuita
Medicina general Atencin a primera infancia
Inmunizaciones Zoonosis
Seguridad alimentaria y Mitigacin, prevencin y atencin a
nutricional emergencias
Control de la tuberculosis Salud del adulto enfermedades
Control de VIH - Sida crnicas no transmisibles
Medicina intercultural Salud mental
Planificacin familiar Farmacia
Salud prenatal Odontologa
Laboratorio

DESCRIPCIN FISICA DE LAS AREAS

Su estructura es de cemento planta baja cuenta con 3 areas de


hospitalizacin donde se prepara la medicacin para los pacientes, y se realiza
actividades de enfermera.

Sala Santa Marianita: aqu se recibe paciente con patologas obsttricas,


embarazadas con riesgo de aborto, y partos prematuros la cual estn en
observacin.

Sala Santa Martha: recibe pacientes de puerperio fisiolgico inmediato, y la


estada de las pacientes es de 12 horas y luego son dadas de alta mdica.

Sala Santa Rosa: recibe paciente de puerperio quirrgico inmediato pos


operatorio de ciruga ginecolgica y general y la estada de las pacientes es de
24 a 48 horas.

14
Sala Santa Mnica: recibe paciente de puerperio quirrgico inmediato pos
operatorio de ciruga ginecolgica y general y la estada de las pacientes es de
24 a 48 horas.

Los beneficios que ofrecen es recibir pacientes de partos fisiolgicos, cesrea,


legrado, paciente de reposos, pacientes programadas para otros tipos de
operacin quirrgicas (histerectoma) la meta es brindar una atencin
especializada con calidad y calidez a las purperas y sus recin nacidos.

Las reas de esta unidad hospitalaria cuenta con los siguientes


talentos humanos:

1.- Lcda. Margarita Caiche Blgica

2.- Lcda. Sonia Rodrguez Jaime Suarez

3.- Lcda. Mara Criollo Sixto Ventura

4.- Lcda. Elvira Martnez

5.- Lcda. Mnica Torres

6.- Lcda. Lima Anna Total

Formas de comunicacin: Los mensajes siguen unos caminos dentro


del espacio organizacional de una institucin denominados redes de
comunicacin. Gran parte de estas redes son lneas formales de
comunicacin, en tanto que otras son lneas informales.

Comunicacin directa: Dentro de la institucin se da la comunicacin


directa que es aquella que se produce entre el emisor y el receptor o los
receptores sin ayuda de herramientas.

Comunicacin ascendente: La comunicacin fluye de los niveles


inferiores a los superiores dentro de la organizacin, tambin es
denominada comunicacin bidireccional, donde la lnea inferior de la
empresa se convierte en emisora y receptora, ya que no solo recibe

15
informacin de sus superiores sino que tambin son ellos quienes la
generan y la transmiten.

Comunicacin formal: Es aquella informacin cuyo contenido est


referido a aspectos laborales utilizando medios para transmitirla como
correos electrnicos, reuniones de trabajo, comunicados, etc.

Comunicacin informal: Es aquel tipo de comunicacin cuyo


contenido, a pesar de ser de aspectos laborales, utiliza canales no
oficiales, por ejemplo reuniones imprevistas, encuentros en los pasillos,
etc.

GESTIN OPERATIVA

La Gestin operativa que realiza el departamento de enfermera a travs del


rea de hospitalizacin es en base:

1.- Gestin y desarrollo del talento humano

PROCEDIMIENTOS

PRODUCTOS

Evaluacin del desempeo del talento humano: mensual. Informe de


evaluacin del desempeo del talento humano

Deteccin de necesidades de formacin y capacitacin Plan de formacin de


servicio

Motivacin e incentivos Plan de incentivos y motivacin

2.- Gestin de recursos, materiales e insumos mdicos

PROCEDIMIENTOS

PRODUCTOS

16
Requerimientos de insumos y medicamentos Plan de provisin de insumos y
medicamentos

Mantenimiento de equipos Plan de mantenimiento de equipos

Control de recursos Informe de inventarios de medicamentos, insumos y


equipos

3.- Gestin de Docencia e Investigacin

Desarrollo de la investigacin y el fortalecimiento cientfico y tcnico del talento


humano.

PROCEDIMIENTOS

PRODUCTOS

Diseo de Investigacin

Plan de Investigacin clnica

Deteccin de necesidades de capacitacin y formacin Plan de capacitacin y


plan de formacin

NORMAS GENERALES PARA LAS ENFERMERAS

Entregar y recibir el turno 10min. Antes de la hora de entrada, recibir


personalmente los pacientes y el material y otras novedades que haya
transcurrido en el trascurso del turno en tanto formal verbal y escrito.

Llevar diariamente el control de medicacin en uso y reserva.

Mantener el material y el equipo de reserva y realizar los pedidos no


descuidando la contabilidad y el inventario de los mismos.

Supervisar al personal de auxiliares de enfermera que cumpla con las


normas y asignaciones encomendadas, por el departamento de
enfermara.

17
Lavados de manos tcnicas fundamental para evitar las infecciones
cruzadas y crear hbitos de higienes.

Tomar signos vitales en cada turno.

Administrar medicacin a los pacientes utilizando los 6 correctos.

Llevar el balance hidroelectrolitos de los pacientes que ameriten


haciendo el respectivo cierre en cada turno.

Verificar, antes de la visita del mdico, que los formularios estn en


orden.

Educar a la madre en el manejo del recin nacido y la estimulacin


temprana para la lactancia materna.

Vigilar la turgencia de los senos, presencia de calostro, condicin de los


pezones episiorrafia, loquios e involucin uterina.

Orientar a la madre sobre el tipo de alimentacin que debe ingerir


despus del parto.

Educar a la madre sobre la importancia de control del puerperio dentro


de las 4 horas a 6 semanas.

Participar en el egreso del RN segn normas de la institucin


hospitalarias.

Revisar que el RN tenga sus respectivas identificaciones con su madre.

Realizar el cuidado directo de los RN de acuerdo a las necesidades.

Realizar la valoracin a cada paciente que egresa al rea de


hospitalizacin.

Registrar las actividades cumplidas en los formularios correspondientes


del P.A.E.

18
Llenar el censo diario de los pacientes: Ingreso, egreso.

Realizar informes y anotaciones de enfermera.

Mantener informada al jefe del departamento de enfermera sobre los


problemas que puedan surgir y actividades que se vallan a realizar en la
unidad.

Colaborar con los mdicos trasmitiendo informacin y recibiendo


informacin sobre los pacientes y realizar tratamiento. Especiales.

Fomentar el trabajo en equipo de la unidad y mantener buenas


relaciones humanas con todos los miembros del equipo de salud.

Atender y resolver en lo posible las inquietudes de los familiares y


pacientes atendidos en la unidad.

MATERIALES Y EQUIPOS

El rea de hospitalizacin cuenta con 4 reas:

Sala Santa Marianita

Sala Santa Martha

Sala Santa Rosa

Sala Santa Mnica

SITUACIN EPIDEMIOLGICA

En el rea de hospitalizacin se recibe los problemas de salud que aquejan a


sus usuarios, dentro de las pacientes, encontramos un sin nmeros de
patologas que son causas de morbilidad en las mismas, la cual son detalladas
a continuacin:

19
ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
HOSPITALARIA PRIMER TRIMESTRE 2015
CAUSAS CANTIDAD

1. Amenazas de parto 449


prematuro

2. Abortos completos 1906

3. Depresin neonatal 27

4. Preeclampsia 38

5. Ivu 20

6. Embarazo ectpico 18

7. Diabetes mellitus 14

8. Placenta previa 16

9. Hiperbilirrubinemia 101

10. Taquipnea respiratoria 28

11. Recin nacido pretermino 63

Total 2680

Diagnsticos de enfermera ms frecuentes en el rea:

Dolor agudo

Riesgo de infeccin

Dficit de volumen de liquido

Riesgo de lesin

Intolerancia a la actividad

Deterioro de la integridad tisular

Perfusin tisular inefectiva renal y cerebral

20
Retraso de la intervencin quirrgica

Lactancia materna ineficaz

Dficit de conocimiento

Deterioro de la eliminacin urinaria

Intolerancia a la actividad

Ansiedad

Temor

Jerarquizacin y priorizacin de problemas

Dficit de personal en el rea.

Falta de recurso materiales.

Asilamiento de paciente.

Sobre carga de trabajo.

Falta de participacin social del personal.

FODA
FORTALEZAS/ OPORTUNIDADES

Maternidad gratuita

Amplia cobertura

Buena organizacin del rea y del personal

Atencin gil y oportuna

Cuenta con Profesionales especializados

Solidaridad y cooperacin
21
Responsabilidad

Puntualidad

Eficiencia

El personal cubre los perfiles requeridos

Ser una dependencia del ministerio de salud pblica.

Colaboracin desinteresada de la comunidad

Fcil acceso

Alta demanda de atencin

Realizacin de todos los programas de atencin en salud

Aprobaciones de nuevas leyes por gobierno de turno

Aplicacin del P.A.E.

Tener costo de servicios que son gratuitos

Aceptacin por parte de la comunidad de cierto Programas de Salud


brindados

DEBILIDADES / AMENAZAS

Espacio fsico reducido

Escasez de insumos e instrumentos para la atencin al usuario

Infraestructura sin renovacin tanto interna como externa

Recursos para el equipamiento y medicinas son insuficientes

baos higinicos no adecuados

Falta de alimentacin al personal que labora en dicha institucin

22
No cuenta con departamento de enfermara

Incertidumbre por cambios de leyes por parte del gobierno de turno

Financiamientos inadecuados para el servicios de salud

No se realiza mantenimiento de infraestructura del centro de salud.

Estrs laboral

Contantes ndices delincuenciales (robos)

SERVICIOS BSICOS.

El 100% del sector cuenta con agua potable, alcantarillado, lneas telefnicas y
energa elctrica, mediante las entrevistas realizadas al lder de la comunidad
se pudo constatar que cierta parte del sector cuenta con la mayora de los
servicios bsicos. Aunque muchas iluminarias estn quemadas, los habitantes
del sector por sus propios medios, mediante la recaudacin de fondos tienen
iluminarias en algunas calles, para sentirse ms seguros en su sector.

Los recolectores de desechos transitan 4 veces por semana por las calles
principales, por lo cual la mayora de los habitantes dejan la basura en las
esquinas de las casas o en las veredas de la principal, y esto favorece el
aumento de roedores y vectores, adems los animales domsticos defecan en
las calles y nadie limpia.

MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS

Son desechos generados en los establecimientos de salud durante las diversas


etapas del cuidado mdico, como el diagnstico, tratamiento, inmunizacin,
investigacin, etc., y son fuente de enfermedades infecciosas, neoplsicas y
del sistema reproductor.

En el rea de pre parto el manejo de los desechos hospitalarios es realizado


por el personal de servicios en cada turno respectivamente, con el objetivo de
mantener el rea limpia y libre de contaminantes que pueden afectar la salud

23
Tipos de residuos hospitalarios:

Clase A Residuo Biocontaminado

A1 Atencin al paciente.

A2 Material Biolgico.

A3 Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados.

A4 Residuos quirrgicos y antomo patolgicos.

A5 Tipo cortopunzantes.

A6 Animales contaminados.

Clase B Residuo Especiales

B1 Residuos qumicos peligrosos.

B2 Residuos farmacuticos.

B3 Residuos radioactivos

Clase C Residuo Comn

Son residuos generados por las actividades administrativas, auxiliares y


generales que no corresponden a ninguna de las categoras anteriores.
No representan peligro para la salud.

Eliminacin:

Bolsa roja: Material contaminado. (Desechos que contienen patgenos)

Bolsa negra: Material comn. (Administrativos, alimentos, material de


empaque, etc.)

Bolsa amarilla: Material especial. (Desechos con potencial corrosivo,


reactivo, inflamabilidad, Toxicidad explosivo y radioactividad)

24
CARACTERSTICAS AMBIENTALES.

En las reas de hospitalizacin el manejo de los desechos comunes y


contaminados se lo realiza en cada turno. La limpieza de todas las reas la
realizan por turnos y cuando lo ameriten.

El ambiente es controlado con aires acondicionados los mismos que es


centralizado que mantiene el rea con temperaturas alrededor de 16 a 18C.

DATOS SOCIO-ECONMICOS Y CULTURAL.

La demanda que acude a la Maternidad es de recursos medios, y su medio de


subsistir es a travs de su trabajo formal e informal.

En el lugar se observan escuelas, colegios particulares y fiscales, laboratorios,


clnicas y diversos locales comerciales como: restaurantes, tiendas, bazares,
farmacia, etc. Existe alta incidencia de robos, alcoholismo y drogadiccin que
se denota en las calles cercanas al hospital, lo cual tiene levemente
atemorizada a los moradores del sector.

ORGANIZACIN Y PARTICIPACIN SOCIAL

En las familias se observ una organizacin deficiente, la comunicacin es


inadecuada y muchas de estas personas viven fuera de la ciudad, algunos de
los acompaantes de las embarazadas se retiran del lugar, dejndola sola en
una situacin de emergencia. Pero existe la comodidad para las personas
cercanas al lugar ya que si se encuentra en una situacin de urgencias acuden
de inmediato al Hospital Maternidad Mariana de Jess.

Existe una diversidad de religiones que profesan las parturienta, en primer


lugar tenemos la religin Catlica, luego Evanglica, y por ltimo Testigos de
Jehov.

SITUACION ACTUAL
El Ministerio de Salud Pblica y especficamente la Coordinacin Zonal 8 -
Salud, cuenta con un establecimiento hospitalario ubicado en este Sector Sur-
Oeste de la ciudad de Guayaquil, para satisfacer y garantizar los servicios de

25
salud materno-neonatal de la poblacin y de aquellos que debido a la gran
demanda de atenciones han saturado los hospitales.

Con la finalidad de fortalecer la Red Pblica Integral de Salud se tom la


decisin de realizar el proyecto de repontenciacin en infraestructura,
equipamiento, tecnologa ytalento humano, de esta manera garantizar la
gratuidad y la accesibilidad a los servicios de salud de la poblacin materno-
neonatal.

