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Actualizacin Diarrea crnica. Diagnstico y evaluacin clnica L.F.

Pineda, et al

Actualizacin

Diarrea crnica. Diagnstico y evaluacin clnica

Luis F. Pineda O., William Otero R., Victor Arbelez M.

Resumen Summary
La diarrea crnica es un sndrome de gran complejidad cl- Chronic diarrhoea is a syndrome of great clinical complexity
nica que frecuentemente deben enfrentar mdicos generales, which is frequently encountered by general physicians, inter-
internistas y gastroenterlogos. El diagnstico diferencial es nists and gastroenterologists. Differential diagnosis is very
muy amplio y en ocasiones encontrar la causa precisa puede broad and sometimes nding the precise cause can be dif-
ser difcil, costoso y frustrante. La literatura publicada sobre cult, expensive and frustrating.
este tpico, en general, carece de estudios controlados adecua- Literature published about this topic lack, in general, ade-
dos, y por ello las recomendaciones para evaluacin diagns- quate controlled studies and for this reason recommendations
tica y tratamiento son basadas en series de casos, experiencia for diagnostic evaluation and treatment are based upon series
de las instituciones u opiniones de expertos y no en una evi- of cases, experience of the institutions or experts opinions and
dencia razonable. Por otro lado, muchas de las pruebas diag- not on a reasonable evidence. On the other hand, many of
nsticas clsicas que han sobrevivido en el tiempo fueron dise- the classical diagnostic tests that have survived until now were
adas sobre fundamentos siolgicos y no han sido valida- designed over physiologic foundations and have not been vali-
das de manera amplia dentro del rigor de la prueba clnica, dated extensively with the precision of a clinical test. This
lo que hace que su aceptacin, aplicacin y estandarizacin limits its acceptance, application and standardization in the
en la prctica diaria sean muy limitadas. No existe un con- daily practice .
senso general sobre diagnstico y tratamiento de diarrea cr- There is not a general agreement about diagnosis and treat-
nica y muchos de los expertos divergen ampliamente sobre sus ment of chronic diarrhoea and many of the experts divert
recomendaciones. about their recommendations.
El propsito de este artculo es denir algunas pautas genera- The purpose of this paper is to dene some general guidelines
les de evaluacin clnica de los pacientes con diarrea crnica about the clinical evaluation of patients with chronic diarr-
que nos permitan un acercamiento diagnstico racional fun- hoea that lead us to a rational approach based upon clinical
damentado en los datos clnicos y en el uso apropiado de las trials and the appropriate use of the many different tests.
diferentes pruebas. Rev Colomb Gastroenterol 2004;19:115-126.

