Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rs PDF
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rs PDF
PANDUAN
PENYUSUNAN DAN
PENGENDALIAN DOKUMEN
KATA PENGANTAR
Panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan (guideline) dan contoh dalam
menyusun dokumen di RS.XYZ, sehingga integritas sistem, efektifitas dan
efisiensi kerja dapat tercapai.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehingga
tersusun panduan ini dan kami menyadari bahwa dalam panduan ini masih ada
kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kami
harapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna pada masa mendatang.
Semarang, ..
Tim Mutu
RS.XYZ
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
Nomor : .................................
TENTANG
PANDUAN
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT XYZ
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal ..
Direktur,
dr.
DAFTAR ISI
Hal
BAB I PENDAHULUAN .. 1
BAB II KEBIJAKAN .. 4
BAB IV PROSEDUR . 30
BAB X PENUTUP . 62
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN I PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI ... 1
LAMPIRAN II KODE GUGUS TUGAS ....... 177
LAMPIRAN III SPO PENGENDALIAN DOKUMEN .
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS.XYZ
NOMOR : .
TANGGAL : ..
PANDUAN
PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT XYZ
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen
dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
penyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugus
tugas lain yang dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan penyusunan
dokumen akreditasi di lingkungan RS.XYZ.
Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012.
B. Ruang Lingkup
Rumah Sakit XYZ sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugas
melaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Rumah Sakit XYZ dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain ditunjang
oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumen
yang merupakan salah satu unsur administrasi.
C. Pengertian Umum
1. Administrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah
dinas, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Cap Dinas adalah tulisan dan/atau lambang ................. yang digunakan
sebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan pada
ruang tandatangan.
3. Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yang
dipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu hal
dan biasanya berupa arsip penting dan asli.
4. Dokumen Eksternal/dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjang
operasional organisasi.
5. Dokumen Internal/dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan,
dikendalikan dan digunakan untuk kelancaran internal organisasi.
6. Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang
bertugas mengumpulkan, menyusun, menyelidiki/meneliti dan mengolah
serta memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo instansi, dan cap
dinas.
8. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar
lingkungan instansi yang bersangkutan.
9. Komunikasi Internal adalah tata hubungan penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan antar gugus tugas/unit pengolah dalam
organisasi secara vertikal dan horisontal.
10. Naskah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas kedinasan di suatu organisasi.
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 2
RUMAH SAKIT XYZ
11. Gugus Tugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau arsip
dinamis aktif sebagai bahan kerja.
D. Dasar
1. Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik No. YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal Bentuk Standar Prosedur Operasional
(SPO) yang diberlakukan mulai tanggal 1 Januari 2002.
2. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang diterbitkan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012.
BAB II
KEBIJAKAN
A. Pengertian
Kebijakan adalah Penetapan Direktur RS.XYZ pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat.
B. Susunan
Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur maka
dokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur.
Catatan :
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 6
RUMAH SAKIT XYZ
Format Naskah Kebijakan dapat dilihat pada Format 2.1 s/d 2.1a.
Format 2.1
Naskah Keputusan
Kop Surat Dinas
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
NOMOR : /.//..
TENTANG
KEBIJAKAN ................................................................................
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di ..................................
pada tanggal .............
Nama Jabatan,
tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
Format 2.1a
Naskah Lampiran Kebijakan Unit
Kebijakan Umum
1. Peralatan di gugus tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di gugus tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas gugus tugas wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati
hak pasien.
6. Pelayanan gugus tugas dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.
Kebijakan Khusus
1. Setiap calon karyawan RS. XYZ diwajibkan memeriksa kesehatan badan
dan kondisi mental.
2. Setiap karyawan wajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syarat
keselamatan dan kesehatan kerja yang diwajibkan.
3. Petugas K3 diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga
kerja dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja.
4. Setiap kecelakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit wajib melapor
kepada tim K3 RS. XYZ.
5. Pelayanan K3 harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
karyawan serta pasien RS. XYZ.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
7. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan.
8. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui
monitoring lingkungan kerja dengan hazard yang ada.
9. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit
kerja
10. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan
11. Melaksanakan surveilan kesehatan pekerja
Direktur,
Rumah Sakit XYZ
dr. ...................
BAB III
PEDOMAN/PANDUAN
A. Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas memuat kumpulan acuan/ ketentuan dasar
yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
B. Susunan
1. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
a. Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas.
b. Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri
tanda baca.
