Huellas DSS Cap JB 09122014 PDF

Tras las huellas de la
determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Primera edicin en espaol: 2014
500 ejemplares
Coleccin Coediciones
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot

Doctorado Interfacultades en Salud Pblica
Grupo de Investigacin Salud Colectiva - GISC
Grupo de Estudios Sociohistricos de la Salud y la Proteccin Social - GESHSPS
Con el patrocinio de la Universidad Antioquia
ISBN:
Edicin:
Mara Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.
Correccin de estilo:
Marcela Vega Vargas
Impreso en Colombia Printed in Colombia

Bogot, 2014
Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin la autorizacin

escrita del titular de los derechos patrimoniales.
Contenido
Presentacin 9
Captulo 1. Debates y desafos 17

Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes y ruptura metodolgica 19
Jaime Breilh
Determinantes versus determinacin de la salud: 77
races histricas y tericas de un debate siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira
Potencialidades del abordaje de la salud en las ciencias
sociales a partir de la definicin de salud como proceso social 87
Alejandra del Roco Bello Urrego
Captulo 2. Anlisis y discusiones en torno a la obra

de Jaime Breilh 101
Origen y fundamentos de la obra de Jaime Breilh 103
Carolina Morales
Explorando los inicios de la labor crtica de un pionero
de la medicina social latinoamericana 117
Juan Carlos Eslava C.
Comentarios a la propuesta de epidemiologa crtica
de Jaime Breilh 129
Omar Segura Durn
Notas a propsito de la determinacin social
de la salud de Jaime Breilh 139
Victoria Eugenia Estrada, Yadira Eugenia Borrero
Discusiones acerca de la crtica 147
a la interpretacin capitalista de la epidemiologa 147
GISC -UNAL
Discusiones sobre la epidemiologa crtica 151
GESHSPS-UNAL
Discusiones en torno a la determinacin social de la salud 157
GSPE-PUJ Cali
Pontificia Universidad Javeriana, Cali
Captulo 3. Anlisis y discusiones en torno a la obra de
Asa Cristina Laurell 161
Aportes de Cristina Laurell al estudio
de la determinacin social de la salud 163
Gabriel Jaime Otlvaro Castro, Marln Tllez Pedroza,
Steven Orozco Arcila, Alejandra Marn Uribe,
Jeniffer Hernndez Pacheco
Aplicacin de la propuesta metodolgica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la saludenfermedad laboral en los estudios mexicanos 179
Marln Tllez Pedroza, Daniel Tobn Garca,
Andrs Ramrez Giraldo
Captulo 4. Anlisis y discusiones en torno a la obra de

Naomar AlmeidaFilho 203
AlmeidaFilho y la crtica epistemolgica de las ciencias 205
Javier D. Rodrguez, Edinso Mosquera, Elis Borde
Signos de insuficiencia en la epidemiologa y propuestas
de superacin 215
Elis Borde, Edinso Mosquera Ruiz, Javier D. Rodrguez
Una aproximacin a la epidemiologa desde la mirada de
Luis Jorge Hernndez Flrez,
Samuel David Osorio Garca
Apuntes sobre la etnoepidemiologa a partir de la obra de
Sonia Concha
Discusiones en torno a la obra de AlmeidaFilho 251
Grupo Fiocruz, Brasil
Captulo 5. Propuesta y apuesta 255

Propuesta Programa de Investigacin en determinacin
social de la salud en Amrica Latina 257
GISC-UNAL
GESHSPS-UNAL
Sobre los autores 275
Referencias Bibliogrficas 281

Presentacin
En la tarde del jueves 4 de abril del 2013, en medio de la expectativa general
por parte de los asistentes, y en el ambiente taciturno que profesa la sala
de comunicaciones de la Hemeroteca Nacional, dependencia que hace
parte del Campus de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogot,
dimos comienzo a la primera sesin del Seminario interuniversitario
sobre determinacin social de la salud. Dicho Seminario se concibi
como un espacio de intercambio acadmico y motor de la Alianza
interuniversitaria entre el Doctorado de Salud Colectiva, Salud y Medio
Ambiente, de la Universidad Andina Simn Bolvar sede Ecuador, y el
Doctorado Interfacultados en Salud Pblica, de la Universidad Nacional
de Colombia. Con el tiempo el Seminario empez a identificarse como
el Seminario de determinacin.
Superando los problemas tcnicos que suelen presentarse en nuestras
Universidades, cuando se organizan eventos que incorporan recursos
tecnolgicos de comunicacin; afrontando la incertidumbre que
acompaa todo comienzo y con el entusiasmo acrecentado por la
posibilidad de vincular a compaeros de otras instituciones, el Seminario
de determinacin cobr vida con la participacin de aproximadamente,
20 personas pertenecientes a cinco Universidades. Posteriormente, las
sesiones contaron con nuevos participantes de otras tres Universidades.
Era un pequeo, pero significativo logro que concretaba una iniciativa
Tras las huellas de la determinacin
surgida alrededor de un ao antes, en medio de una intensa reflexin

en torno, por un lado, a la relacin salud y sociedad y, por el otro, a la
manera como se asume la determinacin social.
Durante el 2008 en el mbito mundial, la discusin sobre la determinacin
social de la salud adquiri un nuevo bro con la publicacin del
informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Bajo el sugestivo y
comprometedor ttulo, Subsanar las desigualdades en una generacin, y
el ms revelador subttulo, Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre
los determinantes sociales de la salud, el documento gener grandes
expectativas y propici un reacomodo del discurso sanitario, haciendo
an ms visible la problemtica de la inequidad. Aunque el Informe fue
muy bien recibido, no estuvo ausente la polmica y la confrontacin.
Por un lado, la fuerzas sociales ms conservadoras recibieron con
escepticismo o sospecha los planteamientos generales del Informe que
relevan la lucha necesaria en contra de la distribucin planetaria desigual
del poder, el dinero y los recursos; mientras que, por otro lado, las
fuerzas sociales ms radicales consideraron que el anlisis de la situacin
de inequidad sanitaria en el mundo que all se presentaba, se quedaba
corto y las propuestas eran demasiado limitadas. En medio del debate,
se hicieron visibles posturas tericas y polticas diversas en el campo
sanitario.
Con todo, el llamado a fortalecer el trabajo sobre determinantes sociales
en salud fue claro y elocuente y, con aquel, se han estimulado, tanto las
publicaciones sobre determinantes y determinacin social de la salud,
como sobre desigualdades e inequidades en salud, las cuales, cabe
sealarlo, se han hecho cada vez ms notorias y se han acentuado de
una manera importante. Se puede decir que el tema ha adquirido gran
relevancia y el inters investigativo sobre el particular es amplio y decisivo.
Por ello, se han impulsado algunas acciones tendientes a fortalecer la
capacidad de investigacin en determinantes sociales de la salud; pero
el inters, proveniente sobretodo de los pases centrales, es ejercido de
tal manera que hace invisible buena parte de la produccin intelectual
de nuestros pases e impide entender algunas de las discrepancias que
plantea la medicina social latinoamericana frente al tema, tal y como
lo pudimos constatar al participar en un proyecto impulsado por la
cooperacin europea.
10
Presentacin
Durante el ao 2011, en el contexto de construccin de un proyecto

sobre capacidades de investigacin en determinantes sociales de la salud,
encontramos dificultades para establecer un dilogo adecuado con los
compaeros de otros continentes. Y ante nuestra insistencia en discutir
las bases epistemolgicas que sustentan nuestras propias posiciones y sus
implicaciones polticas, descubrimos un escenario escptico. Al parecer,
para la corriente principal del saber salubrista internacional, la reflexin
epistemolgica y filosficopoltica se encuentra fuera de contexto. Ello
nos impuls a analizar, con mayor cuidado, las diferencias existentes
entre corrientes de pensamiento en el campo de la salud.
En lo que atae al modo de estudiar las diversas maneras en que la sociedad
determina, tanto los patrones epidemiolgicos de los grupos sociales
como las formas de vivir, enfermar y morir de las personas, resulta claro
que los enfoques funcionalistas chocan con los histricoestructurales,
que las orientaciones econmicas rien con las socioculturales y
que los modelos multicausales presentan gran variacin y pueden ser
interpretados de maneras muy distintas. El terreno de reflexin es amplio
y fecundo, aunque muy heterogneo.
Sin embargo, al ahondar algo ms en las diferencias, sobre todo entre
tradiciones epidemiolgicas, hallamos que, si bien, era relevante
continuar entendiendo los desarrollos ms actuales de la epidemiologa
social anglosajona y los modelos ecosociales, tambin haca falta estudiar
ms a fondo las bases tericas de una tradicin de pensamiento sanitario
que reconocemos como propia: la medicina social latinoamericana.
Aunque nuestra aproximacin a esta corriente de pensamiento y accin
era desigual y diversa, muchos de nosotros hemos compartido, desde
tiempo atrs, ciertos referentes y experiencias. Entonces, en cierto
momento, confluyeron varios anhelos cruzados, forjados a partir de
nuestra particular historia personal y colectiva.
Surgieron as, en medio del dilogo y la discusin, varias ideas acerca
de lo que deberamos adelantar como trabajo colectivo, y entre aquellas
cabe sealar las siguientes: impulsar el trabajo investigativo en pos de
una historia de la medicina social en nuestra regin, abordar el anlisis
a profundidad de la categora de la determinacin social, elaborar una
crtica actualizada de los presupuestos funcionalistas de la Comisin de la
OMS y efectuar un anlisis juicioso de la manera como la medicina social
latinoamericana ha formulado y utilizado la nocin de determinacin
11
social de la salud. En el ao 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos

para acometer alguna de las tareas mencionadas a partir de un espacio de
intercambio acadmico. La figura de seminario estaba en ciernes, y cabe
resaltarlo, la presencia de Jaime Breilh en algunas de estas discusiones,
inclin la balanza hacia la ltima de las ideas arriba sealadas.
Fue as como durante los siguientes meses, pudimos darle forma a
la propuesta de un seminario acadmico interuniversitario dirigido
a estudiar el asunto de la determinacin social de la salud, desde la
perspectiva de la medicina social latinoamericana. Bajo el liderazgo de
dos grupos de investigacin de la Universidad Nacional de Colombia:
el Grupo de Investigacin en Salud Colectiva (GISC), de la Facultad
de Odontologa y el Grupo de Estudios Sociohistricos de la Salud y la
Proteccin Social (GESHSPS), de la Facultad de Medicina, se adelant el
trabajo de formulacin de la propuesta para el desarrollo de una reflexin
compartida y algunas sesiones de trabajo conjunto.
Al comienzo, la propuesta buscaba establecer un vnculo entre docentes
y estudiantes del Doctorado de Salud Colectiva de la Universidad Andina
y los miembros de los dos grupos de investigacin de la Universidad
Nacional, algunos de los cuales estn vinculados al Doctorado
Interfacultades en Salud Pblica. Sin embargo, al dar a conocer la
propuesta de manera ms amplia, surgi el inters por vincular tambin a
otras Universidades. Al final se cont con la participacin de compaeros
de la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes de Bogot,
la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, la Universidad Javeriana
de Cali, la Universidad de Paris VIII y la Fiocruz de Brasil.
El Seminario se llev a cabo entre abril y diciembre de 2013, tiempo
durante el cual realizamos siete sesiones dirigidas a explorar, analizar,
discutir y comparar, de manera muy general, las obras de Jaime Breilh,
Asa Cristina Laurell y Naomar AlmeidaFilho, tres de los mximos
representantes de la medicina social latinoamericana, corriente que
en Brasil adquiere el nombre de salud colectiva. Cabe sealar que la
propuesta inicial del Seminario inclua abordar escritos de otros autores,
pero en el transcurso acordamos concentrar nuestros esfuerzos debido a
la densidad de las obras analizadas y a la complejidad del pensamiento de
cada autor. A lo anerior se sumaron las exigencias propias de la dinmica
universitaria en la que se inscribe la labor del Seminario. A la postre, esto
termin siendo afortunado porque asumir ms contenidos nos hubiese
12
Presentacin
desbordado. Dividimos en tres secciones nuestro Seminario y en cada

seccin analizamos la obra de uno de los autores escogidos. Para fortuna
nuestra, contamos con la presencia de Jaime en toda la primera seccin
y el intercambio con el autor fue estupendo. En la segunda seccin
nos acompa Asa Cristina en una de las sesiones y su presencia fue
estimulante, si bien tuvimos algunos problemas de conexin electrnica
que nos limitaron el intercambio hacia el final de la jornada. Naomar fue
nuestro autor ausente dado que no pudimos contar con su presencia1.
El libro que aqu se presenta recoge las memorias del Seminario y
rene, por una parte, las presentaciones de los textos establecidos como
material de lectura a modo de resea2 que eran ledas al comienzo de cada
sesin. En stas, el lector encontrar un resumen de la lectura propuesta,
elementos de anlisis para la reflexin y algunas directrices para la
discusin. Por otra parte, se encuentran las relatoras de la sesiones de
discusin donde se registraron los balances y se identificaron inquietudes
y preguntas que quedaron abiertas3. Adems, estas memorias presentan
textos elaborados por los participantes del Seminario como aportes
personales a la discusin. Algunos de aquellos abordan en propiedad
1
Debido a esta disparidad en el vnculo con los autores, solo logramos contar con
el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompa en las
primeras sesiones del Seminario y cordialmente dejo a disposicin su texto para efectos
de cualquier publicacin que tuvisemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa,
interrumpi un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos impedan
que pudiese elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con l de manera oportuna puesto que, segn entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe sealar que si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboracin
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerci su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan ms como un resumen que como una resea. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusin colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relacin a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos as
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
en caliente efectuado por los relatores. Adems, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad acadmica, algunas sesiones quedaron sin relatora y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.
13
el tema de la determinacin social de la salud, mientras que otros son

comentarios crticos frente a la obra de algunos de los autores discutidos.
Como ltimo apartado del libro, se presenta un documento que fue
elaborado con el fin de propiciar un trabajo conjunto hacia el futuro. En
trminos generales, se trata de la propuesta preliminar para el desarrollo
de un programa de investigacin acerca de la determinacin social del
proceso saludenfermedad en Amrica Latina que, de poder realizarse,
nos permitira reunir esfuerzos investigativos diversos articulndolos en
una empresa de conocimiento organizada, construida colectivamente y
de largo aliento.
En cuanto a las lecturas que sirvieron de base para la discusin durante
el Seminario, cabe sealar que se leyeron y discutieron los siguientes
textos: De Breilh, apartes de sus libros Epidemiologa, economa
poltica y salud (Breilh, 2010a) y Epidemiologa crtica: ciencia
emancipadora e interculturalidad (Breilh, 2003), y la conferencia
titulada La determinacin social de la salud como herramienta de la
transformacin hacia una nueva salud pblica (salud colectiva)4. De
Laurell, los artculos titulados La saludenfermedad como proceso
social (Laurell, 1982) y Sobre la concepcin biolgica y social del
proceso saludenfermedad (Laurell, 1994) as como apartes de su libro
La salud en la fbrica: estudios sobre la siderrgica en Mxico (Laurel &
Noriega, 1989). De AlmeidaFilho, apartes de su libro La ciencia tmida:
ensayos de deconstruccin de la epidemiologa (AlmeidaFilho, 2000)
y sus artculos titulados Modelos de determinao social das doenas
crnicas notransmissveis (AlmeidaFilho, 2004) y A problemtica
terica da determinao social da sade (AlmeidaFilho, 2010)5.
Como seguramente ya pudo advertir el lector, los materiales contenidos
en estas memorias son escritos elaborados al calor de una discusin
acadmica universitaria y en un proceso de construccin colectiva
apenas incipiente. Son materiales de trabajo que, no obstante su carcter
4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusin. Una versin del mismo documento fue publicada
a finales del ao pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 1327).
5
Los compaeros encargados de la presentacin de la obra de Naomar incluyeron
en su revisin el libro Epidemiologia sin nmeros, publicado en espaol en 1992,
por la OPS.
14
Presentacin
provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas

personas interesadas en estudiar, con cierta profundidad, las propuestas
elaboradas desde la medicina social latinoamericana y la salud colectiva.
Por lo que nos hemos podido dar cuenta, al analizar los escritos de los
autores aqu referidos, la obra de cada uno de ellos es fundamental dentro
del contexto latinoamericano, cada obra tiene un alcance que rebasa
nuestro contexto regional, y si bien son afines y aun coincidentes en su
perspectiva general, presentan diferencias que vale la pena reconocer y
estudiar.
En todo caso resulta llamativo que, pese a que el resultado del trabajo
intelectual de Jaime Breilh, Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida
Filho, constituye un cuerpo robusto de obras maduras, curtidas en la
discusin, decantadas en la reflexin y puestas a prueba en la prctica
transformadora, resulten ser todava bastante desconocidas entre los
profesionales y estudiantes del rea de la salud, y an est en mora
su anlisis sistemtico. Por lo que sabemos, an no se cuenta con un
anlisis a profundidad del conjunto de la obra de los autores en mencin,
ni existen estudios monogrficos que discutan aspectos especficos de
esta enorme y rica produccin acadmica. Mientras llegan los trabajos
rigurosos de sesudos estudiosos y de expertos analistas, esperamos con
esta publicacin haber aportado un pequeo grano de arena para tan
importante y necesaria tarea.
Juan Carlos Eslava C.

