2011 CAP in Children - En.pt

Clinical Infectious
Diseases Avano Acesso

Diseases
publicados
Avano Acesso
31 de agosto
publicada
de 2011
30 de agosto de 2011 Clinical Infectious
IDSAGUIDELINES
Gesto da Comunidade-Pneumonia Adquirida em

lactentes e crianas com mais de 3 meses de idade:
Clinical Practice Guidelines pelo Infectologia Peditrica da
Sociedade e da Infectious Diseases Society of America
John S. Bradley, 1, uma Carrie L. Byington, 2, uma Samir S. Shah, 3, uma Brian Alverson, 4 Edward R. Carter, 5 Christopher Harrison, 6
Sheldon L. Kaplan, 7 Sharon E. Mace, 8 George H. McCracken Jr, 9 Matthew R. Moore, 10 Shawn D. St Peter, 11
Jana A. Stockwell, 12 e Jack T. Swanson 13
1 Departamento de Pediatria, Universidade da Califrnia, San Diego School of Medicine e Hospital de Rady Children of San Diego, San Diego, Califrnia;
2 Departamento de Pediatria da Universidade de Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah; 3 Departamentos de Pediatria e Bioestatstica e Epidemiologia da Universidade da
Pennsylvania School of Medicine, e da Diviso de Doenas Infecciosas, Hospital Infantil da Filadlfia, Filadlfia, Pensilvnia;
4 Departamento de Pediatria, Hospital Rhode Island, Providence, Rhode Island; 5 Pulmonar Diviso, Hospital Infantil de Seattle, Seattle Washington;
Departamento de Pediatria, Mercy Hospital Infantil, Kansas City, Missouri; 7 Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Baylor, em Houston, Texas;
baixado
6
8 Departamento de Medicina de Emergncia, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio; 9 Departamento de Pediatria da Universidade de Texas Southwestern, de Dallas, Texas;
10 Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; 11 Departamento de Pediatria da Universidade de Missouri-Kansas City School of Medicine, Kansas City, Missouri; 12 Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina, Atlanta, Georgia Emory University; e 13 Departamento de Pediatria, McFarland Clinic, Ames, Iowa
cid.oxfordjournals.org
diretrizes para o manejo de lactentes e crianas com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) foram preparados por um painel de
especialistas que inclui clnicos e investigadores representam pediatria comunidade, sade pblica, e as especialidades peditricas de cuidados
pelo IDSA em 31 agosto de 2011

intensivos, medicina de emergncia, medicina hospitalar, infecciosas evidenciado base doenas, pneumologia e cirurgia. Essas diretrizes so
destinados utilizao por prestadores de cuidados e de subespecialidade principais responsveis pela gesto de crianas saudveis e
crianas com PAC em ambos os ambientes hospitalares e ambulatoriais. Site-of-care gesto, diagnstico, antimicrobiana e terapia cirrgica
adjuvante, e preveno so discutidos. reas que merecem investigaes futuras tambm so destacados.
SUMRIO EXECUTIVO de uma criana com PAC. Eles no representam a nica abordagem para
diagnstico e terapia; h uma variao considervel entre as crianas no

Diretrizes para o gerenciamento de pneumonia adquirida na curso clnico da PAC peditrica, mesmo com infeco causada pelo
comunidade (PAC) em adultos tm demonstrado diminuir a mesmo agente patognico. O objectivo destas orientaes o de
morbidade e mortalidade [ 1 , 2 ]. Estas diretrizes foram criadas para diminuir as taxas de morbidade e de mortalidade para PAC em crianas
auxiliar o mdico no cuidado apresentando recomendaes para a gesto clnica que pode ser
aplicada em casos individuais se for considerado adequado pelo mdico
assistente.
Recebeu 01 de julho de 2011; aceito julho 2011 8.

uma JSB, CLB, e SSS contriburam igualmente para este trabalho. Correspondncia: John S. Este documento projetado para fornecer orientao no cuidado de
Bradley, MD, Hospital de Rady Children San Diego / UCSD, Way 3020 Infantil, MC 5041, San Diego, crianas saudveis e crianas e aborda questes prticas de diagnstico
CA 92123 (jbradley@rchsd.org).
e tratamento da PAC avaliados em ambulatrio (de escritrios, clnicas de
Clinical Infectious Diseases
cuidados urgentes, departamentos de emergncia) ou regime de
O Autor 2011. Publicado pela Oxford University Press em nome da Infectious Diseases Society of America.
Todos os direitos reservados. Para permisses, envie um e-mail: journals.permissions@oup.com. 1058-4838 / internamento nos Estados Unidos. Gesto de neonatos e lactentes jovens
2011 / 537-0024 $ 14.00 DOI: 10.1093 / CID / cir531
atravs dos trs meses primeiros, imunocomprometidos
Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d e1

crianas, crianas que receberam a ventilao mecnica casa, e crianas com 7. A criana deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de
doenas crnicas ou doena pulmonar subjacente, tais como cstica fi Brosis, esto monitoramento contnuo cardiorrespiratrias se a criana tem insuficincia respiratria
para alm do mbito das orientaes e no so discutidas. iminente. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
Resumidos a seguir so as recomendaes feitas nas novas orientaes da 8. Uma criana deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de
PAC 2011 peditricos. O painel seguiu um processo utilizado no monitorizao contnua cardio-respiratrias se a criana tenha sofrido taquicardia,
desenvolvimento de outros Infectious Diseases Society of America (IDSA) presso sangunea inadequada, ou necessidade de apoio farmacolgico da presso
diretrizes, que incluiu uma ponderao sistemtica da qualidade da evidncia e arterial ou de perfuso. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
grau de recomendao [ 3 ] ( tabela 1 ). Uma descrio detalhada dos mtodos,

resumos de fundo, e evidncias que suportam cada uma das recomendaes 9. Uma criana deve ser admitido para UTI se a medida de oximetria de
pode ser encontrada no texto integral das orientaes. pulso , 92% em oxignio inspirada de $ 0,50.
(Forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
10. A criana deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de
monitoramento cardiorrespiratrio contnuo se a criana tem estado mental alterado,

DECISES DE GESTO SITE-of-care
quer devido a hipercarbia ou hipoxemia como resultado de pneumonia. ( forte
recomendao; evidncias de baixa qualidade)

I. Quando que uma criana ou infantil Com PAC necessitam de hospitalizao?
recomendaes
11. A gravidade da pontuao da doena no deve ser usado como nico critrio
1. Crianas e bebs que tm moderada a PAC grave, tal como definida por para admisso na UTI, mas deve ser usado no contexto de outros achados clnicos,
vrios fatores, incluindo insuficincia respiratria e hipoxemia (saturao laboratoriais e radiolgicos fi. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
perifrica de oxignio sustentada [SpO 2],
, 90% ao nvel do mar) ( tabela 3 ) Devem ser hospitalizados para a gesto, incluindo os
baixado
cuidados de enfermagem peditrica especializada. ( forte recomendao; evidncia de alta
TESTES DE DIAGNSTICO PARA CAP PEDITRICA
qualidade)
2. Crianas com menos de 3-6 meses de idade com suspeita de PAC bacteriana so
III. O Laboratrio de Diagnstico e exames de imagem deve ser usado em uma
susceptveis de beneficiar de hospitalizao. ( forte recomendao; evidncias de baixa
criana com CAP Suspeita no cenrio ambulatorial ou Inpatient?
qualidade)
3. As crianas e lactentes com CAP suspeita ou documentada causada por um

Recomendaes
patgeno com o aumento da virulncia, tais como associado comunidade
microbiolgica Testing

resistente meticilina Staphylococcus aureus
Culturas de sangue: Ambulatrio
(CA-MRSA) deve ser hospitalizado. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
12. As culturas de sangue no deve ser realizada rotineiramente em no
4. Crianas e bebs para quem no h preocupao com a observao txicos, crianas totalmente imunizadas com CAP gerida no ambulatrio. ( forte
cuidadosa em casa ou que so incapazes de cumprir com terapia ou incapaz recomendao; evidncia de qualidade moderada)
de ser seguido deve ser hospitalizado.

(Forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) 13. As culturas de sangue deve ser obtida em crianas que no conseguem
demonstrar a melhoria clnica e naqueles que tm sintomas progressivos ou
deteriorao clnica aps a iniciao da terapia com antibiticos ( forte

II. Quando deve uma criana com CAP ser admitido para uma Unidade de Terapia Intensiva
recomendao; evidncia de qualidade moderada).
(UTI) ou uma unidade com monitorizao cardiorrespiratria contnua?
recomendaes Culturas de sangue: em regime de internamento
5. A criana deve ser admitido para UTI se a criana requer ventilao invasiva por 14. culturas de sangue devem ser obtidas em crianas que necessitam de
meio de um no permanente arti fi cial das vias areas (por exemplo, tubo endotraqueal). hospitalizao por CAP bacteriana presumir que moderada a grave, particularmente
( forte recomendao; evidncia de alta qualidade) aqueles com pneumonia complicada. ( forte recomendao; evidncias de baixa
qualidade)
6. Uma criana deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de 15. Em melhorar os doentes que de outra forma satisfazem os critrios para a
monitorizao contnua cardio-respiratrias se a criana requer agudamente uso de descarga, de uma cultura de sangue positiva com identificao ou de susceptibilidade
ventilao no invasiva de presso positiva (por exemplo, a presso positiva contnua das resultados pendentes no deve rotineiramente impede descarga de que paciente com a
vias areas ou de dois nveis de presso positiva nas vias areas). ( forte recomendao; terapia antimicrobiana oral ou intravenosa adequada. O paciente pode ser descarregada se
evidncia muito baixa qualidade) perto seguimento est assegurado. ( recomendao fraco; evidncias de baixa qualidade)
e2 d CID d Bradley et al
Tabela 1. Fora das Recomendaes e qualidade da evidncia
Fora de recomendao e qualidade da Clareza de equilbrio entre os efeitos qualidade metodolgica de apoiar
evidncia desejveis e indesejveis evidncia (exemplos) Implicaes
Forte recomendao evidncia de
alta qualidade efeitos desejveis claramente evidncia consistente de bem-estar Recomendao podem ser aplicadas a
compensar os efeitos indesejveis, ou RCTs realizados uma ou excepcionalmente forte a maioria dos pacientes na maioria das
vice-versa evidncia de estudos observacionais imparciais circunstncias; mais pesquisa improvvel
que mude nossa confiana na estimativa de
efeito.
evidncia de qualidade moderada efeitos desejveis claramente Evidncias de ensaios clnicos randomizados com importante Recomendao podem ser aplicadas a
compensar os efeitos indesejveis, ou limitaes (resultados inconsistentes, aws fl a maioria dos pacientes na maioria das
vice-versa metodolgicas, indireta, ou imprecisas) ou circunstncias; mais pesquisas (se
evidncias excepcionalmente forte de estudos realizado) susceptvel de ter um
observacionais imparciais impacto importante sobre a nossa
confiana na estimativa de efeito e pode
mudar a estimativa.
evidncias de baixa qualidade efeitos desejveis claramente Evidncia por US $ 1 resultado crtico Recomendao pode mudar
compensar os efeitos indesejveis, ou a partir de estudos observacionais, ensaios clnicos quando maior evidncia de qualidade
vice-versa randomizados com a AWS fl graves ou evidncia indireta torna-se disponvel; mais pesquisas (se
realizado) susceptvel de ter um impacto
importante sobre a nossa confiana na
estimativa de efeito e susceptvel de
alterar a estimativa.
evidncia muito de baixa qualidade efeitos desejveis claramente Evidncia por US $ 1 resultado crtico Recomendao pode mudar
baixado
(Raramente aplicvel) compensar os efeitos indesejveis, ou a partir de observaes clnicas no quando maior evidncia de qualidade
vice-versa sistemticos ou evidncia muito indirecta torna-se disponvel; qualquer estimativa de
efeito por US $ 1 resultado crtico muito
incerto.
recomendao fraca evidncia de
alta qualidade efeitos desejveis de perto evidncia consistente de bem-estar A melhor ao pode diferir
em relao com efeitos indesejveis RCTs realizados ou excepcionalmente forte dependendo de circunstncias ou
evidncia de estudos observacionais doentes ou os valores da sociedade; mais
imparciais pesquisa improvvel que mude nossa

confiana na estimativa de efeito.
evidncia de qualidade moderada efeitos desejveis de perto Evidncias de ensaios clnicos randomizados com importante Abordagens alternativas so susceptveis
em relao com efeitos indesejveis limitaes (resultados inconsistentes, aws fl para ser melhor para alguns pacientes em
metodolgicas, indireta, ou imprecisas) ou algumas circunstncias; mais pesquisas
evidncias excepcionalmente forte de estudos (se realizado) susceptvel de ter um
observacionais imparciais impacto importante sobre a nossa
confiana na estimativa de efeito e pode
mudar a estimativa.
evidncias de baixa qualidade A incerteza nas estimativas de Evidncia por US $ 1 resultado crtico Outras alternativas podem ser igualmente
efeitos desejveis, danos, e carga; efeitos a partir de estudos observacionais, a partir de ensaios clnicos razovel; mais pesquisa muito provvel que
desejveis, danos, e carga podem ser randomizados com a AWS fl graves ou evidncia indireta tenha um impacto importante sobre a nossa
estreitamente equilibrados confiana na estimativa de efeito e
susceptvel de alterar a estimativa.
evidncia muito de baixa qualidade Grande incerteza nas estimativas Evidncia por US $ 1 resultado crtico de Outras alternativas podem ser igualmente
de efeitos desejveis, danos, e carga; observaes clnicas no sistemticos ou 2very razovel; qualquer estimativa de efeito,
efeitos desejveis podem ou no ser evidncia indirecta para US $ 1 resultado crtico, muito
equilibrado com efeitos indesejveis pode incerto.
ser estreitamente equilibrados
uma ECR, ensaios clnicos randomizados.

Tabela 2. Complicaes Associadas Com Comunidade-Pneumonia Adquirida Urinrio deteco do antgeno Testes
19. testes de deteco de antgeno urinrio no so recomendados para o
Pulmonar diagnstico de pneumonia pneumoccica em crianas; testes falsos-positivos so
O derrame pleural ou empiema comuns. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
Pneumotrax Abscesso pulmonar
Testes Para virais Patgenos

Broncopleural fi stula pneumonia
necrotizante metasttico 20. testes fi cos sensveis e especificaes para o rpido diagnstico de em vrus fl gripe
insuficincia respiratria aguda e outros vrus respiratrios devem ser usados na avaliao de crianas com PAC. Um
resultado positivo no teste de gripe fl pode diminuir tanto a necessidade de estudos

Meningite adicionais de diagnstico e a utilizao de antibiticos, enquanto guia a utilizao
sistema nervoso central abscesso Pericarditis
adequada de agentes antivirais em ambos os ambientes hospitalares e de internamento. ( forte
Endocardite osteomielite sptica artrite
recomendao; evidncia de alta qualidade)
sistmica
21. terapia antibacteriana no necessrio para as crianas, quer ambulatrio ou
pacientes, com um teste positivo para o vrus em fl gripe na ausncia de clnica,
laboratrios, ou descobertas radiogrficas que sugerem que a co-infeco bacteriana.

