ARTIGO DE REVISO

A mecnica da ventilao mecnica

The mechanics of mechanical ventilation
Aline Siqueira Melo1, Renan Murta Soares de Almeida2, Cludio Dornas de Oliveira3

DOI: 10.5935/2238-3182.20140126

RESUMO
Mdica. Especialista em Clnica Mdica. Residente de
A ventilao mecnica tem representado um grande avano no suporte respirat-
1

Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa da Misericordia

rio dos pacientes em anestesia ou em tratamento intensivo. O suporte ventilatrio de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG Brasil.
Mdico. Especialista em Clnica Mdica e terapia
aumenta a chance de sobrevida nos pacientes com insuficincia respiratria e/ou
2

intensiva. Horizontal do CTI nos Hospitais Santa Casa

grandes procedimentos cirrgicos. O trabalho consiste em um resumo dos avanos de Misericrdia de Belo Horizonte e Alberto Cavalcanti
da Fundao Hospitalar de Minas Gerais FHEMIG.
no suporte ventilatrio, na descrio dos mecanismos fisiolgicos e, principalmente, Belo Horizonte, MG Brasil.
no funcionamento dos principais modos ventilatrios. Os limites de presso, volume, 3
Mdico. Especialista em Clnica Mdica, Pneumologia e
Terapia Intensiva. MBA em Gesto de Sade. Coordena-
PEEP e os conceitos de ventilao segura, estresse e cisalhamento so importantes dor do CTI da Santa Casa de Misericrdia de BH, Coorde-
para o tratamento adequado. Novos modos ventilatrios, apesar de no estarem ain- nador do CTI do Hospital Mater dei Unidade Contorno.
Belo Horizonte, MG Brasil.
da disponveis em grande parte das unidades de sade, tambm so descritos devido
sua grande importncia para a melhor sincronia e menor nmero de complicaes
com o uso da ventilao mecnica.
Palavras-chave: Respirao Artificial; Insuficincia Respiratria;Ventiladores Mecni-
cos; Fenomenos Fisiologicos Respirtorios; Ventilao Pulmonar/fisiologia.

ABSTRACT

The Ventilator has represented an advance in the respiratory support for patients on
anesthesia and intensive care. The ventilatory support increases the chance of survival in
patients with respiratory failure, and / or major surgical procedures. This paper consists
of a summary of advances in the ventilatory support, in describing the physiological
mechanisms and especially the functioning of the main ventilation modalities. The limits
of pressure, volume, PEEP, and the concepts of safe ventilation, Stress, Strain, are impor-
tant for proper treatment. New ventilation modalities, despite not yet available in most
health care units, are also described because of its great importance for better sync and
fewer complications with the use of mechanical ventilation.
Key words: Respiration, Artificial; Respiratory Insuficiency; Ventilators, Mechanical;
Respiratory Physiological Phenomena; Pulmonary Ventilation/physiology.

INTRODUO

A ventilao mecnica (VM) consiste em um mtodo de suporte para o trata-

mento de pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, uma
vez que substitui total ou parcialmente a ventilao espontnea, com o objetivo de
Instituio:
propiciar adequada troca gasosa, reduzir o trabalho da musculatura respiratria e Santa Casa de Misericrdia de Belo Horizonte
diminuir a demanda metablica. A ventilao mecnica pode ser classificada como Belo Horizonte, MG Brasil

no invasiva, a partir de uma interface externa ou invasiva, atravs de um tubo en- Endereo para correspondncia:
Aline Siqueira Melo
dotraqueal ou cnula de traqueostomia.1 E-mail: linesmelo@gmail.com

Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S43-S48 43

A mecnica da ventilao mecnica
Os primeiros aparelhos surgiram no final do sculo
XIX. Alfred Woillez desenvolveu um aparelho onde a
caixa torcica do paciente sofria presso negativa, en-
quanto as vias reas do paciente mantinha contato com
a presso atmosfrica normal. Desta forma, a entrada
de ar no pulmo se dava por presso negativa. Esses
aparelhos ficaram conhecidos como pulmes de ao.
Em meados dos anos 50/60, surgiram os apare-
lhos com ventilao por presso positiva que necessi-
tavam de uma via area invasiva. Nos anos seguintes,
com a melhor elucidao da fisiopatologia de diver-
sas doenas, vrios conceitos e tcnicas surgiram a
respeito da ventilao mecnica.2,3
Este artigo tem como objetivo a elucidao de
conceitos da mecnica ventilatria e a aplicabilidade
da ventilao mecnica
CONCEITOS FISIOLGICOS
Ventilar consiste em deslocar o ar para o interior
dos alveolos. Os alvolos so unidades microscpi-
cas circundadas por vasos capilares. nessa interfa-
ce entre o epitlio alveolar, o interstcio e o capilar
tecidual que ocorrem as trocas gasosas.1
O incio da VM deve ser orientado de acordo com
a causa da da insuficincia respiratria.1
O suporte ventilatrio tem como objetivos:
utilizar um mtodo ventilatrio capaz de ventilar
e oxigenar adequadamente o paciente e com o
qual o mdico assistente tenha experincia;
assegurar oferta apropriada de oxignio aos r-
gos vitais, mantendo saturao arterial de oxig-
nio adequada;
assegurar remoo eficiente de CO aceitando,
2
porm, elevaes dos nveis da PaCO2, desde que
no haja contraindicaes;
minimizar a toxicidade do oxignio, os menores
nveis possveis de FiO2;
limitar as presses transalveolares de 25 a 30
cmH2O, o que normalmente corresponde a pres-
ses de plat de 30-35 cmH2O.
Presses acima desse valor podem prejudicar
a troca gasosa, por hiperdistenso alveolar e con-
sequente compresso do capilar adjacente. Podem
tambm causar leso pulmonar direta induzida pela
ventilao (Ventilador Induced Lung Injury VILI). As
foras de Stress e Strain so comumente implicadas
na origem da leso pulmonar.1,3
44 Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S43-S48
O estresse (stress) definido como a distribui-
o interna das foras contrrias fora exercida
por uma unidade de rea, enquanto o cisalhamento
(strain) a deformao da estrutura que sofre estress.
Clinicamente, o estress pode ser avaliado pela pres-
so transtorcica (paw-ppleural).
CONCEITOS DE MECNICA VENTILATRIA
Existem quatro fases durante cada ciclo ventilatrio:
Trigger fase inicial da respirao;
fase de liberao de fluxo;
fase ciclo-trmino da respirao;
fase expiratria.1,4
A inspirao pode ser iniciada durante a fase ini-
cial por trs mecanimos:
tempo predeterminado no respirador pelo profis-
sional de sade;
por mudana de presso na qual o esforo do pa-
ciente diminui a presso da via area e do circuito
sensibilidade de presso; ou
por mudana de fluxo sensibilidade fluxo.
No incio de cada respirao, aps o trigger, a val-
va inspiratria se abre e o fluxo liberado. Esse fluxo
controlado por limites que o clnico estipula no res-
pirador. Dois limites comumente usados so a taxa
de fluxo e a taxa de presso. No primeiro, a taxa e o
padro (forma da onda) so limitados pelo profissio-
nal de sade. Nesse modo a presso da via area va-
ria. No segundo caso, o limite de presso inspiratria
determinado pelo profissinal. Nesse modo, o fluxo
e o volume so variveis.
A fase de liberao do fluxo seguida pela fase
ciclo-trmino, que como o prprio nome indica aca-
ba com o trmino da inspirao. Isso pode acontecer
de quatro formas diferentes, dependendo do modo
ventilatrio programado:
trmino do volume no qual a inspirao
terminada quando o volume predeterminado
alcanado;
trmino do tempo no qual a inspirao termi-
nada quando o tempo inspiratrio alcanado;
trmino do fluxo no qual a inspirao termina
quando o fluxo inspiratrio cai para o nvel pre-
determinado;
trmino da presso no qual a inspirao ter-
mina quando a presso inspiratria alcanada.4