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus
tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa
yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk
pencapaian tujuan RS.
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya
pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan
dicapai.
C. Ruang Lingkup
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang
dibahas dalam pedoman ini (lingkup organisasi dan
layanan gugus tugas).
D. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang
perlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman
seragam.
E. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan
Menteri, Peraturan/Keputusan Daerah,
Peraturan/Keputusan Yayasan/Rumah Sakit) yang
digunakan sebagai referensi dalam penyusunan
pedoman ini.
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 12
RUMAH SAKIT XYZ
Contoh :
Skema Hubungan Kerja
INTERN
PASIEN/ GUGUS
KELUARGA TUGAS PENGUNJUNG
EKSTERN
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari Penanggung
Materi Waktu Metoda
Ke Jawab
2. Orientasi Khusus
Penanggung
Hari Ke Materi Waktu Metoda
Jawab
B. Materi Orientasi
b. PEDOMAN PELAYANAN
1) Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan
huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus
tugas (bagian/instalasi), perannya di layanan RS dan apa
yang diharapkan dari layanan gugus tugas untuk
pencapaian tujuan RS.
B. Maksud dan Tujuan
Sub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya
pedoman, BUKAN maksud dan tujuan akhir yang akan
dicapai.
C. Ruang Lingkup
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf
awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
TATALAKSANA PELAYANAN.
5) Kata BAB V dan PENGELOLAAN LIMBAH diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat Sumber
limbah (limbah dari hasil proses layanan, barang
kadaluwarsa, barang bekas, dll), Jenis limbah yang dihasilkan
(umum, berbahaya, infeksius, radioaktif), bentuk limbah (cair,
padat, gas) dan cara mengelola atau menangani limbah yang
dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan. Pengetikan
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata PENGELOLAAN LIMBAH.
6) Kata BAB VI dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf
kapital yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan
non rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan
meliputi : jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara
memperoleh, cara penyimpanan, cara pengawasan dan
pengendalian serta pencatatan dan pelaporannya.
Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK.
7) Kata BAB VII dan KESELAMATAN PASIEN diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat 6 sasaran
keselamatan pasien, risiko yang mungkin timbul dari
pelayanan unit/gugus tugas dan pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN PASIEN.
8) Kata BAB VIII dan KESELAMATAN KERJA DAN
KESEHATAN SUMBER DAYA MANUSIA diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat faktor-faktor
risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit/gugus tugas yang
bersangkutan dan cara penangannya, ketentuan umum
tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap
risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala
yang secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 19
RUMAH SAKIT XYZ
dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik
dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri
setelah kata KESELAMATAN KERJA.
9) Kata BAB IX dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris
dengan huruf kapital yang didalamnya memuat gambaran
umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit/gugus
tugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu
layanan (standar input, proses dan output), pengukuran
kepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan,
indikator mutu dan sasaran mutu unit/gugus tugas.
Pengetikan diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda
baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata PENGENDALIAN MUTU.
10) Kata BAB X dan PENCATATAN DAN PELAPORAN, diketik
simetris dengan huruf kapital. Bab ini memuat tentang jenis-
jenis pencatatan dan pelaporan yang harus dibuat, format,
periode dan kepada siapa dilaporkan.
11) Kata BAB XI dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf
kapital. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.
Format 3
Naskah Pedoman
Pengorganisasian
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor : .../......./20.......
Tanggal : ...................................
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dann Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Gambaran RS.XYZ
B. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit
C. Gambaran Umum Gugus Tugas
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
A. Visi
B. Misi
C. Falsafah
D. Nilai Dasar
E. Tujuan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
BAB V
URAIAN JABATAN
BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
...............................................................................................................................
............................................................
BAB VII
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA DAN POLA KETENAGAAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB VIII
PENILAIAN KINERJA
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
A. Jenis Orientasi
B. Materi Orientasi
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
...............................................................................................................................
............................................................
BAB XI
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB XII
PENUTUP
...............................................................................................................................
............................................................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Format 3a
Naskah Pedoman
Pelayanan
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor : .../....../20.......
Tanggal : ...................................
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT KERJA/GUGUS TUGAS/INSTALASI/BAGIAN........
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
BAB III
STANDAR FASILITAS
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
...............................................................................................................................
.............
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 25
RUMAH SAKIT XYZ
BAB V
PENGELOLAAN LIMBAH
...............................................................................................................................
.............