Definicin
La diarrea es un desorden intestinal caracte-
rizado por evacuaciones blandas o lquidas, frecuen-
el sntoma predominante y muchos de ellos pueden
presentar dos o incluso una sola deposicin diaria.
Por otro lado, algunos individuos sanos producen
temente acompaadas de molestias abdominales y/o
urgencia defecatoria. La duracin de la diarrea debe heces con un peso superior a los 200 gramos por da
ser mayor de tres semanas para que sea considerada sin manifestar diarrea (1). Existe un grupo de pacien-
crnica (1). En las definiciones originales se requera tes con diarrea infecciosa aguda que puede prolon-
de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por da garse hasta por 6 semanas, conformando un sndrome
y de un peso fecal superior a 200 g en 24 horas, conocido como diarrea infecciosa persistente o pro-
sin embargo la mayora de los pacientes con diarrea, longada. Algunos de los agentes implicados en esta
aquejan una disminucin en la consistencia fecal como enfermedad son la giardia, la E coli enteroadherente
y el estrongyloides (2).
Luis Fernando Pineda Ovalle, MD. Internista, Gastroenterlogo, Epidemilogo.
Centro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterologa, Hospital el Tunal.
William Otero Regino, MD. Internista, Gastroenterlogo, Epidemilogo. Profesor
Epidemiologa
de Gastroenterologa Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Gastroenterologa, La prevalencia exacta de la diarrea crnica es des-
Clnica Fundadores. Victor Arbelez Mndez, MD. Internista Gastroenterlogo.
conocida. De acuerdo con estadsticas de la OMS, la
Centro de Enfermedades Digestivas. Servicio de Gastroenterologa, Hospital el Tunal.
Bogot, Colombia. prevalencia en nios a nivel mundial es de 3 a 5% (3).
2004 Asociaciones Colombianas de Gastroenterologa, Endoscopia digestiva, Coloproctologa y Hepatologa 115
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En adultos, los datos son menos confiables. La amplia arsenal de pruebas diagnsticas disponibles, muchas
variabilidad de criterios en la definicin y el subregis- de ellas costosas y con utilidad clnica incierta. El
tro de los servicios de salud en los diferentes pases, objetivo principal que el mdico debe trazarse al ini-
especialmente en adultos, hace imposible estimar la ciar el estudio clnico de un paciente con diarrea cr-
prevalencia e incidencia de esta enfermedad. Basn- nica es llegar al diagnstico de la manera ms rpida
dose en la frecuencia aumentada de las defecaciones y barata posible. A pesar de la gran complejidad de
como criterio diagnstico (el criterio ms amplia- este sndrome, en la mayora de los casos es posible
mente usado), la prevalencia de diarrea crnica en los alcanzar el diagnstico a travs de la historia clnica,
Estados Unidos es aproximadamente 5% (4-6). el examen fsico, algunas pruebas de laboratorio bsi-
Las condiciones socioeconmicas y el nivel de los cas y examenes endoscpicos y radiolgicos especfi-
servicios sanitarios son factores que determinan la fre- cos. La elaboracin detallada y completa de la historia
cuencia de los casos de la enfermedad. En pases desa- clnica es el paso ms importante de todos. Con un
rrollados las enfermedades que ms se asocian a dia- interrogatorio sistemtico se pueden delimitar de una
rrea crnica son el sndrome de intestino irritable, manera rpida las numerosas posibilidades diagnsti-
la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones cas a unas cuantas. El interrogatorio debe dirigirse
crnicas y la diarrea secretoria idioptica (7-9). En hacia los siguientes aspectos: las caractersticas de
los pases en vas de desarrollo, las infecciones crni- la diarrea, la forma de inicio (sbito o progresivo),
cas parasitarias, bacterianas y micobacterianas son las el patrn defecatorio (continuo o intermitente), el
causas ms comunes. Tambin son frecuentes en estas aspecto de las heces (grasosas, acuosas, sanguinolen-
zonas los trastornos funcionales digestivos y las enfer- tas, etc), la presentacin nocturna y la presencia de
medades malabsortivas de diferente etiologa (10-12). incontinencia fecal. Los factores epidemiolgicos de
riesgo como viajes a zonas rurales con malas con-
Clasificacin de la diarrea diciones de higiene y consumo de agua potencial-
Desde el punto de vista fisiopatolgico la diarrea mente contaminada. El dolor abdominal es un sn-
se clasifica en tres grandes categoras, osmtica, secre- toma importante, es frecuente en enfermedad infla-
tora e inflamatoria (1,2). Sin embargo, esta clasifi- matoria intestinal, sndrome de intestino irritable e
cacin no tiene utilidad en la orientacin del diag- isquemia intestinal y es raro en diarrea osmtica o
nstico ya que no toma en cuenta la presentacin secretora. La prdida de peso cuando es marcada
clnica ni las caractersticas de las evacuaciones que orienta a pensar en malabsorcin generalizada, cncer
son claves fundamentales para direccionar el estudio. o isquemia mesentrica. El consumo de laxantes y
Como contraparte a esta clasificacin, existe la clasifi- otros medicamentos es una causa muy frecuente de
cacin clnica, la cual toma los aspectos semiolgicos diarrea crnica y debe ser considerado e interrogado
ms relevantes y con base en ellos clasifica la enferme- con insistencia en todos los casos. Los antecedentes
dad en tres grupos: diarrea acuosa, esteatorrea (mala- de radioterapia o cirugas abdominales son causas
bsorcin) y diarrea inflamatoria. En la mayora de los iatrognicas de diarrea crnica que deben ser inves-
casos las enfermedades diarricas comparten meca- tigadas en la historia clnica. Finalmente, debe rea-
nismos fisiopatolgicos distintos. La diarrea acuosa, lizarse una revisin por sistemas dirigida hacia la
por ejemplo, puede ser debida a una secrecin intes- bsqueda de enfermedades crnicas como diabetes,
tinal inadecuada (diarrea secretora) o a la ingestin hipotiroidismo, alcoholismo, drogadiccin, sndro-
de solutos no absorbibles (diarrea osmtica). Los sn- mes paraneoplsicos, sndrome de inmunodeficiencia
dromes de malabsorcin pueden tener un componte adquirida, enfermedades colgeno-vasculares y otros
de secrecin intestinal inapropiado como es el caso de trastronos inmunes. En la Tabla 1 se presentan algu-
secrecin colnica inducida por cidos grasos, o un nos de aspectos claves de la historia clnica que orien-
componente inflamatorio, como sucede en la enfer- tan el diagnstico (13). En la Figura 1 se presenta una
medad celiaca. Finalmente, las diarreas inflamatorias propuesta de acercamiento diagnstico bsico para
comparten trastornos tanto de secrecin como de enfocar el diagnstico inicial de un paciente con dia-
malabsorcin en su fisiopatologa (1,2). Este artculo rrea crnica.
propone un esquema de diagstico fundamentado en Cerca de 25% de los casos la diarrea crnica son
la clasificacin clnica. de muy dificil diagnstico y puede ser necesario hos-
pitalizar al paciente y realizar pruebas ms especiali-
Evaluacin de la enfermedad zadas y extensas (2,13).
diarreica crnica
La diarrea crnica puede ser originada por mlti- Diarrea por malabsorcin
ples enfermedades y su estudio diagnstico representa (Esteatorrea)
usualmente un gran reto para el mdico debido a la Slo la malabsorcin de grasa y carbohidratos
amplia gama de posibilidades etiolgicas y al enorme tiene importancia en la prctica clnica. La malabsor-
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Tabla 1. Aspectos importantes del interrogatorio en la orientacin Historia clnica + Examen Fsico + Exmenes de rutina:
diagnstica de la diarrea crnica. CH, VSG, elctrolitos, Protenas, PFH, PT, Ca, y P,
Coproanlisis: parsitos, grasa, leucocitos
Inicio Rectosigmoidoscopia + biopsia, segn el caso
Abrupto: Infecciones, diarrea scretoria idioptica
Gradual: Diversas causas Categorizar Diarrea
Elusiva-Severa
Historia familiar
Defectos absortivos congntitos, EII, enfermedad celica, neoplasia
endocrina mltiple Diarrea Malabsorcin Diarrea
Acuosa Generalizada Inflamatoria
Historia dietaria
Alimentoslibres de azcar: ingestin de sorbitol, manitol.
Consumo de leche cruda: diarrea de Brinerd Figura 1. Acercamiento diagnstico en diarrea crnica.
Exposicin a aguas contaminadas: Infeccin crnica bacteriana (ej Aero-
monas), giardiasis, cryptosporidosis, diarrea de Brinerd
Historia de viajes
Diarrea infecciosa, diarrea secretoria crnica idioptica
Tabla 2. Malabsorcin, correlacin entre las alteraciones siopatolgicas y
Prdida de peso las manifestaciones clnicas.
Malabsorcin, insuficiencia pancretica exocrina, neoplasia
Intervenciones teraputicas Malabsorcin de grasas, carbohidratos y protenas Diarrea y
Efectos secundarios de medicamentos; enteritis post radioterapia; esta- Secrecin luminar anorexia. Inflam. Mucosa prdida de
dos postquirrgicos; colitis pseudomembranosa inducida por antibiti- peso
cos Fermentacin bacteriana de carbohidratos y Flatulencia
Pacientes que buscan ganancia secundaria protenas distensin
Consumo subrepticio de laxantes Malabsorcin grasa abdominal
heces ftidas
Sntomas de enfermedad sistmica heces
Hipotiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enfermedad de Whipple, aceitosas.
EII, tuberculosis, mastocitosis Pancreatitis crnica Dolor
Abuso de drogas IV, promiscuidad sexual Distensin e inflamacin intestinal abdominal
Enfermedades relacionadas con HIV-SIDA Deficiencia de hierro, pirodoxina, vitaminas Anemia
Marcadores clnicos de defectos inmunes K y B12 Ditesis
HIV-SIDA, deficiencias de inmunoglobulinas hemorrgica