CARTERA DE SERVICIO ACTUAL

Emergencia Hospitalizacio Actividad Actividad Diagnostic


n quirurgic Ambulatori o
a a Y
tratamiento
Ginecologia XX XX XX XX
Obstetricia XX XX
Neonatologi XX XX
a

Hospitalizacio Hospitalizacio Actividad Actividad Diagnostic


n n Quirurgic Ambulatori o
a a y
tratamient
o
Ginecologia XX XX XX XX
obstetricia XX
Medicina XX XX
interna
Pediatria XX XX
Mastologia XX XX
Odontologia XX XX
Audiometria XX
Lactario XX XX

Quirurgica Hospitalizacio Actividad Actividad Diagnostic


n quirurgic Ambulatori o
a a Y
Tratamiento
Ginecologi XX XX XX XX

26
a
Parto XX XX XX
Cesaria XX XX XX
Legrado XX

Servicios Hospitalizacio Actividad Actividad Diagnostic


centrales n quirurgic ambulatori o
a a Y
Tratamiento
Laboratorio XX XX XX
Imagenologia XX XX
Farmacia XX XX XX
Esterilizacion XX XX XX
Enfermeria XX XX XX
Banco de leche XX XX
Lavanderia XX XX XX

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO: ANATOMA


rganos genitales externos o vulva
Monte de Venus
Labios mayores
Labios menores
Vestbulo de la vagina
Cltoris
Bulbos del vestbulo
rganos genitales internos
Vagina

27
tero o matriz
Trompas de Falopio
Ovarios
Glndulas genitales auxiliares: glndulas vestibulares y glndulas
parauretrales

MONTE DEL PUBIS = MONTE DE VENUS


El monte del pubis es una eminencia redondeada que se encuentra por delante
de la snfisis del pubis. Est formada por tejido adiposo recubierto de piel con
vello pubiano.

LABIOS MAYORES
Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su
interior tejido adiposo subcutneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrs
desde el monte del pubis. Despus de la pubertad, sus superficies externas
quedan revestidas de piel pigmentada que contiene glndulas sebceas y
sudorparas y recubiertas por vello. El orificio entre los labios mayores se llama
hendidura vulvar.

LABIOS MENORES
Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido
adiposo subcutneo ni estn cubiertos por vello pero que poseen glndulas
sebceas y sudorparas. Los labios menores se encuentran entre los labios
mayores y rodean el vestbulo de la vagina. En mujeres jvenes sin hijos,
habitualmente los labios menores estn cubiertos por los labios mayores. En
mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a travs de
los labios mayores.

VESTBULO DE LA VAGINA
El vestbulo de la vagina es el espacio situado entre los labios menores y en l
se localizan los orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida
de las glndulas vestibulares mayores (de Bartolino) que secretan moco
durante la excitacin sexual, el cual se aade al moco cervical y proporciona
lubrificacin.

28
El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrs del cltoris, e
inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral
se encuentran los orificios de desembocadura de las glndulas parauretrales
(de Skenne) que estn situadas en las paredes de la uretra, y tambin secretan
moco.

El orificio vaginal es mucho ms grande que el orificio uretral. El aspecto del


orificio vaginal depende del himen, que es un delgado pliegue incompleto de
membrana mucosa que rodea dicho orificio.

CLTORIS
El cltoris es un pequeo rgano cilndrico compuesto por tejido erctil que se
agranda al rellenarse con sangre durante la excitacin sexual. Tiene 2 - 3 cm.
de longitud y est localizado entre los extremos anteriores de los labios
menores. Consiste en: dos pilares, dos cuerpos cavernosos y un glande y se
mantiene en su lugar por la accin de varios ligamentos. El glande del cltoris
es la parte expuesta del mismo y es muy sensitivo igual que sucede con el
glande del pene. La porcin de los labios menores que rodea al cltoris recibe el
nombre de prepucio del cltoris

BULBOS DEL VESTBULO


Los bulbos del vestbulo son dos masas alargadas de tejido erctil de unos 3
cm. de longitud que se encuentran a ambos lados del orificio vaginal. Estos
bulbos estn conectados con el glande del cltoris por unas venas. Durante la
excitacin sexual se agrandan, al rellenarse con sangre, y estrechan el orificio
vaginal produciendo presin sobre el pene durante el acto sexual.

VAGINA
La vagina es el rgano femenino de la copulacin, el lugar por el que sale el
lquido menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de
un tubo msculomembranoso que se encuentra por detrs de la vejiga urinaria
y por delante del recto.

En posicin anatmica, la vagina desciende y describe una curva de


concavidad anterior. Su pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared
posterior de 7 - 10 cm. y estn en contacto entre s en condiciones normales.
Desemboca en el vestbulo de la vagina, entre los labios menores, por el orificio

29
de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el himen que es un
pliegue incompleto de membrana mucosa.

TERO O MATRIZ
El tero es un rgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte
del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta
alcanzar las trompas de Falopio. Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de
ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas. Su tamao es
mayor despus de embarazos recientes y ms pequeo cuando los niveles
hormonales son bajos como sucede en la menopausia.

Est situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrs y
consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3
inferior, el cuello o crvix que protruye al interior de la parte superior de la
vagina y en donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el
interior del tero con la vagina. La porcin superior redondeada del cuerpo se
llama fondo del tero y a los extremos del mismo o cuernos del tero se unen
las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan as comunicadas con el
interior del tero. Varios ligamentos mantienen al tero en posicin. La pared
del cuerpo del tero tiene tres capas:

Una capa externa serosa o perimetrio


Una capa media muscular (constituida por msculo liso) o miometrio
Una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o
endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa
uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruacin..

TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de
dimetro que se unen a los cuernos del tero por cada lado. Estn diseadas
para recibir los ovocitos que salen de los ovarios y en su interior se produce el
encuentro de los espermatozoides con el vulo y la fecundacin. Con
propsitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

El infundbulo que es el extremo ms externo y en donde se encuentra el


orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal.
El infundbulo presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al

30
ovocito cuando se produce la ovulacin para llevarlo al orificio abdominal
de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias
est sujeta al ovario correspondiente.
La ampolla que es la parte ms ancha y larga de la trompa y la que
recibe al ovocito desde el infundbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la
fertilizacin del ovocito por el espermatozoide
El istmo que es una porcin corta, estrecha y de paredes gruesas. Se
une con el cuerno del tero en cada lado
La porcin uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la
pared del tero y por donde el ovocito es introducido en el tero.

La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio
simple columnar ciliado que ayuda a transportar el ovocito hasta el tero junto a
clulas secretoras que producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia
de msculo liso cuyas contracciones peristlticas ayudan tambin, junto con los
cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y una capa externa o serosa.

OVARIOS
Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de
aproximadamente 3 cm. de longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se
localiza uno a cada lado del tero y se mantienen en posicin por varios
ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del tero que forma parte del
peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado
mesoovario, formado por una capa doble de peritoneo. Los ovarios constituyen
las gnadas femeninas y tienen el mismo origen embriolgico que los testculos
o gnadas masculinas. En los ovarios se forman los gametos femeninos u
vulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las
trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de
hormonas como la progesterona, los estrgenos, la inhibina y la relaxina.

En los ovarios se encuentran los folculos ovricos que contienen los ovocitos
en sus distintas fases de desarrollo y las clulas que nutren a los mismos y
que, adems, secretan estrgenos a la sangre, a medida que los ovocitos van
aumentando de tamao.

31
El folculo maduro o folculo De Graaf es grande, est lleno de lquido y
preparado para romperse y liberar el ovocito que ser recogido por el
infundbulo de las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulacin.

Los cuerpos lteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se


desarrollan a partir de los folculos ovricos que han expulsado sus ovocitos u
vulos en la ovulacin y producen y secretan a la sangre diversas hormonas
como progesterona, estrgenos, relaxina e inhibina hasta que, si el ovocito no
es fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Antes de
la pubertad, la superficie del ovario es lisa mientras que despus de la pubertad
se cubre de cicatrices progresivamente a medida que degeneran los sucesivos
cuerpos lteos.

GLNDULAS GENITALES AUXILIARES: GLNDULAS


VESTIBULARES Y GLNDULAS PARAURETRALES
Las glndulas vestibulares mayores (de Bartolino) son dos y tienen un tamao
de 0.5 cm. Se sitan a cada lado del vestbulo de la vagina y tienen unos
conductos por donde sale su secrecin de moco para lubrificar el vestbulo de
la vagina durante la excitacin sexual.

Las glndulas vestibulares menores son pequeas y estn situadas a cada


lado del vestbulo de la vagina y tambin secretan moco que lubrifica los labios
y el vestbulo.

Las glndulas parauretrales (de Skene) desembocan a cada lado del orificio
externo de la uretra. Tambin tienen una secrecin mucosa lubrificante.

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO: FISIOLOGA


Ovognesis
Ciclo sexual femenino
Ciclo ovrico
Ciclo uterino o menstrual
Hormonas en el ciclo sexual femenino. Acciones

32
OVOGNESIS
La ovognesis es la formacin de los gametos femeninos u ovocitos en los
ovarios o gnadas femeninas. Los ovocitos son clulas sexuales
especializadas producidas por los ovarios, que transmiten la informacin
gentica entre generaciones. A diferencia de la espermatognesis que se inicia
en la pubertad en los varones, la ovognesis se inicia mucho antes del
nacimiento en las mujeres. El ovario fetal contiene muchas clulas germinales
que se dividen por mitosis y se convierten en otro tipo de clulas mayores, las
ovogonias, que tambin se dividen por mitosis y finalmente, dan lugar a los
ovocitos primarios. Tanto las ovogonias como los ovocitos primarios tienen 46
cromosomas. La divisin de las ovogonias termina antes del nacimiento, de
modo que si son destrudas en esta fase no pueden ser renovadas.

Los ovocitos primarios permanecen en un estado de desarrollo estacionario


desde su formacin antes del nacimiento, hasta inmediatamente antes de la
pubertad y estn rodeados por una sencilla capa de clulas. En conjunto, el
ovocito primario y la capa de clulas que lo acompaan constituyen el folculo
primordial. En la especie humana cada ovario contiene en el momento del
nacimiento entre 200.000 y 2 millones de ovocitos primarios, contenidos en
folculos primordiales. Al llegar a la pubertad hay alrededor de 40.000 y
solamente unos 400 podrn madurar a lo largo de la vida frtil de la mujer,
mientras que el resto de ovocitos primarios degenerar. En cada ciclo sexual,
las hormonas gonadotropinas, secretadas por el lbulo anterior de la hipfisis,
estimulan a varios folculos primordiales a continuar su desarrollo, aunque solo
uno suele alcanzar el grado de maduracin necesario para ser ovulado. Los
folculos primordiales maduran a folculos primarios que, a su vez, dan lugar a
los folculos secundarios. Por ltimo, el desarrollo del folculo secundario da
lugar al folculo maduro o De Graaf en el interior del cual el ovocito primario se
convierte en ovocito secundario que es el que ser expulsado durante la
ovulacin a lo largo de la vida reproductora de la mujer, de un modo cclico e
intermitente. Aunque la clula germinal femenina es conocida popularmente
como vulo despus de la ovulacin, estrictamente hablando es un ovocito
secundario y contiene 23 cromosomas, es decir, la mitad de la dotacin
gentica de una clula humana. El ovocito secundario solo se convertir en

33
vulo maduro en el momento de la fecundacin, cuando se produzca la
penetracin del espermatozoide dentro del ovocito. A continuacin y como
consecuencia, se formar una nueva clula, el zigoto o huevo que tendr 46
cromosomas, 23 procedentes del vulo maduro y 23 procedentes del
espermatozoide.

CICLO SEXUAL FEMENINO


En la especie humana la liberacin de ovocitos por los ovarios, es cclica e
intermitente, lo que queda reflejado en los cambios cclicos que se producen,
como consecuencia, en la estructura y la funcin de todo el sistema reproductor
de la mujer. Tales cambios dependen de 2 ciclos interrelacionados, el ciclo
ovrico y el ciclo uterino o menstrual los cuales, en conjunto, duran
aproximadamente 28 das en la mujer, aunque se producen variaciones. El
ciclo menstrual est controlado por el ciclo ovrico a travs de las hormonas
ovricas: los estrgenos y la progesterona.

CICLO OVRICO
Los ovarios tienen la doble funcin de producir gametos (ovocitos) y de
secretar hormonas sexuales femeninas. El ovario produce 2 tipos principales
de hormonas esteroides, los estrgenos y la progesterona. En el plasma del ser
humano se han aislado seis estrgenos diferentes, pero solamente tres se
encuentran en cantidades importantes: el 17-beta estradiol, la estrona y el
estriol. En la mujer que no est embarazada, el estrgeno ms abundante es el
17-beta estradiol.

Al comienzo de cada ciclo ovrico, que se considera coincidente con el primer


da de la menstruacin, empiezan a aumentar de tamao varios folculos
primordiales por la influencia de una hormona secretada por la adenohipfisis,
la hormona folculoestimulante (FSH). Los folculos primordiales maduran a
folculos primarios y despus a folculos secundarios. Normalmente uno de
stos contina desarrollndose mientras los dems sufren regresin. El nmero
de folculos que se desarrollan est determinado por los niveles de FSH de la
sangre circulante. Se distinguen 3 fases en el ciclo ovrico:

34
1 fase) fase folicular: del da 1 al da 14 del ciclo. Durante el desarrollo
folicular, el folculo secundario aumenta de tamao y llega a ser el folculo De
Graaf o folculo maduro listo para descargar el vulo (el ovocito secundario).
Durante esta primera fase del ciclo ovrico, el folculo en desarrollo sintetiza y
secreta el estrgeno 17-beta estradiol, y los niveles plasmticos de esta
hormona aumentan progresivamente hasta alcanzar un valor mximo 2 das
antes de la ovulacin, aproximadamente. El 17-beta estradiol es el responsable
del desarrollo del endometrio en la fase proliferativa del ciclo uterino.

2 fase) ovulacin: el folculo descarga el vulo (ovocito secundario), es lo que


se llama ovulacin. Todo el proceso hasta aqu, dura unos 14-16 das contados
a partir del 1 da de la menstruacin. El ovocito se libera y es atrado por las
prolongaciones o fimbrias de la trompa de Falopio para ser introducido en el
interior de la trompa y ser transportado hacia el tero. Los niveles altos de
estrgenos hacen que las clulas de la adenohipfisis se vuelvan ms
sensibles a la accin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
secretada por el hipotlamo en forma de pulsos (cada 90 minutos,
aproximadamente). Cerca del da 14 del ciclo, las clulas de la adenohipfisis
responden a los pulsos de la GnRH y liberan las hormonas folculoestimulante
(FSH) y luteinizante (LH). La LH causa la ruptura del folculo maduro y la
expulsin del ovocito secundario y del lquido folicular, es decir, la ovulacin.
Como la ovulacin se produce unas 9 horas despus del pico plasmtico de
LH, si se detecta la elevacin de LH en plasma, por un anlisis de laboratorio,
se puede predecir la ovulacin con un da de antelacin. Despus de la
ovulacin la temperatura corporal aumenta de medio grado a un grado
centgrado y se mantiene as hasta el final del ciclo, lo que se debe a la
progesterona que es secretada por el cuerpo lteo (ver la fase lutenica).