Bogot, enero de 2014.
15
Captulo 1
Debates y desafos
Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes
y ruptura metodolgica
(La determinacin social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pblica salud colectiva)1
Jaime Breilh2
Introduccin
El objeto de este anlisis es la determinacin social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivacin central
para presentar esta reflexin pormenorizada es la inquietud tico
poltica de aportar a la defensa del pensamiento crtico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiologa especficamente; en
momentos de remozamiento y penetracin de un espritu tecnocrtico.
La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales
de nuestra propuesta para una epidemiologa crtica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categoras reproduccin social y metabolismo sociedadnaturaleza
que comentaremos luego ha conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje terico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pblica, basndonos en un
1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pblica:
Saberes en Epidemiologa en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Mdico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Director del
rea de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar; Coordinador
del Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrnico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
nuevo contenido y articulacin de la prctica, en el desarrollo conceptual

y metdicoinstrumental de la epidemiologa.
En el empeo de esta investigacin terica sobre el desarrollo del
pensamiento epidemiolgico, buscamos integrar el poder explicativo de
una relectura desde el realismo crtico de dos vertientes epistemolgicas
encabezadas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu. El primero, porque
al margen de sus reconocidas falencias, rescata la visin dialctica del
pensamiento cientfico, su naturaleza social y transformabilidad, su
carcter revolucionario por oposicin de ideas innovadoras frente a los
aspectos normales, y abre puertas a una aproximacin sociopoltica de
la determinacin comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos
(Kuhn, 1986). Y el segundo, por que analiza [...] la teora como un modus
operandi que orienta y organiza prcticamente la prctica cientfica [...y
las] capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus [...] y el
lado activo del conocimiento cientfico como [] el capital de un sujeto
trascendente [...] de un agente en accin. (Bourdieu 1998:6061).
A partir de este marco interpretativo, reconocemos que el conocimiento
epidemiolgico, ms all de sus proyecciones tcnicas especiales y
como toda otra disciplina cientfica, hace parte del poder simblico que
es el poder de constituir, [] de enunciar, de hacer ver y hacer creer,
de confirmar o de transformar la visin del mundo, y de este modo la
accin sobre el mundo [] un poder casi mgico que permite obtener el
equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza (Bourdieu 1998:14).
En efecto en el caso de la epidemiologa, un poder tan importante, que
ha logrado incluso cambiar el curso de la historia como sucedi con la
campaa de fiebre amarilla de la Fundacin Rockefeller y su impacto en
el giro de la Revolucin Mexicana frente a la presencia de la petrolera
Standard Oil (Solrzano, 1997).
Por eso la epidemiologa es un terreno de lucha de ideas, de disputa sobre
cmo enunciar la salud y cmo actuar, y esa disputa obedece a intereses
sociales encontrados. En esa medida, nuestra disciplina comparte con
todas las dems, la caracterstica consustancial de toda ciencia de ser una
operacin simblica, y por lo tanto es [] una expresin transformada,
subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones
de poder de una sociedad (Bourdieu 1998:15); y en nuestro caso, dichas
relaciones implican la imposicin de un sistema de explotacin social y
20
Debates y desafos
de la naturaleza que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas

y malsanas.
Por lo dicho anteriormente, al asumir una tarea de reformulacin
disciplinar es inevitable situarse en una perspectiva tericopoltica, es
decir, mirar desde un ngulo especfico de dichas relaciones de poder,
o desde lo que suele denominarse un punto de vista social de clase;
perspectiva que imprime una huella profunda en la construccin del
conocimiento, an de sus expresiones ms tcnicas.
Reconocer aquello, saber que cuando se hace epidemiologa hay una
politicidad implcita y un nexo evidente o tcito con intereses estratgicos
de un sector social, entonces, no solo es un acto de transparencia tica,
sino un signo de rigurosidad metodolgica. Esto es una cuestin bsica,
como lo hemos dicho, sobre todo cuando el objeto de estudio como
es el caso de la epidemiologa, constituye un elemento sensible de
la evaluacin de un proyecto social o de gobierno, por ser un recurso
diagnstico con el que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con
el que valoramos el xito o fracaso de las polticas y, sobretodo, con el
que construimos evidencias de los impactos generados por la produccin
y el vivir social.
En nuestra contribucin al Informe sobre Derechos Humanos en
Ecuador2012 (Breilh, 2013a) resumimos una amplia base documental
compilada por David Michaels, sobre casos emblemticos de una
investigacin vinculada a los afanes de las grandes empresas. En dicha
casustica se hace visible el triste papel de una epidemiologa bajo
contrato, aplicada para fabricar la duda del pblico y de la justicia
sobre los impactos humanos y ambientales de producciones peligrosas,
mediante manipulacin estadstica y otras formas de dilucin de
evidencias; maniobras para implantar la idea de otros factores causales,
y operaciones tcnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en
diseo de datos.
Si bien, los casos descritos por el investigador Michaels son ejemplos
extremos de una epidemiologa venal, la mayor parte de las veces,
aquellas operaciones de una epidemiologa funcional no consisten en
nexos tan directos, sino que la epidemiologa convencional, incluso con
las mejores intenciones, estructura su discurso metdico de manera que
hace invisibles las relaciones de determinacin generadas por el sistema
21
econmico de acumulacin de capital, las relaciones de inequidad que lo

reproducen y la destruccin de la naturaleza. Es decir, el anlisis de los
paradigmas y modelos con los que ha trabajado la ciencia epidemiolgica
se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones, impulsos y
obstculos que resultan de aquellas relaciones de la ciencia con el poder,
de lo cual ha resultado una secuencia de confrontaciones en cada perodo
histrico.
El pensamiento crtico latinoamericano, en la mayora de casos, bebi
de dos fuentes importantes del pensamiento crtico epidemiolgico: las
ideas revolucionarias sobre determinacin de la salud, de personajes que
inspiraron la lucha anticolonial en el Siglo XVIII como fue el caso de
Eugenio Espejo en Ecuador (Breilh, 2001); y las obras revolucionarias
de Europa del Siglo XIX Federico Engels y Rudolf Virchow que,
como lo argumenta Howard Waitzkin en su magnfica crtica sobre la
medicina y la salud pblica al final del imperio son
[...] importantes por varios motivos [] enfatizan el papel de
los sistemas poltico econmicos como causas de condiciones
sociales generadoras de enfermedad (Illness); produjeron
anlisis sobre el impacto de las condiciones poltico econmicas
en la salud que esencialmente crearon la perspectiva de la
medicina social; y documentaron el impacto del capitalismo
temprano, bsicamente antes de la expansin del imperio []
(Waitzkin 2011: 910)3.
En ese mismo trabajo, Waitzkin gran aliado y compaero
norteamericano, destaca como pensamiento crtico pionero en el Sur
la obra de Salvador Allende (1939) sobre La realidad mdico social
chilena, donde al reconocer la relacin entre la economa poltica, la
enfermedad y el sufrimiento, focaliza su mirada causal en el imperio,
el subdesarrollo y la necesidad de un cambio estructural y de vida de las
clases proletarias como solucin de fondo para la salud (Waitzkin, 2011).
Es decir, esta segunda fuente de la epidemiologa crtica no fue apenas
la de las obras europeas del siglo XIX, sino que tuvo en Amrica Latina
3
Cabe sealar que esta obra fue traducida en el ao 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versin en espaol. Fue publicada en la serie de Salud
Pblica, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).
22
Debates y desafos
otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la

historia oficial, debemos rescatar.
En efecto a lo largo de las primeras dcadas del Siglo XX, al igual que la
presencia descollante de Salvador Allende, se produca la consolidacin
de un pensamiento social revolucionario que penetr el pensamiento en
salud, y favoreci la aparicin de otras figuras del pensamiento crtico
en la epidemiologa como la de Ricardo Paredes (1938) mdico al igual
que Allende, quien luego de un estudio riguroso sobre las condiciones
sociolaborales y de salud en una empresa minera, public su notable y
pionero ensayo epidemiolgico sobre la determinacin de la salud en
la minera imperial, presentando un anlisis sustentado por un robusto
razonamiento sociolgico, as como evidencias estadsticas acerca de la
destruccin de la salud y el medio ambiente en Ecuador. Tambin son
fundamentales los aportes del salubrista argentino Ramn Carrillo (1952),
entre cuyas obras se destaca su Plan sinttico de salud pblica donde se
perfila un pensamiento epidemiolgico instrumental en la bsqueda de
equidad y apertura a una prevencin profunda. En Amrica del Norte, el
hilo conductor de un razonamiento epidemiolgico crtico del sistema
social e integral, se plasm en obras como las de Henry Sigerist (1944),
o un poco despus, en las de George Rosen (1958).
En sntesis, y como lo esboza la figura 1, el paradigma de la
epidemiologa crtica latinoamericana de la era moderna se ha forjado,
primero, en ruptura con el canon de la epidemiologa clsica y su
multicausalismo lineal; luego, frente al modelo empricofuncionalista
de la epidemiologa ecolgica; y ahora, frente al de la epidemiologa de
los llamados determinantes sociales de la salud. El proceso se encuentra
lo suficientemente maduro como para sistematizarlo y resumir lo logrado
hasta hoy. De ah se desprende la inconsistencia de aquellos enfoques
que divorcian el anlisis de los elementos conceptuales, metodolgicos
y tcnicos de la epidemiologa, respecto al anlisis de las relaciones
de poder de nuestras sociedades; inconsistencia que no se subsana
con la adicin de causas de las causas y con una terminologa de
determinantes estructurales, mientras sigue inserta en la misma lgica
empricofuncional.
23
Figura 1. Choques histricos en la epidemiologa
Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economa poltica
PRIMERA MITAD Unicausalidad Teora de

SIGLO XX (T. del germen) medicina social
Multicausalismo Epidemiologa crtica

(Paradigma lineal del (DETERMINACIN social):
SEGUNDA riesgo)
* 70: P. Formativo
MITAD SIGLO XX * 80: P. Diversificacin
Epidemiologa emprica
* 90: P. Consolidacin
ecolgica
interdisciplinaria e
(trada de sistemas: A-H-M)
intercultural
* 2005: P. Consolidacin socio-
Epidemiologa social natural (metabolismo
(S-N)
SIGLO XXI (DETERMINANTES, sociales;
causas de las causas)
Fuente: Breilh J. Epidemiologa: economa poltica y salud, 1976, 1979, 2010
Fue tanto en Amrica Latina como en el Norte, donde se incubaron

las condiciones que dieron nacimiento a la epidemiologa crtica
moderna ms avanzada. Y bajo el influjo social de los 70, se crearon las
condiciones para que varios ncleos de la medicina social de nuestra
regin, se enfocarn en la relacin entre el orden social capitalista y la
salud, escenario en el que nos fue posible proponer y sistematizar el uso
de la nocin de determinacin social de la salud en la epidemiologa.
Esta categora fue expuesta por primera vez por el autor, en una tesis que
plantea y desarrolla de manera directa, pormenorizada y ampliamente
sistematizada, una crtica del paradigma empricofuncionalista de la
epidemiologa, y propone la nocin de determinacin social de la salud
como herramienta para trabajar la relacin entre la reproduccin social,
los modos de vivir y de enfermar y morir (Breilh, 1977).
Cabe aclarar que la epidemiologa crtica latinoamericana, si bien se
fragu en escenarios acadmicos, tuvo siempre como fuelle y motivo
de inspiracin la lucha de nuestros pueblos por superar un rgimen
social centrado en la acumulacin de riqueza, y no se qued en las
preocupaciones burocrticas de la llamada gobernanza. Es decir, la nota
distintiva de su carcter crtico fue siempre asumir la incompatibilidad
24
Debates y desafos
del sistema social imperante y el modo de civilizacin que lo reproduce,

frente a la construccin de modos de vivir saludables. No es su objeto
descifrar conexiones empricas para promover medidas reformistas y
representar la entelequia de la salud en una sociedad estructuralmente
patgena. La ciencia epidemiolgica crtica no puede ser otra cosa que
radicalmente emancipadora.
Finalmente, y gracias a todo lo que queda dicho, la nocin de determinacin
social de la salud, como toda idea de ruptura, no es el producto aislado
de elucubraciones personales, sino la expresin del pensamiento crtico
que se haba apoderado del movimiento latinoamericano de la medicina
social (ahora mejor conocido como de salud colectiva); en cuyo origen
convergieron las inquietudes de colectivos movilizados, el desarrollo de
nuevos instrumentos de anlisis y la presencia de un proyecto expreso
de transformacin del paradigma obsoleto de la vieja salud pblica
empricofuncionalista de los aos 70.
La determinacin social y algunos hitos de nuestra ruptura