Dolor abdominal Malabsorcin: calcio, vitamina D, protenas y Dolor seo


Insuficiencia vascular mesentrica, obstruccin, SII magnesio Osteopenia

Flatos excesivos Desnutricin proteico-calrica Amenorrea


Malabsorcin de carbohidratos Deficiencia de vitamina D y calcio Infertilidad
Hiperparat,
Caractersticas de las heces secundario
Sanguinolentas: cncer, EII Deficiencia de Fe, B12, folato Queilosos,
Grasosas, lientricas: malabsorcin, maldigestin glositis
Color plido: enfermedad celaca, ausencia de bilis Vitamina K Prpura
Diarrea nocturna: etiologa orgnica, aleja la posibilidad de diarrea fun- Vitamina A Hiperquerat.
conal. Folicular
Zinc, AG esenciales Acrodermatitis
Niacina Dermatitis
cin generalizada se manifiesta como esteatorrea y se pigmentada
denomina sndrome de malabsorcin. Este sndrome Protenas Edema/ascitis
tiene un espectro clnico muy amplio, en grados leves Deficiencia de vitamina A Xeroftalma
puede ser totalmente asintomtico y en formas avan- Deficiencia de vitamina B y tiamina Neuropata
perifrica
zadas se manifiesta con mltiples sntomas y signos
que varan de acuerdo con la severidad y duracin
del trastorno y a la deficiencia de nutrientes especfi- La malabsorcin de causa luminal puede ser ori-
cos. Clsicamente, la malabsorcin se caracteriza por ginada por disminucin de la carga de cidos biliares
prdida de peso, distensin abdominal, meteorismo, en la luz intestinal, como sucede en la cirrosis hep-
heces grasosas y ftidas y manifestaciones propias de tica y la insuficiencia pancretica exocrina. De hecho,
dficit de vitaminas y nutrientes escenciales (14). En 25 a 100% de los cirrticos tiene esteatorrea mode-
Tabla 2 se describen los principales sntomas signos rada, sin embargo sta no tiene repercusin clnica
tpicos de la malabsorcin y su correlacin con el en la mayora de ellos (15,16). La insuficiencia pan-
trastorno fisiopatolgico que los origina (14). cretica exocrina, a diferencia de la anterior, es una
El defecto en la absorcin puede localizarse en causa muy frecuente de malabsorcin de origen lumi-
tres niveles: en la luz intestinal (mal digestin), en la nal o maldigestin. Para que la insuficiencia pancre-
mucosa, o por fuera del intestino (postmucoso). En tica produzca un sndrome de malabsorcin es nece-
otros casos el defecto es mixto, debido a una combi- sario que exista una prdida de 90% o ms en la fun-
nacin de los tres anteriores (1,2,13). cin de esta glndula (17).
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La malabsorcin por enfermedad mucosa tiene compensan parcialmente la digestin y posterior