3 fase) fase lutenica: del da 15 al da 28 del ciclo. Despus de la ovulacin,


las clulas restantes del folculo forman una estructura que se llama cuerpo
lteo o cuerpo amarillo bajo la influencia de la LH. El cuerpo lteo entonces
sintetiza y secreta dos hormonas: el estrgeno 17-beta estradiol y la
progesterona que inducen la fase secretora del ciclo uterino, es decir, preparan
el endometrio para la implantacin del vulo fecundado. En caso de embarazo,
el endometrio requiere el soporte hormonal del 17-beta estradiol y de la

35
progesterona para permanecer en la fase secretora, de modo que el cuerpo
lteo se transforma en cuerpo lteo gestacional y persiste hasta el tercer mes
de embarazo conservando su funcin secretora de hormonas. Si no hay
fecundacin, el cuerpo lteo degenera hacia el final del ciclo uterino y se
atrofia, quedando una cicatriz, y deja de secretar estrgenos y progesterona,
con lo que bajan mucho los niveles de estas hormonas en sangre y, como
consecuencia, las capas superficiales del endometrio del tero se desprenden
y son expulsadas al exterior por la vagina, es la menstruacin.

CICLO UTERINO O MENSTRUAL


Durante el ciclo uterino las capas superficiales del endometrio experimentan
cambios estructurales peridicos que pueden dividirse tambin en 3 fases:

1 fase) fase menstrual: del da 1 al da 4 del ciclo. Durante esta fase se


expulsan al exterior por la vagina, las capas superficiales del endometrio del
tero, es lo que se llama menstruacin, provocada por la disminucin de los
niveles plasmticos de estrgenos y progesterona debido a la atrofia del cuerpo
lteo en el ovario, que entonces deja de secretar estas hormonas. El flujo
menstrual est compuesto por unos 50-150 ml de sangre, lquido intersticial,
moco y clulas epiteliales desprendidas del endometrio, y pasa de la cavidad
uterina al exterior a travs de la vagina.

2 fase) fase proliferativa: del da 5 al da 14 del ciclo. Coincide con la fase


folicular del ciclo ovrico. Se caracteriza porque las clulas endometriales se
multiplican y reparan la destruccin que tuvo lugar en la menstruacin anterior.
La hormona responsable de esta fase es el estrgeno 17-beta estradiol,
secretado por las clulas del folculo ovrico en desarrollo.

3 fase) fase secretora: del da 15 al da 28 del ciclo. Coincide con la fase


lutenica del ciclo ovrico. Las glndulas del endometrio se hacen ms
complejas en su estructura y comienzan a secretar un lquido espeso rico en
azcares, aminocidos y glicoprotenas. En esta fase el endometrio se prepara
para la implantacin del vulo fecundado. Las hormonas responsables de esta
fase son la progesterona y el estrgeno 17-beta estradiol secretadas por el
cuerpo lteo en el ovario.

36
HORMONAS EN EL CICLO SEXUAL FEMENINO. ACCIONES
En el ciclo sexual femenino intervienen hormonas secretadas por el hipotlamo,
por la hipfisis y por los ovarios.

La hipfisis anterior o adenohipfisis secreta unas hormonas proteicas, las


gonadotropinas, que son de importancia fundamental para la funcin
reproductora y, como indica su nombre, actan sobre las gnadas o glndulas
sexuales: testculos en el hombre y ovarios en la mujer. Son la hormona
folculo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La FSH llega por la
sangre hasta los ovarios y provoca el crecimiento de los folculos ovricos
antes de la ovulacin mensual y la secrecin de estrgenos por el folculo que
se est desarrollando. La LH provoca la ruptura del folculo De Graaf o folculo
maduro y la ovulacin, as como la secrecin de estrgenos y progesterona por
el cuerpo lteo o estructura en que se ha transformado el folculo una vez ha
expulsado el ovocito en la ovulacin.

La secrecin de las gonadotropinas depende a su vez, del hipotlamo que es


una estructura que se encuentra en el sistema nervioso central, lo que explica
el que los ciclos y la fertilidad de la mujer pueden ser profundamente afectados
por las emociones. El hipotlamo sintetiza y secreta la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) que es liberada en forma de pulsos cada 90 minutos
aproximadamente y es la responsable de la secrecin de FSH y LH por la
adenohipfisis.

Por su parte, los ovarios producen dos tipos de hormonas, los estrgenos y la
progesterona.

Los efectos de los estrgenos son:


Modulan la descarga de GnRH por el hipotlamo y varan la sensibilidad
de las clulas de la adenohipfisis a dicha hormona hipotalmica
Desarrollan los rganos genitales femeninos
Son los responsables de la morfologa femenina
Desarrollan las glndulas mamarias
Reducen los niveles de colesterol en plasma, lo que explica los menores
riesgos de infarto de miocardio en la mujer premenopusica con
respecto al hombre de la misma edad y a la mujer menopusica
Reducen la fragilidad capilar
Tienen efectos estimulantes sobre el estado de nimo

37
Tienen efectos protectores sobre el tejido seo
Producen retencin de agua y sodio por el organismo

Los efectos de la progesterona son:


Estimula el crecimiento de las glndulas mamarias
Estimula las secreciones del endometrio
Tiene efecto calmante sobre el estado de nimo
Sube la temperatura corporal
Facilita el metabolismo de los estrgenos Los estrgenos y la
progesterona se metabolizan en el hgado y los productos resultantes de
su degradacin son expulsados por la orina.

Relaxina

Funcin

La relaxina se produce principalmente en el cuerpo lteo, tanto en mujeres


embarazadas como no-embarazadas, alcanza un pico aproximadamente a los
14 das de la ovulacin y luego declina en ausencia de embarazo dando como
resultado la menstruacin. Durante el primer trimestre del embarazo, los
niveles aumentan y se sintetiza relaxina adicional producida por la decidua.

El papel o la necesidad de la relaxina en el embarazo humano permanecen


bajo investigacin, se asocia con la sntesis y liberacin de metaloproteasas y
alcanza en humanos su pico de concentracin durante las 14 semanas del
primer trimestre y en el parto. Se cree que suaviza la snfisis pbica.

La relaxina inhibe las contracciones espontneas de la musculatura uterina y


facilita el parto, al soltar los ligamentos de la snfisis pubiana y ablandar el
cuello uterino, dado que sus efectos cuentan la estimulacin de la formacin de
colagenaza y la inhibicin de la produccin de colgeno.

Tambin hay una produccin local en el tero de cantidades menores de


relaxina, y existen evidencias en favor de que el ablandamiento del cuello
uterino cerca de la fecha del parto se debe a un efecto local paracrino de la
relaxina.

38
ANATOMIA DE LAS MAMAS

Presentes en ambos sexos, en el varn se mantienen rudimentarias. En la


mujer pasan por diferentes estadios de desarrollo segn la edad. Hasta antes
de la pubertad estn poco desarrolladas; a partir de aqu muestran un
considerable desarrollo, alcanzando estructura compleja. El mximo desarrollo
llega con el embarazo y especialmente con la lactancia.

Localizadas en la parte anterior del trax, pueden extenderse por su cara


lateral. Sus formas varan segn las caractersticas personales, raciales, edad y
paridad. Hemisfricas o cnicas, prominentes o aplanadas. La mayor parte de
ellas est ocupada por tejido adiposo, del que dependen su forma y
consistencia. Aumentan de volumen en el embarazo y lactancia por crecimiento
tejido glandular, cuya base se extiende desde la 2 a la 6 y desde el borde
externo de esternn hasta la lnea axilar media y su parte superoexterna llega
hasta la axila ("prolongacin axilar"). La cara profunda de las mamas es
cncava, en relacin con el pectoral mayor, el serrato anterior y la parte
superior del oblicuo externo del abdomen, separada de ellos por la aponeurosis
profunda. Entre cada mama y su aponeurosis se encuentra un tejido areolar
laxo ("espacio retromamario o submamario") que le permite cierta movilidad de
la mama sobre la aponeurosis. La cara superficial est cubierta por la piel y,
casi en su centro, el pezn, a la altura del 4 espacio intercostal en la nulpara,
con su base rodeada por la areola, de color rosado o caf claro, que contiene
glndulas sebceas entre las que sobresalen algunas levantando la piel
("glndulas o corpsculos de Montgomery") y tienen estructura histolgica
similar a la a la mama y hasta pueden ser funcionantes durante la lactancia. En
el pezn desembocan 15 a 20 conductos galactforos. El pezn contiene fibras
musculares lisas, la mayora circulares, que se contraen al estimularlas
mecnicamente, originando su ereccin. Pueden localizarse mamas o pezones
supernumerarios a lo largo de una lnea que va desde la axila a la regin
pbica ("lnea de la leche").

Estructura de la mama

Est compuesta por tres tipos de tejidos:

39
a) tejido glandular, de tipo ndulo-alveolar que produce leche

b) tejido conectivo, que conecta los lbulos

c) tejido adiposo, que ocupa los espacios interlobulares.

El tejido celular subcutneo rodea a la glndula sin cpsula definida que los
separe y enva hacia el interior tabiques de tejido conectivo ("ligamentos
suspensorios o de Cooper").

Cada glndula es de color rosado claro y de consistencia firme. Consta de 15 a


20 lbulos compuestos de lobulillos unidos entre s por tejido conectivo, vasos y
conductos epiteliales. Cada lobulillo est compuesto por pequeos conductos
interlobulillares que terminan en saco ciego ("alvolo") y confluyen a un
conducto colector, el que a su vez se rene con otros similares para formar los
conductos interlobares, que confluyen hacia un conducto nico que drena el
lbulo ("conducto galactforo"). Los 15 a 20 conductos galactforos se dirigen
al pezn, disminuyendo su dimetro en su trayecto rectilneo por el mismo,
formando dilataciones por debajo de la areola ("senos galactforos"),
reservorios de la secrecin lctea y desembocan separadamente en el extremo
del pezn.

Esta estructura glandular vara con la edad y est influenciada por el embarazo
y la lactancia. Antes de la pubertad est compuesta por conductos galactforos
sin alvolos. Luego, por influencia estrognica, se desarrollan los conductos y
en sus extremos aparecen masas (alvolos en potencia). En reposo, el epitelio
glandular est separado del estroma vascularizado por una capa de
fibroblastos avascular, que posiblemente regule el paso de sustancias. Los
alvolos secretores slo aparecen en el embarazo, durante el cual aumenta la
cantidad de tejido adiposo y la irrigacin mamaria. Al final del embarazo se
produce la secrecin calostral y luego del parto la de leche, que distiende los
alvolos.
La leche pasa de los alvolos a los conductos por contraccin de las clulas
mioepiteliales que los envuelve, siendo la succin el estmulo de los nervios del
pezn y de la areola, produciendo oxitocina hipofisaria que estimula la

40
contraccin de las clulas del msculo liso de los conductos. Sin succin, la

secrecin de leche cesa rpidamente.

Los estrgenos estimulan el desarrollo de los conductos y la progesterona el de


los alvolos. Los alvolos secretores verdaderos se forman por accin
sinrgica de estrgenos, progesterona y hormonas hipofisarias. Luego de la
lactancia, el tejido glandular entra en reposo, los restos de secrecin lctea se

reabsorben y los alvolos se retraen.

Irrigacin de la mama

Las arterias provienen de las axilares (cuadrantes superoexternos), mamaria


interna (cuadrantes internos) e intercostales, con extensa red anastomtica en
toda la mama.

Las venas confluyen a la vena axila y a la mamaria interna, formando extensa


red venosa y plexo alrededor de areola y pezn ("crculo venoso"), con
aumento de la circulacin venosa superficial durante embarazo y lactancia.

Los linfticos forman un plexo alrededor de los conductos y en el tejido


conectivo, que se conecta con un plexo cutneo denso especialmente
alrededor del pezn ("plexo subareolar"); el plexo intersticial se anastomosa
con el submamario. El 75% de los linfticos desemboca en el grupo pectoral de
ganglios axilares y algunos en le grupo subescapular; un 20% llega a los
ganglios paraesternales junto a las ramas perforantes de las arterias
intercostales; el 5% restante llega a los ganglios intercostales posteriores,
cerca del cuello de la costilla.

Inervacin de la mama
Procede de las ramas cutneas anterior y lateral de los nervios torcicos 4, 5
y 6 que conducen fibras simpticas a la mama, especialmente numerosas en
pezn y areola, donde existen estructuras sensoriales ("corpsculos de
Meissner y de Merkel") y terminaciones nerviosas libres que se extienden a
vasos sanguneos, conductos mamarios, clulas mioepiteliales y epitelio

41
secretor.
Las fibras simpticas constituyen la va aferente final de los mecanismos que
controlan la secrecin y descarga de la leche y un reflejo neurohormonal es
responsable de la eyeccin lctea, cuya va aferente se inicia en el estmulo del
pezn y la areola y su va eferente es la descarga de oxitocina por la

neurohipfisis, conectada a los ncleos paraventriculares hipotlamos.

FISIOLOGIA DE LA MAMA

Incluye mamognesis y secrecin de leche.

Mamognesis (crecimiento mamario)

Crecimiento prepuberal: en perodo neonatal hay aumento del volumen


glandular mamario en ambos sexos y discreta secrecin, debido a los
esteroides placentarios. La secrecin de leche responde a la prolactina (PRL)
liberada al suprimirse la placenta. En perodo prepuberal slo hay conductos y

no alvolos.

Crecimiento en pubertad y adolescencia: entre los 10 y 12 aos se inicia el


funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario con produccin de 17-b-
estradiol en folculos ovricos que, junto a la somatotrofina hipofisaria y la
insulina, inician el crecimiento y maduracin prepuberal de la glndula mamaria
("telarquia"), con diferenciacin y yemacin del sistema de conductos y
aumento de tejido conectivo y adiposo. La estimulacin progesternica
comienza con los ciclos ovulatorios, con nuevo aumento del volumen

mamario.
Los estrgenos, los glucocorticoides y la somatotrofina hipofisaria estimulan el
crecimiento de los conductos, sumndose la PRL y la progesterona para el
crecimiento de los acinos.

Los estrgenos y la progesterona son responsables del tamao, forma,


consistencia, pigmentacin y estructura lobulillo-alveolar en la adolescencia,
pudiendo participar tambin: la insulina, la somatotrofina, el cortisol, la TSH y la

paratohormona.