No vamos a repetir aqu el cuestionamiento a la epidemiologa lineal
realizado por varios impulsores del nuevo pensamiento epidemiolgico
latinoamericano, desde los 70 a los 90 algunos como por ejemplo
Laurell (1978, 1982), Samaja (1993), Donnangelo (1979, 2014),
Almeida (1989, 2000), Tambelini (1978), Menndez (1981, 1998,
2008), Ayres (1997), Victora (1992) y yo mismo; quienes constituyen
una produccin importante de contribuciones encaminadas a refundar
la epidemiologa crtica moderna. Sus trabajos han sido ampliamente
comentados y documentados (Duarte 1986; Franco et al. 1991; Waitzkin
et al. 2001a, 2001b), y los he resumido en el captulo La epidemiologa
crtica latinoamericana, parte de la ltima edicin de Epidemiologa:
economa poltica y salud (Breilh 2010).
En los aos iniciales, resultaba de vital importancia comenzar descifrando
de qu modo la filiacin axiomtica de la epidemiologa causal con su
empirismo cognitivo, su metodologa positivista y su lgica cartesiana,
se haba constituido en obstculo para penetrar la gnesis de la salud.
Como lo seal desde aquel primer trabajo acerca de la determinacin
social de la salud (1977), la nocin de causalidad de Hume era la lgica
rectora de la epidemiologa que se impuso, cuestin que se reconoci
25
de modo explcito en los principales textos de la corriente hegemnica

de los 70 (MacMahon, 1975) y que sigue enuncindose en algunos ms
recientes (Rothman, 2008). Para el caso de la biologa, la perspectiva
cartesiana haba penetrado en esos enfoques del anlisis epidemiolgico,
reduciendo la realidad al plano de los fenmenos, asumiendo las
propiedades de las partes (individuos) como base del comportamiento del
todo; y otorgando, de ese modo, prioridad interpretativa a los atributos
individuales (la parte) sobre el todo (Levins & Lewontin, 1985).
A partir de ese marco, la epidemiologa convencional cay en una
distorsin mltiple de la metodologa: a) una explicacin apenas
fenomnica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacin
de la salud; b) la primaca absoluta de la asociacin causaefecto como
gran organizadora y lgica del universo epidemiolgico; c) la reificacin
de la relacin causaefecto como artefacto formal aplicado para
identificar factores de riesgo; d) la reduccin de la nocin de exposicin/
vulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza
probabilstica; y e) lo que es esencial a la hora de organizar la prctica
epidemiolgica, la reduccin de sta a acciones funcionales sobre
factores de riesgo (ver figura 2).
Figura 2. Distorsin metodolgica de la epidemiologa lineal
1. Explicacin apenas fenomnica, reduccionista y fragmentaria d ela

realidad y la determinacin de la salud;
2. Primaca absoluta de la asociacin causa-efecto como gran
organizadora y lgica del universo epidemiolgico;
3. Reificacin de la relacin causa-efecto como esquema formal
aplicado para identificar factores de riesgo;
4. Reduccin de la nocin de exposicin/vulnerabilidad como
problema escencialmente individual de naturaleza probabilstica; y
5. Reduccin de la prctica a acciones funcionales sobre factores de
riesgo.
26
Debates y desafos
Con aquella epidemiologa emprica, y a pesar de su robusto arsenal

formalestadstico, no podamos explicar la relacin entre el sistema
social, los modos de vivir y la salud; tampoco no nos era posible entender
la distribucin por clases de las formas e intensidades de exposicin
humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los
colectivos situados en inserciones sociales distintas. No haba forma de
comprender en profundidad el metabolismo sociedadnaturaleza y su
impacto social. Y finalmente, con ese modelo, era imposible conocer la
sociedad para transformarla hacia una salud profunda que sea el pilar,
no solo de una nueva salud pblica, sino de la construccin de un nuevo
modelo civilizatorio saludable.
Los rasgos bsicos de un anlisis crtico de la salud se nos diluan en
las construcciones empricas limitantes de lugar, persona, y tiempo. Y
al buscar una apertura hacia las relaciones de la salud con el contexto
de la vida, se nos propona la falsa solucin de una epidemiologa
ecolgicoemprica, basada en los principios parsonianos de la teora
de los sistemas en equilibrio4, que congelaba la relacin entre agente,
husped y ambiente en un proceso de historia natural de la enfermedad
(Leavell and Clark, 1965).
Para decirlo de otra manera, con ese tipo de herramientas no podemos
comprender un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el rico
movimiento dialctico que se da entre lo naturalbiolgico y lo social,
pues el molde esttico y rgido de la ecologa empricofuncional
reproduca el gran error de la cosmovisin positivista, separando
al sujeto de un mundo de objetos que lo rodean, y conviritiendo
las relaciones sociedadnaturaleza y socialbiolgico en meras
externalidades entre factores, tomos o variables de la realidad. Se crea
as una falsa relacin substitutiva de conexin externa de variables.
Lugar y ambiente aparecan, desde esa perspectiva, como categoras que
representaban un mundo atomizado, constitudo apenas de fenmenos
4
Talcott Parsons, terico del estructural funcionalismo, explic el mundo como
un conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antpoda de las ciencias de la transformacin, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sera una prdida momentnea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operacin de funciones que cada grupo social desempea.
27
empricamente evidenciables, donde la relacin socialnatural era una

ms de las conexiones formales que haba de incorporarse al modelo
epidemiolgicoestadstico.
En consecuencia, entendimos el imperativo de construir un nuevo modelo
terico. Tenamos que aprovechar el clima intelectual propicio del Mxico
de los aos 70, as como el marco de ruptura de la Maestra en Medicina
Social de la Universidad Autnoma Metropolitana UAMXochimilco,
y especialmente, la coyuntura de renovacin favorecida por la renuncia de
un grupo de alumnos que anhelaban la vieja epidemiologa tecnocrtica;
frente a lo cual, otro grupo de alumnos de esa primera promocin logramos
convencer al pensador ecuatoriano, Bolvar Echeverra, para que dictara
una versin adaptada de su renombrado Seminario de Economa Poltica
de la Universidad Nacional Autnoma de MxicoUNAM. La maestra
acogi con entusiasmo nuestra propuesta y as sumamos esos contenidos
al rico programa de ruptura que se cumpla con la presencia de un grupo
de maestros latinoamericanos de gran calibre.
Eran las herramientas que requeramos para trabajar y con las que
nos lanzamos a la aventura de una tesis crtica (Breilh, 1977) en la
que buscamos, primero, establecer un cuestionamiento profundo a la
epidemiologa causal, a la epidemiologa ecolgicaemprica y a la salud
pblica hegemnica, para luego proponer una epidemiologa crtica. En
la segunda parte de este documento se explican las rupturas trabajadas,
por lo pronto basta con mencionar que nuestra propuesta se bas en la
determinacin social como superacin del causalismo, en cuanto se
refiere a la produccin o gnesis de la salud. A la vez aplicamos la
nocin de reproduccin social (en las dimensiones general, particular
y singular) como superacin del empirismo aplanado; incorporamos
la concepcin dialctica de la relacin socialnaturalbiolgica como
superacin del ecologismo emprico y, finalmente, empezamos a someter
a un escrutinio crtico el uso empirista de las tcnicas y la preeminencia
de un enfoque cuantitativista del mtodo. En cuanto a la distribucin
poblacional de las condiciones de salud, propusimos para entonces una
operacionalizacin epidemiolgica de la clase social como superacin de
los estratos convencionales de la vieja epidemiologa. Finalmente, para
enlazar produccin y distribucin de la salud y exponer su complejidad,
propusimos la categora perfil epidemiolgico, que sintetiza los dos ejes
de dicha complejidad: el dimensionamiento general, particular y singular;
28
Debates y desafos
y la anttesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes

o soportes; versus procesos malsanos, peligrosos, deteriorantes o
vulnerabilizadores de la salud (Breilh, 1977).
A partir de esa etapa fundacional de nuestro proyecto que encaja en
el que hemos descrito como perodo formativo de la epidemiologa
critica latinoamericana de los 70, avanzamos en la dcada siguiente
compartiendo y aprendiendo de la riqueza de trabajos de otros colegas
latinoamericanos y del Norte, hacia los perodos de diversificacin de
los 80 (en mi caso propuse y trabaj con la matriz de triple inequidad en
la determinacin de la salud clase, gnero y etnia); luego en los aos
90 promovimos un perodo de consolidacin de un nuevo sujeto de la
epidemiologa (i.e construccin intercultural de una crtica de la sociedad
de mercado metacrtica), y con la vuelta del siglo nos enfocamos en
la investigacin ms amplia del metabolismo sociedadnaturaleza que
habamos esbozado en la tesis de los 70 (i.e interfase con la ecologa
crtica dialctica), as como en la crtica de la inviabilidad del modo de
civilizacin del capital para la salud y la naturaleza. Esto nos llev al
planteamiento de las 4S de la vida en nuestros escritos ms recientes,
que sirven para confrontar la expansin violenta de la acumulacin de
capital basada en los mecanismos devastadores de: convergencia de
usos demoledores de alta tecnologa, despojo fraudulento de los recursos
vitales de las sociedades subordinadas (i. e tierra landgrabbing, agua,
genoma), Finalmente, situamos en el contexto de esa matriz social
devastadora, los impactos de la triple inequidad inherente a las relaciones
sociales y modos de vivir que han sufrido los asalariados, subasalariados,
los pequeos productores y an la clase media (Breilh, 2010b y c,
2011a, 2013a, b y c).
El proceso ha tomado dcadas, y si bien se ha realizado en el escenario
acadmico de la investigacin, ha implicado una permanente conexin
entre nuestro trabajo epidemiolgico con la lucha para confrontar al poder
patgeno del sistema social usando los instrumentos de la ciencia. Ha
sido el esfuerzo por acompaar desde el quehacer acadmico, la disputa
de los sujetos polticos activos del movimiento popular: primero, contra
los peligros del capitalismo industrial para la vida y la marginalizacin
naciente en los 70; posteriormente, frente al agresivo posindustrialismo
y desmantelamiento neoliberal de los derechos que agrav la inequidad y
exclusin social en los 80; y ahora, en el siglo XXI, contra la aceleracin
29
de la acumulacin econmica por convergencia de usos peligrosos de la

tecnologa productiva, despojo y shock, que ha modificado el perfil de
sufrimiento humano y ha diversificado las formas de exposicin masiva
a procesos dainos, amplificando y diversificando los mecanismos de
destruccin de los ecosistemas.
Procesos que, lamentablemente, no se consiguen realmente revertir, ni
siquiera en el escenario de los regmenes de Amrica Latina definidos
por una lnea progresista, pues empujan sus afanes en la consecusin de
una poltica social redistributiva en contracorriente al ritmo vertiginoso
de concentracin de riqueza y exclusin social, causada por una
maquinaria de acumulacin de capital hasta ahora intocada. Por debajo
de la intencionalidad social, siguen reproducindose modos de producir
polticas que no afectan las races de una civilizacin individualista
sustentada en un complejo de irracionalidades (productivas, energticas,
ambientales). Estas ltimas se reproducen y reciclan gracias al imperio
de un consumismo extremo, de un ordenamiento social dependiente
de la matriz de derroche energtico, de el desperdicio de recursos
vitales, y de una masiva e irreparable generacin de desechos. En todo
este camino, una contradiccin compleja ha sido el comprender cmo
acoplar el debido reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios
asistenciales de salud individual, con la urgencia esa s mucho menos
comprendida e interiorizada, de transformar, con sentido preventivo,
la determinacin social de los problemas de salud; procesos que operan
como una implacable reproduccin de la cada vez ms intensa y diversa
patologa que desfila a las unidades asistenciales.
La determinacin social y la ruptura con el objeto lineal

La salud es un objeto polismico que puede entenderse como objeto real,
como sujeto de conocimiento y como campo de praxis; de tal manera
que nuestra crtica debi enfocarse, de manera concatenada, en los tres
aspectos (ver figura 3). Lo hicimos de ese modo entendiendo que para
avanzar hacia un paradigma crtico de la epidemiologa, debamos
[...] entrelazar tres transformaciones complementarias e
interdependientes: el replanteo de la salud como un objeto
complejo, multidimensionalsegundo, la innovacin de
lo conceptual categoras y operaciones metodolgicas; y
30
Debates y desafos
tercero, una transformacin de la epidemiologa como campo

de accin, con sus formas de incidencia y relaciones con las
fuerzas sociales movilizadas [] (Breilh, 2010:40)
Todas tres fueron sometidas a un proceso dialctico de determinacin
sociohistrica.
Figura 3. La salud: nocin polismica
CAMPO de accin /
PRAXIS
Salud como OBJETO Salud como sujeto (s)

en la realidad CONCEPTOS
El autor desarrolla en la actualidad un proyecto de investigacin sobre los

paradigmas de la determinacin social de la salud, como parte de una lnea
de investigacin terica del rea de Salud de la Universidad Andina y su
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, que fue impulsada
junto con colegas de la Universidad Nacional de Colombia, y tambin
gracias al trabajo realizado a travs de la Alianza interinstitucional
coordinada por la Dra. Carolina Morales. Dicho proyecto pretende
abarcar un acerbo completo de la literatura epidemiolgica. En estas
pginas se presenta apenas un anlisis preliminar, exploratorio, enfocado
en algunos de los autores que trabajaron en profundidad el tema de
la determinacin, y para ello se aplica el sistema que el autor emplea
para la descripcin de dichos paradigmas, y que constan en el Cuadro
comparativo para anlisis de enfoques sobre determinacin social en
distintos paradigmas epidemiolgicos (ver figura 4, pgina siguiente).
Dada la conexin e interdependencia de objetosujetocampo, la categora
determinacin social (DS) aplica a los tres: hay una DS del objeto; una
DS de la construccin de los conceptos y una DS de la prctica (praxis).
En cada perodo histrico, los cambios y movimientos de la salud
31
Figura 4. Siglo XX: Cuadro comparativo para anlisis de enfoques sobre orden social
y salud en los distintos paradigmas epidemiolgicos
Ecologa Causal de
Causa lineal Epidemiologa crtica (siglo XX)
emprica transicin
Paradigmas Social -
epidemiolgicos Emprico- De la
Lineal (uni - determinantes Medicina Etnosocial del
ecolgica de mercantiliza- Determinacin
Elementos para multi causal) social
sistemas (DDS)
social crtica modo de vida Eco-social cin y desgaste
descripcin de la
determinacin Almeida- Breilh
Autores MacMahon Paredes 1938, Filho 1992, (1976/77)
representativos Susser 1973, Allende
1960, 1975, Leavell Clark, 1939, Krieger
Pearce 1996 2011 Laurell (1997, (1979, 2003,
que trabajan Miettinen 1985 1944, 2000, 1994,
1965 Marmot 2006, Sigerist 1982) 2011)
la categora Rotheman Rosen 1958, Menndez 2001, 2011
Solar 2007 1998, Donnangelo
determinacin 1998, 2008 Carrillo 1952 1981,2008 1976, 1982
Orden
Carcter movimiento
objetiva)
OBJETO
(dimesin Dimensin de la descripcin
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
Concepcin relacin
con la naturaleza
Recorte metodolgico
Elemento activo del
SUJETO
conocimiento
Criterio de verdad
(dimensin subjetiva)
Posicin tica
Paradigma general
Objeto principal de
transformacin
Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiolgico
Participacin en el
CAMPO
conocimiento/incidencia
Accin intersubjetiva
(Dimensin prxica)
intercultural
Vnculo histrico de la
praxix
Debates y desafos
como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las

transformaciones de la prctica. Dicho de otro modo, la transformacin
objetiva, subjetiva y prctica se produce sociohistricamente en relacin
con una matriz social determinante; no hay manera de comprenderlas
separadamente. Hemos trabajado, por ejemplo, la forma de esta
interrelacin en el caso del Ecuador, en los perodos de la revolucin
anticolonial del siglo XVIII (Breilh, 2001), la Revolucin Social Juliana
de comienzos del Siglo XX 19251931 (Breilh, 2011b) y la etapa de
regresin neoliberal agresiva de 19852006 (Breilh & Tillera, 2009). En
todos los casos se observan articulaciones muy diferentes.
Como hemos venido afirmando, ya que el conocimiento cientfico en
cualquier disciplina se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un
campo de praxis; ninguno de los tres elementos define el mtodo de
manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debemos apreciar
que ste no existe como un en s puro sin sujeto, ni tampoco existe un
sujeto en s puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en
la relacin entre los dos y esa relacin se encuentra determinada por el
movimiento prctico en el que se realiza.
Ahora bien, la relacin entre sujeto y objeto requiere de la mediacin de
ciertas estructuras simblicas, pues las experiencias perceptivas no estn
nicamente determinadas por las imgenes y estmulos de la naturaleza,
sino que dependen de la cultura, de esas estructuras simblicas que
aplicamos al conocer; una las cules es el mtodo, tal como se expone en
la figura 5 (Marcovic, 1972). De ah se desprende que en la epidemiologa,
como en toda ciencia, el mtodo es un movimiento que va del objeto al
sujeto y viceversa, pero atravesado tambin por las ideas y la cultura. El
mtodo es una de las mediaciones simblicas en el caso del conocimiento
cientfico, y no es ni un movimiento exclusivamente inductivo reflejo (de
objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclusivamente deductivo
(de sujeto a objeto). El mtodo es un movimiento dialctico.
Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigacin sobre la teora de la determinacin social de la salud, la crtica de la
nocin del buen vivir Quito. UASB, 2013.
33
Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo
PRAXIS
(EL ACTUAR)
OBJETO (EL SER) SUJETO (S) (EL PENSAR)
Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideologa
*MTODO
Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qu el mtodo

emprico analtico (positivista) que aplica la epidemiologa hegemnica
es distorsionante, pues al acercarse a la realidad por simple senso
percepcin (procedimiento emprico inductivo de observar fenmenos
mensurables variables y juntarlos bajo un sistema formal, matemtico
o no) solo alcanza a mirar algunas partes o fragmentos de la realidad, tal
y como aquellas se registran en el acto de observar y medir efectos en
el plano de los fenmenos efectos epidemiolgicos observables, sin
penetrar en el plano de la determinacin de los procesos, para lo cual se
requiere un paradigma integrador e integral. Es decir, una operacin para
la que es indispensable un marco interpretativo del sujeto (categoras
de un marco terico) que, si bien son ideas, constituyen a su vez una
expresin del mundo material y del trabajo de articulacin lgica que
posibilita la observacin de dicha base material y la praxis.
Categoras para analizar el objeto de la epidemiologa