diversas causas. Es originada por mltiples enferme- absorcin de los carbohidratos (28).
dades que comprometen directa o indirectamente la
mucosa intestinal afectando su funcin o disminu- Exmenes de diagnstico para diarrea
yendo la extensin de la superficie de absorcin. Se malabsortiva
describen a continuacin las causas mas importantes Exmenes bsicos
de malabsorcin de origen mucuoso: Estudios en sangre y materia fecal. Mediante la obten-
Drogas: colchicina, colestiramina y AINES que cin de unos pocos exmenes bsicos se pueden tami-
inducen dao epitelial. zar de manera rpida los pacientes con esteatorrea
Infecciones intestinales: protozoarios Giardia Lam- (1,2,13). Estos exmemens son: cuadro hemtico con
blia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (Stron- volmenes eritrocitarios y velocidad de sedimenta-
gyloides) cin globular, PT, protenas diferenciadas, fosfatasa
Enteropatas autoinmunes: yeyunitis idioptica no alcalina, calcio, fsforo, caroteno y colesterol. Estas
granulomatosa pruebas se encuentran alteradas cuando hay malab-
Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sorcin de hierro, cido flico, vitamina B12, vita-
sistmica, gastroenteritis eosinoflica mina K y presencia de osteomalacia, una condicin
Sprue celaco: enfermedad clsica que describe el muy frecuente en pacientes con esteatorrea. Siempre
sndromde de malabsorcin debe realizarse examen de materia fecal para estudio
Dermatits herpetiforme de parsitos y grasa cualitativa. El estudio cualitativo
Enfermedad de Whipple de grasa fecal mediante tincin de Sudan en una sola
Abetalipoproteniemia muestra, realizado adecuadamente, tiene una sensi-
La malabsorcin de causa postmucosa la consti- bilidad y especificidad de 90% (29-31). Cuando la
tuye escencialmente la linfangiectasia intestinal, en esteatorrea es leve o hay baja ingesta de grasa durante
la cual existe una obstruccin linftica que impide el estudio, la prueba pierde sensibilidad. El examen
el transporte de nutrientes, especficamente grasas y debe realizarse en ptimas condiciones de estandari-
aminocidos, que son transportados por esta va. Esta zacin algo que no es usual en la mayora de las insti-
enfermedad puede ser congnita o adquirida, debido tuciones de nuestros paises.
a trauma o tumores que lesionan el drenaje linftico
intestinal (18,19) . Exmenes radiolgicos
Dentro de las causas mixtas de estatorrea tene- La radiografa simple de abdomen puede detectar
mos el sobrecrecimiento bacteriano (SCB), en donde calcificaciones pancreticas en algunos pacientes con
una poblacin anormalmente alta de colonias bac- pancreatitis crnica. El estudio radiolgico del intes-
terianas intraluminales producen desconjugacin de tino delgado con bario permite evaluar anormalida-
las sales biliares con pobre formacin de miscelios, des de la superficie mucosa y de la luz intestinal
malabasorcin de grasas, inflamacin epitelial, tras- las cuales estn presentes en diversas enfermedades
torno secretorio y alteracin de la motilidad (20,21). como son la enfermedad de Whipple, el linfoma intes-
Otras causas de esteatorrea mixta son el sndrome tinal, la enfermedad celaca y en general cualquier
de intestino corto en donde hay una disminucin trastorno de malabsorcin intestinal (32). Ningn
de la superficie absortiva (22,23), y algunas enfer- hallazgo radiolgico del intestino delgado suele ser
medades metablicas como la tirotoxicosis, la insu- patognomnico de alguna enfermedad. Un hallazgo
ficiencia adrenal y la desnutricin proteico-calrica frecuente en malabsorcin, pero inespecfico, es la
(24-26). segmentacin intraluminal del bario por precipitacin
Una clave clnica importante es que cuando la del mismo dentro del lquido intestinal. Otras anor-
malabsorcin es de causa mucosa, el paciente pre- malidades como estenosis, asas ciegas y fstulas que
senta ms sntomas de compromiso general como son causa frecuente de sobrecreimiento bacteriano,
anorexia, letargia y malestar, las heces flotan en el pueden detectarse mediante este examen (33,34).
agua debido a la presenca de gas y grasa, las protenas
sricas son bajas debido a prdida de las mismas desde Exmenes especcos
la pared intestinal (enteropata perdedora de prote- Estudio cuantitativo de grasa en materia fecal. Cons-
nas) y suele haber anemia por deficiencia de folato tituye la prueba de oro para el diagnstico de mala-
y hierro (27). Cuando la malabsorcin es de origen bsorcin. Sin embargo, pocos laboratorios la realizan
luminal, como sucede en la enfermedad pancretica de manera adecuada y pocos pacientes aceptan some-
crnica, se presentan crisis de dolor abdominal por terse a ella. Se requiere de una coleccin de materia
pancreatitis, hay una mayor cantidad de grasa obser- fecal en un periodo de 48 a 72 horas (preferiblemente
vada en las heces y los pacientes no presentan snto- 72 h), con una ingesta de 100 g de grasa durante este
mas de gas debido a que la amilasa salival y gstrica tiempo. La materia fecal debe mantenerse bajo refri-
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geracin en todo momento durante la recoleccin dad de falsos positivos por su baja sensibilidad, estas
(35). La presencia de una cantidad de grasa igual o pruebas han entrado en desuso y han sido reempla-
mayor de 7 gr en 24 horas establece el diagnstico zadas por otras con mayor rendimiento desarrolladas
de esteatorrea (1,35). La grasa puede aparecer en alta recientemente, los anticuerpos anti-transglutaminasa
cantidad en MF en diarreas secretorias de alto volu- y anti-endomisium. Estas ltimas alcanzan una sen-
men (>800 g/24h), por arrastre, sin que tengan sibilidad y especificidad de 90% y 100% respectiva-
sndrome de malabsorcin, alcanzando valores hasta mente en estudios bien conducidos (39,40). Cuando
de 14 g (1,2). El porcentaje de grasa excretada en MF la biopsia duodenal reporta cambios inflamatorios
en 24 horas orienta tambin sobre la causa de la estea- inespecficos con o sin atrofia vellocitaria y una de
torrea, una excrecin < 9,5% sugiere enfermedad estas pruebas es positiva, se impone el diagnstico de
mucosa y > 9,5%, enfermedad pancretica (1,36). sprue celaco. Especialmente si el paciente presenta
diarrea malabsortiva y otros sntomas como anemia
Biopsia de intestino delgado. Una vez que la esteato- microctica, esteatorrea, ataxia, y osteopenia (41).
rrea ha sido documentada claramente, la biopsia duo- La introduccin de estas pruebas altamente especfi-
denal permite aclarar si la malabsorcin se debe a cas para enfermedad celica ha revolucionado el con-
enfermedad mucosa o a maldigestin luminal. La his- cepto de que el sprue celaco es una enfermedad rara,
tologa duodenal en la mayora de los casos es repre- mientras estudios anteriores informaban una preva-
sentativa de la enfermedad mucosa del resto del intes- lencia de 1:10.000 varios estudios recientes de tami-
tino delgado y por ello las biopsias intestinales distales zaje indican que la prevalencia puede ser hasta de
con la tcnica de cpsula guiada por radiologa rara 1:200 cuando se utilizan estas pruebas.
vez son necesarias en adultos (37). En algunas pocas
enfermedades la biopsia duodenal permite establecer D-xylosa. Es una prueba de absorcin mucosa en la
con certeza el diagnstico, como sucede en la enfer- cual se suministra xylosa, una pentosa que se absorbe
medad de Whipple y la infeccin por Mycobacterium en su totalidad en el intestino delgado por meca-
Avium Intracelulare (MAIC), entre otras. En la mayora nismos pasivos. La molcula es metabolizada en el
de los casos, sin embargo, la biopsia detecta anorma- hgado y excretada por la orina en donde debe recu-
lidades histolgicas inespecficas como atrofia vello- perarse 25% de la dosis en individuos normales (1,2).
citaria, hiperplasia crptica e infiltrado inflamatorio La prueba tiene poca utilidad en la actualidad debido
crnico de la lmina propia. En la Tabla 3 se describen a su baja sensibilidad en enfermedad mucosa leve,
las diferentes entidades clnicas en donde tiene apli- en pacientes ancianos, en disfuncin renal y en asci-
cacin la biopsia duodenal. tis. Por otro lado, la biopsia dudodenal ha superado
ampliamente la utilidad diagnstica de esta prueba en
Pruebas serolgicas para enfermedad celaca. Exis- poblacin adulta (13).
ten varios ensayos serolgicos que evalan la presen-
cia de anticuerpos contra el gluten, la protena de la Pruebas de funcin pancretica. Existen diferentes
harina de trigo. Los anticuerpos antigliadina IgG e pruebas de funcin pancretica, la gran mayora de
IgA tienen una sensibilidad y especificidad de 50% y ellas no tienen un uso amplio en la prctica diaria
90% respectivamente (38). Debido a la gran canti- debido a que su rendimiento diagnstico y su disponi-
bilidad son limitados. Las pruebas mas conocidas son
Tabla 3. Utilidad diagnstica de la biopsia duodenal. la bentiromida, las pruebas de estimulacin pancre-
tica y el test de Schilling. La bentiromida es un pp-
Diagnstico histolgico tido unido al cido para-aminobenzico (PABA) el cual
- Enfermedad de Wipple al ser administrado por va oral en una dosis de 500 a
- MAIC
- Abetalipoproteinemia 1000 mg es hidrolizado por las enzimas pancreticas
- Agamaglobulinemia presentes en el duodeno. Posteriormente, el PABA
Histologa anormal pero no hace el diagnstico es absorbido y excretado en la orina. Una recolec-
- Sprue tropical cin de PABA urinario inferior a 85 mg al cabo de
- Sprue celaco
- Sobrecrecimiento bacteriano 6 horas se considera un resultado positivo que indica
- Deficiencia severa y prolongada de cido flico y B12 insuficiencia pancretica. La sensibilidad y especifici-
La histologa puede ser normal en duodeno dad publicadas de este examen son 80 y 95% respec-
- Linfoma tivamente (42). Esta prueba tiene varias limitaciones,
- Linfagiectasia
- GE eosinoflica solo sirve en enfermedad pancretica severa y puede
- Mastocitosis sistmica
- Amiloidosis
dar falsos positivos en enfermedad mucosa, heptica
- Enfermedad de Crohn o renal (13). Las pruebas de estimulacin pancre-
- Parsitos tica usan una sonda duodenal, guiada por fluorosco-
Trier JS. N Engl J Med; 1981; 285
pia, para medir la secrecin de bicarbonato y enzi-
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mas pancreticas, previa estimulacin del pncreas microorganismos/ml en condiciones de crecimiento