42
El tejido adiposo puede contribuir al desarrollo mamario al ser un importante

depsito de estrgenos y contener receptores para ellos.

El acelerado crecimiento mamario de esta etapa del desarrollo, que supera al


crecimiento isomtrico de la superficie corporal, se denomina "crecimiento
alomtrico" y refleja la accin hormonal que lo rige. Este crecimiento no se
produce luego de la ovariectoma prepuberal y regresa si sta se realiza luego

de iniciado aqul.

Modificaciones gestacionales: el mecanismo endocrino que regula la


secrecin de leche humana no est totalmente aclarado. Se considera que las
modificaciones ocurren por la interaccin de: estrgenos, progesterona,
lactgeno placentario, gonadotrofinas, corticoides adrenales y placentarios,

tiroxina, paratohormona, PRL y quizs somatotrofina hipofisaria.


El crecimiento mamario gestacional se caracteriza por proliferacin de
elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, alto grado de

actividad mittica y formacin de nuevos alvolos.

Entre 5 y 8 semanas se evidencia franco aumento de volumen mamario,


dilatacin venosa superficial, hiperpigmentacin areolar y del pezn. El flujo
sanguneo aumenta al final del primer trimestre por dilatacin vascular y
neoformacin capilar perilobulillar. Luego de las 20 semanas la proliferacin
epitelial alveolar cesa, comenzando la actividad secretora, incrementada hasta
el final del embarazo. Existen microvellosidades secretoras en el polo libre del
epitelio alveolar. Se forma una red mioepitelial alrededor del acino. Al final del
embarazo los alvolos contienen una sustancia compuesta por leucocitos y
clulas epiteliales descamadas pero no lpidos ni protenas aunque en el

interior de las clulas alveolares existen gotas de lpidos al trmino.


El continuo crecimiento mamario en la 2 mitad de la gestacin se debe a la
dilatacin alveolar por acmulo de calostro y mayor vascularizacin. Al final el
estroma disminuye, persistiendo tabiques conectivos separando los lbulos

glandulares bien desarrollados y con calostro.

43
Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al parto las mamas se
ingurgitan, se ponen tensas, aumentan de volumen, se vuelven ms sensibles,
aumenta la pigmentacin areolar y del pezn y secretan calostro primero y

luego leche.

El epitelio alveolar aumenta de altura, las clulas aumentan de tamao y el


nmero de sus microvellosidades apicales, desarrollan aparato de Golgi, se
cierran los espacios intercelulares y aumentan en cantidad alvolos y
conductillos. Al acumularse la secrecin alveolar el epitelio se aplana y si no

hay evacuacin aparecen fenmenos necrticos.

No todos los alvolos de un lobulillo muestran secrecin mxima, como


expresin de un tipo asincrnico de secrecin lobulillar, como garanta de
produccin ininterrumpida de leche. Con la lactancia aumenta al mximo el flujo
sanguneo mamario. Todos estos cambios son la expresin de los cambios
endocrinos destinados a la sntesis, al almacenamiento y la liberacin de los

constituyentes de la leche.

SECRECION DE LECHE

Proceso continuo de sntesis y acumulacin en la luz glandular, de los


constituyentes de la leche, actuando cada clula como unidad productora, pero
no todos los alvolos funcionan sincrnicamente. La evacuacin de la glndula

es discontinua.

El momento del puerperio en que la glndula inicia su produccin copiosa,


vara en cada especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 das postparto.

Normalmente la mujer slo produce secrecin lctea en el puerperio.


Elaboracin celular de la leche

La leche obtiene sus elementos por sntesis celular o transporte desde el

plasma a travs de ella.

44
La sntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de
lactosa difiere segn la especie y vara en forma inversa a la concentracin de
K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza en la pared del aparato de Golgi a partir de:
uridindifosfato, galactosa y glucosa. La casena se sintetiza a partir de los
aminocidos del plasma materno y de otros sintetizados en la clula alveolar

con carbono procedente de carbohidratos y cidos grasos.

Los cidos grasos provienen por captacin de la clula alveolar de los


triglicridos y cidos grasos libres del plasma y por sntesis a partir del acetato

y b-hidroxibutirato y de la glucosa va de la acetil CoA.

Mecanismo de secrecin celular


La leche pasa de la clula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:
Difusin: a travs de la membrana de la clula alveolar pasan a la luz alveolar:

Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).

Exostosis: para partculas de protenas y ciertos carbohidratos. La membrana


que rodea a la partcula, se fusiona con la membrana celular, sta se abre y la
partcula pasa a la luz alveolar libre de su membrana envolvente, sin que la

clula pierda partes propias.

Secrecin apocrina: mecanismo para los glbulos de grasa. La clula pierde


parte de su membrana y discreta porcin de citoplasma. La membrana celular
envuelve al glbulo de grasa cuando ste deja a la clula, constituyndose en

su propia membrana.

Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas unidas a un


receptor transcelular. La IgA es la ms abundante en la leche, sintetizada por

clulas plasmticas presentes en la glndula mamaria.

Va paracelular: utilizada por las clulas para llegar a la leche, a travs de


soluciones de continuidad entre clulas alveolares. La mayora de las clulas

45
presentes en la leche, utilizan esta va, especialmente al final de la gestacin
ms que ya establecida la lactancia.

Lactognesis
Es el inicio de la secrecin de leche. El mecanismo fisiolgico que establece la
lactancia postparto en la mujer, no est claro. Es necesario un adecuado
proceso de mamognesis gestacional y postgestacional. Parece ser necesaria

la PRL hipofisaria (de las clulas lactotropas) para establecer la lactancia.


Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizs somatotrofina hipofisaria, tienen
participacin en la lactognesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo
del proceso ms que efecto especfico. La tiroxina incrementa la secrecin de
lactoalbmina. Estrgenos y progesterona son sinrgicos con la PRL en la

mamognesis pero inhiben la lactognesis.

La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la sntesis de protenas


lcteas (las 3 casenas y la a-lactoalbmina) y de cidos grasos por medio de

receptores plasmticos de membrana.

El mecanismo por el que los estrgenos inhiben la lactognesis, no est claro.


Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la clula alveolar e inhiben

el aumento de receptores de PRL que ocurre normalmente en la lactancia.


El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactognesis se conoce
mejor. Ella inhibe la sntesis de a-lactoalbmina inducida por la PRL y tambin
la sntesis y secrecin del azcar de leche. Por ello la desaparicin de la
progesterona placentaria es fundamental para la lactognesis. En la lactancia,
los receptores para progesterona desaparecen de la glndula mamaria. La

progesterona no inhibe la lactancia cuando sta ya se ha establecido.


Al final de la gestacin los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml, con
accin bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios,
especialmente progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo.
Aunque descienden los niveles de PRL luego del parto, se mantienen mucho
ms altos en las que amamanta que en la no purpera. Adems, la succin del
pezn, incrementa en forma importante la PRL plasmtica.
46
La secrecin de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotlamo, a travs
del PIF (factor inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida
en las neuronas tbero-infundibulares del hipotlamo. Drogas como la
reserpina, sulpiride, fenotiazina, metoclopramida, que bloquean la accin de la
dopamina o su sntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la administracin de
dopamina o drogas dopaminrgicas como la bromocriptina, disminuyen la PRL

e inhiben la secrecin lctea.

Se identific otro factor hipotalmico, el PRF (factor liberador de PRL),


identificado como TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante

liberador de PRL por estmulo de las clulas lactotropas de la hipfisis anterior.


Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida,
siendo la PRL la ms importante aunque sin un rol preciso conocido, pero
inhibindola se inhibe la lactancia. Son tambin necesarios la insulina, la
tiroxina y los corticoides aunque no en niveles superiores al embarazo. Los que
no parecen necesarios son los esteroides ovricos. Lo que s es importante es
adecuado y frecuente vaciado de la glndula, ya que la acumulacin de la
leche comprime a la clula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones

degenerativas epiteliales.

En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de
no gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente
amamantan, los niveles se mantienen elevados hasta las 18 semanas de
puerperio, siendo de unos 60 mg/ml en las primeras 9 semanas y de unos 33

mg/ml entre las semanas 10 y 18.

Los niveles de PRL se elevan por estmulo del pezn y arola, siendo mayor
luego del medio da que por la maana. La frecuencia de las mamadas influyen
en el nivel de PRL y en la persistencia de la respuesta hipofisaria a la succin.
Las mamadas debes ser por lo menos 6 de da y 1 a la noche. La incorporacin
de la alimentacin complementaria disminuye la frecuencia de las mamadas, la

duracin de ellas y los niveles de PRL plasmtica.

47
Reflejo liberador de PRL: la estimulacin del pezn y arola por la succin,
por va refleja neurohormonal, inhibe la secrecin de dopamina (PIF) y la
liberacin de PRL hipofisaria. Otros estmulos producen este mismo efecto. La
inervacin del pezn y arola es muy rica en interconexiones de los sistemas
nerviosos autnomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel de arola y
pezn, en corpsculos tactiles muy sensibles. La inervacin sensitiva de arola
y pezn parece influida por factores hormonales, aumentando
significativamente luego del parto, con variaciones en las diferentes fases del
ciclo ovrico, y tiene importancia en la iniciacin del reflejo secretor de PRL y
liberacin de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los nervios torcicos 4,
5 y 6 para llegar a los segmentos medulares correspondientes y llegar a la
eminencia media del hipotlamo. Al estimularse inhiben la secrecin del PIF
(dopamina), liberando PRL. Esta hormona llega a las clulas alveolares
mamarias estimulando la secrecin de leche. Unos 30 minutos de
amamantamiento aumentan niveles plasmticos de PRL por 3 a 4 horas, con
pico a los 20 a 40 minutos de iniciado el estmulo de succin. La frecuencia
adecuada de tetadas (7 o ms en 24 horas), es necesaria para mantener la
liberacin refleja de PRL. Lo que no est claro es si el reflejo, adems de inhibir
el PIF libera TRH, aumentando la liberacin de PRL por las clulas lactotropas

de la hipfisis anterior.

EVACUACION DE LA LECHE
Factores que influyen en la cantidad de leche materna
Factores psicolgicos, fisiolgicos y sociolgicos pueden influir sobre la
cantidad de leche materna. Estos factores estn con frecuencia relacionados
entre s, lo que dificulta la determinacin de la importancia de cada uno de ellos
en las variaciones observadas en la produccin de leche.

Factores Psicolgicos
Entre todos los factores que influyen en el volumen de leche materna, el efecto
de los factores psicolgicos es quiz el que se conoce desde hace ms tiempo.

Factores Fisiolgicos

48
Los factores fisiolgicos que influyen en la cantidad de leche materna
comprenden la capacidad de la madre para producir y excretar la leche y la
capacidad del lactante par ingerirla, as como para estimular el pezn, de
manera que haya una mayor secrecin lctea.

Factores Sociales
Los factores sociales pueden influir en la cantidad de leche materna, aunque
generalmente a travs de mecanismos psicolgicos o fisiolgicos, o de una
combinacin de unos y de otros. menor frecuencia y vigor y, en consecuencia,
la madre producir menos leche.

La leche de los alvolos no fluye en forma espontnea a los conductos. El nio


slo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos

lactferos, por reflejo eyectolcteo.

La leche llega, de los alvolos al sistema de conductos, por expresin de los


alvolos por contraccin de las fibras mioepiteliales que los rodean, contraccin
producida por la oxitocina actuando en los receptores especficos de tales
fibras que aumentan en el tercer trimestre y mucho ms en los 5 primeros das

postparto.
La oxitocina es la hormona galacto-quintica ms potente, estmulo fisiolgico
que evacua la leche en el amamantamiento. Tambin la vasopresina estimula
la contraccin de las clulas mioeptileliales de la mama, con intensidad mucho

menor.
Reflejo eyectolcteo: reflejo neuroendocrino para evacuar la glndula
mamaria. Se inicia en receptores sensitivos y tactiles del pezn y arola y, por
los nervios sensitivos del 4, 5 y 6 par torcico, ingresa a los cordones
posteriores medulares, conectndose con las neuronas hipotalmicas
productoras de oxitocina, localizadas principalmente en los ncleos
suprapticos y paraventriculares. Los axones largos de estas neuronas
hipotalmicas llegan a la neurohipfisis y, a su travs, se libera la oxitocina a la
sangre, la que alcanza a las clulas mioepiteliales de los alvolos mamarios
provocando su contraccin y vaciamiento. Tambin el sistema canalicular de la
49
glndula posee receptores cuyo estmulo desencadena el reflejo eyectolcteo,
sea estiramiento o distensin de los conductos. Se estima que el tiempo de
lactancia promedio entre inicio de la succin y la eyeccin lctea, es
aproximadamente de 58 a 60 segundos, con variantes individuales. La
inyeccin IV de oxitocina reproduce la respuesta contrctil de las miofibrillas al

amamantamiento y es mayor a los 45 das que a los 3 das de postparto.


El stress puede inhibir el reflejo eyectolcteo quizs por medio de la epinefrina,
actuando sobre la clula mioepitelial, y por la norepinefrina actuando a nivel de

hipotlamo-hipfisis. La morfina y anlogos tambin bloquea este reflejo.


El reflejo eyectolcteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se

desencadena con el llanto e incluso la sola presencia del nio.


La descarga de oxitocina, por medio de la succin, producir contracciones
miometriales tiles para mantener las ligaduras vivientes y colaborar con la
involucin uterina. La respuesta contrctil uterina a la estimulacin del pezn y
de la arola se utiliza en ltimo trimestre de gestacin como prueba de

tolerancia a las contracciones inducidas, para valorare salud fetal.


AMAMANTAMIENTO

Es la obtencin de leche directamente de .la glndula mamaria, por parte del


lactante. El reflejo eyectolcteo hace fluir la leche desde los alvolos hacia los
conductos mayores y senos lactferos y desde all es removida por la succin

del lactante.

En el lactante, los labios, los maxilares, las encas, la lengua, los cojinetes
grasos de las mejillas, el paladar duro y blando y la epiglotis, constituyen una

estructura antomo-funcional adaptada para el amamantamiento.


Requiere la completa introduccin del pezn y arola dentro de la boca del
lactante, hasta que la punta del pezn alcance el paladar blando. Para ello
utilizar el "reflejo de bsqueda" desencadenado por estmulo del labio inferior
del nio, que produce la apertura de su boca y colocar la lengua aplanada en
su piso. Con arola y pezn ya introducidos en la boca, la lengua desplazada
hacia delante sobrepasando la enca, comprime con ella la arola contra el

50
paladar duro, con movimientos ondulantes (1 o ms por segundo, segn el flujo
de leche obtenido) la exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recin
introducidos arola y pezn, se desencadenan alta frecuencia de estos

movimientos, como estmulo fisiolgico para eyeccin de leche.