Para conocer el objeto de la epidemiologa (i.e ser real y sus propiedades)
tenemos que asumir categoras que posicionen nuestro anlisis. En
otra parte hemos fundamentado in extenso este punto (Breilh, 2003),
nos interesa aqu destacar las categoras que son indispensables
para caracterizar la realidad y comparar los distintos paradigmas
epidemiolgicos. En el anexo 1, se sintetiza el esquema de comparacin
34
Anexo 1 *
Ecolgica
Clsica Transicin crtica Ruptura
parsoniana
Forma Epidemiologa
determinacin Epidemiologa crtica
Epidemiologa Epidemiologa de social Epidemiologa
determinacin social
clsica la historia natural determinantes ecosistmica
ELEMENTOS
(DDS)
sociales (dsss)
Dialctica de
Individual; libre subsuncin/ autonoma
Ajuste por
albedro; causalidad Orden social (neo) Ecolgico emprico, relativa por dominios
retroalimentacin
Jerarqua / conexin por conexin externa causal emprico y relaciones socio segn complejidad,
Orden
de sistemas en
o conjuncin con gobernanza ecosistmicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
SN correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
(i. e sociales y abraca los dominios
Determinantes
ambientales), as general (social);
Sistemas en sociales, polticos y Ecosistemas, incluido
como efectos en particular (modos de
equilibrio e culturale; gobernanza el humano con sus
individuos (i. e vida de clases y grupos
Dimensionalidad interaccin en la sociedad, con relaciones y fromas de
biolgos y psicolgico socioeconmicos)
dinmica: huesped; sus instituciones, inequidad social y de
/conductual), y singular de los
ambiente; agente polticas, valores, gnero
OBJETIVA (Objeto)
familiar, estilos individuos/familias con
Elementos y espacio
estratos y personas
de vida; estratros/ sus estilos de viday
conglomerados sus caractersticas
empricos genofenotpicas
Historia natural Dialctica de la
Causalidad factorial, de movimiento Causalidad ampliada Interaccin de reproducci social
Generacin /
lineal en el plano sistemico, (causas de las elemetnos de general y las acciones
reproduccin
Carcter
fenomnico momentos de ajuste causas) ecosietemas gnerativas autnomas
movimiento
y desequilibrio de las partes
Funcional
Construccin
sistmica: entrada; Historia de
Secuencia temporal de Historia de los histricamente
Historicidad operacin; las politicas y
fenmenos empricos ecosistemas determinada de la
retroalimentacin y gobernanza
temporalidad
Temporalidad
ajuste
OBJETIVA (Objeto)
Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Acadmico,
Punto de vista resuelven factores de Tecnoburocrtica Ecologista, social emancipacin popular
funcional al sietema
sociopoltico cultural riesgo y efectos desde reformista demcrtica y cambio modelo
dominante
Identidad
perspectiva unicultural civilizatorio
eurocntrica
Sociobiocentrismo:
Relaciones de
Relaciones de emancipacin de las
externalidad Interaccin de
Interpretacin del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interaccin elementos en
metabolismo conjuncin con entre determinantes la construccin de un
dinmica con ecositema
naturaleza
factores naturales metabolismo SN para
Relacin con
ecosistemas
la vida
Sistemas,
Polticas
subsistemas de Mutidimensional:
institucionales,
Plano emprico de huesped, ambiente interrelacin dialctivca
Planos incluidos en el valores relacionados Ecosistema social e
factores causales y y agentes, y de plano fenomnico y
anlisis a determinantes impactos ne la salud
Recorte
SUBJETIVA (Sujeto)
efectos personales funciones de el de la relaciones de la
sociales, culturales y
los elementos determinacin
polticos
involucrados
Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relacin objeto, Sujeto de la gestin como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
sujeto y praxis pblica dialctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
conocimiento
Elemento activo del
Inductiva (reflejo de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformacin de la
Obj en Suj.), formal, Operaciones de
Demostracin MDM (MDGs) en y cogestin en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
verdad
varibales de ingreso conocimiento metaboliismo SN
Criterio de
medicin cuantitativa
Construccin Validez del mtodo, Validez del

Equidad como tica de la vida y la
de eticidad del neutralidad supuesta, conocimiento Optimizacin de
fundamento de la salud: las 4 S de la
conocimiento y e inocuidad de los para mantener gobernanza
salud ecosistmica vida saludable
accin procedimientos funcionalidad
Posicin tica
SUBJETIVA (Sujeto)
Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empricoanaltico; Estructural Neocausalismo Realismo crtico,
ecosistmica (eco
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocntrico
health)
de mtodo y tica relativismo cultural
Paradigma(s)
Perspectiva
Relacin con sujetos Sujeto acadmico Sistema acadmico Investigacin/
tecnoburocrtica en
sociales de la separado de los operando accin, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
poblacin y con la otros y de la para apoyar la comunidad y orientada sociobiocntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
PRXICA (Campo)
en el trabajo epidemiolgico
Relaciones sociales y ambientales
Conocimiento/
Institucionalizacin incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participacin
involucramiento de Sujeto acadmico Sujeto acadmico accin basado en la
decision, rendicin concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participacin de la
de cuentas y movimiento histrico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestacin estratgico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
Participacin en el
gnero y etnoculturales
Interculturalidad y
PRXICA (Campo
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad crticas como soportes
interdisciplinaridad pragmtica pragmtica pragmtica de una metacrtica del
modo civilizatorio
Intersubjetividad
*
En el proceso de discusin, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en da, su elaboracin es un poco ms completa (y su
diseo un poco ms complejo) de lo que aqu se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafos
y quedan ubicados los ms representativos paradigmas epidemiolgicos

analizados: lineales causales clsicos (epidemiologa lineal uni y multi
causal); ecolgicoempricos (teora parsoniana de los sistemas agente,
husped y ambiente); causal de transicin (epidemiologa social de los
determinantes DSS); y cuatro expresiones de la epidemiologa crtica
(medicina social, epidemiologa etnosocial, epidemiologa ecosocial y
epidemiologa crtica de la determinacin social).
Para analizarlos hemos escogido, acorde a los fines de este trabajo
introductorio, aquellos que corresponden en su inicio a los aos 70, y
que fueron antecesores o que podran asumirse como iniciadores del
paradigma, sin que en este inventario preliminar epistemolgico consten
todos los que deberan estar, cuestin se cumplir en una investigacin
ms exhaustiva, ahora en desarrollo, en la Universidad Andina bajo un
proyecto de complementacin con colegas de la Universidad Nacional de
Colombia. Corresponde empezar aqu con las categoras que se aplican
al describir el objeto o ser real de la epidemiologa, y la forma como las
asume cada uno de los cinco paradigmas indicados.
Como se ha dicho, el autor se encuentra desarrollando una explicacin
exhaustiva de estos modelos y su comparacin, cabe aqu apenas poner
de relieve algunas constataciones bsicas en cuanto al modo en que se
enfoca o concibe el objeto en cada uno de dichos paradigmas, desglosando
el anlisis de acuerdo con las dimensiones de la determinacin que entran
en juego en cada caso:
*Orden: Concepcin acerca de qu es lo que mueve al objeto, es decir el
orden social (con sus relaciones de jerarqua).
*Carcter del movimiento: Visin de cmo se da su movimiento
gnesis y reproduccin.
*Temporalidad: Concepcin de la temporalidad del objeto elementos
y su historicidad.
*Espacio social y elementos: El espacio social de la determinacin y la
espacialidad del objeto (dimensiones, conexin histrica de elementos);
el espacio social de la determinacin pero tambin instancia o parte
constitutiva de la DS.
39
Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo

detalla, pero por lo pronto, podemos destacar algunas discrepancias de
relieve. Orden: la conceptualizacin de la determinacin social pasa por
la idea de orden social qu es lo que mueve el objeto.
En la epidemiologa lineal clsica (uni o multicausal) (ver figura 6 y 7)
el orden es causalindividual y la jerarqua determinante se expresa en
los principios de conjuncin/asociacin de Hume que luego Bradford
Hill (1965) sistematiza en su memorable ponencia sobre asociacin y
causacin. Desde esta perspectiva, la operacin eficiente de una causa,
gracias a las conexiones externas de sta con el efecto, es lo que incide
en efectos fenomnicos individuales; el principio del movimiento es la
causacin por conjuncin o conexin externa con factores de un ambiente
cosificado y fragmentado (i. e MacMahon o Rothman ya citados); una
concepcin del orden que conlleva a concluir que la accin de la salud
pblica es igualmente causal sobre factores de riesgo.
Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista
[A] BACILO DE KOCH X Y=tuberculosis

[B] Multicausalidad X1
Exposicin/contactos* X2
Desnutricin* X3
Accin
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5
Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo una mesa de billar
40
Debates y desafos
No importa cunto se sofistique el sistema causal, sigue siendo lineal y

reduccionista, pues ni la formacin de una red de causas como en el
modelo de MacMahon puede expresar la complejidad y el movimiento;
y ms an, la cosificacin de los procesos en factores se brinda para
convertir realidades determinantes, como la clase social, en elementos
cosificados y marginales de dicha estructura social (ver figura 7). Por
otra parte, la epidemiologa empricoecolgica de sistemas (trada) (i. e
Leavell & Clark ya citados) asume como orden el equilibrio de sistemas
y subsistemas conectados, y la jerarqua est dada por las pulsiones de
equilibrio y funcin (ver figura 8).
Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)
Causas de las causas

Fx clase social
Fx Fx
Fx Ingreso del virus Enfermedad
Fx Fx
Fx
Fx
Fx (Nexo causal
Fx ltimo: simple)
Fx
Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979
Figura 8. Epidemiologa emprico-ecolgica de sistemas

(historia natural de la enfermedad. Leavell Clark, 1965)
(- SIN CONDICIN SOCIAL)
HUESPED
AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)
41
Pasamos luego a los modelos de la epidemiologa causal de transicin.

Aqu la nocin de transicin se refiere a la apertura a asumir las estructuras
sociales como parte del objeto. La obra de Mervin Susser (1973) es un
paso firme e inicial de esta lnea; organiza el causalismo en una expresin
ms avanzada de sistemas y, como lo recogimos en nuestra crtica de
1977, lo plantea del siguiente modo:
La evolucin de los modelos causales en epidemiologa nos ha
llevado a la nocin de sistema [] los sistemas se relacionan
mutuamente, contienen el uno al otro [] El universo tiene
una existencia simultnea y cada nivel de organizacin est
incluido en otro ms complejo. Los tomos estn contenidos
por las molculas, las molculas por los cromosomas, los
cromosomas por las clulas, y las clulas por los tejidos.
Los rganos y sistemas fisiolgicos estn contenidos por los
individuos y los individuos en los grupos sociales [] Todos
estos sistemas se hallan ligados. (Susser, 1973:1314).
Susser concluy que a la luz del razonamiento sistmico, la accin
depende de si tenemos en mente el miasma o los microorganismos,
enzimas, molculas, conducta humana o la estructura de las sociedades
[...] (Susser, 1973:14). Ya en 1973, expres con sto una lgica que se
anticipara a la de los propulsores del paradigma de los determinantes
sociales en el 2007: los determinantes estructurales como una estructura
causal externa. De hecho, el paradigma de la llamada epidemiologa
social, propugnado por la Comisin Mundial de la OMS sobre
Determinantes Sociales de la Salud, es otro causalismo de transicin que
explica tambin el orden bajo la nocin causal.
Lo situamos como paradigma de una transicin crtica en semejanza
con lo que haba que reconocer a las tesis de Susser por que se abre
a lo estructural, rompiendo el cerco de la visin ms restrictiva de la
epidemiologa convencional; y a la vez aparece como crtica a la
causalidad incompleta. Sin embargo, como no asume un cambio de
paradigma y convierte las estructuras en variables, y no en categoras de
anlisis del movimiento histrico de la acumulacin, no puede ofrecer
una crtica directa a la organizacin social de la sociedad de mercado y
de sus rotundas consecuencias en cuanto a salud.
La Comisin de la OMS, no analiza el proceso radical de acumulacin
econmica/exclusin social, como eje de una reproduccin ampliada
42
Debates y desafos
de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad

naturaleza (ver figura 9). No se asume este tipo de elementos en la lgica
de un anlisis del movimiento histricosocial de la determinacin, y
escogen ms bien la va causal lineal de deificar categoras analticas en
factores o causas estructurales que aparecen aqu como abstracciones
formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crtico y de movimiento:
determinantes estructurales de inequidades (i. e gobernanza, polticas,
cultura) y determinantes intermedios (i. e circunstancia materiales,
conductas y factores biolgicos).
Figura 9. Modelos de transicin crtica:

determinantes sociales de la salud. (Solar & Irwin. 2007-2010)
Marco conceptual de los determinantes sociales

CONTEXTO
Socioeconmico Posicin socioeconmica

Poltico Circunstancias materiales
Clase social
Gobernanza Sexo, etnia (racismo) (Condiciones de vida y trabajo, REPERCUSIN
disponibilidad de alimentos,
Polticas
macroeconmicas
etc.) EN LA EQUIDAD
educacin
Polticas sociales
Conductas y factores biolgicos
EN SALUD Y
Mercado laboral ocupacin
Vivienda BIENESTAR
Tierra Factores psicolgicos
Polticas pblicas
ingresos
Educacin Cohesin social y capital social
Salud
Proteccin social sistema sanitario
Cultura y valor social
DETERMINANTES DETERMINANTES
ESTRUCTURALES DE LA SALUD INTERMEDIOS DE LA SALUD
Fuente: Solar e Irwin, 2010
Los organizadores tericos de los modelos de determinantes sociales