Sistmico na sndrome da resposta inflamatria ou sepse Sndrome
hemoltico-urmica
( forte recomendao; evidncia de alta qualidade).
22. Teste para outros que no vrus gripe fl pode modificar a tomada de deciso
Follow-up hemoculturas
clnica em crianas com suspeita de pneumonia vrus respiratrios, porque no ir ser
16. hemoculturas repetidas em crianas com melhora clnica clara no so rotineiramente necessrios terapia antibacteriana para estas crianas na ausncia de
baixado
clnica, laboratrios, ou descobertas radiogrficas que sugerem que a co-infeco
necessrias para documentar resoluo de bacteremia pneumoccica. ( recomendao
fraco; evidncias de baixa qualidade) bacteriana.
(Fraca recomendao; evidncias de baixa qualidade)
17. hemoculturas repetidas para documentar resoluo de bacteremia devem ser Testes para bactrias atpicas
obtidos em crianas com bacteremia causada por S. aureus, independentemente
23. As crianas com sinais e sintomas suspeitos de
do estado clnico. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
Mycoplasma pneumoniae devem ser testados para ajudar a orientar a seleo de

antibitico. ( recomendao fraco; evidncia de qualidade moderada)
Expectorao Gram Stain e Cultura
24. O teste de diagnstico para Chlamydophila pneumoniae no recomendado

amostras 18. escarro para cultura e colorao de Gram devem ser obtidos em
como testes diagnsticos confiveis e prontamente disponveis atualmente no existe. ( forte
crianas hospitalizadas que podem produzir escarro.
Tabela 3. Critrios de Angstia Respiratria em crianas com pneumonia Testes de diagnstico auxiliares
Completa Contagem de Clulas de Sangue
25. medio de rotina do hemograma completo no necessrio em todas

Sinais de desconforto respiratrio
as crianas com suspeita de PAC gerenciado no ambulatrio, mas naqueles
1. Taquipnia, taxa respiratria, respiraes / min uma
com doena mais grave que pode fornecer informaes teis para o manejo
Idade 0-2 meses: 0,60 Idade 2-12
clnico no contexto do exame clnico e outro laboratrio e estudos de
meses: 0,50 Idade 1-5 Anos: .40
Idade .5 anos: 0,20

imagem. ( recomendao fraco; evidncias de baixa qualidade)
2. A dispneia 26. Uma contagem de glbulos completa deve ser obtida para pacientes com
3. Retiradas (supraesternal, intercostais, ou subcostal) pneumonia grave, para ser interpretado no contexto do exame clnico e outros
4. Grunting estudos laboratoriais e de imagem. ( recomendao fraco; evidncias de baixa
5. Nasal de flangear qualidade)
6. Apnea
Reagentes da Fase Aguda
7. estado mental alterado
8. medida de oximetria de pulso, 90% em ar ambiente

27. reagentes de fase aguda, tais como a taxa de sedimentao de eritrcitos
uma Adaptado de critrios da Organizao Mundial de Sade.
(ESR), protena C-reactiva (CRP) concentrao, ou soro
concentrao procalcitonina, no pode ser usado como o nico determinante para Tabela 4. Critrios de CAP de Gravidade de Doena em crianas com
distinguir entre causas virais e bacterianas de PAC. ( forte recomendao; evidncia de Comunidade-Pneumonia Adquirida
alta qualidade)
Critrio
28. reagentes de fase aguda no precisam ser medidos rotineiramente em
crianas totalmente imunizadas com PAC que so geridos em ambulatrio, critrios principais
Invasiva ventilao mecnica de fluidos choque refractrio necessidade aguda para VNPPI
embora para doena mais grave, reagentes de fase aguda podem fornecer
hipoxemia exigindo FiO 2 maior do que a concentrao inspirada ou fluxo vivel em Critrios
informaes teis para o manejo clnico. ( forte recomendao; evidncias de
menores da rea cuidados gerais
baixa qualidade)
29. Em pacientes com doena mais grave, tais como aqueles que requerem
hospitalizao ou aqueles com complicaes associados a pneumonia, reagentes frequncia respiratria maior do que a OMS fi cao classificadas para Apnea idade
de fase aguda podem ser utilizados em conjunto com achados clnicos para avaliar
a resposta terapia. ( recomendao fraco; evidncias de baixa qualidade) Increasedwork de respirao (por exemplo, retraces, dispneia, flangear fl nasal,
gemncia) PaO2 / FiO2, 250
multilobar em ltrates fi PEWS
marcar 0,6 alterao do estado

Oximetria de pulso
mental hipotenso Presena de
30. A oximetria de pulso deve ser realizado em todas as crianas com derrame
pneumonia e suspeita de hipoxemia. A presena de hipoxemia deve orientar
decises sobre local de atendimento e mais testes de diagnstico. ( forte
recomendao; moderatequality evidncias) condies de comorbidade (por exemplo, HgbSS, imunossupresso,
immunode fi cincia) acidose metablica
inexplicada
baixado
A radiografia de trax Modi fi cado da Infectious Diseases Society of America / consensos da American Thoracic Society sobre a
gesto de pneumonia adquirida na comunidade em adultos [ 27 , tabela 4 ]. Clnico deve considerar o cuidado em
As radiografias de trax iniciais: Ambulatorial
uma unidade de terapia intensiva ou uma unidade com monitorizao cardiorrespiratria contnua para a criana
ter US $ 1 grande ou US $ 2 critrios menores.
31. radiografias de trax de rotina no so necessrios para a con fi
rmao de suspeita de PAC em pacientes bem o suficiente para ser tratado Abreviaes: FiO 2, fraco de oxignio inspirada; HgbSS, doena da hemoglobina SS; VNI, a ventilao de
no ambulatrio (aps avaliao da de fi ce, clnica ou Departamento de presso positiva no invasiva; PaO2, presso de oxignio arterial; PEWS, Pediatric precoce Score Aviso [ 70 ].
Emergncia). ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)

32. radiografias do trax, pstero-anterior e laterais, deve ser obtido em 35. radiografias de trax repetidos devem ser obtidos em crianas que
pacientes com suspeita de hipoxemia ou documentado ou signi fi angstia no conseguem demonstrar melhora clnica e em quem tem sintomas
respiratria escala ( tabela 3 ) E em pacientes com terapia de antibitico inicial progressivos ou deteriorao clnica dentro de 48-72 horas depois
falhou para verificar a presena ou ausncia de complicaes de pneumonia, incio de
Incluindo terapia antibitica. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
efuses parapneumnicas, pneumonia necrotizante, e
pneumotrax. (Forte recomendao, moderada qualidade 36. radiografia de trax diria de rotina no recomendado em crianas
evidncia)
com pneumonia complicada por derrame parapneumnico aps a colocao
de dreno de trax ou depois de cirurgia torcica videoassistida (VATS), se
As radiografias de trax iniciais: Inpatient
eles permanecem clinicamente estvel.
33. radiografias do trax (pstero-anterior e laterais) devem ser obtidas em todos (Forte recomendao; baixa qualidade
os pacientes hospitalizados para a gesto de PAC para documentar a presena, evidncia)

tamanho, e o carcter do parnquima em ltrates fi e identificar as complicaes da 37. radiografias torcicas de seguimento deve ser obtido em pacientes com
pneumonia que pode conduzir a intervenes alm agentes antimicrobianos e pneumonia complicada com agravamento de dificuldade respiratria ou a
terapia mdica de suporte. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada) instabilidade clnica, ou em pacientes com febre persistente que no est a
responder terapia ao longo de 48-72 horas. ( forte recomendao; evidncias de
baixa qualidade)
38. repetidas radiografias torcicas 4-6 semanas aps o diagnstico de

Follow-up A radiografia de trax
PAC deve ser obtido em pacientes com pneumonia recorrentes
34. radiografias repetidas no so rotineiramente exigida em crianas que se envolvendo o mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar na
recuperam sem intercorrncias de um episdio de CAP. radiografia inicial com suspeita de uma anomalia anatmica, massa peito,
(Forte recomendao; evidncias de qualidade moderada) ou

aspirao de corpo estranho. ( forte recomendao; moderatequality M. pneumoniae deve ser realizada se disponvel em um prazo clinicamente relevante. tabela
evidncias) 5 listas preferido e agentes alternativos para agentes patognicos atpicos. ( recomendao
fraco; evidncia de qualidade moderada)
IV. O Adicionais testes de diagnstico deve ser usado em uma criana com PAC
grave ou com risco de vida?
45. Em antiviral gripe fl terapia ( tabela 6 ) deveria estar
administrada logo que possvel s crianas com moderada a PAC grave consistentes
recomendaes
com a infeco pelo vrus da gripe fl durante a circulao local generalizada de nos vrus
39. O mdico deve obter secreo traqueal para mancha e Gram cultura, bem
fl gripe, especialmente para aqueles com doena clinicamente agravamento
como o teste clnico e epidemiolgico guiado por agentes patognicos virais,
documentado no momento de uma visita ambulatorial. Porque o tratamento antiviral, foi
incluindo o vrus da gripe em fl, no momento da colocao do tubo endotraqueal
mostrado para fornecer bene mxima fi t, o tratamento no deve ser adiada at que con
inicial em crianas que necessitaram de ventilao mecnica. ( forte recomendao;
fi rmao de resultados positivos em testes gripe fl. Os resultados negativos de testes de
evidncias de baixa qualidade)
diagnstico em gripe fl, especialmente testes de antgenos rpidos, no
conclusivamente excluir na doena fl gripe. O tratamento aps 48 horas de infeco

40. broncoscopia ou amostragem cego escova espcime protegido, lavagem
sintomtica ainda pode proporcionar benefcio clnico t para aqueles com doena mais
broncoalveolar (BAL), aspirao pulmonar percutnea, ou bipsia do pulmo
grave. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
aberto deve ser reservada para a criana imunocompetente com PAC grave se
testes de diagnstico iniciais no so positivas. ( recomendao fraco; evidncias
de baixa qualidade)
pacientes internados
46. Ampicilina ou penicilina G deve ser administrado ao lactente totalmente

Anti-infecciosos TRATAMENTO imunizado ou criana em idade escolar admitido a um hospital com PAC quando
baixado
falta documento dados epidemiolgicos locais de substancial resistncia penicilina
V. Qual anti-infeccioso Terapia deve ser fornecida a uma criana com CAP Suspeita Em
de alto nvel para invasiva S. pneumoniae. Outros agentes anti-microbianos para a
ambos os ambulatorial e hospitalar Configuraes?
terapia emprica so fornecidos em tabela 7 . ( forte recomendao; evidncia de
recomendaes
qualidade moderada)
Outpatients
41. A terapia antimicrobiana no rotineiramente necessria para crianas com idade 47. emprica terapia com uma cefalosporina de terceira gerao
pr-escolar, com PAC, porque agentes patognicos virais so responsveis pela parentrica (ceftriaxona ou cefotaxima) devem ser prescritos para crianas

grande maioria de doena clnica. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade) hospitalizadas e crianas que no so totalmente imunizados, em regies
onde a epidemiologia local de pneumoccica invasiva
42. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para documentos estirpes de alto nvel
lactentes, apropriadamente imunizados anteriormente saudveis e crianas pr com resistncia penicilina, ou para lactentes e crianas com risco de vida
ligeira a moderada PAC suspeito de ser de origem bacteriana. Amoxicilina fornece infeco, incluindo aqueles com empiema
cobertura apropriada para Streptococcus pneumoniae, o agente patognico ( tabela 7 ). No- b- agentes lactmicos, tais como a vancomicina, no tm
bacteriano invasiva mais proeminente. tabela 5 listas de agentes preferidos e mostrado ser mais eficaz do que as cefalosporinas de terceira gerao
agentes alternativos para crianas alrgicas a amoxicilina ( forte recomendao; no tratamento de pneumococo
evidncia de qualidade moderada) pneumonia para o grau de resistncia observado atualmente na Amrica do
Norte. ( recomendao fraco; evidncia de qualidade moderada)
43. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para crianas
em idade escolar apropriadamente imunizados anteriormente saudveis e adolescentes terapia de combinao 48. emprico com um macrlido (oral ou parentrica),
com PAC leve a moderada durante em adio a um b- antibitico lactmicos, deve ser prescrito para a criana
S. pneumoniae, O mais proeminente bacteriana invasiva hospitalizada por quem M. pneumoniae
patgeno. agentes patognicos bacterianos atpicos (por exemplo, M. pneumoniae), e C. pneumoniae consideraes so significativas; testes de diagnstico deve ser
e bactrias patognicas do trato respiratrio inferior menos comuns, como executada se disponvel num intervalo de tempo clinicamente relevante ( tabela 7 ). ( recomendao
discutido no Resumo Evidence, tambm deve ser considerado nas decises de fraco; evidncia de qualidade moderada)
gesto. ( forte recomendao; moderatequality evidncias)

49. A vancomicina ou clindamicina (com base em dados de susceptibilidade local)
44. antibiticos macrlidos devem ser prescritos para o tratamento de crianas deve ser fornecida para alm b- terapia lactama se, de laboratrio, ou caractersticas
(crianas e adolescentes principalmente em idade escolar) avaliada em ambulatrio de imagiologia clnicos so consistentes com a infeco causada pela S. aureus ( tabela
com fi descobertas compatveis com PAC causada por patgenos atpicos. Anlises 7 ). ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
laboratoriais para
Tabela 5. Seleco da terapia antimicrobiana para agentes patognicos especficos
A terapia oral (terapia passo-baixo

pathogen terapia parentrica ou infeco ligeira)
Streptococcus pneumoniae com Preferido: ampicilina (150-200 mg / kg / dia todos os Preferido: amoxicilina (90 mg / kg / dia em
MICs para penicilina # 2.0 eu g / mL 6 horas) ou penicilina (200 000-250000 U / kg / dia a cada 4-6 2 doses ou 45 mg / kg / dia em 3 doses);
horas);
Alternativas: de segunda ou de terceira gerao
Alternativas: ceftriaxona cefalosporina (cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil); levo bucal fl
(50-100 mg / kg / dia a cada 12-24 horas) (de preferncia para terapia em oxacin, se susceptveis (16-20 mg / kg / dia em 2 doses para
regime ambulatrio parentrica) ou cefotaxima (150 mg / kg / dia a cada crianas de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia
8 horas); pode tambm ser eficaz: clindamicina (40 mg / kg / dia a cada uma vez por dia para crianas de 5 a 16 anos de idade; dose
6-8 horas) ou vancomicina (40-60 mg / kg / dia a cada 6-8 horas) mxima diria, 750 mg ) ou linezolida oral (30 mg / kg / dia em 3
doses para crianas, de 12 anos de idade e de 20 mg / kg / dia
em 2 doses para crianas $ 12 anos de idade)
S. pneumoniae resistente a Preferido: ceftriaxona (100 mg / kg / dia todos os Preferido: levo bucal fl oxacin (16-20 mg / kg / dia
penicilina, com MICs 12-24 horas); em 2 doses para crianas de 6 meses a 5 anos e 8-10 mg / kg
$ 4.0 eu g / mL / dia uma vez por dia para crianas 5-16 anos, a dose diria
Alternativas: ampicilina mxima, 750 mg), se susceptveis, ou linezolida oral (30 mg /
(300-400 mg / kg / dia a cada 6 horas), levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia a kg / dia em 3 doses para crianas, de 12 anos e 20 mg / kg /
cada 12 horas para crianas de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / dia em 2 doses para crianas
dia uma vez por dia para crianas 5- 16 anos de idade; dose mxima diria,
750 mg), ou de linezolida (30 mg / kg / dia a intervalos de 8 horas para $ 12 anos);
crianas, de 12 anos de idade e de 20 mg / kg / dia a cada 12 horas para
crianas $ 12 anos de idade); pode tambm ser eficaz: clindamicina uma Alternativa: clindamicina via oral uma
(30-40 mg / kg / dia em 3 doses)
baixado
(40 mg / kg / dia a cada 6-8 horas) ou vancomicina (40-60 mg / kg
/ dia a cada 6-8 horas)
grupo A estreptococo Preferida: penicilina intravenosa (100000-250000 Preferido: amoxicilina (50-75 mg / kg / dia em
U / kg / dia a cada 4-6 horas) ou ampicilina (200 mg / 2 doses), ou penicilina V (50-75 mg / kg / dia em 3 ou 4
kg / dia a cada 6 horas); doses);
Alternativas: ceftriaxona (50-100 mg / kg / dia todos os Alternativa: clindamicina via oral uma
12-24 horas) ou cefotaxima (150 mg / kg / dia a cada 8 horas); pode (40 mg / kg / dia em 3 doses)
tambm ser eficaz: clindamicina, se susceptvel (40 mg / kg / dia a
cada 6-8 horas) ou vancomicina b ( 40-60 mg / kg / dia a cada 6-8 horas)

Stapyhylococcus aureus, Preferido: cefazolina (150 mg / kg / dia a cada 8 horas) ou Preferido: cefalexina oral (75-100 mg / kg / dia
sensveis meticilina (terapia de penicilina semi-sinttica, por exemplo oxacilina (150-200 em 3 ou 4 doses);
combinao no est bem estudada) mg / kg / dia a cada 6-8 horas);
Alternativa: clindamicina via oral uma
Alternativas: clindamicina uma ( 40 mg / kg / dia todos os (30-40 mg / kg / dia em 3 ou 4 doses)
6-8 horas) ou> vancomicina (40-60 mg / kg / dia a cada 6-8
horas)
S. aureus, resistente meticilina, Preferido: vancomicina (40-60 mg / kg / dia todos os Preferido: clindamicina oral (30-40 mg / kg / dia
susceptvel a clindamicina (terapia de 6-8 horas ou de dosagem para alcanar um rcio de ASC / CIM de em 3 ou 4 doses);
combinao no bem estudado) . 400) ou clindamicina (40 mg / kg / dia a cada 6-8 horas);
Alternativas: linezolida bucal
Alternativas: linezolida (30 mg / kg / dia a intervalos de 8 horas (30 mg / kg / dia em 3 doses para crianas
para crianas, 12 anos de idade e 20 mg / kg / dia a cada 12 horas para , 12 anos e 20 mg / kg / dia em 2 doses para crianas $
crianas $ 12 anos) 12 anos)
S. aureus, resistente meticilina, Preferido: vancomicina (40-60 mg / kg / dia todos os Preferido: linezolida por via oral (30 mg / kg / dia em
resistente clindamicina (terapia de 6-8 horas ou de dosagem para alcanar um rcio de ASC / CIM de 3 doses para crianas, de 12 anos e 20 mg / kg / dia
combinao no est bem estudada) . 400); em 2 doses para crianas
$ 12 anos de idade);
Alternativas: linezolida (a 30 mg / kg / dia todos os
8 horas para crianas, 12 anos de idade e 20 mg / kg / dia a cada 12 horas Alternativas: none; curso do tratamento com toda
para crianas $ 12 anos de idade) terapia parentrica pode ser necessrio