con secretina / colecistoquinina IV o comida inge- aerbico y anaerbico adecuadas se considera crite-
rida. Estas pruebas son invasivas, tienen mucha varia- rio de cultivo positivo. La importancia clnica de un
bilidad y fuentes de error y su estandarizacin es dif- cultivo positivo es difcil de conocer debido a que
cil (43). Por estas razones, las pruebas de estimu- muchos pacientes sanos tienen valores de colonias
lacin pancreticas no han sido acogidas de manera > 106. La tcnica de recoleccin de la muestra no
amplia para la investigacin rutinaria de diarrea cr- ha sido estandarizada adecuadamente y la contamina-
nica y solo se recomienda usarlas en protocolos de cin bacteriana con flora orofaringea es muy dificil
investigacin (2). de excluir (1,2,13).
El test de Schilling para funcin pancretica se Existen diferentes pruebas de aliento para diag-
fundamenta en el hecho de que las enzimas pancre- nosticar SCB, la ms comn es el test de hidrgeno.
ticas son necesarias para degradar la protena R, una En esta prueba se mide el hidrgeno exhalado a inter-
molcula producida por la saliva y el estmago que valos de 15 a 30 minutos durante 2 a 4 horas despus
se requiere para la unin y posterior absorcin del de administrar una carga de 50-100 g de glucosa en
complejo cobalamina (marcada con un istopo de agua por boca. El hidrgeno del aliento solo es pro-
carbono)-factor intrnseco. De esta forma la excre- ducido por la fermentacin bacteriana de los az-
cin renal del radioistopo ser proporcinal a la acti- cares en su paso por el tracto digestivo. Una eleva-
vidad enzimtica del pncreas. La prueba no es espe- cin de hidrgeno de 12 -20 ppm se considera posi-
cfica de disfuncin pancretica y su sensibilidad se tivo para SCB. La sensibilidad y especificidad de la
ve alterada cuando hay sobrecrecimiento bacteriano, prueba varan mucho entre las diferentes publicacio-
anemia perniciosa y enfermedad o reseccin ileal. nes, de 62% a 93% y de 78% a 100%, respectiva-
Como en las dos anteriores, el test de Schilling, tam- mente (46,47). Otras pruebas de aliento para SCB
poco tiene aplicacin clnica prctica. usan substratos marcados con iostopos radioactivos,
Se han diseado otras pruebas para evaluar la fun- 14C-Dxylosa y la Colil-14C-glicina. Estas pruebas no
cin pancretica que tampoco han logrado un lugar estn disponibles ni son aceptadas en la mayora de
dentro del estudio rutinario de la diarrea crnica. La los centros de Estados Unidos. Esto se debe a que
medicin de la concentracin fecal de enzimas pan- los resultados alentadores iniciales de sensibilidad y
creticas ha reportado segn algunos estudios, una especificidad no lograron ser reproducidos en estu-
sensibilidad y especficidad de 80 y 95% respectiva- dios posteriores (13).
mente, pero tiene limitacines para preservar de la Debido a la poca disponibilidad y confiabilidad de
actividad enzimtica y sus resultados no son reprodu- las pruebas de SCB, es razonable realizar un ensayo
cibles (44). La prueba de aliento con 14C-triolena, teraputico con antibiticos como prueba diagnos-
una molcula marcada con radioistopos que es degra- tica cuando la historia clnica y los factores de riesgo
dada por la actividad enzimtica del pncreas, evala la sugieran este diagnstico. En la Figura 2 se presenta
funcin pancretica a travs de la medicin en el aire el esquema general de estudio de la diarrea malab-
exhalado de dixido de carbono marcado (45). sortiva.
Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano. La prueba Diarrea acuosa
de oro para este diagnstico es el cultivo del aspi- Un paciente tpico con diarrea acuosa presenta
rado del lquido luminal. Un resultado de ms de 106 numerosas deposiciones diarias, con alto volumen,

Malabsorcin
Generalizada

M. mucosa M. intraluminal M. mixta M. postmucosa


Sprue celaco Insuficiencia Sobrec bacteriano Linfangiectasia
pancretica RX.I D. test de aliento intestinal
Sprue tropical Historia de alcoholismo Adquirida o congnita
o pancreatitis recurrent Sd. intestino corto Protenas y linfocitos
Historia de QX., RXID
E. Whipple Sospecha
Baja Alta
Biopsia intestinal Pruebas con enzimas
Serologa para EC Pancreticas
Test con antibiticos

Figura 2. Enfoque diagnstico de la diarrea malabsortiva.