Estas quatro formas de ciclar o respirador o que
classifica os modos ventilatrios.
A fase seguinte a expirao. Essa uma fase pas-
siva que depende da elastncia e da resistncia das vias
areas e do circuito. O produto da complacncia e resis-
tncia das vias areas o tempo constante (Tc). Alguns
pacientes tm esse tempo prolongado e por esse motivo
necessitam de tempos expiratrios maiores para que o
ar saia do pulmo. Por outro lado, alguns pacientes tm
o Tc curto, como ocorre na SARA e na fibrose pulmonar.4
Ao ventilar o paciente, deve-se atentar para novos
conceitos, como o de ventilao protetora, que definida
pelo uso de um volume corrente limitado a 6 mL/kg (peso
ideal) e uma presso de plat que no exceda 30 cm
H2O.5 A importncia desses conceitos a necessidade de
prevenir injria pulmonar induzida pelo ventilador VILI.
MODOS VENTILATRIOS MAIS USADOS
A escolha do modo ventilatrio deve ser baseada
em funo da gravidade do paciente e da sincronia
paciente-ventilador. Nos ltimos anos, novos modos
ventilatrios surgiram, embora o impacto clnico da
utilizao desses novos modos seja pouco estudado. 6,7
Os modos ventilatrios esto relacionados for-
ma de disparo de ciclo inspiratrio. Atualmente as
formas mais utilizadas so a ciclagem a tempo, a flu-
xo e presso. Outra forma de ciclagem mais recente
o disparo eltrico, que ocorre pela deteco da va-
riao da atividade eltrica do diafragma.
Ventilao controlada
Todos os ciclos ventilatrios so disparados e/ou
ciclados pelo ventilador (ciclos mandatrios). Esse
disparo controlado pelo tempo, consequncia do
nmero de incurses respiratrias programadas para
cada minuto. Assim, ao se programar 12 incurses res-
piratrias por minuto, um ciclo inicia-se a cada cinco
segundos. O volume/presso gerado, bem como o flu-
xo de ar, programado pelo profissional de sade.8,9
Ventilao assistocontrolada
Nesse modo, o respirador permite que o pacien-
te inicie um ciclo respiratrio a qualquer momento.
Assim, o paciente pode iniciar um ciclo assistido em
A mecnica da ventilao mecnica
antecipao ao mandatrio ou no decorrer deste. O
ciclo assistido iniciado quando o paciente, com
seu prprio esforo, gera uma presso negativa no
sistema ou cria um fluxo no sentido contrrio ao do
sistema. J o ciclo controlado (mandatrio) dispara-
do a tempo, de acordo com a frequncia respiratria
(FR) programada. Por exemplo, se se programar uma
FR de 12 incurses respiratrias por minuto (irpm), a
cada cinco segundos um ciclo disparado.
A ventilao assistocontrolado pode ocorrer com
volume controlado ou presso controlada. No primeiro
caso, os ciclos mandatrios tm como varivel de con-
trole o volume. Ou seja, programa-se o volume corrente
adequado para o paciente. A literatura atual recomenda
programar 5 a 8 mL/kg de peso ideal. A relao entre
a inspirao e expirao (I:E) para um dado volume
depender da combinao deste com a FR e o tempo
inspiratrio (TI), que pode ser programado direta ou in-
diretamente com base no fluxo inspiratrio. Assim, para
uma FR de 20 irpm, tem-se um ciclo completo (inspira-
o e expirao) a cada trs segundos. Se a relao I:E
for de 1:2, tem-se um segundo para a inspirao e dois
para a expirao. Ao reduzir-se o TI, automaticamente
aumenta-se o tempo expiratrio (TE), uma vez que o
tempo total fixo (no exemplo, trs segundos). Se se au-
mentar o fluxo inspiratrio, tambm se obter o mesmo
efeito, pois, ao faz-lo, reduz-se o TI. O modo assisto-
controlado ciclado a volume pode ser utilizado quando
se deseja manter o volume minuto estvel. importante
atentar que nesse modo a presso nas vias areas va-
rivel, sendo necessrio monitorar a presso de pico e
a presso de plat. Esse modo tambm recomendado
para a medida da presso de pico e de plat, visando
calcular a complacncia e a resistncia das vias areas
sob um fluxo inspiratrio constante e quadrado.8,9
J no caso da ventilao assistocontrolada por pres-
so controlada, os ciclos mandatrios so limitados
presso, mas ciclados por tempo. Esse modo mantm
a presso limitada durante toda a fase inspiratria. O
tempo inspiratrio fixo e predeterminado pelo profis-
sional de sade. J o fluxo livre e desacelerado, uma
vez que, medida que o ar vai entrando no pulmo, a