Tabela 5. ( Contnuo)
A terapia oral (terapia passo-baixo
pathogen terapia parentrica ou infeco ligeira)
Haemophilus em gripe fl, tipvel Preferido: ampicilina intravenosa (150-200 mg / kg / dia Preferido: amoxicilina (75-100 mg / kg / dia em
(AF) ou no tipvel a cada 6 horas), caso b- lactamase negativa, ceftriaxona (50-100 mg / kg / 3 doses) se b- lactamase negativa) ou clavulanato de
dia a cada 12-24 horas) se b- lactamase produzindo, ou cefotaxima (150 mg amoxicilina (componente amoxicilina, 45 mg / kg / dia em
/ kg / dia a cada 8 horas); 3 doses, ou 90 mg / kg / dia em 2 doses) se b- lactamase
produzindo;
Alternativas: intravenosa cipro fl oxacin (30 mg / kg / dia

a cada 12 horas) ou levo intravenosa fl oxacin (16-20 mg / kg / dia a Alternativas: cefdinir, ce fi xime,
cada 12 horas para crianas de 6 meses a 5 anos de idade e de cefpodoxima, ou ceftibuteno
8-10 mg / kg / dia uma vez por dia para crianas de 5 a 16 anos de
idade; dose mxima diria, 750 mg)
Mycoplasma pneumoniae Preferido: azitromicina intravenosa Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1,

(10 mg / kg nos dias 1 e 2 de terapia; transio para a seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por dia nos dias
terapia oral, se possvel); 2-5);
Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina Alternativas: claritromicina

(20 mg / kg / dia a cada 6 horas) ou levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia (15 mg / kg / dia em 2 doses) ou eritromicina (40 mg / kg / dia
a cada 12 horas; dose mxima diria, 750 mg) em 4 doses); para crianas .7 anos de idade, a doxiciclina (2-4
mg / kg / dia em 2 doses; para adolescentes com maturidade
do esqueleto, levo fl oxacin (500 mg uma vez por dia) ou
oxacin fl moxi (400 mg uma vez por dia)
Chlamydia trachomatis ou Preferido: azitromicina intravenosa Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1,

Chlamydophila pneumoniae (10 mg / kg nos dias 1 e 2 de terapia; transio para a seguido de 5 mg / kg / dia dia uma vez por dia
baixado
terapia oral, se possvel); 2-5);
Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina Alternativas: claritromicina

(20 mg / kg / dia a cada 6 horas) ou levo fl oxacin (16-20 mg / kg / dia em (15 mg / kg / dia em 2 doses) ou eritromicina (40 mg / kg / dia
2 doses para crianas de 6 meses a 5 anos de idade e de 8-10 mg / kg / em 4 doses); para crianas .7 anos de idade, a doxiciclina (2-4
dia uma vez por dia para crianas de 5 a 16 anos idade; dose diria mg / kg / dia em 2 doses); para adolescentes com maturidade
mxima, 750 mg) do esqueleto, levo fl oxacin (500 mg uma vez por dia) ou oxacin
fl moxi (400 mg uma vez por dia)

As doses para a teraputica oral no devem exceder as doses para adultos.
Abreviaturas: AUC, rea sob a curva tempo versus concentrao de soro; concentrao inibitria MIC, mnimo.
uma resistncia clindamicina parece estar a aumentar em certas reas geogrficas entre S. pneumoniae e S. aureus infeces.
b Para b- crianas lactmicos-alrgica.
VI. Como pode Resistncia a Antimicrobianos ser minimizada? VII. Qual a durao adequada da terapia antimicrobiana para PAC?
recomendaes
recomendaes
50. A exposio a antibiticos selecciona quanto resistncia a antibiticos; assim sendo,
limitar a exposio a qualquer antibitico, sempre que possvel, 54. cursos de tratamento de 10 dias foram mais bem estudada, embora os cursos
preferida. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada) mais curtos podem ser to eficaz, especialmente para doena mais leve gerido em
regime de ambulatrio. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
51. Limitando o espectro de actividade dos agentes antimicrobianos para que especi fi camente
necessria para tratar a identificao de agentes patognicos fi cado o preferido. ( forte 55. As infeces causadas por determinados agentes patognicos, em especial CAMRSA,
recomendao; evidncias de baixa qualidade) podem exigir um tratamento mais prolongado do que aqueles causados por
52. Utilizando a dosagem apropriada de antimicrobiano a ser capaz de atingir uma S. pneumoniae. (Forte recomendao; evidncias de qualidade moderada)
concentrao mnima eficaz no local da infeco importante para diminuir o
desenvolvimento de resistncia. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)

VIII. Como o clnico deve Siga a criana com CAP para a resposta esperada para
Therapy?
53. O tratamento para a mais curta durao efectiva ir minimizar a exposio de
Recomendao
ambos os agentes patognicos e microbiota normal para agentes antimicrobianos e
minimizar a seleco para a resistncia. 56. Crianas em terapia adequada deve demonstrar sinais clnicos e
(Forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) laboratoriais de melhoria dentro de 48-72 horas. Para
Tabela 6. Terapia Antiviral Influenza
recomendaes de dosagem
Tratamento Profilaxia uma
droga [ 186187 ] Formulao Crianas adultos Crianas adultos
oseltamivir cpsula de 75 mg; $ 24 meses de idade: 150 mg / dia numa # 15 kg: 30 mg / dia; 0,15 a 23 kg: 45 75 mg / dia
(Tami fl u) 60 mg / 5 ml 4 mg / kg / dia em 2 2 doses de 5 mg / dia; 0,23 a 40 kg: 60 mg / dia; .40 uma vez por dia
Suspenso doses, para um curso de dias kg: 75 mg / dia (uma vez por dia em
tratamento de 5 dias cada grupo)
# 15 kg: 60 mg / dia;
. 15 a 23 kg: 90 mg / dia;
. 23 a 40 kg: 120 mg / dia;
. 40 kg: 150 mg / dia
(divididos em 2 doses para
cada grupo) 9-23 meses de
idade: 9-23 meses de idade: 3,5 mg / kg
7 mg / kg / dia em 2 doses; uma vez por dia; 3-8 meses de idade: 3 mg
0-8 meses de idade: 6 mg / kg / kg uma vez por dia; no rotineiramente
/ dia em 2 doses; prematuros: recomendada para crianas, 3 meses de
2 mg / kg / dia em 2 doses idade devido a dados limitados neste grupo
etrio
zanamivir 5 mg por inalao, $ 7 anos de idade: 2 inalaes 2 inalaes $ 5 anos de idade: 2 inalaes 2 inalaes
(Relenza) usando um Diskhaler (10 mg no total por dose), duas vezes (10 mg no total por dose), (10 mg no total por dose), uma vez (10 mg no total por
por dia durante 5 dias duas vezes por dia durante 5 por dia durante 10 dias dose), uma vez por
dias dia durante 10 dias
baixado
amantadina comprimido de 100 mg; 1-9 anos de idade: 5-8 mg / kg / dia 200 mg / dia, como 1-9 anos de idade: Igual a
(Symmetrel) b 50 mg / 5 mL de como dose diria nica ou em 2 doses, dose diria nica ou em mesmo como dose de dose de
suspenso no excedendo 150 mg / dia; 9-12 anos de 2 doses tratamento; 9-12 anos de tratamento
idade: 200 mg / dia em 2 doses (no idade: o mesmo que a dose
estudada como uma dose diria nica) de tratamento
rimantadina comprimido de 100 mg; No aprovado pela FDA para 200 mg / dia, tanto Aprovado pela FDA para 200 mg / dia,
(Flumadine) b 50 mg / 5 mL de tratamento em crianas, mas publicada como uma dose diria profilaxia at 12 meses de idade. 1-9 como dose
suspenso existem dados sobre a segurana e e fi ccia nica, ou dividida em 2 anos de idade: 5 mg / kg / dia uma diria nica ou

em crianas; suspenso: 1-9 anos de idade: doses vez por dia, no excedendo 150 mg; $ em 2 doses
10 anos de idade: 200 mg / dia como
6,6 mg / kg / dia (no mximo 150 mg / kg / dose diria nica ou em 2 doses
dia) em doses de 2; $ 10 anos de idade:
200 mg / dia, como dose diria nica ou em
2 doses
NOTA. Verifique Centers for Disease Control and Website Preveno ( http: // www. fl u.gov/ ) Para dados de susceptibilidade actuais.
uma Em crianas para as quais est indicada a profilaxia, drogas antivirais deve ser continuado durante o perodo de actividade conhecidos na gripe fl na comunidade por causa do potencial para exposies repetidas e
desconhecidos ou at que a imunidade pode ser conseguida aps a imunizao.

bA amantadina e rimantadina deve ser utilizado para o tratamento e profilaxia apenas em estaes de Inverno, durante o qual a maioria da gripe in fl Uma estirpes dos vrus isolados so susceptveis adamantina; os adamantanos
no deve ser utilizada para a terapia primria devido ao rpido aparecimento de resistncia. No entanto, para os pacientes que necessitam de terapia de adamantano, um curso de tratamento 7 dias sugerido, ou at 24-48 horas
aps o desaparecimento dos sinais e sintomas.
crianas cuja condio se deteriora aps a admisso e incio da mas radiografia de trax deve ser utilizada para confirmar a presena de fluido pleural.
antimicrobiana terapia ou que no mostram Se a radiografia de trax no conclusiva, em seguida, mais
melhoria dentro de 48-72 horas, uma investigao mais aprofundada deve ser realizada. ( forte imagiologia com ultra-som no peito ou tomografia computadorizada
recomendao; evidncia de qualidade moderada) (TC) recomendado. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
ADJUVANTE CIRRGICA E NO anti-infeccioso

THERAPYFORPEDIATRICCAP X. Que fatores so importantes para determinar se Drenagem do parapneumnico
Efuso necessria?
IX. Como deve um derrame parapneumnico ser identificados? recomendaes
Recomendao
58. O tamanho do derrame um importante fator que determina gesto ( Quadro
57. Histria e exame fsico pode ser sugestivo de derrame 8 , figura 1 ). (Forte
parapneumnico em crianas com suspeita de PAC, recomendao; evidncia de qualidade moderada)

Tabela 7. emprica Therapy for Pediatric Comunidade-Pneumonia Adquirida (PAC)
teraputica emprica
bacteriana presume presume atpica Presumida em gripe fl

Local de atendimento pneumonia pneumonia pneumonia uma
ambulatorial
, 5 anos (pr-escola) A amoxicilina, por via oral (90 mg / kg / dia A azitromicina por via oral (10 mg / kg sobre oseltamivir
em 2 doses b) dia 1, seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por
dia nos dias 2-5);
Alternativa:
clavulanato de amoxicilina oral Alternativas: claritromicina via oral
(componente amoxicilina, 90 mg / kg / (15 mg / kg / dia em 2 doses de 7-14
dia em 2 doses b) dias) ou eritromicina (40 mg / kg / dia
em 4 doses)
$ 5 anos de idade amoxicilina oral (90 mg / kg / dia em azitromicina por via oral (10 mg / kg sobre Oseltamivir ou zanamivir
2 doses b at um mximo de 4 g / dia c); para dia 1, seguido de 5 mg / kg / dia uma vez por dia (Para crianas de 7 anos e mais);
crianas com PAC bacteriana presume que nos dias 2-5 a um mximo de 500 mg no dia 1, alternativas: peramivir, oseltamivir
no tm quadro clnico, laboratorial ou seguido por 250 mg nos dias 2-5); Alternativas: e zanamivir (todos intravenosa)
evidncia radiogrfica que distingue CAP claritromicina via oral (15 mg / kg / dia em 2 esto sob investigao clnica em
bacteriana do CAP atpico, um macrlido doses at um mximo de 1 g / dia); eritromicina, crianas; zanamivir intravenosa
pode ser adicionado a uma b- lactama para doxiciclina para crianas .7 anos disponvel para uso compassivo
teraputica emprica; alternativa:
clavulanato de amoxicilina oral
(componente amoxicilina, 90 mg / kg / dia
em 2 doses b para uma dose mxima de
4000 mg / dia, por exemplo, um
comprimido 2000 mg duas vezes por dia b)
baixado
Em regime de internamento (todas as idades) d
Totalmente imunizados com Ampicilina ou penicilina G; A azitromicina (para alm Oseltamivir ou zanamivir
vacinas conjugadas de alternativas: ceftriaxona ou b- lactmicos, se o diagnstico de (Para crianas $ 7 anos de idade;
Haemophilus em uenzae fl cefotaxima; adio de vancomicina pneumonia atpica est em alternativas: peramivir, oseltamivir e
tipo b e Streptococcus pneumoniae; resistncia
ou clindamicina por suspeita de dvida); alternativas: zanamivir (todos intravenosa) esto

penicilina local em estirpes CA-MRSA claritromicina ou eritromicina; sob investigao clnica em crianas;
invasivas de pneumococo mnimo doxiciclina para crianas zanamivir intravenosa disponvel
para uso compassivo
. 7 anos de idade; levo fl oxacin para
crianas que tenham atingido a
maturidade de crescimento, ou que no
podem tolerar macroldeos
No totalmente imunizados para H, em fl A ceftriaxona ou a cefotaxima; adio de A azitromicina (para alm como acima
uenzae tipo b e vancomicina ou clindamicina por suspeita de b- lactmicos, se o diagnstico em dvida);
S. pneumoniae; resistncia CA-MRSA; alternativa: levo fl oxacin; adio de alternativas: claritromicina ou eritromicina;
penicilina local em estirpes vancomicina ou clindamicina por suspeita de doxiciclina para crianas .7 anos de idade; levo fl
invasivas de pneumococo CA-MRSA oxacin para crianas que tenham atingido a
signi fi cativa maturidade crescimento ou que no podem
tolerar macroldeos
Para as crianas com alergia a medicamentos para terapia recomendada, consulte Resumo Evidncia para a Seco V. terapia anti-infecciosa. Para as crianas com histria de possveis, reaes alrgicas no graves
amoxicilina, o tratamento no bem definida e deve ser individualizada. As opes incluem um julgamento de amoxicilina sob observao mdica; um ensaio de uma cefalosporina oral que tem uma actividade substancial contra S.
pneumoniae, tais como cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima ou, fornecida sob superviso mdica; tratamento com levo fl oxacin; tratamento com linezolida; tratamento com clindamicina (se susceptvel); ou tratamento com amacrolide
(se susceptvel). Para as crianas com pneumonia pneumoccica bacteremic, especial cuidado deve ser exercido na escolha de alternativas para a amoxicilina, dado o potencial de sites secundrios de infeco, incluindo a meningite.
Abreviatura: CA-MRSA, associado comunidade resistente meticilina Staphylococcus aureus.

uma Vejo tabela 6 para dosagens.
b Veja o texto para discusso de recomendaes de dosagem com base em dados de susceptibilidade locais. duas doses dirias de amoxicilina ou clavulanato de amoxicilina pode ser eficaz para pneumococos que so sensveis
penicilina.
c No avaliado prospectivamente para a segurana.
d Vejo tabela 5 para dosagens.

Tabela 8. Fatores associados a resultados e indicao de drenagem de parapneumnico Derrames
Risco de mau drenagem com ou sem fi brinolysis ou

CUBAS uma
Tamanho de derrame Bacteriologia resultado
Pequenos: de 10 mm em laterais cultura bacteriana e Gram Baixo No; amostragem de fluido pleural no
radiografia de decbito ou Resultados da mancha desconhecido ou rotineiramente necessria
OPACI fi ca menos de um quarto negativo
de hemitrax
aro 0,10 milmetros de: Moderado A cultura bacteriana e / ou Gram Baixa a moderada No, se o paciente no tem respiratria
fl uid mas OPACI fi ca menos da Resultados da colorao negativa ou compromisso e o fluido pleural no consistente com
metade do hemitrax positivo (empiema) empiema (amostragem de fluido pleural por simples
toracentese pode ajudar a determinar a presena ou
ausncia de empiema e a necessidade de um
procedimento de drenagem, e a amostragem com um
cateter de drenagem pode fornecer tanto de
diagnstico e teraputico benefcio);
Sim, se o paciente tem respiratria

comprometer ou se pleural fluido
consistente com empiema
Grande: OPACI fi ca mais de A cultura bacteriana e / ou Gram Alto Sim, na maioria dos casos
metade do hemitrax Resultados da colorao positiva

(empiema)
uma VATS, vdeo-assistida cirurgia torcica.
grau de comprometimento respiratrio 59. A criana um fator importante 65. derrames parapneumnicos moderada associada com desconforto
baixado
que determina a gesto dos derrames parapneumnicos ( Quadro 8 , figura 1 ) ( forterespiratrio, grandes derrames parapneumnicos, ou
recomendao; moderatequality evidncias) efuses purulentas documentados deve ser drenado. ( forte recomendao;
evidncia de qualidade moderada)
66. Ambos peito drenagem torcica tubo com a adio de agentes e cubas brinolytic
fi tem sido demonstrado ser mtodos eficazes de tratamento. A escolha do

XI. O laboratrio de testes devem ser realizados no lquido pleural?
procedimento de drenagem depende de expertise local. Ambos os mtodos esto
associados com a diminuio da morbidade em comparao com o tubo de drenagem

Recomendao
torcica sozinho. No entanto, em pacientes com derrames de moderado a grande que
60. colorao de Gram e a cultura bacteriana de fluido pleural deve ser realizada
so fl livre devido (no h loculaes), a colocao de um tubo de peito sem agentes
sempre que um espcime fluido pleural obtido.
brinolytic fi uma opo de primeira razovel. ( forte recomendao; evidncia de alta
(Forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
qualidade)
61. Antignio de teste ou cido nucleico ampli fi cao atravs de reaco em
cadeia da polimerase (PCR) aumentar a deteco de agentes patognicos em fluido
pleural e pode ser til para a gesto.