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nocturnas, incontinentes y frecuentemente asociadas responden al ayuno y aquellas que con el ayuno des-
a hipokalemia y otros trastornos hidroelectrolticos aparecen o disminuyen (1,2). En el primer caso el
(1,2). Sin embargo, la mayora de los pacientes no diagnstico se orienta hacia los tumores endocrinos,
presentan todos estos rasgos y ameritan una inves- tumores no endocrinos, abuso oculto de laxantes y
tigacin clnica minuciosa para poder categorizarla los sndromes de diarrea crnica idioptica o pseudo-
como diarrea acuosa. Las principales causas son las clera pancretico. Las diarreas acuosas que respon-
siguientes: den al ayuno orientan a pensar en diarreas funciona-
Sndrome de intestino irritable (SII) les, osmticas (malabsorcin de carbohidratos, con-
Ingestin de solutos inabsorbibles: anticidos, sumo de laxantes y solutos inabsorbibles), malabsor-
suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o cin de cidos biliares y cirugas gastrointestinales.
sulfato de Na. El examen fsico puede ser normal, pero en algu-
Malabsorcin de carbohidratos, especialmente lac- nos casos los hallazgos fsicos indican la direccin que
tosa debe seguir el estudio. En los pacientes con cncer
Ciruga previa: Reseccin ileal, gastrectoma, vago- medular de tiroides puede encontrarse bocio; en
toma, colecistectoma tumores neuroendocrinos, flushing y en mastocitosis
Adenoma velloso sistmica, dermografismo. De otra parte la historia
Diabetes de ditesis ulcerosa pptica en un paciente con dia-
Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol rrea debe orientar a pensar en gastrinomas o masto-
Tumores neuroendocrionos: (Sd. carcinoide, gas- citosis sistmica.
trinoma, vipoma, ca medular de tiroides, glucago-
noma). Pruebas diagnsticas para diarrea acuosa
Mastocitosis sistmica Colonoscopia total
Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxan- Util en el estudio de diarreas de dificil diagns-
tes tico, permite una evaluacin estructural de colon y
Diarrea idioptica crnica o sndrome de pseudo- recto y adems mediante la obtencin de biopsias, se
clera pancretico pueden diagnosticar enfermedades especficas como
Colitis microscpicas: colitis linfoctica/colgena el adenoma velloso, la colitis colgena / linfoctica,
La historia clnica detallada es fundamental, debe la colitis eosinoflica, la mastocitosis con compromiso
indagarse acerca del consumo de medicamentos, colnico y la melanosis coli por abuso de laxantes.
laxantes, carbohidratos o compuestos que contengan
otros solutos no absorbibles. La historia de gastrec- PH de materia fecal
toma o de diabetes mellitus limitan de una manera La malabsorcin de carbohidratos es una causa
rpida y fcil las posibilidades diagnsticas. Cuando frecuente de diarrea acuosa. Cuando el pH fecal es
las pruebas bsicas de estudio excluyen enfermedad menor de 5.3 es indicativo de malabsorcin de carbo-
orgnica hay que pensar en diarrea funcional o SII, el hidratos y cuando es mayor de 5.6 indica malabsor-
cual es una causa frecuente de este tipo de diarrea. El cin generalizada (48,49).
diagnstico de SII se fundamenta en los criterios de
Roma y la exclusin de enfermedad orgnica. Estos Test de laxantes
pacientes generalmente presentan diarreas frecuentes La fenolftaleina es un componente usado en
con volmenes bajos que se mejoran con el ayuno. muchos laxantes estimulantes. Cuando est presente
El alcoholismo puede ser difcil de diagnosticar en el en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH pro-
interrogatorio inicial debido a que muchos pacientes duciendo un color prpura rosado que es diagns-
niegan este hbito o a que muchos mdicos ignoran tico del consumo de este medicamento (50). Otros
la importancia del mismo. El consumo frecuente de compuestos como la antraquinona, el loe, la cscara
licor produce diarrea acuosa por varios mecanismos, sagrada, el aceite de castor y el bisacodil pueden
acelera el trnsito intestinal, lesiona el epitelio, pro- requerir pruebas ms especializadas. En ocasiones, es
duce deficiencia de disacaridasas, disfuncin biliar, necesario hacer una bsqueda en los objetos per-
insuficiencia pancretica y desnutricin. La abstinen- sonales del (la) paciente para diagnosticar el con-
cia y la recuperacin nutricional mejoran rpida- sumo oculto de laxantes. Este trastorno es tan fre-
mente la diarrea. La prdida de peso no es un com- cuente que algunos protocolos proponen iniciar el
ponente usual en la mayora de las diarreas acuosas, estudio de laxantes antes de realizar investigaciones
excepto cuando estas son originadas por tumores ms extensas. Debe sospecharse siempre, especial-
neuroendocrinos u otros tipos de cnceres, los cuales mente en pacientes con sntomas somticos mlti-
afortunadamente no son frecuentes. ples y trastornos de personalidad que se asocian a
De una manera rpida podemos dividir las dia- bsqueda de ganancia secundaria. Est descrito sobre
rreas acuosas en aquellas de alto volumen que no todo en mujeres jvenes, con diarrea acuosa abun-
121
Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004