El lactante no ejerce presin negativa con boca ni faringe ms que para
introducir arola y pezn en la boca y mantenerlos all, por lo que no succiona

leche desde la glndula mamaria.

Distintos tipos de leche: debe distinguirse entre precalostro, calostro, leche


de transicin, leche madura y la leche de pretrmino. Cada una tiene las
caractersticas bioqumicas adecuadas para un perodo de la vida del lactante.
La composicin de la leche vara en las distintas etapas de la lactancia, a

diferentes horas del da y del comienzo al final de una misma mamada.


Precalostro: durante la gestacin existe una secrecin mamaria llamada
"precalostro" en la luz de los alvolos, compuesto por exudado de plasma,
sodio, cloro, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina y pequea

cantidad de lactosa.

Calostro: en los primeros 4 das postparto se produce el "calostro", un fluido


amarillento y espeso, compuesto por precalostro que se mezcla con la leche
que comienza a producirse. Su volumen alcanza unos 2 a 20 ml por mamada
en los primeros 3 das postparto, suficiente para satisfacer las necesidades del
R.N. Produce unas 54 Kcal /100 ml, contiene 2,9 g / 100 ml de grasa, 5,7 g /
100 ml de lactosa y 2,3 g / 100 ml de protenas (3 veces ms protenas que la
leche madura). Se destaca su alta concentracin en IgA y lactoferrina junto a su
contenido en linfocitos y macrfagos (100.000 / mm3), lo que le confiere una
accin protectora al R.N. frente a los grmenes, ya que las clulas no son
destruidas en el aparato digestivo del lactante. entre las vitaminas liposolubles
de alta concentracin en el calostro, destaca el b-caroteno (responsable del
color amarillento).

Leche de transicin: se produce entre el 4 y 15 da postparto. Entre el 4 y


6 da se observa un brusco aumento en la produccin de leche, que sigue
aumentando progresivamente hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml / da

51
entre el 15 y 30 da postparto con importantes variaciones individuales. Su
composicin vara con el transcurso de los das, entre el calostro y la leche

madura.
Leche madura: se produce a continuacin de la de transicin. Contiene 70
Kcal/100 ml. Su volumen promedio es de 700 ml/da en los 6 primeros meses
postparto, descendiendo a unos 500 ml/da en el 2 semestre. Sus principales
componentes son: protenas, minerales, hidratos de carbono, grasas, agua y

vitaminas.
La leche materna contiene un 88% de agua con una osmolaridad semejante al
plasma (286 mosm). La lactosa es su principal carbohidrato (7,3 mg%) y la
principal fuente energtica del lactante (disacrido compuesto de glucosa y
galactosa). La galactosa es utilizada en la sntesis de "galactolpidos", de
importancia en el desarrollo del SNC del nio. El alto contenido en lactosa
determina las deposiciones blandas del lactante que permite la absorcin del
Ca en el colon. Otros carbohidratos complejos se encuentran libres o unidos a
protenas como la N-acetilglucosamina y oligosacridos. Los carbohidratos y
glucoprotenas estimulas el desarrollo del "Lactobacilo bfido", bacteria
predominante en el intestino del lactante que lo protege de los grmenes
patgenos. Algunos oligosacridos, de estructura semejante a los receptores

bacterianos, bloquean la adherencia de bacterias a la membrana celular.


Las protenas (0,9 g/100 ml) estn compuestas por casena (30%) y protenas
del suero (70%); lactoferrina, lactoalbmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y albmina;
protenas en baja concentracin como: enzimas, moduladores del crecimiento y

hormonas.
La lactoalbmina tiene un alto valor biolgico. La lactoferrina favorece la
absorcin del Fe en el intestino, adems de accin bacteriosttica. La lisozima
tiene actividad antiinflamatoria. La IgA es la principal inmunoglobulina de la

leche humana.

Tiene alto contenido de nitrgeno no proteico (NNP), entre el 20 al 30% del N


total siendo el principal componente la urea, utilizada por el lactante como
fuente de N; los aminocidos libres como la taurina (el lactante no la sintetiza),

52
necesaria para conjugar los cidos biliares y como posible neurotransmisor.
Las grasas aportan el 50% de las caloras de la leche, siendo el componente
ms variable. Su concentracin es menor al inicio que al final de la mamada. La

calidad de los cidos grasos puede ser afectada por la dieta materna.

Algunas enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante. En la


leche hay un gran nmero de leucocitos vivos, 90% macrfagos (2000 a 3000 /
mm3) y 10% de linfocitos (200 a 300 / mm3). Los macrfagos mantienen su
capacidad fagocitaria en el tubo digestivo del lactante y su capacidad de
producir compelmento, lisozima y lactoferrina, as como los linfocitos mantienen
su capacidad de producir anticuerpos.

Leche de pretrmino: cuando ocurre un parto de pretrmino se produce, por


tiempo prolongado una leche con mayor proporcin de protenas y menor de
lactosa que la leche madura, ms adecuada al lactante inmaduro en sus
requerimientos proteicos. Tambin contiene mayor proporcin de lactoferrina e
IgA. Es insuficiente para cubrir los requerimientos de Ca y P de un R.N. de bajo

peso, por lo que es necesario suplementarlos.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA


Entre sus importantes beneficios se destacan:

Nutricin ptima: ningn sustituto tiene igual aporte nutritivo en calidad,


cantidad y proporciones de sus componentes con la misma biodisponibilidad
para el crecimiento y desarrollo, con menor riesgo de desnutricin infantil.
Previene la anemia y las microhemorragias intestinales, observables con la

leche vacuna, adems de que no puede diluirse y es siempre fresca.


Proteccin de la salud del nio: menor riesgo de mortalidad por infecciones y
menor incidencia y severidad de ellas, especialmente la diarrea por mala
higiene del bibern. Es menor la incidencia de: infecciones respiratorias,

alergias, diabetes juvenil, linfomas.

53
Proteccin de la salud materna: adecuada retraccin uterina disminuyendo la
metrorragia. Mejora eficiencia metablica con ptima utilizacin de nutrientes.

Menor riesgo de cncer ovrico y mamario con largos amamantamientos.


Mejor relacin madre hijo: satisfaccin del rol de madre retroalimentando
postivamente la relacin madre hijo, con mayor afecto y cario.
Favorecimiento del desarrollo psicosocial del nio por contacto piel a piel con

su madre al mamar.

Espaciamiento de los embarazos: la amenorrea de la lactancia exclusiva


ofrece proteccin ms efectiva que cualquier anticonceptivo en el primer

semestre de puerperio.

Ahorro de recursos: al estado y a la familia al disminuir la compra de leche


vacuna procesada y especialmente las frmulas lcteas maternizadas, por lo
general importados en los pases en desarrollo. Aportar alimentacin adecuada
a la madre que lacta, para mejor produccin de leche, es ms econmico que
alimentar artificialmente al lactante.

APOYO CLNICO A LA LACTANCIA


Se realizar en los siguientes perodos:

Perodo prenatal: desde la primera consulta prenatal:

a) se realizara un correcto examen mamario

b) proscribir uso de jabones, cremas, y lociones en arola y pezn ya


que retiran la lubricacin natural de la secrecin de las glndulas de
Montgomery

c) si hay pezones planos, realizar masajes y ejercicios de elongacin de


ellos varias veces al da, hacindolos rodar entre los dedos o los
ejercicios de Hoffman (estiramiento del tejido periareolar para evertir
paulatinamente el pezn)

54
d) si hay pezones umbilicados (invertidos) necesitarn la aplicacin de
una artefacto de acrlico bajo el sostn, que comprima la arola y haga
protuir el pezn, cuando fallan los ejercicios de Hoffman, o la ciruga
reparadora si no se corrigen

e) ensear a la gestante la tcnica del amamantamiento con


audiovisuales o con maniques

f) prestar atencin a la dieta de la gestante y al incremento de su peso.

Perodo postparto:

a) poner al pecho durante los siguientes 60 minutos del nacimiento para


aprovechar el perodo de "alerta tranquilo"

b) alojamiento conjunto madre nio

c) el nio sano y de trmino no debe recibir agua, suero, leche o


fórmulas lcteas durante su estada en la maternidad, solo debe
mamar y el calostro es suficiente alimento

d) debe amamantarse para mantener el reflejo de secrecin abundante


de leche

e) no usar rutinariamente ergotnicos, por la posible accin


antiprolactina, semejante a la ergocriptina

f) saber que la leche no es abundante sino despus del 3 o 4 da


postparto

g) saber que establecer una correcta lactancia reiere dedicacin y


constancia; h) antes del alta deber comprobarse adecuadamente la
tcnica del amamantamiento, corrigiendo los defectos

i)- antes del alta, ensear la tcnica de extraccin manual de leche.

Perodo puerperal: al amamantar, la madre debe

a) estar tranquila de problemas y tensiones

b) asumir correcta tcnica de amamantamiento

55
c) vaciar la mama frecuente y efectivamente

d) adoptar una dieta suficiente, elevando su aporte energtico a 3.000


cal / da

e) evitar los regmenes para adelgazar ya que, con la lactancia, retornar


a su peso pregestacional en 3 a 4 meses;

f) consumir carnes, frutas, verduras y 2 a 3 Lts. / da de lquidos,


aportando agua para la leche y mejorando el trnsito intestinal
habitualmente lento

g) no ingerir alcohol, a riesgo de depresin del lactante, aunque la


respuesta del nio a la alimentacin materna es individual del binomio
madre hijo

h) evitar toda ingesta de medicamentos no autorizados, ya que todos


"pasan" a la leche y, en algunos, sus metabolitos tienen diferente
actividad respecto de la droga madre, pudiendo ser ms activos o ms
txicos o presentar toxicidad que no la tena

i) incorporar suplementos de hierro, como lo haca durante el embarazo

j) evitar realizar deportes o gimnasia brusca, ya que la transpiracin


abundante limitar la galactopoyesis, no as la gimnasia suave

k) ser prevenida y entrenada sobre la aparicin de patologas


complicantes, manteniendo canales de comunicaciones (an telefnicas)

con el equipo de salud, para mantener la lactancia prolongada.

CONTRAINDICACIONES PARA LA LACTANCIA


Son pocas, entre las que se distinguen:

Efecto nocivo de la leche materna sobre el recin nacido como la


galactosemia, enfermedad de orina jarabe de acre, fenilcetonuria, drogadiccin
materna, quimioterapia oncolgica, drogas y / o procedimientos radiactivos,

SIDA, etc.

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Padecimientos de salud materna: internacin en UTI, cardiopata
descompensada, desnutricin materna severa, enfermedad psiquitrica,
depresin materna severa, TBC activa, cncer de mama, pezn invertido,
absceso periareolar drenado, SIDA, quimioterapia oncolgica, alcoholismo y
drogadiccin, tratamiento con metronidazol continuo, pudiendo hacerse
tratamiento en monodosis suspendiendo la lactancia por 24 horas descartando
la leche extrada.

Alteraciones antomofuncionales de la cavidad bucal del nio que impidan

el amamantamiento.

Razones circunstanciales que impidan temporariamente la lactancia.

No requieren suspensin de la lactancia, afecciones como: citomegalovirus;


diabetes, a sabiendas de que el amamantamiento puede producir
hipoglucemias, por lo se debe ajustar dieta e insulinoterapia; hepatitis A, ni la B
siempre que el R.N. reciba la IgHB y la vacuna al nacer con revacunacin al
mes y a los 6 meses; lepra; herpes simple siempre que no haya lesiones
mamarias; TBC siempre que la madre est en tratamiento desde 2 semanas
antes del parto

Supresin de la lactancia

Puede darse en los casos de: muerte feto-neonatal; contraindicaciones para la


lactancia; enfermedades de la glndula mamaria; prolongacin de la lactancia

ms all de lo esperado.

Inhibir la lactegnesis inmediatamente luego del parto, se denomina


"prevencin de la lactancia" y una vez que ella se instala, se denomina

"supresin de la lactancia".

Prevencin de la lactancia: las acciones incluyen: I)- vendajes compresivos


de las mamas inmediatamente luego del parto, mantenindolo por 3 a 5 das;
II)- no amamantar al recin nacido; no estimular arola ni pezn; c)- restringir la
ingesta de lquidos; III)- administrar bromocriptina va oral 2,5 mg cada 12

57
horas por 2 semanas, previendo los efectos colaterales (nuseas y vmitos),
reduciendo la dosis a 1,25 mg cada 12 horas por 3 semanas, an sabiendo que
al suspenderla puede reiniciarse el proceso de lactognesis obligando a

retomar el tratamiento por mayor tiempo segn respuesta.

Supresin de la lactancia:

1) el destete se har en forma progresiva y concomitante con


suplementacin alimentaria del nio
2) se restringir la ingesta de lquidos
3) ocasionalmente se aplicar vendaje compresivo de las mamas
4) no se estimular arola ni pezn;
5) se vaciar la mama manualmente;
6) se administrar bromocriptina va oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 a 3
semanas dependiendo de la respuesta, prolongando la
administracin de 1,25 mg cada 12 horas por 7 a 10 das despus de
suspenderse la galactopoyesis, logrndose la supresin de la

lactancia en el 95 a 100 % de los casos.

COMPLICACIONES FRECUENTES:
Durante la lactancia puede ocurrir:

Dolor: la causa ms frecuente de dolor es la mala posicin del nio al mamar,


cuando slo se introduce el pezn en la boca y las encas lo presionan; otras

veces son la micosis de arola y pezn la causa del dolor.

Grietas del pezn: su principal causa es la mala posicin del nio al mamar. Si
la grieta es leve se corregir mejorando la tcnica. La utilizacin de cremas
slo mantiene la humedad y retardan su curacin. Cubrir la arola y pezn con
leche luego de cada mamada y dejarla secar al aire o exponerla al sol o a calor
seco por unos minutos. Si la grieta es extensa y se abre con cada mamada, se
extraer la leche manualmente y se ofrecer al lactante con cuchara hasta que
se cure la grieta, lo que generalmente saltndose una a dos mamadas. Puede

58
usarse "infusin de matico" (Buddleia Globosa) en aplicaciones locales con

buenos efectos cicatrizantes.