XIII. Quando deve VATS ou Open Descorticao ser considerada em pacientes
(Forte recomendao; evidncias de qualidade moderada)
que tiveram Peito Drenagem Tube, com ou sem terapia fibrinoltica?
62. Anlise de pleurais parmetros de fluido, tais como pH e nveis de glucose,
protenas, e lactato-desidrogenase, raramente se alteram gesto paciente e no
Recomendao
so recomendados. ( recomendao fraco; muito evidncias de baixa qualidade)
67. cubas devem ser realizadas quando h persistncia de moderada
63. Anlise da contagem de fluido pleural de clulas brancas do sangue (WBC), com a
grandes derrames e compromisso respiratrio contnuo apesar 2-3 dias da
anlise diferencial de clulas, recomendado em primeiro lugar para ajudar a diferenciar

administrao com um tubo torcico e a concluso da terapia brinolytic fi.
bacteriana de etiologias micobacterianas e de malignidade. ( recomendao fraco; evidncia

de'bridement peito aberto com decorticao representa outra opo para a
de qualidade moderada)
gesto dessas crianas, mas est associada a taxas de morbidade mais altas.

XII. Quais so as opes de drenagem para parapneumnico Derrames?
recomendaes XIV. Quando deve um Tubo Torcico ser removida aps a drenagem primria ou
tonis?
64. Pequeno, efuses parapneumnicas no complicadas no deve ser rotineiramente
drenado e pode ser treatedwith terapia de antibitico por si s. ( forte recomendao; 68. Um tubo de peito pode ser removido na ausncia de uma fuga de ar
evidncia de qualidade moderada) quando intratorcica e pleural drenagem fluido

baixado
Figura 1. Gesto de pneumonia com derrame parapneumnico; ABX, antibiticos; CT, tomografia computadorizada; dx, diagnstico; IV, por via intravenosa; EUA, ultra-som; VATS, vdeo-assistida
cirurgia torcica.
, 1 mL / kg / 24 h, usualmente calculado ao longo dos ltimos 12 horas. GESTO DA CRIANA no respondem ao tratamento
(Forte recomendao; muito evidncias de baixa qualidade)
XV. O que Terapia com antibiticos e durao indicado para o tratamento de XVI. O que a gesto adequada de uma criana que no est respondendo ao
parapneumnico Efuso / empiema? tratamento para a PAC?
recomendaes Recomendao
69. Quando o sangue ou pleural fl uid cultura bacteriana identifica um isolado 72. As crianas que no esto a responder teraputica inicial aps 48-72
patognico, sensibilidade aos antibiticos devem ser utilizados para determinar o regime horas deve ser gerido por um ou mais dos seguintes:
de antibiticos. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
uma. avaliao clnica e laboratorial da gravidade atual da doena e
progresso antecipada, a fim de determinar se so necessrios nveis
70. No caso de derrames parapneumnicos cultura negativa, a seleco
de antibiticos devem ser baseadas nas recomendaes de tratamento para mais elevados de cuidados ou apoio. ( forte recomendao; evidncias
pacientes hospitalizados com PAC (ver Resumo Evidncia para de baixa qualidade)
Recomendaes 46-49). ( forte recomendao; evidncia de qualidade b. Avaliao por imagem para avaliar a extenso e progresso do processo
moderada) pneumnica ou parapneumnico. ( recomendao fraco; evidncias de baixa
71. A durao do tratamento com antibitico depende da adequao de qualidade)
drenagem e na clnica resposta c. Outras investigaes para identificar se o patgeno originais persistir, o
demonstrada para cada paciente. Na maioria das crianas, o tratamento com antibiticos patgeno original tem desenvolvido resistncia ao agente usado, ou h um
durante 2-4 semanas adequada. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) novo agente infeccioso secundrio. ( recomendao fraco; evidncias de
baixa qualidade)

73. espcime A LBA deve ser obtido para colorao de Gram e cultura para so capazes de administrar e crianas so capazes de cumprir
a criana ventilado mecanicamente. (Forte adequadamente com tomar os antibiticos antes da alta.
recomendao; evidncia de qualidade moderada) (Fraca recomendao; muito evidncias de baixa qualidade)
74. Um aspirado percutnea de pulmo devem ser obtidos para a colorao de Gram e 83. Para as crianas que tiveram um tubo peito e atender aos requisitos
cultura na criana persistente e seriamente doente para quem investigaes anteriores listados acima, a alta hospitalar apropriado aps o dreno de trax foi
no deram um diagnstico microbiolgico. ( recomendao fraco; evidncias de baixa removido por 12-24 horas, ou se no houver evidncia clnica de
qualidade) deteriorao desde a remoo ou se uma radiografia de trax , obtida por
75. Uma bipsia aberta de pulmo de mancha e cultura Gram deve ser obtido no preocupaes clnicos, no mostra reacmulo signi fi cativa de um DPP ou
persistentemente e criticamente doente criana, ventilado mecanicamente em pneumotrax. ( forte recomendao; muito evidncias de baixa qualidade)
quem investigaes anteriores no deram um diagnstico microbiolgico. ( recomendao
fraco; evidncias de baixa qualidade)
84. Em lactentes e crianas com barreiras aos cuidados, incluindo a preocupao
com a observao cuidadosa em casa, incapacidade de cumprir com a terapia, ou a falta
de disponibilidade de follow-up, estas questes devem ser identificadas e tratadas antes

XVII. Como deve no respondem com doena pulmonar abscesso ou pneumonia
necrotizante ser gerenciado? da descarga. ( recomendao fraco; muito evidncias de baixa qualidade)
Recomendao
76. Um abcesso pulmonar ou pneumonia necrotizante identificada num doente
no-responsivo, pode ser tratado inicialmente com antibiticos por via intravenosa. XIX. Quando Parenteral Ambulatrio teraputica indicada, em contraste com
Bem-de fi abcessos perifricas ned sem ligao rvore brnquica pode ser drenada de Oral Terapia Step-Down?
acordo com procedimentos guiada por imagiologia quer por aspirao ou com um recomendaes
cateter de drenagem que permanece no lugar, mas a maioria dos abcessos iro drenar 85. Consulta terapia antibitica parentrica deve ser oferecido para famlias de crianas
baixado
atravs da rvore bronquial e cicatrizar sem interveno cirrgica ou invasivo. ( recomendaoj no necessitam de cuidados de enfermagem qualificados numa instalao de cuidados
fraco; muito evidncias de baixa qualidade) agudos, mas com uma necessidade comprovada para terapia parentrica contnua. ( recomendao
86. Consulta terapia antibitica parentrica deve ser oferecido atravs de um
CRITRIOS DE DESCARGA
programa de casa de repouso peditrica peritos ou atravs de injeces
intramusculares dirias em um ambulatrio peditrica adequada. ( recomendao

XVIII. Quando uma criana pode hospitalizados com PAC ser seguramente descarregada?
recomendaes
87. A converso em ambulatrio teraputica abaixadora oral, quando possvel, preferida
77. Os pacientes so elegveis para descarga quando eles tm documentado para terapia em regime ambulatrio parentrica. ( forte recomendao; evidncias de baixa
melhora clnica global, incluindo nvel de atividade, apetite e diminuio da qualidade)
febre por pelo menos 12-24 horas.
78. Os doentes so elegveis para a descarga quando eles demonstram medies de PREVENO
oximetria de pulso consistentes 0,90% em ar ambiente durante, pelo menos, 12-24

XX. Pode Peditrica CAP ser prevenido?
horas. ( forte recomendao; moderatequality evidncias)
recomendaes
79. Os pacientes so elegveis para a descarga somente se eles demonstram o estado mental 88. As crianas devem ser imunizados com vacinas de agentes patognicos bacterianos,
estvel e / ou linha de base. ( forte recomendao; muito evidncias de baixa qualidade) incluindo S. pneumoniae, Haemophilus in fl uenzae
tipo b, e tosse convulsa para evitar PAC. ( forte recomendao; evidncia de alta
80. Pacientes no so elegveis para a descarga se terem aumentado qualidade)
substancialmente o trabalho de respirao ou taquipneia ou taquicardia (sustentada forte 89. Todas as crianas $ 6 meses de idade e todas as crianas e adolescentes
recomendao; evidncia de alta qualidade) devem ser imunizadas anualmente com vacinas no vrus da gripe fl para evitar
81. Os doentes devem ter documentao que eles podem tolerar sua casa PAC. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
regime anti-infeccioso, seja oral ou intravenosa, e regime de oxignio em casa,
se for o caso, antes da alta hospitalar. ( forte recomendao; evidncias de baixa 90. Os pais e cuidadores de crianas, 6 meses de idade, incluindo
qualidade) adolescentes grvidas, devem ser imunizadas com vacinas no vrus da gripe fl
82. Para bebs ou crianas que necessitam de terapia em regime ambulatrio antibitico e coqueluche para proteger as crianas da exposio. ( forte recomendao;
por via oral, os mdicos devem demonstrar que os pais evidncia fraca qualidade)

91. PAC pneumoccica aps infeco pelo vrus da gripe em fl diminuda uma infeco do tracto respiratrio inferior (IRB), tambm pode ser definida de uma maneira
por imunizao contra vrus da gripe em fl. ( forte recomendao; evidncia fraca que orientada clinicamente, para auxiliar os profissionais com diagnstico e gesto.
qualidade)
92. crianas de alto risco deve ser fornecida a profilaxia imunolgica com o
vrus sincicial respiratrio (RSV) fi anticorpo monoclonal -speci c para diminuir Etiologia
o risco de pneumonia grave e hospitalizao causada por RSV. ( forte Muitos patgenos so responsveis pela PAC em crianas, o mais proeminente
recomendao; evidncia de alta qualidade) vrus e bactrias [ 6 , 7 , 14 - 18 ]. Os investigadores tm usado uma variedade de
testes laboratoriais para estabelecer uma etiologia microbiana de PAC. Por
exemplo, o diagnstico de pneumonia pneumoccica tem sido baseada em culturas
INTRODUO positivas de sangue, as respostas dos anticorpos, deteco de antignio, e a
deteco de cido nucleico. Cada teste tem uma sensibilidade diferente,
Burden of Disease especificidade e valores preditivos positivos e negativos que so dependentes da
A pneumonia a maior causa de morte em crianas em todo o mundo [ 4 ]. A cada prevalncia do patgeno no momento do teste. Assim, comparando etiologias da
ano, .2 milhes de crianas menores de 5 anos morrem de pneumonia, o que pneumonia entre os estudos publicados um desafio. Investigaes mais recentes
representa 20% de todas as mortes de crianas nesta faixa etria [ 5 ]. Embora tm utilizado uma variedade de tcnicas moleculares sensveis, incluindo a
difcil de quantificar, acredita-se que at 155 milhes de casos de pneumonia deteco de cidos nucleicos, particularmente para viral identi fi cao. Em muitas
ocorrem em crianas a cada ano em todo o mundo [ 5 ]. crianas com ITRI, os testes de diagnstico podem identificar 2 ou 3 agentes
patognicos, incluindo combinaes de ambos os vrus e bactrias, 19 - 21 ]. Alm
No mundo desenvolvido, a incidncia anual de pneumonia de 3-4 casos por disso, a nica pediatria, o desenvolvimento do sistema imunitrio e as exposies
100 crianas, de 5 anos [ 6 , 7 ]. Nos Estados Unidos, as taxas de ambulatrio visita relacionadas com a idade resultar em infeco causada por diferentes agentes
para CAP entre 1994-1995 e 2002-2003 foram definidos usando Classificao patognicos bacterianos e virais, que requer que a incidncia de PAC e potenciais
Internacional de Doenas, Nona Reviso da Clnica de Modi fi cao ( ICD-9-CM) agentes patognicos ser definida separadamente para cada grupo de idade [ 7 ].
baixado
cdigos de diagnstico e relatados na Pesquisa Assistncia Ambulatorial Mdico
Nacional e do Medical Care Survey Hospital Ambulatrio Nacional e taxas fi cados
identi que variam de 74 a 92 por 1000 crianas, de 2 anos de idade para 35-52 por
1000 crianas 3-6 anos [ 8 ]. Em 2006, a taxa de hospitalizao por PAC em crianas
at a idade de 18 anos, usando dados do Banco de Dados de Internao do Projeto O advento de vacinas conjugadas de polissacido-protea para H. in fl
Utilizao Healthcare Custo para crianas, tambm com base em cdigos de uenzae tipo b e 7 serotipos de S. pneumoniae

diagnstico ICD-9-CMdischarge, foi 201,1 por 100 000 [ 9 ]. Bebs, 1 ano de idade (Vacina conjugada pneumoccica 7-valente [PCV-7]) diminuiu dramaticamente a
teve a maior taxa de hospitalizao (912,9 por 100 000), enquanto que as crianas incidncia de infeco, incluindo a PAC, causada por estas bactrias. vacinas
13-18 anos teve a menor taxa (62,8 por 100 000) [ 9 ]. Os dados dos Centros de mais novas que protegem contra um maior nmero de sorotipos pneumoccicos
Controle e Preveno de Doenas (CDC) documento que, em 2006, 525 lactentes e esto em vrios estgios de desenvolvimento clnico, com um 13-valente vacina
crianas, 15 anos de idade morreram nos Estados Unidos como resultado de recm-licenciado pneumoccica conjugada (PCV13) disponvel nos Estados
pneumonia e outras infeces do trato respiratrio inferior [ 10 ]. A incidncia de Unidos. Relatrios de investigaes epidemiolgicas sobre a etiologia da PAC
pneumonia em crianas, tanto patgeno especi fi c e como um diagnstico geral, antes do uso generalizado destas vacinas citado S. pneumoniae como o agente
varia entre os estudos publicados com base em definies de fi utilizado, testes patognico bacteriano documentada mais comum, que ocorre em 4% -44% de
realizados e os objetivos dos investigadores. PAC em crianas nos Estados Unidos, todas as crianas investigado [ 14 - 16 , 18 ].
o foco destas orientaes, definida simplesmente como a presena de sinais e
sintomas de pneumonia em uma criana previamente saudvel causada por uma
infeco que foi adquirida fora do hospital [ 11 , 12 ]. No entanto, pneumonia de Em alguns estudos, etiologias virais do CAP foram documentados inup to80%
definies fi tambm pode ser projetado para ser muito sensvel para consideraes das crianas menores de 2 anos; em contraste, as investigaes de crianas mais
epidemiolgicos (por exemplo, febre e tosse) ou muito espec fi c, conforme definido velhas, 10-16 anos, que tinham tanto evidncia clnica e radiogrfica de
pelas agncias reguladoras do governo para aprovao de antimicrobianos para pneumonia, documentou uma percentagem muito inferior de patgenos virais [ 15 , 16
tratar pneumonia (por exemplo, sintomas e sinais clnicos em combinao com , 18 , 20 ]. De patgenos virais, RSV consistentemente o mais detectado, o que
radiolgica documentao ou microbiolgica con fi rmao) [ 13 ]. Pneumonia, representa at 40% dos patgenos fi cados identi em menores de 2 anos, mas
amplamente definido como raramente identificados em crianas mais velhas com PAC. Menos frequentemente
detectadas so adenovirus, bocavrus, metapneumovus humano, em fl gripe A e
vrus B, Parain fl uenzaviruses, coronavrus e rinovrus [ 14 , 16 , 18 , 22 , 23 ].
investigaes epidemiolgicas de crianas hospitalizadas com PAC

