I.

Identitas Pasien
No. DM 25 46 24
Nama Tn. KK
Jenis Kelamin Laki laki
Umur 23 tahun
Alamat Dok VIII
Pekerjaan Mahasiswa
Suku Papua
Agama Kristen Protestan
Tanggal MRS 21 Oktober 2016

II. Anamnesis
2.1 Keluhan Utama
Demam

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam hilang timbul,
menggigil (+), berkeringat (+), pasien sempat minum obat penurun panas namun
panas muncul lagi. Mual (-), muntah (+) 2 kali 1 jam SMRS, muntah makanan
sebanyak kurang lebih 100 cc. Pasien juga mengeluh BAB yang cair > 3 kali perhari,
sejak 3 hari, ledir (-), darah (-). Pusing (-), sakit kepala (+), BAK (+) sedikit.

2.3 Riwayat penyakit dahulu

2.4 Riwayat penyakit keluarga
2.5 Riwayat sosial dan kebiasaan

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3V4M6
Tanda-Tanda Vital : TD : 180/100 mmHg
Nadi : 100 x/m kuat angkat.
Respirasi : 35 x/m
Suhu Badan : 35,5C
Status Generalis:
Kepala/Leher :
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik(+/+)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Oral Candidiasis (-). Nafas bau keton (+)
Leher : Pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-)
Thoraks (pulmo) : Inspeksi : Simetris, ikut gerak nafas, retraksi (-/-)
Palpasi : Vokal Fremitus D = S
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak,
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan H/L:(ttb/ttb)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat,kering,merah, edema (-/-), CRT < 2 detik.
Vegetatif : Makan/ Minum : /, BAB/BAK: + /+ .