Congestin mamaria: la primaria se evidencia por mamas voluminosas, duras


y sensibles, por acumulacin masiva de leche; es conveniente el vaciamiento
masivo por mamada; si la congestin compromete la arola ella no podr ser
introducida en la boca del lactante, debiendo extraerse por succin mecnica
hasta ablandar la arola. La congestin secundaria se presenta, adems de la
acumulacin de leche, edema intersticial que impide la salida de leche; las
mamas se presentan muy duras, dolorosas, calientes, enrojecidas; deber
usarse analgsicos, calor local, vaciamiento mecnico y luego fro para
disminuir la congestin; el cuadro ceder al volver el reflejo eyecto-lcteo; para
vaciar la mama deber estimularse el reflejo eyecto-lcteo por estmulo pasivo

de arola y pezn y luego exprimirla manualmente o por bomba extractora.

Micosis mamaria: sospecharla ante dolor quemante y persistente durante la


mamada y an despus; pezn y arola rosados; a veces una grieta
pruriginosa entre pen y arola; el nio puede presentar algorra en la boca;

tratarlos con tpicos antimicticos.

Obstruccin de conductos: ocurre por retencin de leche en el rea que


drena un conducto, sea por compresin externa u obstruccin interna; se
observa un ndulo mamario doloroso, a veces recurrente, sin otras
complicaciones; tratamiento con masajes o calor local al amamantar y combatir
causa; si la zona es muy dolorosa y enrojecida, descartar una mastitis.

Mastitis: proceso infeccioso del tejido mamario; puerta de entrada ms


frecuente, una grieta del pezn; hay dolor, congestin y eritema localizado,
malestar general, fiebre y calofros; incidencia del 2,5% del total de nodrizas, de
las que un 4,6% evolucionan al absceso mamario; como tratamiento, lo
correcto es drenarla antes de llegar al absceso, con reposo, analgsicos, calor
local, vaciamiento sin contraindicar la mamada, antibiticos y antiflogsicos no
esteroides. Como antibiticos de primera eleccin, la cloxacilina (250 a 500 mg
cada 6 horas); puede usarse la amoxicilina (500 mg cada 8 horas) o la

59
eritromicina (250 a 500 mg cada 6 horas). Como antiflogsicos, el ibuprofeno

(400 mg cada 8 horas) o naproxeno (375 mg cada 12 horas).

Absceso mamario: secundario a una mastitis mal tratada o tratada


tardamente. Su manejo es quirrgico. Si se lo drena cerca de la arola, deber

suspenderse temporariamente la lactancia.

Reinduccin de la lactancia: cuando la misma es recuperable, lo que puede


lograrse poniendo el nio al pecho con mayor frecuencia y reduciendo
progresivamente su alimentacin suplementaria. Se logra ms fcil cuanto
menor sea el nio y menor sea el tiempo de biberones. Las madres adoptivas

pueden producir leche por un sistema similar al de la reinduccin.

AMAMANTAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES


En caso de gemelares: puede existir la lactancia exclusiva ya que el mayor
estmulo de la succin de ambos lactantes hace producir la cantidad de leche
que necesitan. Si son ms de dos, es poco probable que la lactancia sea
exclusiva pero, aunque parcial, es beneficiosa igual, amamantndolos en forma

rotativa.

Luego de cesrea: no hay contraindicaciones para amamantar


inmeditamente, dependiendo de la recuperacin postanestsica de la
paciente; en caso de peridural ser puesto al pecho dentro de la media hora del
nacimiento. Es posible que, en las cesreas sin trabajo de parto previo, la
"subida de la leche" se retrase por los bajos niveles de oxitocina endgena o

exgena, que facilitaran la pronta instalacin de la produccin lctea.

EXTRACCIN DE LA LECHE MATERNA


a) en caso de prematurez o muy bajo peso y el R.N. debe alimentarse
por sonda.
b) para mantener la produccin de leche en los casos de separacin de
madre e hijo (viajes, enfermedad, trabajo).

60
c) para alimentar al R.N. cuando la madre sale.
d) para evitar el mutuo contagio en los casos de infecciones en la boca
del R.N. o en la mama (moniliasis).

e) para incrementar la produccin de leche.


f) para aliviar `pezn agrietado evitando la succin.

Para la extraccin manual, se deber:

a)- limpiar manos

b)- tener un recipiente limpio

c)- masajear las mamas en forma circular estimulando la produccin de leche

d)- tomar el pecho con el pulgar hacia arriba y el ndice por debajo en el borde
de la arola

e)- comprimir rtmicamente hacia las costillas con dedos abiertos

f)- presionar y soltar en forma intermitente. Al comienzo aparecern gotas luego


chorros de leche y al disminuir repetir la operacin. Cuando se agote la salida,
pasar a la otra mama. Luego de extraer la leche humedecer arola y pezn con

la misma leche y dejar secar al aire.

La leche extrada puede conservarse:

a)- a temperatura ambiente no mayor de 21C, 12 horas

b) en heladera, 72 horas; c)- en congelador, 14 das.

Para administrar la leche congelada hay que descongelarla lentamente


pasndola a la heladera previamente 12 horas y consumirla dentro de las 24
horas de descongelada. Para entibiarla, agitar previamente el envase (para
homogeneizar la grasa) y colocarlo en agua caliente, no hirviendo ni en
microondas, para no desnaturalizar las protenas (no superar los 75C).

61
TCNICA DE AMAMANTAMIENTO CORRECTO

El xito de la lactancia materna depende bastante de una posicin adecuada


de la madre y su hijo, as como de un buen acoplamiento de la boca del nio al
pecho de su madre. Existen muchas posiciones para el amamantamiento, pero
la ms adecuada en cada momento, ser aquella en que la madre y el nio se
encuentren ms cmodos ya que pasarn muchas horas al da amamantando.
La lactancia materna es la forma natural de alimentar al beb, las madres
debemos confiar en nuestra capacidad de amamantar y aunque sea un hecho
fisiolgico y sencillo si hay aspectos que ensear y reforzar, como es la
posicin. Una postura incorrecta est relacionada con la hipogalactia
(insuficiente produccin de leche) e irritacin del pezn, ambas se solucionan
con una buena tcnica.

POSICIN

Posicin del nio con la madre acostada.

(Muy til por la noche o en las cesreas). Madre e hijo se acuestan en decbito
lateral, frente a frente y la cara del nio enfrentada al pecho y abdomen del
nio pegado al cuerpo de su madre. La madre apoya su cabeza sobre una
almohada doblada. La cabeza del nio sobre el antebrazo de la madre.

Posicin tradicional o de cuna.

La espalda de la madre debe de estar recta y los hombros relajados. El nio


est recostado sobre el antebrazo de la madre del lado que amamanta. La
cabeza del nio se queda apoyada en la parte interna del ngulo del codo y
queda orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El abdomen del
nio toca el abdomen de la madre y su brazo inferior la abraza por el costado
del trax: La cabeza del nio en el antebrazo de la madre.

Posicin de cuna cruzada.

(til para dar ambos pechos sin cambiar al nio de posicin en casos en los
que el beb tenga predileccin por uno de los dos pechos). Una variante de la
anterior en la que la madre con la mano del mismo lado que amamanta, la
62
coloca en posicin de U y sujeta el pecho, la otra es para sujetar al beb por
la espalda y la nuca. Es necesario disponer de una almohada para colocar el
cuerpo del beb a la altura del pecho.

Posicin de canasto, o de rugby.

(til en caso de cesreas, grietas y amamantamiento simultneo de dos


bebs). Colocamos al nio bajo el brazo del lado que va a amamantar, con su
cuerpo rodeando la cintura de la madre. La madre maneja la cabeza del beb
con la mano del lado que amamanta, sujetndolo por la nuca.

Posicin sentada.

(til para nios hipotnicos, reflejo de eyeccin exagerado, grietas y mams


muy grandes). En ella el beb se sienta vertical frente al pecho, con sus
piernas bien hacia un lado o montado sobre el muslo de su madre. La madre
sujeta el tronco del beb con el antebrazo del lado que amamanta. Posicin
sentada. La madre se coloca con la espalda recta, hombros relajados y un
taburete o reposapis para evitar la orientacin de los muslos hacia abajo. El
beb mirando a la madre y barriga con barriga, colocando una almohada o
cojn debajo para acercarlo al pecho de la madre, si fuera necesario (no el
pecho al beb).

SIGNOS DE MAL POSICIN.

Hundimiento de las mejillas, en este caso el nio no est mamando, est


succionando.

Dolor y grietas en el pezn debido a la friccin y aumento de la presin


por la succin.

El nio mama durante mucho tiempo, hace tomas muy frecuentes y casi
sin interrupcin.

Traga aire y hace ruido al tragar.

Se produce regurgitacin, vmito y clico con frecuencia.

63
Presencia excesiva de gases: en forma de eructo por el aire tragado y
los que se forman en el colon por fermentacin de la lactosa y son
expulsados por el ano.

Ingurgitacin frecuente. Con esto la produccin de leche aumenta y la


ingesta del beb es mayor en protenas y lactosa, puesto que la
capacidad del estmago est limitada impide que el nio tome la leche
del final rica en grasas y que sacia al beb, por lo que se queda con
hambre a pesar de haber comido. Se atraganta con el chorro de leche
que sale desesperado por la bajada de leche.

Irritacin de las nalgas por la acidez de las heces.

El beb pasa el da lloroso e intranquilo. A veces se pelea con el pecho,


lo muerde, lo estira y lo suelta llorando.

La madre est agotada.

Aparece dolor en el pezn, el beb no suelta espontneamente el pecho


y la frecuencia de las tomas al da es de 15 veces y ms de 15 minutos.

POSICIONES INCORRECTAS MAS FRECUENTES.

Es muy frecuente que la boca no est muy abierta.

Que se chupe el labio inferior junto con el pecho.

Apretar con un dedo el pecho o hacer la pinza para despejar la nariz del
beb.

Atraer al beb hacia el pecho por la nuca

64
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
La preeclampsia-eclampsia, tambin conocida como toxemia del embarazo, es
una enfermedad propia del embarazo humano que se caracteriza por un
aumento de la tensin arterial de 140/90 mm Hg o ms, que aparece en el
embarazo despus de las 20 semanas de gestacin, en el parto o en los
primeros das del puerperio y que desaparece en las primeras semanas del
puerperio, se acompaa de proteinuria, en ocasiones puede aparecer edema
en los miembros inferiores y en la cara, aunque no es indispensable para el
diagnstico.

La preeclampsia y la eclampsia son estadios de una misma enfermedad. La


diferencia entre una y otra es que en la eclampsia adems del agravamiento de
los signos y sntomas de la preeclampsia aparecen las convulsiones y el coma.

Existen muchas teoras que se basan en que las causas pueden estar
relacionadas a factores genticos, alimentarios, vasculares, neurolgicos, etc.,
pero ninguna de ellas ha llegado a confirmarse. Normalmente la preeclampsia
se reconoce por la hipertensin arterial, aumento de peso y protenas en la
orina.

La Preeclampsia se define por la presencia de hipertensin acompaada de


proteinuria, edema generalizado o ambos. Clsicamente se la define como leve
o severa.

Preeclampsia leve

Hipertensin arterial de al menos 140/90 mmHg en dos ocasiones, con seis


horas de diferencia despus de la semana 20 de embarazo y proteinuria
significativa de > 300 mg en 24 horas, edema moderado y volumen urinario en
24 horas > 500 ml.

65
Preeclampsia severa

Tensin arterial > 160/90 mmHg en dos ocasiones con seis horas de diferencia
despus de la semana 20 de gestacin; TA sistlica > 60 mmHg sobre el valor
basal; TA diastlica > 30 mmHg sobre el valor basal; proteinuria > 5g en 24
horas, edema masivo, oliguria (< 400 ml en 24 hs), sntomas sistmicos
como edema pulmonar, cefalea, alteraciones visuales, dolor en hipocondrio
derecho, elevacin de las enzimas hepticas o trombocitopenia. La aparicin
de una convulsin de tipo gran mal en pacientes con signos y sntomas de
preeclampsia sin datos de traumatismos o enfermedad neurolgica identifica a
la paciente con eclampsia.

RIESGOS DE PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO


Mientras la preeclampsia se presenta en aproximadamente el cinco por ciento
de todos los embarazos.

El riesgo de padecer una preeclampsia es mayor en las mujeres con


embarazos mltiples, en madres adolescentes y en mujeres mayores de 40
aos de edad. Tambin se incluyen aquellas que tienen la presin sangunea
alta o enfermedades de los riones.

SIGNOS Y SNTOMAS DE PREECLAMPSIA EN EL EMBARAZO


Cuando la mujer embarazada padece de una preeclampsia, puede presentar
sntomas como:

Presin arterial igual o superior a 140/90 mm/Hg

Edema en cara, tobillos y extremidades superiores e inferiores.

Proteinuria Presencia en la orina de protenas en una cantidad superior a la


normal.

Cefalea de moderada intensidad y persistente.

Fotopsia es un trmino que se utiliza en medicina para designar la sensacin


de visin de luces o destellos sin que hayan existido estmulos luminosos
externos, por lo que pueden percibirse incluso con los ojos cerrados.

Epigastralga olor en la parte superior del abdomen y detrs del esternn

66
Nuseas y vmitos

Tratamiento farmacolgico

El riesgo de hipertensin grave se redujo a la mitad con el uso de


antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asociaron con
cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o
neonato pequeo para la edad gestacional.

Ante cifras tensionales mayores a 160/110 mm Hg, la terapia antihipertensiva


se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la
hemorragia cerebral. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

Tratamiento farmacolgico ambulatorio (va oral)


Si se considera el manejo ambulatorio por ausencia de signos de gravedad y
posibilidad de control estricto ambulatorio, se debe utilizar cualquiera de estos
frmacos:[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Alfa metildopa 500 a 2.000 mg/da, comprimidos de 250 y 500 mg en dos a


cuatro dosis. Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye la resistencia
perifrica. Primera eleccin para la mayora de las sociedades cientficas.
Seguridad bien documentada luego del primer trimestre y mientras dure la
lactancia. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

Nifedipina 10-40 mg/da, comprimidos de 10 y 20 mg en una a cuatro dosis.


Bloqueante de los canales de calcio. Se recomiendan los preparados por va
oral de liberacin lenta. No debe administrarse por va sublingual para evitar
riesgo de hipotensin brusca. Seguro en embarazo y lactancia. [ CITATION
Min13 \l 12298 ]

Diurticos En particular las tiazidas no deben ser recomendadas para la


prevencin de preeclampsia y sus complicaciones.[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Tratamiento farmacolgico en la emergencia hipertensiva (TA diastlica


mayor de 110 mm Hg)

El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales


complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopata, la
hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva. El frmaco

67
antihipertensivo ms utilizado es el Labetalol, recomendado en mujeres con
tensin diastlica igual o mayor a 105 - 110 mm Hg; no obstante, en Ecuador,
no se dispone. Sin embargo, la Nifedipina para este propsito es efectiva,
segura, conveniente y es ampliamente disponible.[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Nifedipina oral y labetalol intravenoso han demostrado ser eficaces y presentar


menores efectos materno-fetales adversos que otros antihipertensivos.