dante y trastornos alimentarios como anorexia o buli- Diarrea acuosa


mia (51,52). NO
Respuesta al ayuno Diarrea elusiva-severa
Si
Pruebas de aliento Substancia ingerida Ciruga previa Diarrea funcional. SII
Son pruebas fisiolficas que miden la exhalacin Gap. Osm, dieta,
de hidrgeno o de carbono marcado con un istopo aliento
radioactivo, consumidos previamente en un substrato Drogas Acidos biliares:
determinado. El test de hidrgeno consiste en sumi- resec ileal, colecistect
nistrar un carbohidrato especfico, lactosa, lactulosa, Solutos no absorbibles
fructosa o glucosa, el cual en caso de no ser absor- Mg, aniones de Na (gap) Vagotoma
gastrectoma
bido en el intestino delgado es metabolizado por las Malabsorcin de CHO
bacterias colnicas. El hidrgeno resultante de este Def. de disacaridasas
proceso es transportado por el torrente circulatorio Alergia alimentaria
y eliminado a travs de los pulmones. Un incremento
de ms de 20 PPM de H2 en el aire espirado en las Figura 3. Enfoque diagnstico de la diarrea crnica.
3 a 6 horas siguientes, es conclusivo de malabsorcin
del carbohidrato que se consumi, generalmente lac-
tosa (53,54). Hay que tener presente que 10% de como fiebre, dolor abdominal, prdida de peso y
la poblacin normal tiene flora bacteriana incapaz malestar general son comunes. La enfermedad que
de producir hidrgeno (55). Otras pruebas utilizadas mejor representa a este grupo es la enfermedad infla-
son la 14C-tirolena para la malabsorcin de grasas matoria intestinal (colitis ulcerativa y enfermedad de
y la Colil-14C-glicina para sobrecrecimiento bacte- Crohn). Frecuentemente, hay prdida de protenas
riano que fue mencionada anteriormente. Estas lti- debido a la disfuncin e inflamacin de la mucosa
mas tienen una utilidad limitada ya que pueden ser intestinal (enteropata perdedora de protenas) y esto
positivas en pacientes sanos y falsamente negativas en lleva a los pacientes a presentar edema perifrico
malabsorcin leves. ascitis y anasarca. La enfermedad puede ser limitada y
escasa como en las proctitis, o muy severa, con hemo-
Test de tolerancia a la lactosa rragia y dilatacin txica del colon como sucede en
Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de la colitis ulcerativa fulminante. Hay diversos sntomas
aliento con hidrgeno (Lactosa-H) debido a su baja y signos que varan dependiendo del compromiso de
sensibilidad. Consiste en medir la glucosa plasmtica otros rganos y sistemas. En la enfermedad inflama-
1 y 2 horas despus de suministrar una carga oral de toria intestinal, por ejemplo, es frecuente encontrar
50 g de lactosa, es positiva si hay una elevacinde la aftas orales, uveitis, artropata, dermatitis, eritema
glicemia de 20 mg. nodoso, pioderma gangrenoso y prpura entre otros.
Las siguientes son algunas de las causas de diarrea
Niveles de hormonas en sangre y orina crnica de tipo inflamatorio:
Se pueden realizar mediciones de pptidos selecti- Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcera-
vos que son producidos por diferentes tumores neu- tiva y enfermedad de Crohn)
roendocrinos, los cuales son causa de diarrea secre- Gastroenteritis eosinoflica
toria severa, el cido 5HIAA para el Sd carcinoide, Alergias alimentarias (leche y protena de soya,
la gastrina para el gastrinoma, el VIP para el vipoma, comida de mar, huevos, nueces)
la calcitonina para el Ca medular de tiroides, el glu- Colitis microscpicas (colitis colgena y colitis lin-
cagn para el glucagonoma, la somatostatina para el foctica)
somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis Enterocolitis crnica por radioterapia
sistmica. Debido a que la diarrea crnica causada Infecciones crnicas: TBC, histoplasmosis
por estos tumores es muy rara, el estudio de estos Enfermedad vascular mesentrica
pptidos debe realizarse solo cuando exista una alta
probabildad clnica o los estudios radiolgicos sugie- Pruebas diagnsticas para el estudio de
ran la presencia de alguno de ellos (13). En la Figura diarrea inflamatoria
3 se resumen los aspectos generales del estudio diag- Estudios en sangre
nstico de la diarrea acuosa. Como en cualquier otra condicin inflamatoria,
estos pacientes presentan habitualmente leucocito-
Diarrea inflamatoria sis, eosinofilia y sedimentacin globular elevada. La
La diarrea inflamatoria se caracteriza por pre- hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente cuando hay
sentar manifestaciones propias de inflamacin de la enteropata perdedora de protenas. Una clave clnica
mucosa intestinal y prdida de protenas. Sntomas importante es que siempre que encontremos en un
122
Actualizacin Diarrea crnica. Diagnstico y evaluacin clnica L.F. Pineda, et al