BAB VI
LOGISTIK
...............................................................................................................................
.............
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
...............................................................................................................................
.............
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
A. Gambaran Umum
B. Indikator Mutu unit/gugus
C. Sasaran Mutu unit/gugus
BAB X
PELAPORAN
...............................................................................................................................
............................................................
BAB XI
PENUTUP
...............................................................................................................................
.............
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 26
RUMAH SAKIT XYZ
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Format 3b
Naskah Panduan
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor : .../....../20.......
Tanggal : ...................................
PANDUAN PELAYANAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BAB I
DEFINISI
A. Latar Belakang
B. Maksud dann Tujuan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II
RUANG LINGKUP
....................................................................................................................
................................................................................................................
BAB III
TATA LAKSANA
........................................................................................................................
......................................................................................................
BAB IV
DOKUMENTASI
........................................................................................................................
......................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 28
RUMAH SAKIT XYZ
Catatan :
1. Sistematika pedoman/panduan pengorganisasian/pelayanan tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi pedoman/panduan.
2. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian dalam akreditasi.
3. Asli pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di
unit kerja berupa copy.
4. Paduan diketik dengan ukuran margin kiri/kanan/atas/bawah 3, font Arial
ukuran 11, dan spasi 1 .
5. Pedoman/panduan harus ditetapkan dengan surat keputusan.
BAB IV
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
A. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
B. Susunan
Susunan/Format ini merupakan format minimal dan dapat diberi tambahan
sesuai dengan ketentuan di ................. dan atau standar profesi yang
bersangkutan, misalnya: nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO,
dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
a) Kepala SPO:
Kepala SPO terdiri dari :
(1) Kolom Logo dan nama RS.XYZ.
(2) Kolom JUDUL SPO, diberi judul/nama sesuai dengan proses
kerjanya, misal : Konsultasi Medis, Biopsi Ginjal, Persiapan Pasien
Operasi, Penerimaan Mahasiswa Baru, dan sebagainya. Judul
SPO diketik simetris didalam kotak judul dengan huruf kapital dan
jenis huruf Arial 18.
(3) Kolom No.Dokumen, harus dibuat sistematis agar ada
keseragaman. Nomor SPO dibuat urut dari angka 1 untuk setiap
gugus tugas/jenis pelayanan, diketik dengan huruf Arial 11, center-
top, pada kotak nomor dengan format sebagai berikut :
XXX.SPO.0000
(4) Kolom No.Revisi, merupakan status revisi SPO. Untuk SPO baru
nomor revisi diberi nomor 00, SPO revisi pertama diberi nomor 01,
revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3 diberi nomor 03, dan
setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke revisi 00. Nomor revisi
SPO diketik didalam kotak nomor revisi dengan huruf Arial 11,
center-top.
Catatan:
Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logo
dan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
Catatan :
Penyusunan SPO mengacu pada buku panduan penyusunan dokumen akreditasi dan
atau regulasi yang berlaku.
Format 4
Naskah SPO
JUDUL SPO
(Arial 16, Center, Bold)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
LOGO RS
KODE.SPO.000 00 00/00
(Arial 11 center- (Arial 11 center-top) (Arial 11
top) center-top)
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR (Arial 11 center- Direktur RS.XYZ
OPERASIONAL top) (Arial 11 center-top)
(Arial 14, Center,
Bold) dr. .
Pengertian
(Arial 11 left top)
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
BAB V
PROGRAM
A. Pengertian
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.
B. Tujuan
Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/gugus tugas
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus:
(a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
(b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
(c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
C. Susunan
1. Kepala Naskah Program:
Kata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahun
pelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan
ke bawah, tanpa diakhiri tanda baca apapun.
Contoh :
- Nama program: program peningkatan mutu layanan RS.XYZ
Tahun 2014, maka ditulis: PROGRAM KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS.XYZ TAHUN 2014
- Nama program: program diklat RS.XYZ tahun 2014-2017, maka
ditulis: PROGRAM KEGIATAN DIKLAT RS TAHUN 2014-2017.
Contoh penambahan :
ditambah point untuk pembiayaan/anggaran.
Petunjuk Penulisan :
1) Kata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, diawali
angka romawi. Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Kata LATAR BELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DAN
RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN,
SASARAN, JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN, EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN, DAN PENCATATAN,
PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN diketik berurutan ke
bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat
lebih kuat.
4) TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
5) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
6) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa dengan cara membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan x
Tim
2 Rapat Tim x x x x x x x x x x x x
3 Dst
Format 5
Program
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ
NOMOR : /....../
TENTANG
PENETAPAN PROGRAM .
DI RS..................... TAHUN .
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal .............
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RS.XYZ
Nomor : ................................
Tanggal : .................................
I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
dengan didukung adanya kemajuan ilmu pengetahuan serta globalisasi
teknologi informasi, maka sistem nilai dan orientasi masyarakat mulai
berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih
cepat, tepat, ramah dan bermutu.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja Sekretariat melalui program peningkatan
profesionalisme sumber daya manusia dan optimalisasi kerja.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan kinerja Sekretariat melalui :
a. Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-
prasarana kerja.
b. Pelaksanaan dan Evaluasi pekerjaan kesekretariatan.
c. Peningkatan profesionalisme Sumber Daya Manusia
VI. SASARAN
1. Tercapainya pembuatan/revisi sistem, pedoman, prosedur dan alur
kerja bagian sekretariat.
2. Tepenuhinya sarana-prasarana kerja.
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 43
RUMAH SAKIT XYZ
Permintaan
Penggandaan, dll
d. Pelaksanaan x x x
pembuatan/revisi
dokumen sesuai
usulan.
e. Menginventarisir dan
mengusulkan sarana-
prasarana kerja :
o Komputer 1 unit x
o Almari Dokumen x
Akreditasi 1 unit
4. PELAKSANAAN
PEKERJAAN
KESEKRETARIATAN
a. Melakukan optimalisasi x
pelaksanaan
pengelolaan surat
keluar, surat masuk dan
tatacara
pengarsipannya
dengan cara sistem
komputerisasi.
b. Memproses perijinan x x
yang diperlukan.
c. Optimalisasi dan x x x x x x x x x x x x
efisiensi pelaksanaan
penggandaan dengan
cara pencatatan dan
meminimalisir angka
kesalahan
penggandaan.
d. Pembuatan jadwal x x x x x
rapat berkala dan
monitoring
pelaksanaanya.
e. Melaksanakan dan x x x x x x x x x x x x
mengorganisir kegiatan
protokoler yang ada
dan kegiatan RS lain (
HUT RS, dll).
5. PENINGKATAN
PROFESIONALISME
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Melakukan analisis x
ketenagaan, kuantitas,
kualifikasi.
2. Melakukan pelatihan x
internal: sistem,
., .................
Mengetahui,
Bagian Sekretariat,
Nama Pejabat ,
..
BAB VI
LAPORAN
A. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian. Naskah laporan dapat dibuat
dengan 2 format yaitu laporan deskriptif/narasi dan laporan yang dibuat
dalam bentuk tabel.
B. Susunan
a. Kepala Naskah Laporan:
1) Kop Naskah: sama dengan Kepala Surat Dinas.
2) Kata LAPORAN,TENTANG, dan judul laporan diketik simetris
dengan huruf kapital berurutan ke bawah di bawah kop naskah
laporan.
b. Batang Tubuh Naskah Laporan:
1) Kata Pendahuluan diketik dengan huruf awal kapital di sebelah
kiri, kemudian diketik berurutan ke bawah dengan huruf awal
kapital terdiri atas:
a) Umum
b) Maksud dan Tujuan
c) Ruang Lingkup
d) Dasar
2) Kata KEGIATAN PROGRAM, WAKTU EVALUASI, HASIL
EVALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan ke
bawah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN.
3) Materi Laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
4) Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk
masa yang akan datang dan ucapan terima kasih.
c. Penutup Naskah Laporan:
1) Kata Dibuat di dan pada tanggal diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kanan bawah, kemudian berurutan ke bawah
nama jabatan/pejabat pembuat laporan dan nama lengkap.
2) Tempat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggal
dibuat Laporan.
Format 6
Laporan
Kop Surat
LAPORAN
TENTANG
.......................................................................................................................
A. PENDAHULUAN
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. PROGRAM KERJA
.......................................................................................................................
dan seterusnya
C. WAKTU EVALUASI
.......................................................................................................................
D. HASIL EVALUASI
.......................................................................................................................
E. REKOMENDASI
.......................................................................................................................
F. PENUTUP
.......................................................................................................................
Dibuat di .............................
pada tanggal .............