documento que 2% -33% so simultaneamente infectadas por 2 ou mais vrus [ 19 XI. O que testes de laboratrio devem ser realizados em pleural
, 20 ]. fl uid?
Estudos epidemiolgicos que avaliaram ambos os agentes patognicos virais e bacterianos XII. Quais so as opes de drenagem para effu- parapneumnico
tm relatado agentes patognicos bacterianos isolados em 2% -50% de crianas com PAC; ses?
estudos de internamento que se inscreverem mais a srio crianas doentes muitas vezes XIII. Quando deve cubas ou aberto decorticao cirrgica ser
documentar taxas mais altas de infeco bacteriana em comparao com estudos ambulatoriais [ 16 considerada em pacientes que tiveram drenagem torcica com ou sem terapia
, 17 , 20 , 21 ]. brinolytic fi?
Patgenos responsveis por '' pneumonia atpica '' tm sido identificadas em 3% XIV. Quando se um tubo torcico ser removidos aps pri-
-23% das crianas estudadas, com M. pneumoniae drenagem mary ou tonis?
mais frequentemente identificados em crianas mais velhas e C. pneumoniae em crianas [ 14 XV. O que a terapia antibitica e durao indicado para o
- 18 ]. pneumonia atpica causada por Mycoplasma caracteristicamente progride lentamente, tratamento de parapneumnico efuso / empiema? (Ver tambm a seco de
com mal-estar, dores de garganta, febre de baixo grau, e tosse desenvolver ao longo de 3-5 tratamento anti-infeccioso)
dias. Em contraste com os adultos com pneumonia, Legionella sp. tem apenas raramente Gesto da Criana no respondem ao tratamento
sido ed fi identi em crianas [ 24 ]. XVI. O que a gesto adequada de uma criana que
que no respondem ao tratamento para a PAC?
Embora CAP causada por Mycobacterium tuberculosis e as micobactrias no XVII. Como deve ser o que no respondeu com um ab- pulmonar
tuberculosas foram bem documentados, a incidncia dessas infeces graves nos scess ou pneumonia necrotizante ser gerenciado?
Estados Unidos muito menos do que a CAP viral ou bacteriana e est muitas vezes Critrios de descarga
ligada a exposies de alto risco [ 25 ]. Da mesma forma, pneumonia fngica em XVIII. Quando que uma criana hospitalizada com CAP ser seguramente
hospedeiros normais causados por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces, descarregada?
XIX. Quando ambulatrio terapia parentrica indicado, em

e Cryptococcus incomum, e na maioria dos estudos epidemiolgicos, as
baixado
contraste com a terapia por via oral step-down?
crianas com pneumonia fngica no so identificados. Micobactrias e Preveno

pneumonia fngica no so abordados nestas diretrizes. XX. CAP peditrica pode ser prevenida? H aremany aspectos para o
manejo clnico de PAC e suas complicaes ( mesa 2 ). recomendaes da
prtica clnica sobre a gesto diria das crianas hospitalizadas com PAC,
Questes clnicas tratadas pelo Painel de Especialistas incluindo a gesto fl intravenosa uid, tcnicas para a entrega de e monitorar
Site-of-care decises de gesto a oxigenao e manejo de secrees das vias respiratrias, bem como

I. Whendoes um childor infantwithCAP necessitam de hospitalizao? questes econmicas e sociais importantes foram alm do escopo desta
II. Quando deve uma criana com CAP ser admitido a um intensivo primeira edio do peditrica orientaes da PAC e no foram abordadas
Unidade de Cuidados (UTI) ou uma unidade com monitorizao cardiorrespiratria contnua? pelo painel.
Testes de diagnstico para CAP Peditrica

METODOLOGIA
III. O que testes de laboratrio e de diagnstico por imagem deve ser
usado em uma criana com CAP suspeita em uma clnica ou enfermaria do hospital?
Practice Guidelines
orientaes prticas so '' desenvolvido sistematicamente declaraes para ajudar

IV. O adicional de testes de diagnstico deve ser usado em uma criana
mdicos e pacientes na tomada de decises sobre cuidados de sade adequados
com PAC grave ou com risco de vida?
para as circunstncias clnicas especfico '' [ 26 ]. Atributos de boas orientaes
O tratamento anti-infeccioso
incluem validade, confiabilidade, reprodutibilidade, aplicabilidade clnica, flexibilidade
V. Que a terapia anti-infecciosa deve ser fornecida a uma criana
clnica, clareza processo multidisciplinar, reviso de evidncias e documentao [ 26 ].
com CAP suspeita, tanto no ambulatrio e regime de internamento?
VI. Como pode a resistncia aos antimicrobianos ser minimizado?
VII. Qual a durao adequada da tera- antimicrobiana

apy para PAC? painel de Composio
VIII. Como deve o clnico acompanhar a criana com CAP A Doenas Infecciosas Peditricas Society (PIDS) e as Normas IDSA e Practice
para a resposta esperada para terapia? Guidelines Committee (SPGC) reuniu especialistas no PAC peditrico dos
Tratamento Cirrgico e No Anti-infecciosos adjuvante para CAP Peditrica campos da pediatria da comunidade, sade pblica, e as subespecialidades
peditricas de medicina intensiva, medicina de emergncia, medicina hospital,
IX. Como deve um derrame parapneumnico ser identificados? infecciosa doenas, pneumologia e cirurgia. participantes do painel incluram
X. Que fatores so importantes para determinar se representantes das seguintes organizaes colaboradoras:
drenagem do derrame parapneumnico necessria?

Academia Americana de Pediatria (AAP), American College of Emergency Todos os membros do painel participaram na preparao e reviso dos
Physicians, Seo American Thoracic Society-Peditrica, Sociedade de Medicina projectos de orientaes. Feedback foi solicitada a partir de revisores
Hospital, da Society of Critical Care Medicine, e da Associao Cirrgica externos e das organizaes representadas no painel de especialistas. Essas
Peditrica Americana. Alm disso, consultores especialistas em microbiologia diretrizes foram aprovadas pela AAP, o American College of Emergency
diagnstico incluindo virologia, e radiologia intervencionista foram convidados a Physicians, a Sociedade Americana de Microbiologia, a American Thoracic
avaliar e fornecer feedback sobre o projecto de orientaes. Society, da Sociedade de Medicina Hospital e da Society of Critical Care
Medicine. As directrizes foram revistos e aprovados pela Comisso de PIDS
Assuntos Clnicos, o IDSA SPGC, o Conselho do PIDS, e do Conselho de
Viso geral do processo Administrao da IDSA antes de divulgao.
Tal como acontece com outras orientaes prtica clnica desenvolvidos por IDSA, uma
necessidade de orientaes para PAC peditrica foi demonstrada e as metas para as
orientaes foram similares queles para PAC em adultos [ 27 ]. questes clnicas foram
desenvolvidas pelo grupo de escrita e aprovada pela IDSA SPGC. pesquisas Diretrizes e Conflito de Interesses
bibliogrficas informatizados da National Library of Medicine banco de dados PubMed Todos os membros do painel de peritos cumpriu com a poltica IDSA sobre
foram realizados para identificar os dados publicados at maio conflitos de interesse que exige a divulgao de qualquer fi nanceira ou outro
interesse que possa ser interpretado como constituindo um conflito real, potencial
2010, embora os artigos mais recentes, com especial relevncia para essas ou aparente. Eles receberam o con fl itos de interesse declarao de divulgao
diretrizes foram includos. resumos relevantes de recentes reunies profissionais e IDSA e foram convidados a identificar vnculos com empresas que desenvolvem
diretrizes existentes sobre CAP peditrica tambm foram identificados, coletados e produtos que podem ser afetados pela promulgao das orientaes. Foram
analisados. solicitadas informaes em matria de emprego, consultoria, propriedade de
Tal como acontece com todas as diretrizes de prtica clnica IDSA iniciadas aps 1 aes, honorrios, financiamento da investigao, o testemunho de especialistas
de Outubro de 2008, o painel de especialistas empregaram a GRADE (Graus de e membros de comits de assessoramento da empresa. O painel tomou decises
baixado
Recomendao, Avaliao, Desenvolvimento e Avaliao) mtodo de atribuir fora de sobre uma base caseby-caso, se o papel de um indivduo deve ser limitado, como
recomendao ea qualidade da evidncia para cada recomendao (ver mesa 2 ) [ 3 ]. resultado de um conflito. con potencial fl itos esto listados na seo
Como aplicado a estas orientaes, a escrita grupo acredita que, em circunstncias em Agradecimentos.
que a qualidade da evidncia baixo ou muito baixo, h uma probabilidade de haver
situaes em que mesmo fortes recomendaes podem no se aplicar a especificaes
subgrupos fi cas dentro de uma populao que est destinado a esse recomendao.

Para muitas condies que no tm moderada ou alta qualidade da evidncia, o
RECOMENDAES ORIENTAO PARA A GESTO DE CAP
julgamento clnico ainda desempenha um papel importante na gesto. Infelizmente, para
em lactentes e crianas
muitas situaes, atual coletados prospectivamente, evidncia, de alta qualidade no
estava disponvel, destacando a necessidade crtica de uma investigao mais
aprofundada, a fim de estabelecer uma base slida para futuras recomendaes. Site-of-care decises de gesto
I. Quando que uma criana ou infantil Com CAP Exigir

Hospitalizao?
recomendaes
1. Crianas e bebs que tm moderada a PAC grave tal como definida por vrios
Desenvolvimento Consenso Baseado em Evidncias fatores, incluindo insuficincia respiratria e hipoxemia (sustentada SpO 2, , 90% ao
O painel de peritos reuniu-se inicialmente em 3 ocasies via teleconferncia nvel do mar) ( tabela 3 ) Devem ser hospitalizados para gesto, incluindo os
para completar o trabalho de organizao da diretriz, e em pessoa na cuidados de enfermagem peditrica especializada. ( forte recomendao; evidncia
Reunio Anual de 2009 da IDSA. Dentro do painel, os subgrupos foram de alta qualidade)
formados para cada pergunta clnica. Cada subgrupo reviso da literatura
relevante para essa pergunta clnica e foi responsvel pela elaborao da 2. Bebs, 3-6 meses de idade com suspeita de PAC bacteriana so
recomendao (s) e resumos de evidncias para a seo designada. As susceptveis de beneficiar de hospitalizao. ( forte recomendao; evidncias de
correntes de ar foram distribudas dentro do painel baixa qualidade)
para 3. As crianas e lactentes com suspeita ou a documentao do CAP causada por
comentrio e discutido na conferncia chamadas adicionais e durante uma um patgeno com o aumento da virulncia, tais como CA-MRSA, deve ser
reunio face-a-face, realizada em conjunto com a reunio 2010 Pediatric hospitalizado. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
Academic Societies. Alm disso refinamento das recomendaes e resumos
de evidncias ocorreu em 4 teleconferncias subsequentes. 4. Crianas e bebs para quem no h preocupao com a observao
cuidadosa em casa ou que so incapazes de cumprir com

terapia ou incapaz de ser acompanhados devem ser hospitalizados. sistemas de pontuao que demonstraram ser teis para prever que ambos os
(Forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) adultos devem ser hospitalizados e que os adultos requerem cuidados intensivos [ 27
Sumrio das evidncias , 32 - 38 ]. Infelizmente, esses sistemas de pontuao no foram validados em
Essas diretrizes so projetados principalmente para lidar com bebs e crianas crianas e no consideram as condies peditricas comorbidade, estgio de
que vivem nos Estados Unidos, com acesso razovel aos cuidados de sade. A desenvolvimento, ou fatores psicossociais que influenciam a deciso do mdico
histria, apresentao e exame da criana so os principais determinantes da assistente no local de tratamento para pacientes peditricos com PAC [ 39 ].
gravidade da doena eo nvel adequado de cuidados com relao ambulatorial

ou de gesto hospitalar. avaliao global do mdico do estado da criana, no
momento do exame e o curso clnico antecipado deve determinar o local de sistemas de pontuao validados para prever quais crianas com pneumonia devem
atendimento. No entanto, as diretrizes grupo de escrita reconhece que os dados ser hospitalizados no existem. Pontuaes para predizer a mortalidade em crianas
de radiografia de trax, oximetria de pulso, ou estudos de laboratrio so usados gravemente doentes internados em UTIs peditricas j existem h 2 dcadas [ 40 ].
variavelmente por profissionais para apoiar a tomada de deciso mdica. Para Gravidade da pontuao doena construdos sobre vrios modelos de regresso logstica,
estas orientaes, que de fi ne '' pneumonia simples '' ou como como o escore Pediatric Risk of Mortality eo Pediatric Index of Mortality prever o risco de
broncopneumonia (envolvimento primrio de vias areas e interstcio morte de crianas em ambientes de UTI. Estes podem facilitar a previso de desfecho na
circundante) ou lobar pneumonia envolvendo um nico lobo. '' Pneumonia UTI, mas no de forma confivel ajudar o clnico para discriminar a gravidade da doena
complicada '' definida como uma infeco do parnquima pulmonar complicada na criana com menos gravemente doente, limitando assim utilidade na tomada de
por derrames parapneumnicos, doena multilobares, abcessos ou cavidades, decises nvel de atendimento [ 41 - 44 ].
pneumonia necrotizante, empiema, pneumotrax ou bronco-fi stula; ou

pneumonia, que uma complicao da doena bacteremic que inclui outros
locais de infeco. Ainda mais relevante para avaliar a gravidade da doena no PAC a simples
medio da oxigenao com oximetria de pulso. Hipoxemia est bem estabelecido como
um fator de risco para mau prognstico em crianas e recm-nascidos com qualquer tipo
baixado
de doena, especialmente doenas respiratrias. O uso de oximetria de pulso para
Para as regies pobres em recursos do mundo, a Organizao Mundial de Sade detectar hipoxemia tem confirmaram esta relao de tal forma que as orientaes e
(OMS) define pneumonia principalmente como tosse ou respirao cult di fi e ajustada regras de deciso clnica costumam recomendar oximetria de pulso em qualquer paciente
por idade taquipnia: (idade 2-11 meses, com pneumonia. No mundo em desenvolvimento, para pacientes peditricos com
$ 50 / min; 1-5 anos, $ 40 / min; $ 5 anos, .20 respiraes / min) [ 5 ]. Alm disso, a pneumonia no grave (tal como definido pela OMS), um pulso de oximetria SpO 2 medio
pneumonia severa definida como '' tosse ou respirao fi culdade dif mais um de, 90% na visita inicial foi documentada para ser preditivo de falha de ambulatrio

dos seguintes:. Retraco inferior do trax, aring fl nasal, ou grunhindo '' amoxicilina oral de tratamento [ 45 ]. Em adultos, hipoxemia um indicador para a
pneumonia muito grave definida como '' tosse ou dificuldade respiratria mais insuficincia respiratria, necessitando de admisso UTI em pacientes com pneumonia [ 46
um dos seguintes: cianose , dificuldade respiratria grave, incapacidade de beber , 47 ] E tambm foi associada independentemente com mortalidade a curto prazo [ 32 , 48 ].
ou vmitos tudo, ou letargia / inconscincia / convulses. '' Tais de definies fi de concordncia generalizada de que existe admisso indicado em uma criana
vrios nveis de gravidade e estudos para validar intervenes para cada nvel de previamente saudvel com CAP e uma saturao de oxignio no ar ambiente (ao nvel do
gravidade no so bem caracterizados para crianas que vivem em reas ricas mar) de 90%, embora alguns iro internar as crianas que tm saturao de oxignio to
em recursos do mundo. elevadas como 93% [ 49 ]. Em altitudes mais elevadas, mais baixas saturaes de
oxignio pode ser mais apropriado para de insuficincia respiratria definem, como
demonstrado na Bolvia [ 50 ].
No final mais grave do espectro de apresentao clnica, a maioria dos
especialistas e sociedades profissionais recomendam que qualquer criana ou
criana com dificuldade respiratria ( tabela 3 ) Deve ser admitido no hospital para a
gesto [ 28 - 31 ]. Estudos comparativos do mundo desenvolvido, avaliando os existem parmetros clnicos para a oxigenao adequada, ou, inversamente, para
resultados de crianas com vrios graus de dificuldade respiratria, que so geridos hipoxemia e pneumonia grave. A criana ou avaliao geral global da criana e
de forma ambulatorial em comparao com os que so geridos como pacientes capacidade de ser consolado normalmente denotar oxigenao normal [ 51 ]. '' A
internados, no foram publicados. Um '' aparncia txica '', que no est bem alterao moderada ou grave do estado geral '' foi um fator de risco independente para
definida, mas representada pelos componentes fornecidos em tabela 3 , morte em crianas hospitalizadas no mundo em desenvolvimento com uma LRTI
universalmente aceito como uma indicao para a admisso ao hospital [ 28 , 29 ]. aguda [ 52 ]. Embora cianose pode s vezes ser difcil de detectar, a sua presena
denota hipoxemia grave [ 52 ]. Uma reviso sistemtica de estudos publicados,
principalmente no mundo em desenvolvimento, constatou que cianose central
Na ltimas dcadas, muitos consensos e regras de deciso clnica apresentaram maior cidade fi especfico para predizer hipoxemia em crianas do que
foram propostos para adultos com PAC [ 27 , 32 - 38 ]. Existem vrios estudos outros sinais [ 53 ].
com adultos que descrevem