(Diderichsen et al. 2001, Marmot and Wilkinson, 2006; Solar and
Irwin, 2007), asumen como nosotros ya lo habamos hecho en los 70
(ver figura 10) las dimensiones de lo general, particular y singular,
pero convirtindolas en niveles de variables o factores causales; y al
hacerlo, arman un modelo ms adecuado para trabajar acciones focales
de gobernanza. Entonces, si bien proyectan una crtica social y el
discurso de una epidemiologa integral, lamentablemente recaen en una
ruptura fallida y una recuperacin funcional de los vicios interpretativos
del causalismo. Ciertamente recuperan el concepto de determinantes
estructurales, pero los reducen a la nocin de causas de las causas.
43
Figura 10. Breilh. Fragmento tesis de maestra. UAMX, 1977, p. 88
Por esa va, en trminos de diseo metodolgico presentan en sus

explicaciones y grficos, un esquema formal de articulacin de variables
de gobernanza y no un modelo terico categorial que se inscriba en una
crtica del sistema social de mercado como estructura de propiedad, con
sus procesos de generacin y reproduccin de la explotacin humana y
de la naturaleza. Estos autores no asumen la unidad de la reproduccin
capitalista como un sistema incompatible con la vida y la equidad, ni
las correspondientes jerarquas de subsuncin entre el sistema social, los
modos de vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los estilos
de vida de las personas con sus familias.
Como lo hemos explicado en varios trabajos (Breilh, 2010b, 2011c), luego
de revisar este tipo de antecedentes y la proximidad terminolgica del
discurso de determinantes con el de nuestros trabajos en Amrica Latina,
puede concluirse que quienes propusieron este paradigma, tuvieron
como inspiracin ideas fuerza que sembramos en el Sur y ya estaban
publicadas en la regin desde 1977, como es el caso de la determinacin
social de la salud. Ideas que los autores del enfoque de determinantes ya
conocan, pues se las habamos hecho llegar personalmente.
44
Debates y desafos
En efecto, se produjeron similitudes que se podran explicar bajo el

argumento de que tales semejanzas pueden ser perfectamente legtimas en
el terreno de la ciencia, y no sera el primer caso de hallazgos o propuestas
parecidas dadas en lugares diferentes. Sin embargo, lo que es evidente y
poco cuidadoso, es que quienes publican algo como una novedad omitan
el reconocimiento de trabajos tericometodolgicos acerca de la misma
problemtica, y sobre los que estaban perfectamente enterados. Aunque
eso no implique necesariamente una intencionalidad indebida, en el mejor
de los casos estara implicando un claro menosprecio de la produccin
intelectual del Sur, probablemente por el hecho de que nuestros textos
pioneros no circularon salvo muy honrosas excepciones en libros o
revistas del mainstream hegemnico.
Son aclaraciones importantes que ubican los elementos histricos en
su sitio. Este caso de la categora determinacin se repite, adems, con
varias otras nociones esenciales que introdujimos en la epidemiologa,
como la de subsuncin de lo simple en lo complejo y de lo biolgico en
lo social que incluso publicamos en 1994, bajo el auspicio de Mara
Isabel Rodrguez en una serie de OPS/OMS (Breilh, 1994) como parte de
una coleccin de contribuciones de autores latinoamericanos igualmente
robustas y originales.
El hecho es que en todas las publicaciones, artculos de posicin y
ensayos tericos que public la Comisin de la OMS, o en los que asumi
como artculos de base, no hay una sola cita de la amplia bibliografa
latinoamericana sobre la teora de la determinacin social de la salud, la
cual ya circulaba desde mucho antes en los espacios de la salud pblica
progresista, en revistas y libros que se consultaban en todos los pases de
nuestra regin, e incluso en varias publicaciones de impacto en el Norte.
Por parte de dicha Comisin internacional, resulta lamentable la
asimilacin tarda y fallida de un significativo conjunto de ideas fuerza
que habamos lanzado varios autores latinoamericanos, pues de haberse
dado un debate y trabajo mancomunado probablemente se habra evitado
la repeticin de los errores del causalismo y sus consecuencias en la
reflexin sobre las polticas de salud; errores que ahora se han multiplicado
en los escenarios expuestos a la influencia de dichos autores.
De haberse reconocido oportunamente las contribuciones del
Sur americano, se habra incorporado al corpus analtico de la
45
epidemiologa del Norte nuestra crtica al modo civilizatorio y al orden

histrico estructural de la sociedad dominante, se habra ayudado
a los investigadores y gestores del Norte a conocer toda la riqueza
del pensamiento latinoamericano, fruto de una profunda reflexin
y del estudio de las bases del pensamiento crtico, de la teora de la
economa poltica, de la ecologa crtica, de la biologa dialctica y del
sanitarismo revolucionario dados desde fines del Siglo XIX. La categora
determinacin social termin as transmutada en causa de las causas;
es decir, la nocin emancipadora de determinacin social termin
convertida en la nocin funcional de determinantes sociales aptos para
modificaciones de gobernanza.
En el terreno de los paradigmas de la epidemiologa crtica encontramos
cuatro que se destacan en la figura 4. Dos de stos, el de Laurell y el
nuestro, surgen de la tradicin del realismo crtico materialista del
Siglo XIX, aunque ofreciendo sustanciales innovaciones. Los otros
dos, la etnoepidemiologa de AlmeidaFilho y la ecoepidemiologa de
Krieger, con sus valiosas contribuciones, si bien retoman elementos
presentados anteriormente desde nuestra corriente, se acercan ms a la
lnea de pensamiento crtico de Habermas, y ms especficamente, a una
etnografa crtica en el primer caso, y en una ecologa poltica con tesis
emancipadoras de gnero, en el otro. Por lo pronto, aqu cabe destacar
algunos elementos originales de la epidemiologa ecosocial (Krieger
1994, 2001, 2011).
La autora norteamericana, a quien tuvimos el agrado de acoger en los
aos 80 en un curso internacional de epidemiologa en Quito, y con quien
desde entonces compartimos el esfuerzo crtico, recupera la importancia
de trabajar la salud en sus mltiples dimensiones y hace su propia lectura
de lo que nosotros habamos explicado como subsuncin (i. e nosotros
explicamos la subsuncin de los procesos feno y genotpicos en lo social
y de los modos de vida de clase en el dominio general), y de nuestra
incorporacin de la nocin de metabolismo de sociedad y naturaleza (i.
e esto ltimo lo habamos tomado de la ecologa crtica trabajada desde
los textos del marxismo ecolgico ampliamente citados en nuestra tesis),
y plantea la nocin de embodiment (en castellano encarnacin) y lo
que llama las rutas de embodiment (pathways of embodiment), que las
explica como caminos en que se da la encarnacin de las exposiciones
y vulnerabilidades socialmente generadas en los organismos. Nosotros
46
Debates y desafos
preferimos no usar la nocin lineal de ruta o pathway, sino la nocin

dialctica de proceso de determinacin por generacin y reproduccin,
donde opera el movimiento entre subsuncin y autonoma relativa
para soslayar una posible interpretacin lineal del movimiento de
determinacin (ver figura 11).
Figura 11. Modelo eco-social y encarnacin de inequidad

(Krieger, 2008-2011)
ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group
household
Historical gender
context + inequality individual
generation
Lifecourse:
In utero infancy childhood adulthood
En la dimensin prxica de la propuesta de Nancy Krieger, el eje lo ocupan

las nociones de rendicin de cuentas o responsabilidad (accountability) y
agencia o accin (agency) ligada a las disparidades e inequidad. Nosotros,
sin dejar de reconocer la trascendencia de dicha tesis, pensamos que el
desafo prxico central de partida es la transformacin de las relaciones
de poder, construidas alrededor de un sistema acumulacin y exclusin
que destruye las 4 S de la vida, y por tanto, es algo mucho ms
complejo que amerita el enfrentamiento estratgico y multidimensional
de base popular para la superacin del sistema de contradicciones que se
organiza bajo la categora perfil epidemiolgico (ver figura12, siguiente
pgina).
47
Figura 12. Perfil epidemiolgico (Breilh, 1976/77)
Procesos Procesos
Protectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores
Procesos de cooperacin, Lgica de acumulacin

Sociedad complementacin dominacin y alienacin
general metab. S-N metab. S-N destructivo
protegido
Modos de vida Procesos saludables Procesos malsanos o

(Grupos) en el modo de vida insalubres en el modo
de vida
Estilos de vida Procesos saludables en el Procesos malsanos o

(individuales) estilo de vida insalubres en el estilo
de vida
Organismo Fisiologa Fisiopatologa

psiquismo Bienestar & decisin Malestar & fracaso
La determinacin social y la ruptura

con el sujeto tecnocrtico de la epidemiologa
La interdependencia entre los tres elementos del conocimiento se revela
de nuevo al analizar el desarrollo de las concepciones del sujeto en la
epidemiologa, un movimiento que implica diferencias notables, no solo
en las nociones de identidad del sujeto y en sus concepciones generales
sobre la realidad y la metodologa, sino incluso, en cambios radicales en
las concepciones uniculturales y antropocntricas que impregnaron el
pensamiento acadmico.
Categoras para analizar el sujeto de la epidemiologa

En el anexo 1 se contrastan los modelos epidemiolgicos que estamos
comparando, para establecer los contrapuntos entre la forma distinta de
asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la concepcin acerca
del sujeto, y que los desglosamos as:
48
Debates y desafos
Identidad: rasgos propios frente a la colectividad y sociedad;

conciencia de clase, de gnero y etnocultural; conciencia de unidad
y diversidad.
Concepcin y relacin con la naturaleza: concepcin sobre la
relacin sujetonaturaleza, separacin o unidad SN; visin de la
importancia de la relacin SN para la salud y la vida; conciencia
antropo, bio o sociobiocntrica.
Recorte metodolgico: de campo problemtico, planos realidad y
relacin cualicuanti.
Elemento activo del conocimiento: preeminencia y centralidad de
objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.
Criterio de verdad: habitus5 metodolgico que permite demostrar
las afirmaciones epidemiolgicas veraces.
Posicin tica: ethos de la prctica, en el sentido de forma
caracterstica e inclinacin de hacer el bien.
Paradigma general de sustento: marco terico fundamental en que
se sustenta modelo.
Resaltemos entonces algunos contrastes y constataciones que se
desglosan en el anexo mencionado.
En primer lugar, es importante notar que, como era de esperarse, se
verifica la correspondencia entre las concepciones del objeto y las del
sujeto. En el paradigma linealcausal, que mira la realidad fragmentada
en partes, el sujeto investigador o institucional se enfoca y resuelve el
control de riesgos o modificacin de efectos en personas, desde una
perspectiva de sujeto acadmico que se coloca por fuera de su sociedad
y de la naturaleza (i.e mirada que podra definirse como unicultural,
acadmicaeurocntrica y antropocntrica).
En el paradigma empricoecolgico, el sujeto se enfoca en sistemas
ecolgicoempricos (agente, husped y ambiente) que se interrelacionan
externamente, y por cuyo equilibrio debe trabajar. El sujeto acadmico
busca controlar los desajustes o desbordes de los sistemas epidemiolgicos
y no transformar los procesos que subyacen a las expresiones sistmicas.
Peor an, no pretende transformar la sociedad. As las cosas, el paradigma
5
Habitus: categora recuperada para la epistemologa por Bourdieu (1998) para
tratar la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la
prctica cientfica.
49
de los determinantes sociales es la perspectiva del sujeto institucional,

del funcionario que est enrolado en el poder pblico o en las agencias
internacionales, y que tiene como objetivo el logro de indicadores
tcnicos tipo metas del milenio (MDM), as como mejorar la gobernanza
corrigiendo las distorsiones mayores (estructurales) que amenazan la
legitimidad del orden social.
El modelo de los determinantes sociales coloca as en el eje de la praxis la
nocin de gobernanza que se define como gestin pblica participativa
y reticular [...y...] la puesta en prctica de estilos de gobernar en los
que se han difuminado los lmites entre los sectores pblico y privado
(Natera, 2004:5). Adicionalmente se dice que la gobernanza
[...] alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de
control jerrquico, pero tambin del mercado, caracterizado por
un mayor grado de interaccin y de cooperacin entre el Estado
y los actores no estatales en el interior de redes decisionales
mixtas entre lo pblico y lo privado. (Rhodes, 1996)
Tenemos que saludar que desde este paradigma institucional se plantee
la superacin del control jerrquico o vertical por parte del Estado, y se
rompa con el principio neoliberal del control del mercado. Es igualmente
saludable la apertura hacia una gestin en salud participativa y reticular,
as como la tesis de la difuminacin de los lmites entre los sectores
pblicos y privados como va para eliminar el autoritarismo oficial.
Qu duda cabe de que en esas ideas hay potenciales indicios para una
democratizacin real de la accin epidemiolgica. Sin embargo, los aos
de trabajo nos han enseado que en contextos determinados por grandes
asimetras en cuanto a las relaciones de poder, las buenas intenciones
y conceptos como stos, terminan convertidos en armas de hegemona,
pues quin define a dnde nos lleva el que se difuminen los lmites
entre lo pblico y lo privado, o la participacin? No son definitivamente
las buenas intenciones de actores tcnicos, sino las fuerzas mayores que
subyacen en la poltica y as, por ejemplo, tal borrado se est convirtiendo
en la ruta de privatizacin y debilitamiento del papel rector de lo pblico,
o en vehculo de una imposicin pblica no democrtica.
En cuanto al paradigma etnosocial, este corresponde de hecho, a una
identidad acadmica crtica. No se plantea el metabolismo SN como
parte de la determinacin; pero enfatiza en el poder explicativo de los
50
Debates y desafos
modos de vida y en una etnografa conectada a la reproduccin social

movimiento de la cultura del vivir socialmente determinado. Adems
destaca la nocin probabilstica de riesgo en el esquema explicativo
y asume de ese modo como criterio, la transformacin del patrn
de inequidad y de los riesgos. En su formulacin a lo largo de varios
aos, su principal propulsor, Naomar AlmeidaFilho, ha ofrecido a la
epidemiologa latinoamericana contribuciones fundamentales que las
hemos asimilado con beneficio de inventario.
Por su parte, el paradigma ecosocial nace de una perspectiva del
ecologismo crtico, motivada por la lucha de grupos que trabajan por
la equidad social, de gnero y etnocultural. Eso define una identidad
necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un posicionamiento
crtico que busca construir demandas para la rendicin de cuentas y
responsabilidad del poder.
Finalmente, se encuentra el paradigma de la determinacin social,
el cual se sita en el espectro poltico ms cercano a la interfase del
materialismo crtico, la economa poltica y la ecologa poltica en su
dilogo con una versin crtica de las ciencias de la salud, el ambiente y
la sociedad. Por consiguiente, se propone descifrar el movimiento de la
vida, de su metabolismo histrico en la naturaleza, de los modos de vivir
tpicos (econmicos, polticos, culturales), as como del movimiento
de los genofenotipos humanos en el marco del movimiento de la
materialidad social, cuyo eje es la acumulacin de capital nombre que
toma en nuestras sociedades la reproduccin social.
El ncleo interpretativo de este paradigma es la unidad y diversidad
social, ambiental y sanitaria. Surge en medio de la reproduccin social y
la condicin sine qua non de conservar, tanto en la interpretacin como
en la accin de la epidemiologa, la UNIDAD de los procesos alrededor
de la acumulacin como forma de reproduccin frente a la cual puede
moverse, en su autonoma relativa, una gnesis emancipadora saludable
como dira Samaja creada por las clases, pueblos y comunidades
afectadas, quienes se encuentran ms urgidos por construir un nuevo
modelo civilizatorio que implique el metabolismo sociedadnaturaleza
protector y promotor de la vida.
No hay cabida en el eje vertebrador de este paradigma para colocar
como objetivos estratgicos y centrales: ni la redistribucin de ingreso
51
y acceso a servicios; ni las medidas limitadas de gobernanza, ni las