Nifedipina Comp. de 10 y 20 mg, liberacin lenta 10 mg va oral (VO) cada 20 o


30 minutos segn respuesta. Dosis mxima: 60 mg Administrar con paciente
conciente Contraindicada en >45 aos, Diabetes > 10 aos de evolucin.
Efecto materno: cefalea, sofocos Efecto fetal: taquicardia

Hidralazina Amp. de 1ml=20 mg 5 mg IV (si TA diastlica persiste >110,


continuar con 5 - 10 mg IV cada 15 - 20 minutos). Dosis mxima: 40 mg
Taquicardia materno-fetal importante Se asoci a mayor incidencia de
desprendimiento placentario

Diurticos En particular las tiazidas NO deben ser recomendadas para la


prevencin de preeclampsia y sus complicaciones.[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Tratamiento preventivo para eclampsia

El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y


probablemente reduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador
de los receptores N-metil aspartato en el cerebro. Aunque un cuarto de mujeres
sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposicin al sulfato de
magnesio no se asoci con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los
2 aos ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los nios.[ CITATION
Min13 \l 12298 ]

Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio debe ser utilizado


como frmaco de primera lnea para la prevencin de las convulsiones
eclmpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con
preeclampsia grave. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

Aunque tiene efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser utilizado


como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de magnesio a
aquellas recomendadas para tal fin. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

68
Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultneamente.

Efectos adversos maternos


Frecuentes: calores, rubor facial. Hipotensin transitoria.

A dosis elevadas: disminucin de diuresis.

Disminucin o abolicin de reflejos osteotendinosos, depresin respiratoria


hasta paro respiratorio, bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardaco.
[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Efectos adversos fetales


Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal a corto plazo, en
el registro cardiotocogrfico, sin relevancia clnica. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

No se asoci a depresin farmacolgica del neonato ni con modificaciones del


puntaje de APGAR [ CITATION Min13 \l 12298 ]

Tratamiento con sulfato de magnesio para prevencin de eclampsia


Dosis de impregnacin prevencin de eclampsia Sulfato de magnesio 4 g
IV en al menos 20 minutos.

Administracin IV en microgotero: diluya dos ampollas de sulfato de


magnesio en 80 cc de solucin fisiolgica y administre el volumen total de 100
cc en microgotero a razn de 30 microgotas/minuto (la dilucin est al 20%).
[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Administracin IV en bomba de infusin: administre a razn de 300 cc/hora


para completar los 100 cc en 10 minutos. La paciente puede tener sntomas
vasomotores como calor y rubor facial ms acentuados mientras la infusin es
ms rpida. Si el sofoco causado es intolerable se debe reducir la velocidad de
administracin. [ CITATION Min13 \l 12298 ]

Dosis de mantenimiento prevencin de eclampsia sulfato de magnesio IV


a razn de 1 g/hora

Intraveonoso en venoclisis o microgotero: diluya cinco ampollas de MgSO4


en 450 cc de solucin fisiolgica y administre el volumen total de 500 cc al
goteo a razn de 17 gotas/minuto o 50 microgotas/minuto (la dilucin est al
20%). [ CITATION Min13 \l 12298 ]

69
Administracin IV en bomba de infusin: administre a razn de 50 cc/hora.
La opcin presentada es solo una opcin de administracin; el personal de
enfermera puede optar por cualquier dilucin, pero no debe exceder de 150
mg/ minuto de sulfato de magnesio.[ CITATION Min13 \l 12298 ]

Complicacin de la preeclampsia: El sndrome de Hellp


En el sndrome HELLP es la complicacin ms grave de la preeclampsia, que
ocurre slo en un 0,3 por ciento de las mujeres embarazadas. Se manifiesta
por dolor abdominal severo causado por una disminucin en la funcin
heptica. Los valores de coagulacin se deterioran, mientras que las enzimas
del hgado se disparan. Los sntomas ms tpicos de esta forma de
preeclampsia son dolor de cabeza, visin borrosa, nuseas y vmito, dolor
abdominal y adormecimiento de las extremidades. Esta forma de preeclampsia
es particularmente peligrosa, ya que se puede llegar en pocas horas, a un
estado muy grave.[ CITATION Min13 \l 12298 ]

DIABETES GESTACIONAL
EL embarazo es normalmente un estado de incremento de resistencia a la
insulina para proporcionar un suministro ininterrumpido de nutrientes hacia el
feto. Una gran cantidad de sustancias producidas por la placenta y por los
adipocitos son las que reprograman la fisiologa materna y causan este estado
de resistencia a la insulina, sobre todo en la segunda mitad del embarazo. La
DG se caracteriza por aumento patolgico de la resistencia a la insulina,
disminucin de la sensibilidad a la insulina y la secrecin deficiente de insulina
que conduce a la madre y al feto a hiperglucemia; por ello se diagnostica
mediante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

70
La DG se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y
perinatales adversos. Aunque se resuelve con el nacimiento en la mayora de
los casos, 35% de las mujeres con DG tienen realmente diabetes preexistente,
y tienen adems un riesgo mayor al 50% de desarrollar DG recurrente y
desarrollo posterior de DM tipo 2. La glucosa es transportada libremente a
travs de la placenta por difusin facilitada. En presencia de hiperglucemia
materna, las cantidades excesivas de glucosa llevan a hiperinsulinemia fetal
que a su vez causa el crecimiento excesivo y/o macrosoma, con el
consecuente incremento del ndice de cesreas. Durante el parto, causa
tambin distocia de hombro y trauma perineal y, en el neonato, hipoglucemia.

Adems, el exceso de insulina en la circulacin fetal puede retrasar la


maduracin pulmonar asociada sobre todo a baja produccin de surfactante,
que conduce al sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana
hialina. Esta condicin es aproximadamente seis veces ms frecuente en los
recin nacidos (RN) de las mujeres con diabetes que en mujeres no diabticas.
La prevalencia de hipertensin crnica, hipertensin gestacional, preeclampsia
y preeclampsia sobreagregrada a hipertensin son ms frecuentes en
embarazos de las mujeres diabticas, y por lo tanto, causan sus respectivas
complicaciones. El aumento de los niveles de glucosa, incluso aquellos por
debajo del umbral para la DG, se asocia adems con un aumento del riesgo de
abortos espontneos y AC, especialmente SNC, cardiovascular, renal y
msculo-esqueltico. [ CITATION Min14 \l 12298 ]

Factores de riesgo
Riesgo Factores / criterios Riesgo medio

Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo

Historia de resultados obsttricos adversos

Riesgo alto

Poblacin latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de


DM

Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)

Antecedentes de DG en embarazos previos

71
Partos con productos macrosmicos de ms de 4 kilos o percentil mayor
a 90

Glucosuria

Sndrome de ovario poliqustico (SOP) - Historia familiar de DM2 -


Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en
ayunas, intolerancia a los carbohidratos)

bito fetal de causa inexplicable. [ CITATION Min14 \l 12298 ]

Sntomas asociados a la diabetes gestacional

Visin borrosa.

Fatiga.

Sed y polidipsia (gran consumo de agua).

Poliuria: incremento de la miccin.

Nuseas y vmitos.

Prdida o incremento de peso.

Infecciones urinaria, candidiasis vaginal.

Tratamiento de la DG
La obesidad es un factor independiente de riesgo de eventos adversos que
incluyen: trastornos glucmicos, intolerancia a la glucosa, desrdenes
hipertensivos, mortalidad perinatal, macrosoma, nacimiento pretermino. NO se
recomienda el descenso de peso durante el embarazo.4-9 La ganancia de peso
adecuada durante la gestacin depende del peso con el cual la paciente
comienza la misma.[ CITATION Min14 \l 12298 ]

Tratamiento NO farmacolgico de la DG

La terapia mdica nutricional debe proporcionarla un especialista en nutricin


con experiencia en el manejo de diabetes y embarazo.

72
Se recomienda cambios alimentarios y ejercicio como el principal tratamiento
de la DG. Un buen soporte no farmacolgico, logra el control en una gran
mayora de estas pacientes; as mismo la mujer diabtica que se embaraza
debe recibir soporte nutricional de manera obligatoria en su primera consulta
prenatal.

Los principales objetivos del manejo nutricional y el soporte de ejercicio


moderado son:

Lograr una ganancia de peso adecuada.

Optimizar el control glicmico.

Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial durante la glucemia


posprandial.

Evitar la cetonuria y evitar los episodios de hipoglucemia en pacientes


insulinizadas.

Proveer de suficiente energa y nutrientes para permitir un crecimiento


fetal normal.

La dieta debe ser culturalmente apropiada, acorde con los hbitos alimenticios
locales. La actividad fsica de cada gestante debe ser susceptible de
modificaciones de acuerdo con la meta teraputica, es decir, debe estar
indicada por el especialista.

Se recomienda consumir 40% a 45% de carbohidratos del total de caloras,


20% a 25% de protenas y 30% a 40% de grasas. Las grasas saturadas no
deben exceder de 10% del total de lpidos. Evitar carbohidratos simples.

Se ha demostrado que el consumo de carbohidratos con bajo ndice glucmico


genera reduccin de hiperglucemia posprandial, mejores niveles de objetivos
glucmicos y productos con menor peso al nacer comparados que en madres
gestantes con consumo de alimentos de alto ndice glucmico.

Se recomienda el uso de tablas de ndice glucmico con el objetivo de controlar


el consumo de carbohidratos de bajo ndice glucmico, ya que es parte
fundamental del soporte nutricional en estas pacientes.

73
La asignacin de ingesta calrica diaria es similar en mujeres con DG o
diabetes pregestacional y se calcula sobre la base del IMC preconcepcional
as:

Peso normal (IMC de 20 a 24,9): 30 kcal/kg/da.

Sobrepeso y obesidad (IMC entre 25 a 39,9): 25 kcal/kg/da.

Obesidad mrbida (IMC mayor a 40): 20 kcal/kg/da.

En las pacientes tratadas con insulina, la dieta se fraccionar con una colacin
nocturna para evitar la hipoglucemia. El total de caloras se fraccionar en
quintos o sextos.

Se recomienda realizar ejercicio moderado, ya que disminuye la glucemia en


mujeres con DG. Se considera ejercicio moderado la caminata, natacin o
ejercicios aerbicos, realizados de forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a
30 minutos por semana y no de forma intermitente o discontinua.

NO se recomienda el ejercicio fsico intenso o en el mbito competitivo, as


como el aumento brusco en la cantidad de ejercicio, como por ejemplo:

Los ejercicios de equilibrio, con riesgo de cadas o traumatismo abdominal en


el tercer trimestre de embarazo.

La posicin esttica durante perodos prolongados.

Los cambios bruscos de posicin por el riesgo de mareos y cadas. R-A NO se


recomienda la realizacin de maniobras de Valsalva, con espiracin forzada
con la boca y la nariz tapada, que reducen la oxigenacin fetal. [ CITATION
Min14 \l 12298 ]

Algunos ensayos clnicos sealan que la combinacin de la dieta y el ejercicio


moderado mejora los niveles de glucemia y favorece la prdida de peso.

Control glucmico en DG

La meta en la glucosa sangunea durante el embarazo es lograr una glucemia


central en:

Ayuno menor a 90 mg/dL

74
Dos horas posprandial menor a 120 mg/dL

Se recomienda un control ms estricto cuando el crecimiento fetal es igual o


mayor del percentil 90, en donde las metas de glucemia sern:

En ayuno, menor a 80 mg/dL

Una hora posprandial menor a 130 mg/dL

Se recomienda una vigilancia an ms estrecha en estas pacientes, por el


riesgo que tienen de presentar hipoglucemia fetal o neonatal. [ CITATION
Min14 \l 12298 ]

Tratamiento farmacolgico de la embarazada con DG

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico cuando la dieta y el ejercicio


no consiguen alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre
durante un perodo de dos semanas.

Se recomienda referir a un mdico especialista en diabetes o endocrinlogo, en


caso de necesidad farmacolgica en pacientes embarazadas con DM1 y DM2
y/o DG que requieran uso farmacolgico. Deben ser transferidas para su
manejo de manera inmediata y, es el especialista el responsable de su manejo
y la optimizacin glucmica.

En toda paciente en la que se confirme embarazo y est usando antidiabticos


orales previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta
medicacin de manera inmediata y substituir por insulina. [ CITATION Min14 \l
12298 ]

Se ha demostrado que el uso de metformina disminuye la morbilidad fetal e


infantil, as como la mortalidad en pases en desarrollo, donde el uso
generalizado de insulina es limitado y complejo.

La insulina es el tratamiento de eleccin en mujeres embarazadas con


diabetes.

Requerimientos de insulina en DG

La droga de eleccin en mujeres con DG es la insulina, que es compatible con


el embarazo por lo cual se recomienda su uso.

75
El sustento de insulinoterapia en la DG se basa en la replicacin fisiolgica de
la secrecin de insulina. La insulina basal es suplida por la administracin de
insulina exgena.

La insulinizacin durante el embarazo est indicada con insulina basal (NPH)


y/o la insulina regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar
insulina anloga de accin rpida (lispro-aspart).

En la paciente embarazada con diabetes pregestacional y gestacional, el


clculo para la dosis de insulina se basa en factores particulares de cada caso,
por ello, el manejo es individualizado.

La dosis de insulina va desde 0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg de peso. La titulacin y la
decisin de uso insulnico ser responsabilidad del mdico especialista, quien,
basado en experiencia y revisando cada caso, asistir en esta parte del
tratamiento de la DG.

La insulinizacin debe hacerse de manera escalonada y progresiva, teniendo


en cuenta que cada paciente ser manejada de manera individual, segn
repuesta a la dosis iniciada.

Los valores ptimos que se debe alcanzar son de menos de 90 mg/dL en


ayunas y de menos de 120 mg/dL a las dos horas posprandial. El control debe
ser intensivo y semanal.

El automonitoreo de glucemia capilar es la piedra angular del manejo de estas


pacientes hacia los objetivos teraputicos planteados, pues los requerimientos
de insulina son cambiantes durante toda la gestacin. Toda paciente con DG
debe ser educada y debe proveerse las herramientas para el automonitoreo
glucmico durante todo su embarazo.