Taquipneia um fi nonspeci c sinal clnico, mas pode representar um marcador de sndromes genticos, e distrbios cognitivos [ 17 ]. Tan e colegas de 8 centros
socorro e / ou hipoxemia respiratria. '' Respirao rpida como percebida pelo me '' tercirios peditricos constatou que 36% das crianas hospitalizadas por
foi estatisticamente associados com hipoxemia em um estudo de crianas com pneumonia pneumoccica tinham comorbidades subjacentes que tambm
pneumonia [ 50 ]. Um aumento no fi c frequncia respiratria idade especfica ou incluiu desordens imunolgicas e hematolgicas, cardacas e condies
taquipnia tem sido associada ao fracasso do tratamento em crianas com pneumonia pulmonares crnicas [ 62 ]. Crianas com uma comorbidade e na infeco por
grave nos pases em desenvolvimento [ 54 ]. Embora taquipnia em lactentes com gripe fl so mais propensos a necessitar de hospitalizao de crianas
pneumonia pode se correlacionar com presena de hipoxemia, taquipnia tambm saudveis [ 23 , 63 , 64 ]. Embora as crianas que tm doenas crnicas podem
pode ser causada por febre, desidratao, ou um concorrente acidose metablica [ 55 ]. estar em maior risco de pneumonia, estas condies so extremamente
Em um estudo de um departamento de emergncia peditrica em Boston de crianas, diversificadas, de modo espec questes de gesto fi cos para comorbidades
a radiografia de trax submetido 5 anos de idade para uma possvel pneumonia, as no sero abordados nestas diretrizes [ 65 , 66 ].
taxas respiratrias para aqueles com pneumonia documentada no diferiu
significantemente daquelas para as crianas sem pneumonia. No entanto, de crianas
com OMS-de fi nida taquipnia, 20% tinham con fi rmou pneumonia, em comparao tenra idade um fator de risco adicional para a gravidade da pneumonia ea
com 12%, sem taquipnia [ 56 ]. necessidade de hospitalizao. A incidncia de pneumonia e risco de pneumonia
grave so maiores em lactentes e crianas jovens. As taxas de ataque so 35-40
por 1000 crianas (idade, 12 meses), 30-35 por 1000 crianas pr-escolares (2-5
anos), 15 por 1000 crianas em idade escolar (5-9 anos) e 6 -12 por 1000 crianas
Retraes e grunhidos tambm foram encontrados para ser indicadores de .9 anos [ 67 ]. Alm disso, lactentes e crianas jovens tendem a ter pneumonia mais
aumento da gravidade da LRTIs em crianas hospitalizadas na Argentina [ 57 ]. grave, com uma maior necessidade de hospitalizao e um maior risco de
Retraes, se intercostal, suprasternal ou subcostal indicam maior gravidade da insuficincia respiratria. Um fator de risco independente para morte em crianas
pneumonia [ 29 ]. Nasal aring fl e '' cabea balanando '' tambm foram hospitalizadas por infeces respiratrias agudas na Repblica Centro-Africano foi
estatisticamente associados com hipoxemia [ 50 ]. idade entre 2 e 11 meses [ 52 ]. No entanto, tambm malnutritionmay contribuir para
baixado
a gravidade da doena no mundo em desenvolvimento, tmpera concluses sobre
Desidratao, vmitos, ou incapacidade de tomar medicao oral so a mortalidade neste grupo etrio de doena do trato respiratrio sozinho [ 68 ]. A
consideraes adicionais para hospitalizao. Crianas, em que a terapia ferramenta clnica projetado para prever qual criana com pneumonia grave teria
antimicrobiana ambulatrio oral tem sido tentada, sem sucesso, e que demonstram fracasso da terapia antimicrobiana oral no mundo em desenvolvimento
novo e progressiva da angstia respiratria ( tabela 3 ) Na maioria das vezes descobriram que a idade da criana foi um dos preditores clnicos mais importantes
necessitam de hospitalizao. Alm disso, aqueles com problemas psicossociais, tais (altamente signi no pode fi para aqueles, 6 meses de idade) [ 54 ]. Nos pases

como a no conformidade com a terapia ou falta de seguimento fivel, por qualquer desenvolvidos, os dados recolhidos prospectivamente no foram publicados
motivo, podem justificar admisso [ 28 , 29 , 31 ]. Estudos de ambos os Estados Unidos [ 58 documentar uma idade de corte abaixo do qual a hospitalizao necessria para
] E Canad [ 59 ] Descobriram que as crianas e lactentes com pneumonia eram mais melhorar os resultados. Nos Estados Unidos, as crianas muito jovens (at 3
propensos a ser hospitalizado se fossem de menor nvel socioeconmico. Isso pode meses de idade) com CAP so geralmente admitido no hospital para tratamento
ser atribudo, em parte, a questes no mdicas, incluindo a inacessibilidade aos inicial. Dado o aumento do risco de morbidade, a admisso de crianas de at 6
servios ambulatoriais adequados. meses de idade com suspeita de PAC bacteriana Tambm prudente [ 29 , 69 ].
Crianas com pneumonia causada por CA-MRSA, conforme descrito na srie de
casos, tm uma alta incidncia de pneumonia necrosante e frequentemente
necessitam de internao em UTI [ 60 , 61 ]. Em um estudo retrospectivo de adultos e
crianas com Panton-Valentine leukocidin-positivo S. aureus PAC, 78% necessitaram
de ventilao mecnica [ 43 ]. Se h suspeita elevada para ou documentao de II. Quando deve uma criana com CAP ser admitido para uma Unidade de Terapia Intensiva
CA-MRSA como um organismo causador, o clnico deve internar a criana para (UTI) ou uma unidade com monitorizao cardiorrespiratria contnua?
tratamento com terapia antimicrobiana parentrica e uma observao rigorosa,

recomendaes
mesmo se os sintomas respiratrios no so graves, no momento da avaliao
inicial. 5. A criana deve ser admitido para UTI se a criana requer ventilao invasivo por meio de
uma das vias areas cial no permanente arti fi (por exemplo, endotraqueal
A presena de signi fi cativas condies de comorbidade tambm um factor de tubo). ( forte recomendao; alta qualidade
risco para o desenvolvimento de pneumonia; a presena de pneumonia muitas vezes evidncia)
resulta em uma piora da condio subjacente. Em Dallas, Texas, 20% das crianas 6. Uma criana deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de
internadas com CAP tinha comorbidades, incluindo a doena reativa das vias areas, monitorizao contnua cardio-respiratrias se a criana requer agudamente uso
de presso positiva no invasiva

ventilao (por exemplo, a presso positiva contnua das vias areas ou de dois nveis de presso e potencial insu fi cincia respiratria incluem o aumento do trabalho de respirao (como
positiva nas vias areas). ( forte recomendao; evidncia muito baixa qualidade) evidenciado por retraces [supraesternal, subcostal, ou intercostal]), flangear fl nasal e
utilizao de msculos acessrios), apneia recorrentes, ou grunhidela. Grunhindo, quando
7. A criana deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de presente, um sinal de doena grave e insuficincia respiratria iminente [ 71 ]. A saturao
monitoramento contnuo cardiorrespiratrias se a criana tem insuficincia respiratria de oxignio por oximetria de pulso geralmente monitorada continuamente para uma
iminente. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada) criana com aumento do trabalho respiratrio ou signi fi cativa angstia, especialmente se
ele ou ela tem uma diminuio do nvel de actividade ou agitao [ 51 ].
8. Uma criana deve ser admitido para UTI ou uma unidade com capacidade de
monitorizao contnua cardio-respiratrias se a criana tenha sofrido taquicardia,
presso sangunea inadequada, ou necessidade de apoio farmacolgico da presso aparncia clnica geral da criana e comportamento pode prever tanto sobre a
arterial ou de perfuso. gravidade da doena como qualquer pontuao disponvel. O uso exclusivo da gravidade
(Forte recomendao; evidncias de qualidade moderada) da pontuao doena na admisso hospitalar no fornece de forma confivel o clnico
9. Uma criana deve ser admitido para UTI se a medida de oximetria de com dados suficientes para determinar a necessidade de cuidados de nvel UTI.
pulso # 92% com oxignio inspirada de
$ 0.50. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) A presso de oxignio arterial PaO2 / FiO2 fornece uma indicao do grau de
10. A criana deve ser admitido para uma UTI ou uma unidade com capacidade de deficincia respiratria insu fi e de difuso de oxignio prejudicada e, em conjunto
monitoramento cardiorrespiratrio contnuo se a criana tem estado mental alterado, com o exame clnico, ir aumentar a determinao da gravidade da doena. Este
quer devido a hipercarbia ou devido a hipoxemia como resultado de pneumonia. ( forte teste exige uma determinao de gases no sangue arterial da PaO2, pelo que a
recomendao; evidncias de baixa qualidade) sua utilizao garantido apenas na avaliao de PAC grave com a interpretao
da relao PaO2 / FiO2 por um mdico com experincia no tratamento de
11. A gravidade da pontuao da doena no deve ser utilizado como o nico critrio crianas com falha respiratria.
para admisso na UTI, mas deve ser usado no contexto de outros achados clnicos,
baixado
laboratoriais e radiolgicos fi. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
A gravidade da pneumonia e necessidade de internao em UTI pode ser definida em
parte pela etiologia. Em uma reviso retrospectiva de crianas internadas em um hospital
Sumrio das evidncias tercirio peditrico com infeco pneumoccica invasiva, aqueles com estudos virais
Quando uma criana requer hospitalizao por CAP, o clnico precisa considerar as simultaneamente positivos (em gripe fl, rinovrus, adenovrus, RSV), foram internados em
capacidades da instalao de aceitar ou unidade. As variaes no nvel de UTI peditrica com mais freqncia e encontrado para ter permanncia na UTI j
monitorizao e nas habilidades dos prestadores de cabeceira (enfermeiro, peditricos [ 72 ]. Em duas sries caso retrospectivo de doentes peditricos, CA-MRSA

terapeuta respiratrio, e mdico) vai influenciar a deciso sobre onde efetivamente pneumonia foi demonstrado ter uma elevada incidncia de pneumonia necrotizante, uma
monitorar e tratar a criana doente. colocao adequada da criana doente, com necessidade de cuidados de UTI, e alta mortalidade associada [ 60 , 61 ].
aumento do trabalho respiratrio, taquipnia, ou hipoxemia otimiza o uso de UTI e
recursos gerais da rea de cuidados. Consulta com um especialista em medicina
intensiva peditrica recomendado se houver qualquer preocupao com a
colocao adequada do paciente com base na gravidade da doena ( tabela 4 ).
cuidados de nvel UTI no normalmente necessria para crianas com PAC. No TESTES DE DIAGNSTICO PARA CAP PEDITRICA
entanto, em um estudo de Dallas, Texas, 6,5% das crianas hospitalizadas com
CAP necessitaram de ventilao mecnica [ 17 ], E 1,3% das crianas com PAC III. O Laboratrio de Diagnstico e exames de imagem deve ser usado em uma
criana com CAP Suspeita no cenrio ambulatorial ou Inpatient?
morreu, embora quase um tero tinha comorbidades. Uma proporo maior de
pessoas com infeces bacterianas e virais mistas necessria ventilao mecnica

Recomendaes
(8,3%); mortalidade foi
microbiolgica Testing
5,6% neste subgrupo de crianas hospitalizadas com PAC [ 17 ]. 12. As culturas de sangue no deve ser realizada rotineiramente em no
Hipoxemia est presente em muitas crianas com PAC, e em muitos casos de txicos, crianas totalmente imunizadas com CAP gerida no ambulatrio. ( forte
baixo fluxo de oxignio suplementar fornecido pela cnula nasal ou mscara facial ir recomendao; evidncia de qualidade moderada)
su fi ce para restaurar a saturao de oxigenao para a gesto em uma enfermaria de
hospital. As crianas que necessitam de uma fraco de oxignio inspirada (FiO 2) de $ 13. As culturas de sangue deve ser obtida em crianas que no conseguem
0,50 a manter a saturao de 0,92% deve ser cuidado em uma unidade capaz de demonstrar a melhoria clnica e naqueles que tm sintomas progressivos ou
monitorizao cardiorrespiratria contnua e resposta rpida deve piorar a situao deteriorao clnica aps a iniciao da terapia com antibiticos ( forte
clnica. Outros sinais de desconforto respiratrio recomendao; evidncia de qualidade moderada).

Culturas de sangue: em regime de internamento ou achados radiolgicos que sugerem a co-infeco bacteriana.
14. culturas de sangue devem ser obtidas em crianas que necessitam de
hospitalizao por CAP bacteriana presumir que moderada a grave, particularmente Testes para bactrias atpicas
aqueles com pneumonia complicada. ( forte recomendao, de baixa qualidade
23. As crianas com sinais e sintomas suspeitos de
evidncia)
M. pneumoniae devem ser testados para ajudar a orientar a seleo de antibitico. ( recomendao
15. Em melhorar os doentes que de outra forma satisfazem os critrios para a
descarga, de uma cultura de sangue positiva com identificao ou de susceptibilidade
24. O teste de diagnstico para C. pneumoniae no recomendado como testes
resultados pendentes no deve rotineiramente impede descarga de que paciente com a
diagnsticos confiveis e prontamente disponveis atualmente no existe. ( forte
terapia antimicrobiana oral ou intravenosa adequada. O paciente pode ser descarregada
se perto seguimento est assegurado. ( recomendao fraco;
baixa qualidade
Testes de diagnstico auxiliares
evidncia)
Completa Contagem de Clulas de Sangue
Follow-up hemoculturas
25. medio de rotina do hemograma completo no necessrio em todas
16. culturas Repita sangue em crianas com melhora clnica clara no so as crianas com suspeita de PAC gerenciado no ambulatrio, mas para
aqueles com doena mais grave que pode fornecer informaes teis para o
necessrias para documentar resoluo de bacteremia pneumoccica. ( recomendao
fraco; evidncias de baixa qualidade) manejo clnico no contexto do exame clnico e outro laboratrio e estudos de
imagem. ( recomendao fraco; evidncias de baixa qualidade)
17. culturas Repita sangue para documentar resoluo de bacteremia deve ser
realizada em crianas com bacteremia causada por S. aureus, independentemente 26. Uma contagem de glbulos completa deve ser obtida para pacientes com
do estado clnico. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade) pneumonia grave, para ser interpretado no contexto do exame clnico e outros
estudos laboratoriais e de imagem. ( recomendao fraco; evidncias de baixa
baixado
qualidade)
Expectorao Gram Stain e Cultura
Reagentes da Fase Aguda

amostras 18. escarro para cultura e colorao de Gram devem ser obtidos em
crianas hospitalizadas que podem produzir escarro. 27. reagentes de fase aguda, tais como ESR, CRP, a procalcitonina ou soro
no pode ser usado como o nico determinante para distinguir entre causas
Urinrio deteco do antgeno Testes virais e bacterianas de PAC. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)

19. testes de deteco de antgeno urinrio no so recomendados para o
28. reagentes de fase aguda no precisam ser medidos rotineiramente em
diagnstico de pneumonia pneumoccica em crianas; resultados falso-positivos
crianas totalmente imunizadas com PAC que so geridos em ambulatrio,
so comuns. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
embora para doena mais grave, eles podem fornecer informaes teis para o
manejo clnico. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
Testes Para virais Patgenos

29. Em pacientes com doena mais grave, tais como aqueles que requerem
20. testes fi cos sensveis e especificaes para o rpido diagnstico de em vrus fl gripe hospitalizao ou aqueles com complicaes associados a pneumonia, reagentes
e outros vrus respiratrios devem ser usados na avaliao de crianas com PAC. Um de fase aguda podem ser utilizados em conjunto com achados clnicos para avaliar
positivo no resultado do teste fl gripe pode tanto diminuir a necessidade de estudos a resposta terapia. ( recomendao fraco; evidncias de baixa qualidade)
adicionais de diagnstico e diminuir o uso de antibiticos, enquanto guia a utilizao
adequada de agentes antivirais em ambos os ambientes hospitalares e de internamento.

Oximetria de pulso
(Forte recomendao; evidncia de alta qualidade) 30. A oximetria de pulso deve ser realizado em todas as crianas com
21. terapia antibacteriana no necessrio que as crianas, doentes externos pneumonia e suspeita de hipoxemia. A presena de hipxia devem orientar
quer, ou pacientes, com um resultado de teste positivo para in fl vrus da gripe na decises sobre local de atendimento e mais testes de diagnstico. ( forte
ausncia de clnica, laboratrios, ou descobertas radiogrficas que sugerem que a recomendao; evidncia de qualidade moderada)
co-infeco bacteriana.