Pejabat Pembuat Laporan,
Nama Lengkap
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 49
RUMAH SAKIT XYZ
Format 6a
Laporan
STANDAR/PEDOMAN/
WAKTU HASIL REKOMEN- TINDAK
NO. SPO/PROGRAM/
EVALUASI EVALUASI DASI LANJUT
KEGIATAN
Dibuat di ..............................
pada tanggal .............
Nama Lengkap
BAB VII
RISALAH RAPAT
1. Pengertian
Risalah Rapat atau Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
intisari jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah/topik sampai dengan pengambilan
keputusan/kegiatan dan penutup.
Format 7
Risalah Rapat
RISALAH RAPAT
RAPAT ..
Tanggal : Hadir :
Jam :
Tempat : Tidak Hadir :
MASALAH/ KEPUTUSAN/ BATAS PENANGGUNG TANGGAL
NO PEMBAHASAN HASIL
TOPIK TINDAKLANJUT WAKTU JAWAB SELESAI
..............., .
Menyetujui, Notulis,
Pimpinan Rapat
BAB VIII
FORMULIR
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
Formulir sangat penting artinya untuk menjalankan organisasi. Hampir semua
peristiwa didalam organisasi terjadi karena formulir dan memerlukan formulir
untuk merekamnya.
Dalam Organisasi, formulir bermanfaat untuk :
a. Menetapkan tanggung jawab mengenai timbulnya transaksi bisnis
perusahaan.
b. Merekam data mengenai transaksi bisnis perusahaan.
c. Mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua
kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Menyampaikan informasi pokok dari orang yang satu ke orang yang lain di
dalam organisasi yang sama atau ke dalam organisasi lainnya.
Format 8
Formulir
BAB IX
PENGENDALIAN DOKUMEN
A. PENDAHULUAN
Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, membawa pengaruh
terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam perencanaan,
pengendalian, monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen
dan operasional RS.XYZ. Oleh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan
pengendalian dokumen yang dapat dijadikan acuan di lingkungan RS.XYZ.
B. RUANG LINGKUP
1. Pengendalian dokumen mencakup pengendalian dokumen internal dan
eksternal.
2. Pengendalian catatan mutu mencakup pembuatan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan catatan mutu di bagian/bidang/instansi
yang terkait.
C. URAIAN UMUM
1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Pandun, dan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah :
a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional.
b. Peraturan perundangan yang terkait.
c. Manual mesin/peralatan medis/peralatan penunjang medis.
3. Dokumen eksternal poin 2.a dan 2.b harus ditinjau keabsahannya setiap 6
(enam) bulan sekali oleh Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait.
Peninjauan melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dari
informasi media yang ada (seperti internet, media cetak, media elektronik,
dll). Peninjauan termasuk kemungkinan penambahan dokumen.
4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen internal dan eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel
Terkendali atau Tidak Terkendali.
6. Dokumen eksternal dikendalikan dengan cara pemberian stempel
Eksternal dan nomor dokumen eksternal.
D. PENGERTIAN
1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
bagian/bidang/instalasi di RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka harus
dilakukan penarikan dokumen lama untuk kemudian diganti dengan
dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi stempel/cap Dokumen
Terkendali.
2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
internal/eksternal RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka tidak harus
dilakukan penarikan dan penggantian dokumen lama. Dokumen tersebur
diberi stempel/cap Dokumen Tidak Terkendali.
3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan
dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama
tersebut.
4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar RS. Panti Wilasa Citarm. Dokumen tersebut
diberi stempel/ca Dokumen Ekternal.
5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh RS. XYZ.
6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan
persetujuan (approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses,
sebagai bukti tertulis bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau
dilakukan.
7. Masa retensi adalah tenggang waktu berlakunya Catatan Mutu.
E. TUJUAN
Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu
di RS. XYZ.
BAB X
PENUTUP
Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Komunikasi ini bisa
diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait.
Pedoman ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan
kebutuhan.
Pemohon
Nama : Tanggal :
Uraian Perubahan:
Disetujui
1. Penomoran dokumen :
RS.PW.C : Kode
Rumah Sakit
SK : Kode Surat
Keputusan
BLN : Bulan
(Romawi)
THN : Tahun
PD : Inisial
Pedoman/Panduan
000 : No.Urut
Pedoman
000 : No.Urut
PRG : Inisial
Program
99 : Kode Gugus
Tugas
THN : Tahun
FORM : Inisial
Formulir
000 : No.Urut
DE : Inisial
Dokumen
Eksternal
THN : Tahun
2. Pengesahan