reivindicaciones aisladas culturales, ni las propuestas de negocio
ecolgico. Se trata de un paradigma distinto que busca acompaar el
esfuerzo histrico de los pueblos por derrotar y desmontar el sistema
actual de acumulacin acelerada de capital, exclusin social y destruccin
de la naturaleza, con su modo civilizatorio consumista, contaminante y
derrochador. Se trata de un paradigma que se piensa y avanza en clave de
transformacin integral de la sociedad capitalista, no solo para conseguir
metas puntuales convencionalmente medidas en indicadores de buen
vivir como los de ingreso, educativos, y sanitarios sino para emancipar
a la sociedad y conseguir la vigencia plena de los cuatro rubros de la vida:
sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/bioseguridad integral.
El paradigma de la epidemiologa crtica sustenta que solo en ese marco
es posible liberar la economa de su lgica de la muerte y de su esclavitud
respecto al valor de cambio para rescatar el profundo valor de uso de
las cosas; liberar la poltica de su papel de dominacin y hegemona
para construir una autntica y autrquica conduccin pblicosocial;
liberar la cultura de su papel alienante que distorsiona, no solo la
educacin y las expresiones espirituales como el arte, sino an recursos
de la espiritualidad popular como la religin; y finamente, liberar al ser
humano de ese destructivo antropocentrismo que le hizo colocar a la
madre naturaleza como instrumento posedo en lugar de ser la matriz de la
vida. La epidemiologa crtica contiene, por tanto, una vocacin expresa
de derrotar la civilizacin actual para construir la salud, no remozarla
ni pretender tornarla saludable. La epidemiologa es pragmticamente
utpica, por ende tiene tambin que ser terica y aplicada, cuantitativa
y cualitativa, acadmica y popular, al tiempo tiene que ser filosfica,
econmicopoltica, sociolgica, antropolgica, histricogeogrfica y
ecolgica; tiene que ser brazo de ruptura y no de gobernanza de la salud
pblica.
Para ubicar su abordaje o proyeccin prctica podemos situarlo en
relacin con los tres elementos del tringulo de la poltica (Matus, 1998):
a) un proyecto emancipador para la salud (proyecto de teora crtica
sanitaria y proyecto estratgico de incidencia sobre los procesos crticos
de la determinacin social); b) un bloque social articulado de sujetos
comunidades afectadas y movilizadas; y c) un cuerpo de conocimientos
cientficos y herramientas tcnicas usadas y rediseadas en direccin al
avance de los otros dos elementos.
52
Debates y desafos
Por consiguiente, el campo de esta epidemiologa crtica solo es

parcialmente acadmico, y asume que ni siquiera en los tpicos o
problemas ms especializados debe incurrirse en el error de pensar que
la academia es la nica voz cantante, como tampoco puede asumirse que
sin un riguroso bagaje cientfico, podemos enfrentar los desafos de la
crtica, defensa y proposicin sanitarias (Breilh, 2012). De ah hemos
desprendido, en lo que hace a nuestro papel en las academias, las cinco
tareas nodales de la Universidad crtica: 1) impulso del conocimiento y
la investigacin crtica; 2) desarrollo de instrumentos tcnicos para la
operacin de cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas
para el control social, veedura y rendicin de cuentas de los responsables
de las polticas y la gestin; 4) consolidacin de mecanismos de
construccin intercultural e interdisciplinaria de la investigacin/
incidencia; y 5) con lo anterior, contribucin al empoderamiento
democrtico sanitario (Breilh, 2012).
Como se ver en una seccin ulterior, para la epidemiologa crtica el
tema no es la inequidad aislada, sino el cambio integral del sistema social
de acumulacin/mercado que impide la construccin de las 4 S de la
vida, as como la transformacin del modelo civilizatorio en los cincos
espacios claves donde la reproduccin social media la construccin de la
salud; o en otros trminos, donde se expresan los mecanismos inmediatos
de subsuncin de la insercin social, con los genotipos y fenotipos de
las personas, y con los ecosistemas respectivos (ver figura13, pgina
siguiente). Sus tareas y acciones se dirimen en las contradicciones de
dichos espacios.
53
Figura 13. Procesos crticos en la determinacin

del VIVIR SALUDABLE
Espacio de produccin y lugar de trabajo
4 Ss de la vida Espacio de consumo, hogar y movilidad
Sustentable y Espacio de organizacin, soportes colectivos /

Soberana comunitarios y espacios/medios polticos
(empoderamiento frente a la conduccin pblico
social, control social y rendicin de cuentas pblico
Solidaria y privado), gremialidad y capacidad para s
Espacio de construccin de cultura y subjetividad

Saludable y biosegura (emancipadoras, pensamiento crtico y desarrollo
(biosocio seguridad intercultural, espiritualidad, o no), construcciones
integral) de gnero y etnicidad
Espacio de metabolismo, relacin con

la naturaleza y ecosistemas
Fuene: Breilh, Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en:
Agroindustria y soberana alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
Para eso la epidemiologa crtica modific su lgica y el arsenal de sus

categoras con el fin de enfocar, explicar e incidir como una herramienta
cientfica de ruptura, en la construccin de justicia sanitaria en dichas
cuatro expresiones fundamentales de una vida digna y saludable, y en la
consecusin de los derechos humanos: la liberacin respecto al sistema
econmicosocial de acumulacin y reproduccin de relaciones de
poder no soberanas, no solidarias y de profunda inequidad; la liberacin
respecto de la dominacin cultural en todas sus formas interdependientes
(de gnero, etnoculturales, entre otras); la liberacin respecto a una
construccin destructiva del metabolismo SN para conquistar la justicia
ambiental y proteger los bienes y derechos de la naturaleza frente a una
produccin no sustentable, de despojo y de destruccin.
En otras palabras, la epidemiologa para tornarse emancipadora, a
la par que requiri una revolucin metodolgica, debi adquirir una
identidad contestaria que solo poda ser legtima adhiriendo a la visin
profunda de un cambio civilizatorio frente a un sistema social inviable
54
Debates y desafos
e incompatible con la vida y la salud. Como lo expresamos antes, esa

mirada distinta implic para nosotros, desde su nacimiento en los 70, un
permanente examen crtico de las bases terico metodolgicas de la vieja
epidemiologa, y no solo de su armazn lgica (empricoanaltica), sino
de sus basamentos ticofilosficos.
Reformulaciones que probablemente no habramos logrado al menos en
mi caso sin el impulso de maestros como Juan Csar Garca, Agustn
Cueva y Bolvar Echeverra, quienes nos guiaron al iniciar una relectura
de la realidad y del pensamiento cientfico, viaje que nos llev a leer y
releer los clsicos de la economa poltica, de la filosofa de la praxis, de
la epistemologa y del realismo crtico, como tambin a dialogar creativa
y crticamente con la rica produccin de pensadores no necesariamente
situados en la misma orilla ideolgica como Foucault, Weber, o Bunge,
por citar unos pocos. Todo eso para construir una interpretacin
radicalmente innovadora de lo que es el leitmotiv de la epidemiologa:
la lucha por una civilizacin soberana, solidaria, saludable y biosegura.
El desafo principal que enfrentamos al encontrarnos con las ideas y
mtodos obsoletos de la epidemiologa lineal, era sustraer a nuestra
disciplina del reduccionismo causallineal, pero debamos hacerlo sin
caer en el determinismo mecnico de la totalidad social, pues en medio
del anhelo de ampliar el espectro del anlisis podra haberse presentado
la tentacin de explicar mecnica, y no dialcticamente, la determinacin
social. En otros trminos, la idea era no confundir determinacin con
determinismo, como lo hemos explicado ampliamente antes (Breilh,
2003). En efecto, el reto interpretativo era sustituir el pensamiento
lineal por el pensamiento complejo pero eso iba de la mano con un reto
filosfico y de praxis.
En ese punto fue necesario superar una nocin enclavada en el pensamiento
moderno de los aos 70 y 80, de que era inevitable organizar la vida social
alrededor de la valorizacin del valor y juzgar las cosas por su valor de
cambio, una herencia ideolgico cultural muy fuerte que, de hecho, se
filtr con mpetu en la lgica de la vieja salud pblica. Empezamos a
entender que la salud, y los elementos relacionados con aquella, no son
mercancas, y que era la sociedad la que haba deslindado su valor de
uso. Echeverra (1989) haba comprendido este rasgo del capitalismo
con meridiana claridad, y aport a la comprensin de la relacin con la
cultura y la ideologa:
55
[...] el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del

productivismo centrado en la valorizacin del valor como
forma distorsionante de la reproduccin social cuyas
tendencias ideolgico culturales que caracterizan y permiten la
reproduccin de la modernidad capitalista son: una perspectiva
modernista antropocntrica; un progresismo consumista; el
urbanicismo; el economicismo; y el individualismo.
Cada una de esas tendencias formaban (y forman) parte de la episteme
en trminos foucaultianos en que nos movamos en la medicina
social de entonces (y de ahora). Era el cascarn de ideas sobre las que
estbamos trabajando, y por tanto, era necesario rescatar para la salud el
concepto de valor de uso que Marx opone al pensamiento moderno, para
hacer estallar el horizonte de inteligibilidad (Echeverra, 1998) de la
epidemiologa. De ah surgi nuestra idea de introducir la lgica de la
contradiccin en el proceso de salud y plantear que hay una oposicin en
todos los procesos entre lo que responde al valor de uso y lo que responde
al valor de cambio, entre lo que nos sirve, protege, nos da soporte, nos es
saludable; y lo que nos daa, nos deteriora, desmejora y nos es malsano.
En ese punto naci la idea de las oposiciones en cada dimensin del perfil
epidemiolgico (Breilh, 1977) entre los valores y los contravalores, o
mejor, entre el lado saludable y malsano de cada experiencia y condicin
de nuestras vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su
conjunto; nica manera de conectar de modo inherente, interno, esencial
y extendido los efectos en salud con el sistema social dominante, no como
algo externo a la vida, sino como algo interno que nos subsume;
nica manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en la salud
pblica (Breilh, 1977). A partir de estos puntos, hemos profundizado
modificado dicha construccin inicial. Sin embargo, lo que interesa
rescatar es la idea de inherencia, o subsuncin de la contradiccin
sustancial de la civilizacin vigente en cada aspecto de nuestra vida,
incluso, en el dominio biolgico individual; no como algo mecnico y
unvoco, sino como parte de la rica dialctica de la vida en todas sus
dimensiones. Desafortunadamente este aspecto de nuestro aporte, y sus
profundas implicaciones para la reflexin sobre la salud pblica y las
polticas, ha sido el menos comprendido.
En trminos ms actuales, nos preocupa una asimilacin liviana o
acrtica de categoras de potencial uso epidemiolgico como las de buen
vivir; calidad de vida, modo de vida saludable, etc., que han proliferado
56
Debates y desafos
en los vademcum tcnicos, o que incluso, han sido promovidos a la

categora de principios constitucionales. Si no comprendemos la
necesidad de articularlos a la determinacin social de la acumulacin de
capital, terminarn convertidas dichas categoras en meros trminos del
neofuncionalismo. Echeverra nos alerta sobre el error ms frecuente de
una lectura ligera, desaprensiva o determinista acerca de la determinacin,
sobre la vida espiritual, la cultura y la salud, con su interpretacin
dialctica de la determinacin de la materialidad social, como tambin
nos informa de los errores del socialismo al concebir la construccin de
una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la lgica capitalista
bajo el Estado socialista. En sus textos encontramos claves importantes
para lo que hemos llamado una rebelda esclarecida para el siglo XXI,
que tiene como fin evitar que nos filtre un funcionalismo remozado en el
buen vivir o el vivir saludable que defendemos (Breilh, 2011d).
La determinacin social y la ruptura de la praxis funcional

Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento que sustenta
y determina la relacin objetosujeto, y es determinado por estos
igualmente. Es en la prctica epidemiolgica donde se muestran las
profundas implicaciones de los distintos paradigmas y sus construcciones
objetivosubjetivas, pero es, adems, donde se hacen evidentes las
proyecciones que benefician o afectan intereses sanitarios y ambientales
estratgicos. Como las sociedades regidas por la acumulacin de capital
estn profundamente escindidas y generan un choque de intereses
sociales, la praxis epidemiolgica se sita siempre en la encrucijada de
afectar intereses privados cuando se enrola en la construccin del bien
comn mayoritario (revisar de nuevo el anexo 1).
Categoras para replantear la praxis de la epidemiologa

El objeto estratgico de transformacin, es el recorte del campo
de accin, elementos y relaciones bsicas de la epidemiologa que
establece el paradigma.
Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo epidemiolgico:
es la perspectiva desde las que se mira el tipo de relacin con sujetos
sociales de la poblacin y con la naturaleza.
El papel de la participacin en el conocimiento/incidencia: es
la forma y grado de involucramiento de los sujetos sociales en el
57
El grado de desarrollo de la accin intersubjetiva/intercultural

en formas y grado de interculturalidad e interdisciplinaridad del
quehacer.
El vnculo histrico de la praxis, que constituye el modelo estratgico
con el sector social vinculado.
Las proyecciones de la praxis epidemiolgica en los diferentes
paradigmas ostentan contrastes de enorme significacin. No vamos
aqu a repetir el anlisis comparativo, sino apenas vamos a destacar
diferencias marcadas por el sello prctico de cada paradigma. Tal como
venimos argumentando, el paradigma lineal de las causas y factores de
riesgo, al asumir una concepcin fraccionaria de la realidad y al sujeto
como situado por fuera, y aparte de la realidad social y la naturaleza, es
el caso perfecto de una prctica focalizada en dichos factores, graduada
de acuerdo a la magnitud y frecuencia de las variables/indicadores
que los expresan con sus efectos. El paradigma ecolgicoemprico
amplia el espectro de visin al ambiente, pero convertido ste en un
campo adicional de variables contextuales. Desde el paradigma de los
determinantes sociales se da una nueva apertura al campo entrenado,
con lmite en el terreno de las causas de las causas, pero solo hasta el
punto que lo requiere y posibilita la filosofa institucional y la lgica de
la mejora en la gobernanza, y la estabilidad y la democratizacin de la
gestin de las instituciones del poder pblico y privado.
El paradigma ecosocial otorga centralidad a la lucha contra la inequidad
y busca construir una mejor abogaca y rendicin de cuentas a favor
de los grupos sometidos a sta, y trabaja especficamente en las que
su autora denomina rutas de encarnacin (i. e traduccin del autor
del ingls pathways of embodiment) de los efectos de lo social en las
personas y su biologa. El paradigma de la epidemiologa crtica trabaja,
como ya lo explicamos, en la construccin popularacadmica de una
sociedad centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad (socio
biocntrica), mediante una investigacin interdisciplinaria intercultural
basada en la comunidad, que busca alimentar un proceso de reforma
crtica cuyo eje estratgico es el apoyo desde la ciencia epidemiolgica
a la defensa de los derechos; una investigacin y monitoreo enfocados
en los procesos crticos de la salud y proyectados hacia el horizonte de
una nueva civilizacin que pueda ser saludable y biosegura, produciendo
conocimientos crticos, instrumentos tcnicos y herramientas para
58
Debates y desafos
la rendicin de cuentas y control social sobre los grandes dominios