paciente protenas bajas en sangre, anasarca y ausen- tiene valores predictivos no establecidos, por eso
cia de sndrome nefrtico, hay que pensar en entero- resulta de mayor utilidad la deteccin fecal de ant-
pata perdedora de protenas (2,13). genos especficos de Giardia por mtodo de la tcnica
de ELISA (67).
Estudio de leucocitos en materia fecal
La presencia de leucocitos y sangre en el estudio Pruebas para enteropata perdedora de protenas
coproscpico es indicativo de inflamacin intestinal. (EPP)
Los resultados de esta prueba dependen mucho de la Tal como se mencion anteriormente, la sospe-
experiencia y habilidad del observador. La bsqueda cha de EPP de establecerse siempre que nos encon-
de leucocitos de realizarse con azul de metileno y no tremos con un paciente que tiene hipoalbuminmia y
con tincin de gram (56). Recientemente se ha desa- edemas en ausencia de sndrome nefrtico. Se han
rrollado una prueba de aglutinacin con ltex para diseado algunas pruebas especficas para evaluar esta
detectar lactoferrina, un constituyente molecular de prdida, la mayora disponible solo en pocos centros.
los neutrfilos. Pero esta prueba ha sido usada en dia- La depuracin fecal de alfa1-antitripsina se calcula
rrea infecciosa aguda y no ha sido validada an en de una forma similar a la depuracin renal de inu-
pacientes con diarrea crnica (57,58). lina, mide la concentracin de esta protena tanto en
plasma como en una muestra de materia fecal (68).
Exmenes endoscpicos Tambin han sido descritos otros mtodos para eva-
La endoscopia superior con biopsia duodenal es luar la EPP, como la excrecin fecal de albmina
de utilidad cuando se sospecha gastroentereitis eosin- e IgG marcadas con yodo radioactivo y administra-
oflica. La colonoscopia total establece el diagnstico das parenteralmente (69). La aplicacin rutinaria de
de diferentes enfermedades inflamatorias del colon estos mtodos no esta disponible. En la Figura 4 se
e leon terminal como la colitis ulcerativa, la enfer- presenta el esquema de estudio de la diarrea inflama-
medad de Crohn, las colitis microscpicas y diversas toria.
colitis infecciosas.
Evaluacin de la diarrea crnica severa
Exmenes radiolgicos de difcil diagnstico
El trnsito intestinal con bario permite la valora- En alrededor de 25% de los pacientes con diarrea
cin del intestino delgado en su totalidad, el cual no crnica la historia clnica, el examen fsico y las prue-
es evaluable por los mtodos endoscpicos conven- bas diagnsticas usuales no logran establecer el diag-
cionales. Algunas enfermedades como la enfermedad nstico en una etapa inicial. Esto sucede general-
de Crohn, el linfoma intestinal y la enfermedad de mente con diarreas acuosas de alto volumen, dia-
Whipple pueden producir diarrea inflamatoria y limi- rreas malabsortivas no diagnosticadas o diarreas infla-
tar su compromiso al intestino delgado. Si la tcnica matorias de etiologa no definida. En estos casos
es adecuada y realizada por un radilogo y no por siempre es recomendable volver a revisar cuidadosa-
personal tcnico, puede tener la misma eficiencia mente todo el proceso desde el comienzo, reinterro-
diagnstica suministrando el bario por va oral que a gando al paciente, especialmente sobre factores de
travs de la sonda de enteroclisis (59,60). riesgo y condiciones epidemiolgicas relevantes que
no hayan sido evaluadas al comienzo. Puede ser nece-
Cultivos fecales
El coprocultivo no es un estudio rutinario en Diarrea inflamatoria
pacientes inmunocompetentes con diarrea crnica ya
que la infeccin bacteriana no es una causa frecuente Diarrea acuosa Diarrea acuosa o Diarrea sanguinolenta
sanguinolenta
de la misma. Sin embargo, al menos un coprocultivo
puede ser un estudio razonable en pacientes con dia- Enteropata PP Colitis Colitis
rrea inflamatoria de causa no definida, especialmente Microscpica ulcerativa
para buscar Aeromonas o Pleisiomonas sp (61,62). Enfermedades
infecciosas Colitis
la infeccin por estos grmenes debe sospecharse si inflamatorias colgena Manifestaciones
existe el antecedente de consumo de aguas no tra- inmunes extraintestinales
obstruccin linftica colonoscopia biopsia Colonoscopia
tadas o contaminadas (63,64). En pacientes inmuno- por carcinoma biopsia
deficientes y ocasionalmente en inmunocompetentes
los grmenes causantes de diarrea aguda como Cam- Alergia Enterocolitis Enfermedad
pilobacter o Salmonela pueden producir diarrea cr- leche de soya por radiacin Crohn
Nios historia, endoscopia igual que coli-
nica (65,66). En esa poblacin de pacientes el copro- tis ulcerativa
cultivo debe ser parte inicial del estudio diagnstico. Figura 4. Enfoque diagnstico de la diarrea inamatoria.
El estudio de protozoarios como la Giardia Lamblia
123
Rev Colomb Gastroenterol 19 (2) 2004

sario incluso hospitalizar al paciente para estudiarlo materia fecal. El comportamiento de la diarrea luego
de manera ms extensa. del ayuno tiene una importancia fundamental para la
En condiciones ideales, el paciente debe recolec- clasificacin diagnstica. La mayora de las diarreas en
tar materia fecal de 48 a 72 horas en forma ambula- general tienen alguna variacin cuando el paciente es
toria tal como se explic anteriormente en el estudio sometido al ayuno. En la estatorrea las defecaciones
de la esteatorrea. En esta muestra se deben medir el usualmente no son mayores de 700 g por da y con
peso y volumen de todo el especimen recolectado y el ayuno el peso retorna al valor normal (< 200g).
estudiar la grasa excretada, los electrolitos (Na, K, En la diarrea inflamatoria el peso diario es menor
Cl, PO y Mg), la osmolalidad y la presencia de laxan- de 1000 g y la respuesta al ayuno es variable, puede
tes mediante pruebas especficas. La concentracin disminuir o no. Las diarreas acuosas de tipo secretor
fecal de electrolitos se mide en el agua fecal despus puro, como las inducidas por tumores endocrinos
de homogeneizar la totalidad del especimen y centri- son de volumenes altos, de 1 a 3 litros en 24 horas y
fugar una alicuota del mismo (13). Los electrolitos se no se reducen con el ayuno (Figura 7).
miden fundamentalmente para calcular el gap osm-
tico del lquido fecal el cual sirve para valorar la con- Conclusin
tribucin que tienen los electrlitos y los no electro- La diarrea crnica es una enfermedad multicausal,
litos en la retencin de agua en el lumen intestinal. frecuente en la consulta general y especializada. Su
En la diarrea osmtica los no electrolitos causan esta aproximacin diagnstica debe realizarse mediante
retencin. El gap osmtico se calcula mediante la una historia clnica detallada, centrando el interroga-
siguiente frmula: 290 - 2([Na] + [K]). La suma del torio en los factores epidemiolgicos de riesgo que
sdico y el potasio se multiplica por dos para incluir sean ms relevantes de acuerdo con el caso, y en un
los aniones correspondientes de cada in.
Para el clculo se usa la osmolalidad fecal en el
recto distal, la cual corresponde a la osmolalidad
plasmtica, 290 mOsm/kg, ya que a este nivel (recto
distal) los equivalentes osmticos de los dos compar-
timentos se equilibran (70). El valor normal del gap
osmtico es de 50 a 125 Osm/Kg H2O (71). Sus
valores se encuentran aumentados (>125) en la dia-
rrea osmtica pura, en donde los no electrolitos
son el constituyente principal de la osmolalidad fecal,
y disminuidos (<50) en las diarreas secretoras puras
(Figuras 5, 6 y Tabla 4).
Una vez realizada esta recoleccin el paciente
se hospitaliza y se mantiene en ayuno durante las
siguientes 48 horas. La hospitalizacin garantiza el
ayuno estricto y el no consumo subrepticio de laxan-
tes. Durante este periodo slo debe recibir soporte
con lquidos parenterales y se debe recolectar toda la

Figura 6. Gap osmolar y diarrea crnica.

Tabla 4. Correlacin entre el tipo de diarrea, el ayuno, el sodio fecal y el GAP


osmolar.

Tipo de diarrea Respuesta al ayuno Na fecal (mM) Gap


osmtico

Secretoria No reduce el volumen >90 <50

Osmtica Desaparece la diarrea <60 >125

Inflamatorias Respuesta variable 60-90 50-125


Figura 5. Representacin osmolar en materia fecal. mixta

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