A radiografia de trax
22. Teste para outros do que em vrus da gripe fl pode modificar a tomada de deciso
As radiografias de trax iniciais: Ambulatorial
clnica em crianas com suspeita de pneumonia, porque a terapia antibacteriana no vai
ser rotineiramente necessrio para estas crianas na ausncia de quadro clnico, 31. radiografias de trax de rotina no so necessrios para a con fi rmao de
laboratorial vrus respiratrios, suspeita de PAC em pacientes bem o suficiente para ser

tratados em ambulatrio (aps avaliao da de fi ce, clnica ou hospitalizados, potencialmente mais curto internamento permanece. Infelizmente, no
Departamento de Emergncia). ( forte recomendao; evidncia de alta diagnstico de PAC, PAC particularmente bacterianas, no existem testes de diagnstico
qualidade) nico que pode ser considerado como padro de referncia [ 73 ].
32. radiografias do trax, pstero-anterior e laterais, deve ser realizada em

pacientes com suspeita de hipoxemia ou documentado ou signi fi angstia Teste microbiolgico
respiratria escala ( tabela 3 ) E em pacientes com falha de tratamento teste microbiolgico, quando recomendado, destina-se a identificar um agente patognico de
antibitico inicial para verificar a presena ou ausncia de complicaes de forma que de espectro estreito terapia antimicrobiana dirigida a um fi c bactria ou vrus
pneumonia, incluindo efuses parapneumnicas, pneumonia necrotizante, especfico pode ser iniciado. O tratamento mais reduzida possvel considerada ideal, uma
e vez que na maioria das vezes conduzir a uma menor presso antimicrobiana para a seleco
pneumotrax. (Forte recomendao, moderada qualidade de resistncia, menos reaces adversas ao frmaco, e custos reduzidos.
evidncia)

As radiografias de trax iniciais: Inpatient
hemoculturas, quando positivo, fornecer a documentao do agente causador e
33. radiografias do trax (pstero-anterior e laterais) devem ser obtidas em todos dados epidemiolgicos importantes; no entanto, a maioria das culturas de sangue
os pacientes hospitalizados para a gesto de PAC para documentar a presena, obtidas de crianas totalmente imunizadas com pneumonia no grave so estreis. Alm
tamanho, e o carcter do parnquima em ltrates fi e identificar as complicaes da disso, as culturas de sangue no conseguem detectar muitas causas importantes da
pneumonia que pode conduzir a intervenes alm agentes antimicrobianos e
PAC infncia, incluindo M. pneumoniae e todos os agentes patognicos virais. Portanto,
terapia mdica de suporte. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
hemoculturas ajudar a de fi ne a etiologia em apenas uma pequena proporo de
crianas com PAC que so tratados em ambulatrio.
Follow-up Peito Radiografias A maioria dos estudos atuais de culturas de sangue na avaliao ambulatorial de
crianas com CAP foram realizadas aps o licenciamento do H. in fl uenzae vacina
baixado
34. radiografias Repita peito no so rotineiramente exigida em crianas que se
tipo b conjugado e antes do licenciamento de PCV7. Nestes estudos, hemoculturas
recuperam sem intercorrncias de um episdio de CAP.
foram positivas para bactrias patognicas em, 2% dos pacientes com pneumonia
que estavam bem o suficiente para ser gerido no ambulatrio [ 74 - 78 ]. Em um estudo
35. Um radiografia torcica repetido deve ser obtida em crianas que no
randomizado de PCV7, culturas de sangue foram positivos em, 1% dos receptores
conseguem demonstrar a melhoria clnica e naqueles que tm sintomas
da vacina que desenvolveram pneumonia [ 79 ]. A taxa de deteco de ''
progressivos ou deteriorao clnica dentro de 48-72 horas aps o incio da
verdadeiros-positivos 'casos' de bacteremia em crianas com PAC gerenciado no
terapia com antibitico. ( forte recomendao; evidncia de qualidade

ambulatrio inferior taxa de '' hemoculturas 'falsos positivos' relatados em
moderada)
estudos de PAC infncia (1,0% -8.2 %) [ 74 , 77 , 80 ] E nos estudos que avaliam o
36. radiografia de trax diria de rotina no recomendado em crianas com
papel de hemoculturas na avaliao departamento de emergncia de crianas com
pneumonia complicada por derrame parapneumnico aps a colocao de dreno de
febre (1,2% -2,8%) [ 81 - 84 ]. No se sabe at que ponto esta relao atribuvel ao
trax ou depois VATS, se eles permanecem clinicamente estvel. ( forte
efeito de pr-cultura, antibiticos tcnica de cultura de sangue insuficiente, o volume
de sangue insu fi ciente para cultura, ou alguma combinao destes factores [ 85 - 87 ].
volumes de sangue da amostra para a cultura bacteriana em lactentes e crianas

37. radiografias torcicas de seguimento deve ser obtido em pacientes com
so menores do que aqueles em adultos. Mais srie publicada utilizado testes de
pneumonia complicada com agravamento de dificuldade respiratria ou a
diagnstico de cultura de sangue peditrica FDAapproved, optimizados para 2-3 ml
instabilidade clnica ou em pacientes com febre persistente que no est a
de sangue, mas as crianas foram includas na anlise de dados, se os volumes de
responder terapia ao longo de 48-72 horas. ( forte recomendao; evidncias de
sangue foram to baixas como 0,5 ml [75, 80-82].
baixa qualidade)
38. repetidas radiografias torcicas 4-6 semanas aps o diagnstico de PAC

deve ser obtido em pacientes com pneumonia recorrentes envolvendo o
mesmo lobo e em pacientes com colapso lobar em radiografia inicial com
suspeita de uma anomalia anatmica, massa peito, ou aspirao de corpo
Culturas de sangue: em regime de internamento
estranho .
Em contraste com a avaliao de pacientes externos, culturas de sangue so
frequentemente mais positivo para as bactrias patognicas em crianas que necessitam de
Sumrio das evidncias hospitalizao por CAP, com taxas relatadas variando de 1,4% a 3,4%, na maioria dos
Um diagnstico preciso e rpido do patgeno responsvel pela PAC prev a estudos [ 74 , 78 , 80 , 88 ]. No entanto, investigadores em Utah, utilizando critrios rigorosos
tomada de deciso informada, resultando em melhoria dos cuidados com a para CAP bacteriana, relataram que 11,4% de culturas de sangue eram positivas em
terapia antimicrobiana focado, menos testes e procedimentos desnecessrios e, pacientes que necessitam de hospitalizao para CAP [ 89 ] Com metade do
para aqueles que esto

organismos identificados como S. pneumoniae, serotipo 1, de um serotipo no includas em adultos, e, portanto, a deteco de antignios rotineiramente utilizada para
na PCV-7, mas presente na formulao 13-valente (PVC13). hemoculturas no foram diagnosticar a pneumonia pneumocica em adultos [ 27 ]. Nas crianas, o antignio de
realizadas rotineiramente em todas as crianas hospitalizadas com CAP em estudos urina foram positivos em 47 de 62 (76%) com pneumonia lobar [ 102 ]; no entanto,
anteriores [ 74 , 78 , porque a etiologia da pneumonia no puderam ser confirmados, a relevncia das
88 , 89 ]. provvel que as culturas de sangue foram realizadas de forma Essa descoberta no clara. De maior preocupao, os resultados positivos
desproporcional em crianas com maior gravidade da doena; Assim, esses estudos ocorreu em 15% de crianas febris sem evidncia de doenas pneumoccicas; no
anteriores pode superestimar a verdadeira taxa de bacteremia em crianas era claro se estes eram resultados falso-positivos atribuvel colonizao
hospitalizadas com CAP descomplicada. Entre os pacientes com pneumonia nasofarngea pneumoccica ou resultados verdadeiro-positivos no contexto da
complicadas por DPP, as taxas de bacteremia tambm variar, variando from13.0% a doena pulmonar precoce que no produziu caractersticos achados radiogrficos
26,5% [ 80 , 89 - 93 ]. A prevalncia de bacteremia foi de 7,8% (95% de intervalo de ou se eles foram associados com infeco pneumoccica espontaneamente
confiana, resolvidos [ 102 ]. Dowell et ai encontrada nenhuma diferena significativa na
2,2% -18,9%) entre as crianas com qualquer complicao associada a pneumonia, proporo de antignio resulta urinria pneumoccicas positivos ( 35%) em crianas
incluindo sepsia e disfuno de rgos [ 80 ]. com pneumonia em comparao com as crianas com dermatite ou diarreia; no
Apesar do baixo rendimento global de culturas de sangue em pacientes que entanto, um resultado positivo foi fortemente associado a colonizao
necessitam de hospitalizao, o conhecimento do organismo causador proporciona pneumoccica [ 103 ]. Outros estudos tambm sugerem que resultados positivos
informao que permite que o mdico assistente para atingir a terapia antibitica para podem ser atribudos a colonizao nasofarngea com S. pneumoniae dentro
o agente causador. seleco antimicrobiana dirigida-cultura pode ser associado com
melhores resultados clnicos em apenas uma minoria de casos peditricos, como tem
sido mostrado em estudos de adultos com PAC [ 94 - 96 ]. Em contraste com adultos
com PAC, em quem hemoculturas afeto positivo raramente manejo clnico [ 97 ], . 15% das crianas [ 104 , 105 ]. Os resultados positivos dos testes de antgeno urinrio
Culturas de sangue positivas fez resultar em estreitamento ou alargamento da terapia pneumoccicas no distinguem de forma confivel as crianas com pneumonia
em cinco de seis pacientes com culturas positivas, entre 291 crianas de quem foram pneumoccica daqueles que esto apenas colonizado. Na ausncia de um padro de
baixado
obtidas culturas de sangue [ 80 ]. No entanto, o impacto global das culturas de sangue referncia verdadeira, no h informaes insu fi ciente sobre o valor preditivo negativo
no manejo clnico pode ser pequeno devido baixa prevalncia de bacteremia. Alm do teste para recomendar o seu uso para a excluso de doena pneumoccica.
disso, importante notar que os dados epidemiolgicos derivados de resultados da
cultura do sangue tm sido essenciais na criao de uma poltica de vacinao Testes Para virais Patgenos
pneumoccica baseada em evidncias nos Estados Unidos [ 98 , 99 ]. H provas substanciais de que o risco de infeco bacteriana grave baixa em
crianas com infeco viral laboratrio-confirmados [ 106 - 112 ]. No entanto, a

difuso do trato respiratrio inferior em inflamao induzida por infeces
respiratrias virais predispe a superinfeco bacteriana, tornando-o difcil de
Quando as culturas de sangue positivas so as bactrias no patognicas, porque de excluir pneumonia bacteriana concomitante com certeza em crianas com
contaminantes (isto , culturas falso-positivos), os resultados podem levar ao alargamento laboratrio-con fi rmou infeces virais. co-infeces virais e bacterianas foram
desnecessrio da terapia com antibiticos. Pode ser difcil do para determinar se a terapia detectados em 23% das crianas com pneumonia avaliados em um hospital de
mais ampla contribuiu para a melhora clnica do paciente ou levou a uma inadequada cuidados tercirios para crianas [ 17 ].
tratamento curso prolongado,. A relao custo-eficcia de obteno de culturas de sangue
em todas as crianas hospitalizadas com PAC no conhecido. Os ensaios clnicos randomizados [ 106 , 107 ] e estudos prospectivos [ 108 - 110 ] Do
rpido em testes de fl gripe demonstram redues significativas nos testes auxiliares e
Expectorao Gram Stain e Cultura uso de antibiticos entre as crianas avaliadas no departamento de emergncia durante
colorao de Gram e cultura da expectorao so recomendados para adultos a temporada de gripe fl. Bonner et al inscritos 391 doentes (com idade de 2 meses a 21
hospitalizados com PAC [ 27 ]. Estes testes so realizados com pouca frequncia em anos) com febre e em fl uenzalike doena [ 106 ]. Rpida em testes gripe fl foram
crianas com PAC, porque as crianas no podem sempre fornecer amostras adequadas realizados em amostras de nasofaringe para todos os pacientes, com 52% positivo para
para o teste. colorao de Gram e cultura da expectorao deve ser tentada em crianas a gripe fl. Os doentes foram randomizados de modo a que o mdico assistente ou foi
mais velhas e adolescentes com doena mais grave, incluindo pacientes internados, ou fornecida ou no fornecido com os resultados dos testes em fl gripe. Os antibiticos
naqueles nos quais a terapia ambulatorial falhou. testes de diagnstico melhores so foram prescritos a 7,3% de pacientes para os quais o mdico estava ciente de um
necessrios, particularmente para crianas com pneumonia no grave, em quem os bene positivo em resultado do teste gripe fl, em comparao com 24,5% dos pacientes para os
fi ts de procedimentos diagnsticos invasivos agressivos, pode no valer a pena o risco quais o mdico no tinha conhecimento dos resultados. Redues semelhantes foram
para a criana. observadas no desempenho de radiografia de trax e outros exames complementares.
Nenhum paciente apresentou lobar pneumonia [ 106 ]. Esposito et al [ 107 ] Aleatoriamente
Urinrio deteco do antgeno Testes 957 crianas
testes de antignios urinrios para a deteco de S. pneumoniae
correlacionam-se bem com a cultura de expectorao para S. pneumoniae [ 100 , 101 ]

que apresentou a sua clnica com in fl uenzalike doena ao rpido em testes de gripe fl ou para o diagnstico. Uma vez que no incio da terapia antiviral gripe fl fornece o maior
nenhum teste, com 43 (8,9%) crianas teste positivo. Os antibiticos foram prescritos para benefcio para a criana, um clnico no deve esperar para iniciar a terapia antiviral
32,6% de in fl uenzapositive em comparao com 64,8% dos pacientes no gripe-negativo emprico at aps a obteno de amostras do tracto respiratrio para o diagnstico [ 115 , 116
fl; daqueles que foram escolhidos aleatoriamente para nenhum teste, 61,8% foram ].
administrados antibiticos. Nenhuma diferena significativa foi observada no desempenho Algumas crianas com ITRI viral tambm pode ter um LRTI bacteriana associada. Em
de radiografias de trax entre os grupos. Em um estudo retrospectivo de adultos um estudo de 23 gravemente doentes, crianas ventiladas com PAC RSV documentado,
hospitalizados com laboratrio-confirmados na infeco por fl gripe, um rpido positivo em Levin et al descobriram que 39% tiveram amostras sugestivos de infeco bacteriana
resultado do teste fl gripe foi associada com 6 vezes maiores probabilidades de concomitante com base em culturas de aspirado traqueal. Eles concluram dos seus
descontinuar ou reter terapia de antibitico em comparao com em fl pacientes pacientes e uma reviso da literatura que a evidncia de pneumonia bacteriana, em caso
gripe-positivo cujo diagnstico foi atrasada porque os resultados de PCR positivos eram contrrio, as crianas de baixo risco com RSV apresentando insuficincia respiratria est
no prontamente disponveis [ 112 ]. presente em $ 20%, e o uso de antibiticos empricos durante 24-48 horas enquanto
aguarda os resultados da cultura pode ser justificada at infeco bacteriana concomitante
est excluda [ 117 ]. No entanto, para as crianas que no tm insuficincia respiratria ou
Doan et al conduziram um estudo aberto ensaio controlado randomizado em que as quaisquer outras descobertas que sugerem que a co-infeco bacteriana, se importam
crianas 3-36 meses de idade foram distribudos aleatoriamente para receber um teste de modelos de processos tm o potencial para diminuir o uso inapropriado de antibiticos
diagnstico rpido multiviral por fl ensaio directo de imuno fluorescncia (IFA) (n 5 90) ou quando eles desencorajar tal uso em crianas que esto documentados para ter um teste
os cuidados de rotina (n 5 110) [ 111 ]. Pelo menos um vrus foi detectado em 66% dos rpido positivo para um vrus respiratrio .
pacientes aleatorizados para o teste viral. Diferenas na prescrio de antibiticos ou no
desempenho de radiografia torcica ou outros exames complementares entre pacientes
vrus-positivos e vrus-negativos ou no testados no foram estatisticamente signi fi cativo.
No entanto, pacientes submetidos a teste viral eram menos propensos a receber Testes para bactrias atpicas
antibiticos ao ver posteriormente o seu mdico de cuidados primrios para a mesma O papel preciso dos testes e para o tratamento M. pneumoniae ITRI em crianas
baixado
doena no prazo de 1 semana de alta do servio de emergncia. Num estudo no bem definida, porque os dados de alta qualidade sobre a histria natural da
retrospectivo, Byington e colegas documentada uma reduo significativa na prescrio de doena e impacto do tratamento no esto disponveis. Para as crianas mais
antibiticos, no que diz respeito terapia intravenosa em regime de internamento e terapia jovens, em particular, as decises relativas testes so feitos mais difcil pela
antibitica oral a descarga, para as crianas hospitalizadas que testaram positivo para o incerteza sobre a extenso em que o tratamento da confirmaram M. pneumoniae
RSV, Parain fl gripe 1, 2, 3, ou adenovrus, em comparao com aqueles que
apresentaram resultados negativos [ 113 ]. infeces melhora os resultados clnicos nesta populao (ver Resumo Evidncia

para Recomendao 44). Para o tratamento de PAC em crianas, importante
para minimizar a prescrio desnecessria de terapia macrolido, que pode ser
inadequada para o tratamento de S. pneumoniae, oferecendo o melhor atendimento