de la determinacin social general expresados en las 4 S de la vida
(civilizacin sustentable, soberana, solidaria, saludable/biosegura).
En el marco de este paradigma, se asume como meta fundamental e
irrenunciable la lucha sanitaria, la denuncia y proposicin de alternativas
frente a la acumulacin de capital como principio rector de los sistemas
laborales que destruyen masivamente la salud en los espacios de trabajo,
de los patrones consumistas que degradan los modos de vivir, y para
lograr el control y un giro total de la lgica extractivista y derrochadora de
la industria que degrada tambin el SN. Esas metas de la epidemiologa
crtica no se pueden lograr actuando sobre factores, ni ajustando
artificialmente sistemas, ni tampoco buscando factores de gobernanza.
Por eso hemos sostenido que el paradigma de la determinacin social
es una herramienta para el avance de la justiciabilidad y exigibilidad de
derechos profundos, sistemticamente conculcados (Breilh, 2010d).
Pilares del paradigma de la DSS en la epidemiologa

crtica: el orden social y el orden individual como
fundamento de la determinacin
La pregunta de partida es cmo se define el orden de lo social y la
salud? En la historia del pensamiento social sobre cmo se determina
el orden y quien hace la historia, se han dado cinco grandes enfoques
que van desde el extremo de un determinismo del libre albedro
individual, hasta el extremo inverso del control social absoluto externo.
El paradigma del orden individual (liberalismo) esgrime que los cambios
provienen de individuos movilizados por su libre albedro, quienes se
agrupan y provocan transformaciones expresadas en lo colectivo. Desde
esta perspectiva, la ciencia debe reconocer las caractersticas de los
individuos, con ellas actuar desde y sobre los individuos; y de ese modo
cosechar efectos secundarios positivos en la sociedad. Aqu lo social
permanece invisible. La epidemiologa lineal asume precisamente esta
lgica.
En el extremo inverso aparece el paradigma determinista colectivo
(socialmecnico), para el cual el orden social est determinado desde
las instancias colectivas de las organizaciones operando sobre el dominio
59
general, provocando de ese modo efectos en los grupos y, finalmente,

cosechando efectos en los individuos. Desde esta visin, el problema
radica en reconocer caractersticas de las sociedades, sus sistemas
de poder, as como actuar desde y sobre los Estados, instituciones y
organizaciones, para cosechar efectos secundarios positivos en los
individuos que aparecen como polo pasivo invisibilizado.
Las ciencias sociales, como aquella epidemiologa donde se asume esta
visin, se encuadran en una mirada corporativista o autoritaria y vertical,
que desprecia la contribucin de las movilizaciones y operaciones locales
o individuales como polo esencial y tambin generativo del cambio. De
ah la necesidad de asumir una lgica dialctica que mantenga con vida
los dos polos del movimiento de determinacin (individual y colectivo),
pero entendiendo el papel de cada uno. Un movimiento que Samaja
describi acertadamente, y que deja con vida los dos polos del orden:
un proceso de generacin de cambio que va de lo micro (individuo,
ms simple) hacia lo macro (social, ms complejo), al que se opone
dialcticamente un proceso de reproduccin de las condiciones generales
de la sociedad (ver figura14).
Figura 14. Movimiento de la determinacin individual - colectiva
DETERMINACIN DETERMINACIN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden ms simple Orden ms complejo
Orden ms abstracto Orden ms concreto
Gnesis Reproduccin
social
Predominio orden Predominio orden

individual social
VIDA COTIDIANA ESTRUCTURA SOCIAL
COLECTIVO SUBORDINADO INDIVIDUO SUBORDINADO
Fuente: J. Samaja. Epistemologa y metodologa, 1997
60
Debates y desafos
Visto as el orden de cosas, significa que la determinacin social va en ese

doble y opuesto movimiento, donde juegan un papel importante para el
cambio, tanto la resiliencia y movilizacin individual que busca generar
nuevas condiciones y se expande hasta adquirir una fuerza material
colectiva; as como la resiliencia de las formas sociales generales
lgica de acumulacin, poder poltico y cultura que tienden a reproducir
su esencia. Es decir, la salud no obedece a un orden exclusivamente
individual, sino que es un proceso complejo, socialmente determinado,
aspecto que muchas veces desaparece del pensamiento en la salud pblica
debido al predominio de una visin biomdica. Como consecuencia de
lo anterior, se reduce entonces la problemtica al estrecho lmite de
los trastornos o malestares individuales, su curacin y la prevencin
individual.
La subsuncin de lo biolgico en lo social:

proceso dialctico y no asociacin de factores
En correspondencia con la visin positivista de la separacin del sujeto
respecto a los objetos de la realidad, y siguiendo la lgica lineal del orden,
la epidemiologa positivista separa lo social (x=causa) de lo biolgico (y=
efecto en los organismos). Como lo resalta la figura15 (ver en la pgina
siguiente), la determinacin social va y viene dialcticamente entre las
dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a
lo particular, y se genera de lo particular a lo general; el sistema ejerce
su resiliencia para mantener el modo de reproduccin social, el orden
general, su lgica econmica, poltica, cultural y su forma de relacionarse
con la naturaleza; mientras que los grupos, a partir de la contribucin de
sus individuos, ejercen su accin creativa y resiliencia para avanzar en
la conquista de sus necesidades histricas, para perfeccionar, reproducir
y proteger su modo de vida. En cada dimensin se generan condiciones
y resultados que gradan el avance de las 4 S, de los perfiles grupales
y de los estilos de vida, as como las condiciones geno/fenotpicas de las
personas.
61
Figura 15. Salud: objeto multidimensional
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIN SOCIAL
[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lgica (Orden particular: INDIVIDUOS
econmica - poltica - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)
[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGA
(Enfermedades, soportes y
defensas)
En el proceso se han dado formas de subsuncin, en las cuales los

procesos de la dimensin ms simple se desarrollan bajo subsuncin
respecto a las ms complejas, y entonces aparece la relacin social
natural, o socialbiolgica que ocurre como un movimiento entre partes
de un todo concatenado, esto es la naturaleza (ver figura16). Resulta claro
que las partes implican niveles de complejidad variables, sujetos a ciertas
condiciones dinmicas que tienen una estabilidad apenas relativa. En el
movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la tendencia central no es la
de un proceso de adaptacin y tendencia al equilibrio, tampoco es una
relacin externa entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento
de cambio permanente del patrn de transformaciones mutuas que se
establece entre los organismos y el ambiente (Levins & Lewontin, 1985).
La vieja nocin darwiniana de la adaptacin ha sido objeto de profundas
reformulaciones en las ciencias naturales de la actualidad.
62
Debates y desafos
Figura 16. Subsuncin: superacin de la concepcin lineal

sobre la relacin biolgico-social. (Breilh, 1977/94)
Causa/factor determinante (externo)
x - social y - biolgico
Proceso de subsuncin
xy - social
yx - biolgico
Hemos ilustrado este proceso junto con los colegas de la Universidad

Federal de Santa Catarina en el campo de la actividad fsica y el deporte,
mostrando que elementos como la calidad del fenotipo, el aporte o la
negacin del patrn de actividad fsica al modo de vivir, o las formas
de dominacin econmica y sometimiento cultural por las grandes
corporaciones de la industria y los espectculos deportivos, son parte de
la determinacin social de la salud. La subsuncin o condicionamiento
estructurado de lo fsico y del psiquismo por parte de la vida social de
grupo produce, no solo ciertas condiciones genotpicas y fenotpicas
de las personas (ver por ejemplo, lo que acontece en el deporte de alto
rendimiento), sino que stas son heredables y abonan en la determinacin
pretrita. Es un fenmeno que la planeacin de la nueva salud pblica
debe acoger.
Las 4 S de la vida:
prevencin, promocin y reparacin socioambiental
En este ya extenso texto, no cabe repetir las explicaciones sobre las 4 S
o condiciones de la vida sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/
bioseguridad que expusimos ampliamente en varios escritos (Breilh,
2010b, 2011a, 2013c). Interesa destacar el hecho de que es imposible una
poltica en epidemiologa y salud colectiva que no reconozca que aquellas
63
son elementos inherentes a una prevencin y promocin integrales de la

salud, as como tambin que stos pueden ser conceptos susceptibles de
una manipulacin funcionalista. As las cosas, la primera S plantea la
sustentabilidad (ver figura 17).
Figura 17. Sustentabilidad: ms que solo biocapacidad,

la salud requiere capacidad sustentable
Biocapacidad Capacidad sustentable

(Informe Bruntland, 87) - Productividad integral
- Productividad biolgica - Se mide en: fertilidad
- Se mide en: fertilidad y biomasa biomasa y nutricin;
por unidad de superficie capacidad de trabajo y vivir
- Huella ecolgica dignificante; recreacin
cultura e identitaria;
organizacin solidaria/
soportes colectivos;
relaciones armoniosas con la
madre naturaleza
De hecho todas las propuestas de capitalismo verde y las soluciones

proempresariales de sostenibilidad, solo buscan asegurar la sobrevivencia
y mantenimiento del sistema y no transformar la relacin SN para dar
sustento o fundamento a la vida. En el ecologismo empricofuncional
adems, se reduce el tema de la sustentabilidad a la biocapacidad de los
territorios, limitando el problema al tema de una ms alta productividad
biolgica en lugar de apuntar a una transformacin de los territorios para
que alberguen patrones de vida dignos, creativos, soberanos, solidarios,
de relaciones armoniosas con la naturaleza y bioseguros. En campos
como la salud y la nutricin, por ejemplo, ese tipo de limitaciones puede
significar que nos conformemos con la gobernanza de mecanismos de
seguridad alimentaria, cuyas metas formales se pueden alcanzar, aunque
la vida y la salud en ese territorio estn afectadas por un sistema social y
productivo peligroso.
La clave es girar la produccin y la lgica de nuestra civilizacin de la
visin productivista, centrada en la produccin de objetosmercanca, a
64
Debates y desafos
una lgica de una real no retrica preeminencia de la vida, donde lo

central es la produccin de un sujeto social feliz y saludable, junto con
la reproduccin de la vida. Afirmamos entonces, para el caso de Amrica
Latina, y solo para citar uno de los muchos posibles ejemplos, que el
concepto de seguridad alimentaria no es adecuado, y que lo fundamental
es el de soberana (segunda S), no para lograr gobernanza en alimentos,
sino para alcanzar un gobierno soberano en lo agrario que nos permita
ser autrquicos, autosuficientes y manejar nuestras propias decisiones y
polticas alimentarias.
La tercera S es un prerrequisito fundamental para un vivir saludable, lo
cual no solo implica seguridad de acceso bsico a servicios y bienes de
consumo, entre otros, eso se puede lograr parcialmente en sociedades
no solidarias, sino que abarca todas las dimensiones de una real
equidad y autarqua en un consumo razonable. Implica la justica cultural
y de gnero, implica tambin plenamente los soportes comunitarios y
gremiales, etc. Y solo entonces, cuando hayamos construido un camino
consistente hacia esas tres primeras condiciones, ser factible hablar sin
demagogia de la cuarta condicin de una vida saludable y de una salud
pblica que pueda legtimamente reconocerse como salud colectiva (ver
figura 18, siguiente pgina), la cual dista mucho de aquella imagen de
la planeacin funcionalista que se establece mediante indicadores como
los de las metas del milenio (MDM). Vida en salud que involucra una
bioseguridad integral en todos los cincos espacios que describimos en
una seccin anterior.
65
Figura 18. tica de la salud colectiva

Proteger / promover / reparar la vida
NIVELES DE ACCIN / INCIDENCIA
[G] Transformacin
procesos y relaciones [P] Transformacin
econmicas. componentes [I] Transformacin
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)
SUSTENTABILIDAD
+ SOBERANA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-
La DSS y la rearticulacin de una clnica

y una epidemiologa renovadas
El desarrollo del paradigma que hemos esbozado, no solamente se
proyecta hacia un cambio de la epidemiologa, sino que tambin puede
apoyar el replanteamiento de las bases tericas e instrumentales en el
campo de la salud individual y la clnica. Elementos como la definicin
de casos, construccin de protocolos basados en evidencias, diseo de
sistemas de evaluacin y monitoreo, la construccin de una prctica
clnica intercultural y asimilacin de terapias integrativas, el avance de
programas de promocin y prevencin en los servicios, etc., son apenas
algunos ejemplos de cmo el nuevo horizonte de visibilidad que se
abre para la salud, puede informar el desarrollo de la prctica clnica
y armonizar su relacin con una prctica epidemiolgica igualmente
renovada (ver figura 19).
66
Debates y desafos
Figura 19. Epidemiologa crtica

Prevenir / proteger / promover / reparar la vida
Epidemiologa Crtica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)
+ EFICACIA Y
TICA SOCIAL -
Accin colectiva sobre procesos social
prevencin y promocin colectiva
[G] LGICA PROD., [P] PROCESOS [T] CASOS PACIENTES

POLTICAS Y MALSANOS EN GRUPOS (Proceso terminal)
PROCESOS CULTURES (Dim. Particular: (Dim. Iocal /
MALSANOS mediaciones) individual)
(Dim. General:
estructurales
metabolismo) ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS
Y FAMILIA PREVENCIN Y PROMOCIN INDIVIDUAL
- EFICACIA Y
TICA CLNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clnica integral y terapias integrativas
Una vez recorrido el camino que nos llev desde las races de nuestra
propuesta hasta los desarrollos ms recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fcil de hacer, pero ms
complicada de responder: qu es, en definitiva, esta epidemiologa
crtica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de accin,
sintetizando as: la epidemiologa crtica es el conjunto de condiciones,
ideas y prcticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e histricamente determinado, llevado por los seres humanos, sea
como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratgicos de su
insercin estructural, filiacin cultural y de gnero, o sea en su condicin
individual junto con su ncleo familiar, con el fin de desentraar las races
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
67
acumulacin. stas deben ser pensadas con un sentido crtico y deben

conllevar a acciones en una lnea de emancipacin respecto a los
procesos malsanos que se provocan en los rdenes general, particular
y singular. Las lneas de accin deben significar, al mismo tiempo, una
ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/
biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de
procesos protectores y soportes colectivos, familiares e individuales,
y que posibiliten el predominio de formas fisiolgicas y psquicas
sustentadoras de una buena calidad de vida biolgica y psquica. Con
ello se posibilita una mayor longevidad, capacidad de asimilacin de
noxas, potencialidad para la plena actividad fsica en todas las edades, y
disfrute del placer y la espiritualidad.
Un caso para acercarnos al desafo:

la epidemiologa crtica del dengue
Una vez que hemos transitado por el anlisis ms conceptual y
metodolgico de la epidemiologa crtica, es conveniente mostrar en un
campo especfico las bondades y potencialidades de una mirada integral.
El caso que incluiremos gira alrededor de una experiencia que aunque
limitada, permite explorar las implicaciones de defender una mirada
crtica. Se trata de un proyecto internacional, multipas, auspiciado por
el TDR (OMS Ginebra) y en el cual, el estudio desde Ecuador lo estamos
impulsando las Universidades Andina Simn Bolvar del Ecuador y la
British Columbia en Canad, en colaboracin con el Ministerio de Salud
del Ecuador, para acercarnos a una innovacin de la prevencin y control
del dengue.
Desde una mirada convencional, el dengue es apenas una problemtica
vectorial causada por factores de riesgo: virus (con sus 4 cepas), los
vectores (mosquitas Aedes aegypti), poblaciones expuestas y vulnerables
con sus conductas y hbitos personales, y los correspondientes factores
ambientales institucionales.
Quienes impulsamos el estudio en Ecuador, asumimos como marco la
determinacin social del dengue, lo cual implica desentraar los modos
de determinacin de: 1) el proceso de transmisin, 2) los patrones de
exposicin y vulnerabilidad, 3) las polticas pblicas y gestin, 4) la
68
Debates y desafos
capacidad colectiva y familiar de afrontamiento, y 5) la construccin

histricosocial de ecosistemas con nfasis en los procesos climtico
entomolgicos.
No es posible concentrar en esta breve sntesis de ilustracin, todos los
hallazgos importantes que ya se han producido en el primer ao del
proyecto, solo resaltaremos algunos puntos a manera de ilustracin del
potencial de la DSS como mirada integral.
El replanteamiento ecosistmico ha sido posible al insertar esta
problemtica en el metabolismo histricosociedadnaturaleza de
la ciudad de Machala (Provincia del Oro, Sur de la Regin Costera
de Ecuador). En lugar de asumir una visin lineal causalista, y ante
la hiptesis de un cambio climtico que potencia la capacidad de
transmisin, aplicamos la categora metabolismo S-N al anlisis con sus
diferentes procesos (ver figura 20) (Breilh 1977).
Figura 20. El metabolismo SN y la reproduccin social
Estado Sociedad
3
Espacios geogrfico-ecolgicos
2
4 1
os
Consumo
NATURALEZA
(Espacio Mercado
domstico, (distribucin)
familia)
(Cuota)
Produccin
3 1
2
(Clase, etnia, gnero)