Se recomiendan, para el tratamiento de DG, los anlogos de insulina de accin


rpida, la insulina humana de accin rpida y la insulina de accin intermedia,
ya que presentan efectividad y seguridad clnica, con transporte mnimo a
travs de la placenta. No se ha informado de teratogenicidad.

Se recomienda el control y evaluacin clnica cada dos semanas hasta la


semana 34, dependiendo del grado de control glucmico. Despus de esta
semana sern evaluadas semanalmente.[ CITATION Min14 \l 12298 ]

76
Cuidados adicionales para mujeres con DG que reciben insulina

Se recomienda disponer siempre de soluciones de glucosa oral concentrada.

Se recomienda disponer de Glucagn para el manejo de la hipoglucemia


severa en mujeres con DM1 y embarazo.

Se recomienda disponer de terapia insulnica con bomba de infusin, si el uso


de mltiples inyecciones no es adecuado y la mujer experimenta hipoglucemia
discapacitante significante.

Se recomienda asesorar a la paciente:

A que se realice una glucemia de control antes de acostarse.

Para advertir del riesgo de hipoglucemia sobre todo durante el primer


trimestre de embarazo.[ CITATION Min14 \l 12298 ]

POSIBLES CONSECUENCIAS PARA LA MADRE

Elevada incidencia en trastornos de la concepcin (como la implantacin


inadecuada del embrin en el tero o los abortos espontneos).

Mayor incidencia de diabetes mellitus en los aos posteriores al


embarazo.

POSIBLES CONSECUENCIAS EN EL DESARROLLO DEL


EMBARAZO

Retardo del crecimiento fetal.

tambin hay un mayor riesgo de parto prematuro y sndrome de


dificultad respiratoria.

Elevada incidencia de malformaciones congnitas.

Prematuridad.

Muerte fetal intrauterina.

77
POSIBLES CONSECUENCIAS PARA EL BEB

Tendencia a dislipemia (alteracin de los niveles normales de lpidos en


sangre) y diabetes en la edad adulta.

Bajos niveles de azcar en sangre (hipoglucemia). Los bebs de madres


con diabetes gestacional pueden desarrollar hipoglucemia poco despus
del nacimiento debido a que su propia produccin de insulina es alta.
Los episodios graves de hipoglucemia pueden causar convulsiones en el
beb.

Nios macrosmicos.

MASTITIS
La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y
la mayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren

78
en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento
de la lactancia, incluso en el segundo ao. El absceso mamario tambin es
ms frecuente en las primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir
ms tarde.

CAUSAS
Las dos principales causas de la mastitis son la estasis de la leche y la
infeccin. La estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y sta
puede acompaarse o progresar hacia la infeccin o no hacerlo.

Gunther en 1958 reconoci a partir de la observacin clnica que la mastitis


resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la extraccin
eficaz de la leche conforme se produca poda prevenir en gran parte esta
afeccin. Esta autora sugiri que la infeccin, cuando ocurra, no era primaria,
sino que se produca a partir de la leche estancada, la cual proporcionaba un
medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.

Thomsen y coautores aportaron en 1984 pruebas adicionales de la importancia


de la estasis de la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de
mamas con signos clnicos de mastitis, y propusieron la siguiente clasificacin:

Estasis de leche

Inflamacin no infecciosa (o mastitis no infecciosa) - mastitis infecciosa.

Estasis de la leche
La estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho
eficazmente. Esto puede ocurrir cuando los pechos se ingurgitan precozmente
despus del parto, o en cualquier momento cuando el nio no extrae la leche
que se produce bien de una parte o de todo el pecho. Las causas incluyen mal
agarre del nio al pecho, succin ineficaz, restriccin de la frecuencia o
duracin de la tomas y el bloqueo de los conductos lcteos. Otras situaciones
que predisponen a la estasis de la leche incluyen una sobreproduccin de
leche, o el estar lactando a gemelos o a ms nios productos de partos
mltiples

79
Infeccin
Microorganismos infectantes Los microorganismos encontrados habitualmente
en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y
Staph. albus coagulasa-positivos A veces se han encontrado Escherichia coli y
Streptococcus (-, - y no hemoltico) y este ltimo ha ido unido, en unos pocos
casos, a infeccin estreptoccica neonatal. Raramente, se han identificado
mastitis como complicacin de la fiebre tifoidea y otras infecciones por
salmonelas. Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En
poblaciones donde la tuberculosis es endmica, puede encontrarse M.
tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis (56), asociada en
algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el nio. Se ha observado que
Candida y Cryptococcus causan mastitis fngica pero no Mycoplasma ni
Clamydia.

A menudo se encuentran bacterias en la leche de pechos asintomticos, tanto


en pases industrializados como en pases en desarrollo. El espectro
bacteriano es a menudo muy similar al encontrado en la piel. Marshall, por
ejemplo, encontr Staph. epidermidis, difteroides, y estreptococos alfa-
hemolticos y no hemolticos. Los estudios bacteriolgicos son por lo tanto
complicados debido a la dificultad de impedir la contaminacin con bacterias de
la piel. Aun recogiendo las muestras con tcnicas cuidadosas, slo el 50% de
los cultivos de leche pueden ser estriles, mientras que el resto muestran
recuentos de colonias normales de 0 a 2500 colonias por ml.

As pues, la presencia de bacterias en la leche no necesariamente indica


infeccin, incluso si no son contaminantes de la piel. Una manera de distinguir
entre la infeccin y la simple colonizacin bacteriana de los conductos lcteos
es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos especficos. Como ocurre en la
infeccin del tracto urinario, la presencia en la leche de bacterias recubiertas
con inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha tenido lugar una reaccin
inmune especfica frente a una infeccin. Sin embargo, las tcnicas necesarias
para tal investigacin no estn disponibles de forma rutinaria en muchas
ocasiones.

80
Colonizacin bacteriana del nio y del pecho
La colonizacin bacteriana del nio y del pecho es un proceso normal que tiene
lugar poco despus del nacimiento. Tanto los conductos lcteos de la madre
como la nasofaringe del nio se colonizan por diversos organismos, algunos de
ellos potencialmente patgenos, tales como Staph. aureus. Sin embargo, su
presencia no causa mastitis por s misma.

Si una madre est en estrecho contacto con su hijo inmediatamente despus


del parto, transfiere al nio sus propias cepas de microorganismos respiratorios
y cutneos. Estos microorganismos crecen y se multiplican en el tubo digestivo,
en la piel y en el tracto respiratorio del nio. Una vez que se establece una flora
con estos microorganismos comensales, se inhibe el crecimiento de bacterias
patgenas. Este proceso, conocido como interferencia bacteriana, se ha usado
deliberadamente en medios clnicos para prevenir y controlar brotes infecciosos
de formas ms virulentas de Staph. Aureus.

As pues, adems de facilitar el amamantamiento y el vnculo, el contacto


precoz piel con piel de una madre con su hijo y el alojamiento conjunto en la
misma habitacin (rooming-in), son las maneras ms naturales y eficaces
para prevenir la diseminacin de la infeccin, incluida la diseminacin de
microorganismos responsables de mastitis. Se conoce desde hace tiempo que
los nios que permanecen junto a sus madres tienen menores tasas de
infeccin que aquellos que se mantienen en las salas cuna. Colbeck en 1949
sugiri que el factor aislado ms importante en la diseminacin de la infeccin
era el nmero de nios por sala cuna. Incluso manifest que lo ideal sera que
el nio permanezca con la madre

Va de infeccin
No est claro cmo la infeccin penetra en el pecho. Se han sugerido varias
vas: a travs de los conductos galactforos al interior de un lbulo; por
diseminacin hematgena; y a travs de una grieta en el pezn al sistema
linftico periductal. En presencia de mastitis se han observado grietas en el
pezn con mucha frecuencia. En un ensayo clnico aleatorio, prospectivo,
Livingstone estudi los efectos del tratamiento antibitico de mujeres con
grietas en el pezn a partir de las cuales se cultiv Staph. aureus. Esta autora
encontr que las mujeres que fueron tratadas con un antibitico sistmico
81
tuvieron 4 a 5 veces menos probabilidad de desarrollar mastitis que las mujeres
que fueron tratadas con una preparacin tpica, o slo con correccin de la
tcnica de lactancia. As, adems de la posibilidad de que la mastitis y las
grietas ocurran juntas porque ambas pueden ser consecuencia de un mal
agarre del nio al pecho, existe tambin la posibilidad de que una grieta
proporcione un punto de entrada a la infeccin.

Se ha observado a menudo una asociacin entre la infeccin del pezn por


Candida y la mastitis, particularmente la mastitis recurrente. Ocasionalmente se
han notificado mastitis por Candida, particularmente en mujeres diabticas,
pero es extremadamente rara.. Es ms probable que las grietas en el pezn
producidas por la candidiasis puedan proporcionar un punto de entrada para la
infeccin bacteriana. Tambin es posible que, cuando los pezones estn
daados y doloridos como resultado de la candidiasis, una mujer utilice su
pecho menos eficazmente, producindose la estasis de la leche. Sin embargo,
a menudo la candidiasis sucede al tratamiento antibitico, y puede ocurrir como
consecuencia indirecta de la mastitis ms que actuando como factor
predisponente. El ardor intenso que se produce durante y despus de las
tomas en el pecho se atribuye a menudo a infeccin de los conductos
mamarios por Candida, pero recientemente se ha identificado al Staph. aureus
como patgeno en casos de dolor intenso as como de grietas en el pezn. El
dolor intenso podra deberse a la infeccin de los conductos mamarios, pero no
est clara la existencia de alguna conexin con la mastitis.

Atencin precoz a cualquier signo de estasis de la leche


La mujer necesita saber cmo cuidar sus pechos y conocer los signos precoces
de estasis de la leche o de mastitis, de manera que ella misma pueda tratarse
en casa, y buscar ayuda rpidamente si la situacin no se resuelve. Debera
revisar sus pechos para ver si hay algn bulto o si hay cualquier dolor, calor o
enrojecimiento:

Si tiene cualquier factor de riesgo, tal como prdida de tomas

Si tiene fiebre o se siente enferma, por ejemplo con dolor de cabeza. Si


tiene cualquiera de estos sntomas, necesita: - descansar, en cama si es
posible

82
Amamantar muy a menudo del pecho afectado

Colocar compresas tibias sobre el pecho afectado, baarse o ducharse


con agua tibia

Masajear suavemente cualquier zona abultada mientras el nio est


mamando para ayudar a que la leche fluya de ella

Solicitar la ayuda de un agente de salud si no se encuentra mejor al da


siguiente.

A menudo estas medidas pueden prevenir la estasis de la leche o que la


progresin de los signos precoces de mastitis desemboque en una mastitis
grave

Control de la infeccin
As como el manejo adecuado de la lactancia al pecho es fundamental para la
prevencin de la mastitis, tambin es importante reducir el riesgo de infeccin,
especialmente en el ambiente hospitalario. Es necesario el lavado completo y
frecuente de las manos tanto por los agentes de salud como por las madres.
Los agentes de salud deberan lavarse las manos despus de cada contacto
con una madre o con un nio, o con cualquier fuente posible de
microorganismos patgenos. El jabn corriente es adecuado para eliminar
microorganismos de las superficies, pero para los agentes de salud que tienen
contacto frecuente con fluidos corporales, es ms eficaz para el lavado de las
manos un producto antimicrobiano, procurando que est en contacto con la piel
durante al menos 10 segundos por lavado

TRATAMIENTO ANTIBITICO
El tratamiento antibitico est indicado si:

Los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando estn


disponibles, indican infeccin,

Los sntomas son graves desde el comienzo

Hay grietas en el pezn

83
Los sntomas no mejoran 12-24 horas despus de mejorar el
vaciamiento de la leche.

Debe usarse un antibitico adecuado. Se necesita un antibitico resistente a


las - lactamasas para que sea eficaz contra el Staph. aureus. Para los
microorganismos gramnegativos, pueden ser ms apropiadas la cefalexina o la
amoxicilina. Si es posible, debera cultivarse la leche del pecho afectado y
determinarse la sensibilidad antibitica de la bacteria. [ CITATION Org13 \l
12298 ]

El antibitico elegido debe administrarse durante el tiempo adecuado. La


mayora de las autoridades recomiendan actualmente 10-14 das de
tratamiento. Tandas ms cortas se asocian con mayor incidencia de recidivas.
[ CITATION Org13 \l 12298 ]

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Debe tratarse el dolor con analgsicos. El ibuprofeno se considera el ms
eficaz, y puede ayudar a reducir tanto la inflamacin como el dolor. El
paracetamol es una alternativa adecuada. El descanso se considera esencial y
debe hacerse en la cama si es posible.

El descanso en la cama con el nio, ayuda a la propia mujer y es una manera


til de aumentar la frecuencia de la toma, que puede as mejorar el vaciamiento
de la leche.

Otras medidas recomendadas son la aplicacin de compresas tibias en el


pecho, las cuales alivian el dolor y ayudan a que fluya la leche; y asegurarse de
que la mujer bebe lquidos suficientes. [ CITATION Org13 \l 12298 ].

84
ANEXOS

85
ESTRUCTURA DEL HOSPITAL ESPECIALIZADO MARIANA DE
JESUS.

86
87
BANCO DE LECHE

88
Salas de hospitalizacion

SANTA MARIANA

SANTA MONICA

SANTA ROSA

89

SANTA MARTHA
90
Bibliografa

Agur MR, D. F. (2007). Atlas de Anatoma. ( 11 ed ed.). Madrid: Mdica


Panamericana.
Drake RL, V. W. (2005). GRAY Anatomia para estudiantes (1era ed.). Madrid: Elsevier.
Gonzlez., C. (2004). Manual prctico de lactancia materna. Barcelona: ACPAM.
Tortora GJ, D. B. (2006). Principios de Anatoma y Fisiologa (11ava ed.). Madrid:
Mdica Panamericana.

BARCELONA, H. C. (2014). PROTOCOLOS MEDICINA FETAL Y PERINATAL.


Barcelona .
Ministerio de Salud Pblica, D. N. (2013). Infeccin de vas urinarias en el embarazo,
gua de prctica clnica. Quito : La Caracola Editores.
Ministerio de Salud Pblica, D. N. (2013). Trastornos hipertensivos en el embarazo .
Quito : Editogran S.A.
Ministerio de Salud Pblica, D. N. (2014). Diagnostico y tratamiento de la diabetes en
el embarazo . Quito : La Caracola Editores.
Salud, C. N. (2010). CUADRO NACIONAL BASICO DE MEDICAMENTOS. Quito,
Ecuador .
Salud, O. M. (2013). Mastitis: causas y manejo . Ginebra.

91