diferena de presso gerada pela mquina e a presso
pulmonar vo diminuindo. Assim, programa-se uma
presso que gerada no incio da inspirao e mantida
por um tempo determinado, ao final do qual se abre
a vlvula expiratria do respirador e inicia-se a expira-
o. Novamente, a relao I:E dada pela combinao
da FR e TI. importante atentar que, nesse modo, o
volume corrente varivel e deve ser monitorado.
Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S43-S48 45
A mecnica da ventilao mecnica
Modo espontneo: presso de suporte (PSV)
Esse um modo espontneo, no qual o paciente
inicia o ciclo inspiratrio com o esforo prprio ao
negativar a presso no sistema. Aps esse evento, o
respirador gera uma presso, programada pelo m-
dico, que mantida constante durante todo a ciclo
inspiratrio. Essa diferena de presso entre a mqui-
na e o pulmo gera um fluxo de ar em direo ao
pulmo. medida que o ar entra nos pulmes, essa
diferena de presso diminui e o fluxo desacelera (o
fluxo livre e desacelerado). O respirador ciclado
(abre a vlvula expiratria e permite que o paciente
expire) quando o fluxo inspiratrio cai geralmente a
25% do pico de fluxo inspiratrio. Ventiladores mais
modernos permitem determinar essa sensibilidade
da porcentagem de ciclagem, o que permite reduzir
o tempo inspiratrio em pacientes obstrutivos e au-
mentar o tempo inspiratrio em paciente restritivos.
Outro ajuste possvel nos respiradores mais mo-
dernso o rise time, que o tempo que o respirado
requer para atingir a presso selecionada. Em pacien-
tes com doenas restritivas, o rise time menos acele-
rado pode aumentar o volume corrente.9
Ventilao mandatria intermitente
sincronizada (SIMV) + PSV
Esse modo caracteriza-se por permitir, dentro da
janela de tempo dos ciclos mandatrios controlados,
a ocorrncia de ciclos espontneos assistidos.
Os ciclos mandatrios podem ser ciclados a vo-
lume ou a tempo limitados presso, associados a
modo PSV, com ciclos espontneos. Esse modo
cada vez menos utilizado, pois se mostrou associado
a aumento do tempo retirada da ventilao. Seu uso
se restringe queles pacientes nos quais necessrio
garantir um volume-minuto mnimo no incio da PSV
(ex: neuropatas ou pacientes no despertar inicial de
anestesia geral).8,9,10
MODOS AVANADOS
Com a introduo e a evoluo dos microproces-
sadores nos ventiladores mecnicos, a possibilidade
de sofisticar os modos bsicos tornou-se ampla, per-
mitindo que novos mtodos fossem desenvolvidos a
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fim de reduzir as limitaes presentes nos mtodos
bsicos de ventilao mecnica. Nem todos os incre-
mentos nos modos ventilatrios so necessariamente
avanos e ainda existe pouca evidncia quanto efi-
ccia e segurana de alguns desses novos mtodos.11,12
Volume controlado com presso regulada
Esse um modo ventilatrio controlado ciclado a
tempo e limitado presso. O ventilador ajusta o valor
de presso controlada, limitando a um nvel abaixo do
valor do alarme, objetivando atingir um volume cor-
rente alvo. O ajuste de presso baseado no volume
corrente expirado de cada ciclo anterior. Nesse modo o
fluxo livre e decrescente. indicado quando se dese-
ja o controle do volume corrente com presso limitada
e com ajustes automticos da presso inspiratria.9,10
Ventilao com liberao de
presso nas vias areas (APRV
Airway Pressure-Release Ventilation)
um modo espontneo, limitado presso e cicla-
do a tempo. Utiliza-se o APRV quando h necessidade
de manuteno da ventilao espontnea, do recru-
tamento alveolar com potencial melhora das trocas
gasosas e reduo do espao morto e da assincronia.
Presso de suporte com
volume corrente garantido
Esse modo tem como objetivo assegurar o volu-
me corrente num modo de suporte, ajustando a pres-
so para o alcanar esse volume predeterminado.
importante estar atento ao risco de elevados nveis de
presso inspiratria e aumento do tempo inspiratrio.
Ventilao proporcional assistida
um modo no qual o ventilador ir proporcionar
assistncia em modo espontneo, sendo capaz de
aumentar ou reduzir a presso nas vias areas em
proporo ao esforo do paciente. Esse modo deter-
mina a quantidade de suporte em relao ao esforo