Proceso consciente, histrico de creacin de cultura;
formas de organizacin y relaciones de poder;
as como relaciones con la naturaleza.
Fuente: Breilh, J. Tesis, 1997
69
La Provincia del Oro, y especialmente la regin de la ciudad de Machala,

experimentaron una transformacin social y ecosistmica cuyo fuelle
es el modelo de acelerada acumulacin econmica agroindustrial
primero alrededor de la expansin del cultivo agroindustrial del banano
para exportacin, y luego la agroindustria camaronera; es decir una
aceleracin productiva que se articula a rpidos cambios de la naturaleza.
A partir de esto, hemos comprendido que para expandir sus ganancias,
los monopolios deban crecer, lo cual se nota al comparar la distribucin
de la propiedad de la tierra antes del 2000 y en la actualidad. Ya para
2007, en un cantn bananero, casi la mitad de la frontera agrcola est
en manos de las empresas; aunque no en la escala de otros pases como
Brasil o Argentina. En Ecuador se expresa el acaparamiento rpido de
las mejores tierras (landgrabbing), la expansin de grandes monopolios
empresariales y la desestructuracin y descapitalizacin de los pequeos
y medianos agricultores que sostienen hasta ahora el mercado nacional
de alimentos (Breilh, 2011a).
Por esa va, la ciudad se halla completamente rodeada de un anillo
territorial de monocultivos de banano a gran escala (Ecuador es el
principal productor del mundo), luego enormes extensiones de piscinas
de camarones (tambin ocupa uno de los primeros lugares del mundo), y
en menor escala, pastos para gran ganadera.
Entonces tenemos una regin de rotunda monotona en el espacio
agrcola, con prdida de biodiversidad y agotamiento de las fuentes
naturales de agua; como se constata al comparar este panorama con
la anterior calidad del ecosistema bananero, cuando se respetaba los
policultivos, y no se usaba agrotxicos, ni plstico. Ahora, para acelerar
las ganancias y abaratar costos, se aplica la fumigacin area y se forran
los racimos con fundas impregnadas de qumicos. Las empresas han
creado inmensos espacios con un alto impacto en los ecosistemas del
mosquito: calentamiento por aumento de la refractabilidad trmica del
suelo, lo que contribuye a acelerar y acortar los ciclos reproductivos del
mosquito, y a la vez acorta los tiempos de replicacin del virus en los
organismos; presencia de agrotxicos que matan a los depredadores del
mosquito y rompen el equilibrio ecosistmico; deforestacin lquida de
los refugios de los predadores del mosquito; y por ltimo, desplazamiento
de la masa laboral de trabajadores del banano y otras agroindustrias hacia
los barrios ms degradados de la ciudad, donde es evidente el deterioro
70
Debates y desafos
71
de la infraestructura. Estos barrios tienen un enorme dficit en la dotacin

de agua potable, escenario propicio para la multiplicacin de criaderos
peridomiciliares de los mosquitos.
En el estudio comparamos barrios de distintas clases sociales y
comprobamos que los ndices de morbilidad percibida, los ndices
entomolgicos (adicos) y hasta los tipos de criaderos, varan acorde a
la insercin social.
Qu decir de la multiplicacin y crecimiento de problemas de salud
laboral de los miles de asalariados y subasalariados que trabajan en
las plantaciones, as como de las comunidades fumigadas y afectadas
por la contaminacin de sus fuentes de agua, la creciente exposicin
de las escuelas y nios, as como de mujeres embarazadas, no solo a
agrotxicos, sino a un empobrecimiento que obliga, entre otras cosas, al
consumo de alimentos baratos y a una dieta hipercalrica acompaada
de bebidas edulcorantes.
Este caso y sus procesos se repiten en mil formas en zonas agroindustriales
del pas, constituyendo adems, un modelo tpico en Amrica Latina con
expansin acelerada de uso tecnolgicos malsanos, despojo territorial,
destruccin de la biodiversidad y, lo que es casi ms grave que todo
lo dems junto, implicando la desestructuracin, descapitalizacin y
quiebra de los pequeos y medianos agricultores que son los depositarios
de la soberana alimentaria y de la produccin de comida para el mercado
nacional (ver figura 22).
En el caso de la produccin pecuaria de gran escala, a lo anterior se
suma el peligroso uso cotidiano y masivo de antibiticos y hormonas
en la produccin de carnes como la porcina y la de pollo, o incluso en
la cra industrial del camarn de piscina. Estos elementos se aaden a la
comida con la consiguiente prdida de seguridad alimentaria. En aos
ms recientes, siguiendo el mal ejemplo de otros pases de la regin, en
el Ecuador el sector pblico est cediendo a la presin y la propaganda
de las transnacionales, y comienza a dejar penetrar a las grandes
corporaciones agrcolas con sus capitales para producir, haciendo uso de
la modificacin gentica, los alimentos transgnicos con la siembra de
semillas del mismo orden bajo la propiedad de dichas empresas.
72
Debates y desafos
Figura 22. Modelo agrario (no sustentable, no soberano, inequidad

y deterioro de la bioseguridad)
Agroindustrias exportacin: acumulacin, concentracin y conver-

gencia de usos malsanos de tecnologa:
Concentracin: land grabbing and water grabbing
Usos malsanos de tecnologas: *Agrotxicos *hormonas *antibiticos
en cra animal *alimentos genticamente modificacos
Desplazamiento agricultura alimentaria y calentamiento: agrocom-
bustibles
Agricultores pequeos y medianos mercado interno: descapitali-

zacin, agroecologa amenazada y asimilacin de tecnologas
malsanas.
Impacto sobre 4S Prdida dramtica de bioseguri-

1. Prod. NO sustentable dad de alimentos/agua:
2. NO soberana
3. Prod. y consumo NO 1. Contaminacin agrotxicos
solidario 2. Contaminacin antibiticos
4. Modos de vivir y espacios: 3. Contaminacin hormonas
NO saludables/bioseguros. 4. Alimentos transgnicos
Espacio del trabajo y peligrosos
domstico 5. Consumo comida barata
6- Acceso econmico. (cuota,
prod. Fam.); tnico (migracin,
cult.), servicios MSP.
El lobbying del big business transnacional est convenciendo, incluso

a gobiernos que se definen como progresistas, para dar rienda suelta
a este modelo que pasar sin duda a ser la forma ms impactante de
determinacin social de un holocausto humano y ecolgico.
Entonces la determinacin social del modelo agrario de acumulacin
agroindustrial opera su peso sobre los procesos que median en el
desarrollo del dengue:
73
Transmisin en cuanto construccin de fuentes infectivas: densidad

e infectividad de mosquitos; multiplicacin de criaderos.
Los patrones de exposicin a la picadura y vulnerabilidad; patrones
de vida en la actividad laboral y domstica (segn clases, gnero y
formas culturales), alimentacin y condicin inmune.
Polticas pblicas y gestin: nacional y municipales (urbanizacin,
cuotas y calidad de servicios); deforestacin; calidad y acceso a
servicios pblicos de salud, ambientales; polticas y sistemas de
proteccin laboral.
Capacidad colectiva de afrontamiento por parte de barrios: soportes
sociales y organizacin; capacidad de gestin colectiva; grado de
empoderamiento.
Alteracin de ecosistemas y hbitat entomolgicos: calentamiento;
desechos urbanos y rurales, etc.
La investigacin demuestra claros diferenciales en los ndices
epidemiolgicos y ontolgicos, debidos a la insercin social y segn la
segregacin social del espacio.
El proyecto est construyendo una organizacin social con apoyo
pblico para innovar los sistemas de prevencin y control, girando hacia
un modelo participativo y programas de activacin comunitaria que se
enfoquen, ya no slo en las tareas de desaparicin de criaderos y en
la modificacin radical de los programas de aplicacin de larvicidas
ahora biolarvicidas de manejo comunitario, as como en la desaparicin
paulatina de la aplicacin de insecticidas; sino en la demanda de
reformas en la gestin municipal de infraestructura urbana y dotacin
de agua, as como en el debate para el freno y disuasin de produccin
a gran escala sin estricta certificacin y monitoreo, e incluyendo la
lcuha por la terminacin de los itinerarios tecnolgicos malsanos como
la fumigacin area, y la disminucin y transformacin de los sistemas
de control de plagas, proteccin de los bosques y manglares restantes.
Metas que se parecen fciles pero son de gran complejidad y requieren
de un consistente desarrollo de la conciencia popular. Como paso inicial,
es necesario comenzar a entender que los programas convencionales
de control vectorial son un placebo, si no van acompaados de una
movilizacin integral.
Este breve ejemplo nos pone en guardia sobre la urgencia de templar los
procesos y no caer en la poltica liviana de pretender una gobernanza
74
Debates y desafos
contrahegemnica, donde la gran lgica del sistema est operando una

mega patogenicidad, y en ese contexto, mal haramos con dejarnos
entrampar en la formulacin limitante de los determinantes sociales de
la salud.
El gran recorrido que hemos llevado a cabo muchos ncleos de
epidemiologa crtica, y el cuestionamiento de la epidemiologa
lineal que propugnamos planteando un modelo alternativo, crtico y
emancipador, tendrn como prueba de fuego nuestra capacidad para
ofrecer herramientas de ruptura a la planificacin democrtica, as como
al avance de la conciencia de nuestro pueblo organizado que lucha por
defender al planeta de la voracidad de una civilizacin de la muerte.
Es lamentable que la inercia de la reforma neoliberal de las dcadas
anteriores y la persistencia de la cultura de la modernidad empresarial,
hayan provocado un debilitamiento del pensamiento crtico en las
Universidades. A muchas de aquellas les han secuestrado el alma para
tornarlas en propagadoras de una formacin funcional y oportunista,
donde la gran paradoja es que disponemos, como nunca antes en
la historia de la humanidad, del mayor acceso a la informacin, pero
proporcionalmente, conocemos muchos menos que antes.
Tal vez a ese tipo de incongruencias se refera Albert Einstein cuando
seal que La nica cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi
educacin. El ms grande cientfico y especialista de todos los tiempos
nos dej, no solo el legado de su teora de la relatividad, sino un mensaje
de pensamiento holstico, coherencia, humildad y compasin que tanto
bien nos hara reconocer en nuestras disciplinas:
Un ser humano es parte de un todo completo, llamado por
nosotros universo, l es una parte limitada en tiempo y espacio.
l experimenta en s mismo, sus pensamientos y sentimientos
como algo separado del resto [...] una forma de ilusin ptica
de su conciencia. Esta ilusin es como una clase de prisin para
nosotros, restringiendo nuestros deseos personales y de cario
hacia algunas personas cercanas a nosotros. Nuestra tarea
debera ser el liberarnos de esta prisin ampliando nuestro
crculo de compasin para abarcar todas las criaturas vivientes
y la naturaleza completa en su belleza.
75
Tras las huellas de la determinacin social se termin de
imprimir en los talleres de
en Bogot, Colombia en el mes de septiembre de 2014

Edicin de 500 ejemplares
Compuesto en caracteres Times New Roman de 11,5 pt.
sobre 13 pt. para el cuerpo de texto.
Impreso en bond 75g, cubierta propalcote 250g.
encuadernado rstico.

Huellas DSS Cap JB 09122014 PDF

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Tras las huellas de la

Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot

Con el patrocinio de la Universidad Antioquia

Impreso en Colombia Printed in Colombia

Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin la autorizacin

Captulo 1. Debates y desafos 17

Captulo 2. Anlisis y discusiones en torno a la obra

Captulo 4. Anlisis y discusiones en torno a la obra de

Captulo 5. Propuesta y apuesta 255

Sobre los autores  275

Referencias Bibliogrficas 281

surgida alrededor de un ao antes, en medio de una intensa reflexin

Durante el ao 2011, en el contexto de construccin de un proyecto

social de la salud. En el ao 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos

desbordado. Dividimos en tres secciones nuestro Seminario y en cada

el tema de la determinacin social de la salud, mientras que otros son

provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas

Juan Carlos Eslava C.

nuevo contenido y articulacin de la prctica, en el desarrollo conceptual

de la naturaleza que reproduce sociedades no sustentables, inequitativas

econmico de acumulacin de capital, las relaciones de inequidad que lo

otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la

Figura 1. Choques histricos en la epidemiologa

PRIMERA MITAD Unicausalidad Teora de

Multicausalismo Epidemiologa crtica

Fuente: Breilh J. Epidemiologa: economa poltica y salud, 1976, 1979, 2010

Fue tanto en Amrica Latina como en el Norte, donde se incubaron

del sistema social imperante y el modo de civilizacin que lo reproduce,

La determinacin social y algunos hitos de nuestra ruptura

de modo explcito en los principales textos de la corriente hegemnica

Figura 2. Distorsin metodolgica de la epidemiologa lineal

1. Explicacin apenas fenomnica, reduccionista y fragmentaria d ela

Con aquella epidemiologa emprica, y a pesar de su robusto arsenal

empricamente evidenciables, donde la relacin socialnatural era una

y la anttesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes

de la acumulacin econmica por convergencia de usos peligrosos de la

La determinacin social y la ruptura con el objeto lineal

tercero, una transformacin de la epidemiologa como campo

Figura 3. La salud: nocin polismica

Salud como OBJETO Salud como sujeto (s)

El autor desarrolla en la actualidad un proyecto de investigacin sobre los

como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las

Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo

OBJETO (EL SER) SUJETO (S) (EL PENSAR)

Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qu el mtodo

Categoras para analizar el objeto de la epidemiologa

Construccin Validez del mtodo, Validez del

y quedan ubicados los ms representativos paradigmas epidemiolgicos

Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo

Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista

[A] BACILO DE KOCH X Y=tuberculosis

No importa cunto se sofistique el sistema causal, sigue siendo lineal y

Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)

Causas de las causas

Figura 8. Epidemiologa emprico-ecolgica de sistemas

Pasamos luego a los modelos de la epidemiologa causal de transicin.

de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad

Figura 9. Modelos de transicin crtica:

Marco conceptual de los determinantes sociales

Socioeconmico Posicin socioeconmica

Fuente: Solar e Irwin, 2010

Los organizadores tericos de los modelos de determinantes sociales

Figura 10. Breilh. Fragmento tesis de maestra. UAMX, 1977, p. 88

Captulo 1. Debates y desafos 17

Captulo 5. Propuesta y apuesta 255

Sobre los autores 275

Referencias Bibliogrficas 281