do paciente, assistindo a ventilao com proporcio-
nalidade uniforme entre o ventilador e o paciente.
Compensao automtica do tubo
um modo espontneo que automaticamente com-
pensa a resistncia do tubo endotraqueal. A presso
aplicada baseada no tamanho do tubo. Tem como ob-
jetivo diminuir a resistncia imposta ao paciente pela
via area artificial. Alguns estudos mostraram reduzido
trabalho respiratrio e mais conforto para o paciente
nesse modo quando comparado ao modo PSV.9,13
Ventilao assistida
ajustada neuralmente (NAVA)
Esse modo captura a atividade eltrica do diafrag-
ma e a utiliza como critrio para disparar e ciclar o
ventilador, dando suporte inspiratrio. O NAVA uma
alternativa PSV para pacientes que apresentam as-
sincronia significativa. Deste modo, tem o potencial
de melhorar a interao paciente-ventilador. Para o
funcionamento desse modo, necessria a fixao
de uma sonda esofgica para mensurao da ativida-
de eltrica do diafragama.9,14,15
PARTICULARIDADES DA VENTILAO
MECNICA NO PEROPERATRIO
Aproximadamente 234 milhes de procedimentos
cirrgicos de grande porte so realizados em todo o
mundo por ano. Desses, cerca de 2-6 milhes repre-
sentam procedimentos de alto risco, sendo que 1-3 mi-
lhes de pacientes apresentam complicaes graves
e 315 mil morrem no hospital. A ventilao mecnica
pode afetar diretamente a incidncia de complicaes
pulmonares e extrapulmonares no ps-operatrio.16
Diferentes mecanismos tm sido propostos para
explicar os efeitos adversos da ventilao mecnica
inapropriada, entre eles a leso pulmonar direta e a
liberao de mediadores inflamatrios, que podem
causar disfuno orgnica.5,16,17
O estudo IMPROVE comparou o uso de ventilao
protetora em pacientes de mdio e alto risco versus
o uso de ventilao no protetora. Os resultados de-
A mecnica da ventilao mecnica
mostraram que, nos pacientes submetidos cirurgia
abdominal de maior porte, o uso de ventilao pro-
tetora foi associado a melhor desfecho, com menos
complicaes pulmonares e extrapulmonares nos
primeiros sete dias e menor proporo de pacientes
que necessitaram de assistncia ventilatria no ps-
-operatrio. Entretanto, no houve diferena esta-
tstica na mortalidade e na taxa de reinternao na
unidade de terapia intensiva nos primeiros 30 dias.18,19
J o estudo PROVHILLO comparou o efeito da
PEEP nas complicaes pulmonares no ps-operat-
rio. Neste estudo observou-se que, usando-se ventila-
o mecnica protetora (volumes baixos) em pacien-
tes no peroperatrio de cirurgia abdominal aberta,
o uso de PEEP alta e de manobras de recrutamento
no reduziu a incidncia de complicaes ps-ope-
ratrias e foi associado a elevada incidncia de insta-
bilidade hemodinmica quando comparado ao uso
de PEEP baixa sem manobras de recrutamento.16,17
Desses estudos conclui-se que, durante o perope-
ratrio, devem-se usar volumes correntes baixos (6
mL/kg de peso ideal), presso de plat limitada (30
cmH2O) e PEEP baixa (at 5 cmH2O) e no utilizar,
como rotina, manobras de recrutamento.
CONCLUSES
O entendimento da mecnica ventilatria propor-
ciona ao mdico uma viso mais profunda de ven-
tilao mecnica, permitindo que ele seja capaz de
resolver problemas relacionados interao pacien-
te-mquina de forma mais eficaz.
Em concordncia com a literatura, usar volumes cor-
rentes baixos no per-operatrio foi associado a melhor
desfecho. Por outro lado, apesar da ocorrncia comum
de atelectasias nesse contexto, no foi observado benef-
cio no uso de PEEP alta e recrutamento no peroperatrio.
Mais estudos so necessrios para comprovar
que os modos avanados resultam em melhores des-
fechos para os pacientes em ventilao mecnica.
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