Embora os testes positivos para patognios virais so teis, a sensibilidade e para crianas com PAC causadas por M. pneumoniae. Testes para
especificidade dos testes rpidos virais no so 100%, e testes falsos-negativos e
falsos-positivos ocorrem. Para gripe em fl, a sensibilidade de cada tipo de ensaio varia de M. pneumoniae pode ser mais til quando o pr-teste de probabilidade para M.
acordo com ambos tcnica e mtodo de amostragem, e para os testes rpidos, podem pneumoniae infeco intermdia ou elevada. A idade em que se deve comear a
tambm variar de acordo com as estirpes de gripe em fl que circulam num determinado considerar fortemente M. pneumoniae como a causa da PAC no bem definida. M.
ano. Por exemplo, a sensibilidade de rpida em testes gripe fl durante 2009 H1N1 foi pneumoniae est cada vez mais sendo diagnosticados sorologicamente como causa de
fraco em comparao com o desempenho de ensaios para sazonal da gripe fl [ 114 ]. Para ITRI em crianas pequenas [ 15 , 17 , 18 , 118 - 122 ]. Teste pode no ser necessrio em
as crianas com in fl uenzalike doena em uma comunidade com documentado in fl gripe crianas com baixa probabilidade de M. pneumoniae infeco (por exemplo, crianas mais
circulao do vrus, uma rpida negativa no teste de vrus fl gripe em uma criana com jovens, com sintomas mais compatveis com uma infeco viral primria superior do tracto
PAC e sintomas compatveis com a gripe fl pode refletir imprecises do teste, em vez de respiratrio), em que o valor preditivo positivo de um teste positivo s pode ser reduzida
excluir de forma fivel em vrus da gripe fl como um patgeno. Para as crianas com a (isto , os resultados falso-positivos ir ocorrer). Teste pode ser mais til para orientar
gripe fl, particularmente aqueles que necessitam de ventilao mecnica, os resultados decises sobre a terapia antibitica emprica em crianas e adolescentes em idade escolar
iniciais do ensaio de nasofaringe para in fl gripe pode ser negativo, mesmo com tcnicas que tm fi achados consistentes com, mas no clssicos para M. pneumoniae infeco.
de PCR da transcriptase reversa, por causa de muitos factores, incluindo as amostras de Nestas situaes, resultar um teste positivo para M. pneumoniae podem justificar o
baixa qualidade, a amostragem da parte superior, em vez de menor respiratria trato, e tratamento, enquanto que um resultado negativo faz o diagnstico de M. pneumoniae pneumonia
durao prolongada de incio da doena para colheita da amostra. Vrias amostras improvvel. Aspectos epidemiolgicos do M. pneumoniae infeco e testes comumente
podem ser necessrios dias onmultiple disponveis encontram-se resumidos abaixo.

Uma variedade de testes para a deteco de existir M. pneumoniae infeces, crianas [ 127 ]. A comparao directa de estudos utilizando PCR difcil porque as
incluindo cultura, os anticorpos de aglutinao frio, sorologia, e mtodos de base amostras foram obtidas a partir de locais diferentes (por exemplo, lavagem nasal,
molecular, tais como os ensaios de PCR, cada um com diferentes caractersticas de esfregao nasofarngeo, garganta, expectorao) utilizando diferentes conjuntos de
desempenho (sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo). Os iniciadores e as tcnicas ampli fi cao [ 128 - 132 ], Mas testes baseados em PCR no
requisitos nutricionais complexos e crescimento lento de M. pneumoniae na cultura da nem prontamente disponvel nem prtico na de fi ce, departamento de emergncia, ou o
mdia fazer a sua identificao impraticvel para a maioria dos laboratrios; hospital comunidade, utilizando sistemas de testes atualmente disponveis. Em resumo,
Adicionalmente, os resultados de cultura de M. pneumoniae acreditamos que o teste para Mycoplasma infeco importante para otimizar o uso de
macroldeos em crianas. No entanto, nenhum atualmente teste disponvel oferece a
no esto disponveis em um prazo clinicamente relevante. A presena de anticorpos de sensibilidade e especificidade desejada em um prazo clinicamente relevante. Portanto, o
reaco fria contra clulas vermelhas do sangue no soro de pacientes com pneumonia clnico deve estar bem informados sobre as caractersticas dos testes oferecidos pelos
atpica primria bem conhecida [ 123 ]. Os ttulos crioaglutininas .1: 64 esto presentes laboratrios locais de desempenho.
no momento da doena aguda em 75% de adultos com pneumonia devida a M.
pneumoniae.
Como o teste menos bem estudado em crianas, sua preciso na deteco de infeco Nenhum dos muitos ensaios de diagnstico utilizadas em todo o mundo para
respiratria devido M. pneumoniae No conhecido. A especificidade de um tulo, 1: 64 identificar C. pneumoniae recebeu aprovao pela Food and Drug Administration
baixa porque uma variedade de outros agentes patognicos do tracto respiratrio para uso clnico. Recomendaes para abordagens padronizadas de cultura, o teste
provocar aumentos modestos em aglutininas frias. Realizao do ensaio crioaglutininas de PCR, sorologia, e imuno-histoqumica, foram publicadas em 2001 pelo CDC e os
beira do leito no tem os padres rigorosos de alta sensibilidade e especificidade e Centros de laboratrio Canadian for Disease Control (LCDC) [ 133 ]. Serologia tem
reprodutibilidade atualmente esperados de diagnsticos mdicos e no recomendado sido o principal meio de testes de diagnstico clnico para C. pneumoniae por causa
em qualquer configurao. de sua ampla disponibilidade e relativa simplicidade. No entanto, muitos dos ensaios
disponveis, incluindo o complemento fi xao, incluso inteiro de fluorescncia, e
os mtodos serolgicos incluem complemento fi xao, enzymelinked ensaios de vrios imunoensaios enzimticos, executar mal ou no ter sido adequadamente
baixado
imunoabsoro (ELISA), e rpidas cartes de imunoensaio enzimtico. Os ensaios validado; microimmuno fl testes fluorescncia permanece a nica abordagem
enzimticos so menos demorada e, assim, em grande parte substitudo testes xation aprovada [ 133 ]. Durante a infeco primria, o anticorpo IgM aparece 2-3 semanas
complemento fi no ambiente de laboratrio para a deteco de imunoglobulina testes aps o incio da doena. anticorpo de IgG pode no atingir um diagntico de ttulo
sorolgicos (Ig) M. rpidos tm tipicamente resultados disponveis dentro de 10 min. O elevado at 6-8 semanas aps o incio da doena. Portanto, con fi rmao de
teste de IgM rpida ImmunoCard (Meridian Bioscience) foi comparado com outros infeco aguda primria requer documentar um ttulo de IgM de 01:16 ou maior, ou
ensaios de serologia, mas no com a PCR. Alexander et al estudaram 896 espcimes um aumento de 4 vezes no ttulo de IgG entre as amostras de soro aguda e

submetidos a laboratrios clnicos para M. pneumoniae teste sorolgico. Quando convalescente. No caso de reinfeco, anticorpo IgM pode no aparecer, e o nvel do
comparado com dois M. pneumoniae IgM-espec fi cos ensaios (IFA e ELISA) e um ttulo de IgG de anticorpo pode subir rapidamente dentro de 1-2 semanas de infeco
procedimento xao do complemento padro, o ImmunoCard tinha sensibilidades que [ 133 ]. IgG ttulos de 1:16 ou superior so consistentes com a exposio anterior e
variam de 74% (em comparao com ELISA) para 96% (em comparao com o so observados em cerca de metade dos adultos. Portanto, um nico elevada ttulo
complemento de fi xao), com resultados inconsistentes resolvidos utilizando IFA como de IgG no confirmam o diagnstico de C. pneumoniae infeco. O organismo ou o
o padro de referncia [ 124 ]. ImmunoCard cidades fi caes variou de 85% (em seu ADN pode ser directamente identificados por meio de cultura ou de teste de PCR
comparao com fi-IgM especfica c ELISA) para 98% (em comparao com fi-IgM em amostras fromnasopharyngeal ou garganta cotonetes, expectorao, sangue ou
especfica c IFA), com inconsistncias resolvidos utilizando avaliao mdica ficha [ 124 ]. tecido. Alguns ensaios de PCR publicados preencheram os critrios de validao
Os resultados foram semelhantes em um estudo subsequente de 145 crianas propostos pelo CDC e LCDC [ 133 ]. Em resumo, existe nenhum teste amplamente
encaminhadas para M. pneumoniae teste [ 125 ]. No entanto, a especificidade de disponveis e oportuna para o diagnstico de C. pneumoniae
deteco de IgM descrito durante um surto de M. pneumoniae pneumonia foi de apenas
43% para as crianas de 10-18 anos de idade e 82% para os $ 19 anos de idade, em
comparao com um padro de referncia definio caso de para o diagnstico [ 126 ].
Um ensaio de IgG-IgM combinado (Remel; Thermo Fisher a Cincia c) avaliada durante
este surto teve um maior cidade fi caes em crianas 10-18 anos de idade (74%) mas
uma sensibilidade mais baixa (52%) em comparao com a deteco de IgM (89%) [ 126 ]. infeco.
Um ensaio de IgM (IgM de captura Platelia; Sano fi Diagnostics) parece ser to sensvel Testes de diagnstico auxiliares
como PCR para a deteco de M. pneumoniae no PAC em Completa Contagem de Clulas de Sangue
Resultados de um glbulo completo contam com diferencial WBC pode influenciar a
terapia em crianas doentes. Em adio avaliao de glbulos brancos, a presena de
anemia ou trombocitopenia pode orientar as intervenes teraputicas subsequentes e
aumentar a preocupao com a sndrome urmica hemoltica, uma complicao rara da

pneumoccica pneumonia [ 134 - 137 ]. A especificidade da contagem de WBC em oxigenao. Evidncias que suportam a utilizao de rotina de medies de
fazer o diagnstico de pneumonia bacteriana pobre. Embora a contagem de oximetria de pulso discutido no Sumrio evidncia para uma recomendao.
leuccitos elevada em muitas crianas com pneumonia bacteriana, o grau de
elevao no distingue confivel bacteriana da infeco viral [ 138 ]. A A radiografia de trax
radiogrfico no fi ltrate foi detectado em algumas crianas que se apresentam Peito inicial Radiografias
para cuidados mdicos apenas com febre e leucocitose na ausncia de sinais radiografias do trax no pode distinguir com segurana viral de CAP bacteriana
clnicos de ITRI; a relevncia das Essa descoberta de '' oculto '' pneumonia no e no distinguir com segurana entre os vrios agentes patognicos bacterianos
clara [ 139 - 141 ]. pneumonia oculta abordada no Resumo Evidncia para possveis. Portanto, radiografias de trax no tm um impacto significativo sobre os
Recomendao 31. resultados clnicos [ 150 - 152 ]. Alm disso, pode ser impraticvel para obter
radiografias de trax, especialmente na de configurao ce fi. Estudos tm

Reagentes da Fase Aguda documentado que radiografias de trax realizados em crianas com suspeita de
reagentes de fase aguda, incluindo WBC perifrico contar com a anlise diferencial, ITRI aguda levou a mudanas no diagnstico ou o uso de antibiticos em 25% das
ESR, CRP, a procalcitonina e no distinguir com fiabilidade bacteriana de infeces crianas avaliadas em uma clnica ou departamento de emergncia, mas as
virais, quando utilizado como o nico teste de diagnstico. Korppi et ai descobriram que decises raramente afetados sobre a hospitalizao [ 153 , 154 ]. As radiografias de
a contagem de WBC, CRP, ESR e eram significativamente mais elevada em crianas trax nesses estudos eram menos til quando a informao da histria e exame
com pneumonia pneumoccica do que naqueles com vectores virais ou atpico clnico foram consistentes com o diagnstico de pneumonia, o que sugere que
pneumonia [ 138 ]. Contudo,
radiografias de trax no so necessrias em pacientes ambulatoriais nos quais o
o nmero de pacientes com diagnstico de PAC est fortemente suspeitos com base em achados clnicos. Em
doena pneumoccica, diagnosticado mais frequentemente por sorologia, foi
um estudo sobre a utilidade de radiografias de trax, Alario e seus colegas
relativamente pequeno (n 5 29), houve uma sobreposio considervel de valores
estudaram 102 crianas entre 1 ms e 18 anos de idade com febre ou sintomas
entre os 2 grupos, e a sensibilidade e valor preditivo positivo para as suas fi cados
respiratrios para quem um residente ordenou uma radiografia de trax em
critrios contagem de WBC especificas para pneumonia foram baixos. As
baixado
ambulatrio [ 153 ]. Antes da radiografia de trax foi obtida, foram realizadas
sensibilidades para uma PCR .6.0 mg / dL ou de uma ESR 0,35 milmetros / h foram
avaliaes clnicas e planos de gesto foram registrados por um mdico assistente
de 26% e 25%, respectivamente, mas aumentou quando os 2 resultados foram
experiente. Para o mdico experiente, as radiografias de trax apoiou o diagnstico
combinadas. O valor preditivo positivo para uma PCR .6.0 mg / dL ou de uma ESR
de pneumonia em 11 de 12 pacientes (92%) com diagnstico de pneumonia
0,35 milmetros / h era de 43% e 38%, respectivamente [ 138 ]. Outros investigadores
preradiograph [ 153 ]. O diagnstico de pneumonia viral ou bacteriana foi feita numa
finlandeses encontraram grande variao na contagem, CRP e valores WBC ESR
outra seis de 40 pacientes (15%) com um diagnstico de preradiograph '' no ITRI ''
entre crianas com PAC atribuveis a bactrias e vrus; os valores no diferem
[ 153 ]. Os dados de um pas em desenvolvimento tambm sugerem que as

significativamente entre os 2 grupos [ 142 ]. Procalcitonina, embora promissores como
mudanas na gesto resultantes de radiografias de trax no ambulatrio no so
um marcador sensvel da infeco bacteriana grave, tem um valor limitado para
normalmente associado com melhores resultados clnicos [ 151 , 155 ].
distinguir bacteriano no sria de pneumonia virai em crianas, porque os valores so
amplamente distribudo. As concentraes de procalcitonina elevadas em crianas
com infeces virais documentados levantam a possibilidade de que algumas crianas
identificadas como tendo pneumonia viral pode realmente ter um co-infeco
viral-bacteriana [ 143 - 148 ]. No entanto, os valores baixos podem ser teis no
tratamento de pneumonia viral distintiva de pneumonia bacteriana associada com

Radiogrfica em ltrates fi foram relatados em 5% -19% das crianas com febre
bacterimia [ 149 ]. reagentes de fase aguda, tambm pode ser medida na linha de
na ausncia de taquipnia, hipoxemia, dificuldade respiratria, ou sinais de ITRI;
base para pacientes que necessitam de hospitalizao. valores decrescentes de CRP
este fenmeno tem sido referido como '' oculto '' pneumonia [ 139 - 141 ]. A proporo
ou procalcitonina pode se correlacionar com melhora dos sintomas clnicos e,
de crianas, de 5 anos que teve pneumonia oculto diminuiu de 15% antes de 9%
portanto, tem o potencial de servir como medidas objetivas de resoluo da doena.
aps recomendao para a vacinao universal com PCV7 [ 141 ]. Os aspectos
clnicos associados com uma probabilidade mais elevada de pneumonia oculta
includo presena de tosse, febre para .5 dias, 0,39 febre C, e leucocitose
(contagem de leuccitos 0,20 000 / eu EU) [ 140 ]. Os dados dos resultados na
ausncia de antibioticoterapia no est disponvel para esses pacientes, fazendo
Oximetria de pulso com que a relevncia do diagnstico de pneumonia oculta incerto. A radiografia do
Hipoxemia est bem estabelecido como um fator de risco para mau prognstico em trax, embora no rotineiramente necessrio, deve ser realizada em pacientes com
crianas e recm-nascidos com doena sistmica, especialmente doenas respiratrias. febre e tosse prolongada mesmo na ausncia de taquipneia ou angstia
Critrios associados com hipoxemia incluem aqueles proporcionados no tabela 3 . medidas respiratria.
de saturao de oxignio fornecem uma confivel estimativa simples, no invasivo de
arterial

A taxa de radiograficamente confirmados pneumonia em crianas com de atelectasia foram os mais vulgarmente observado descobertas [ 169 ]. Longo prazo
respirao ruidosa baixo (4,9% do total), particularmente na ausncia de febre de seguimento 8-10 anos mais tarde no revelou quaisquer doenas atribuveis ao
(2%) [ 156 ]. Entre as crianas com febre no contexto de sibilncia, radiogrfica em episdio inicial da PAC [ 169 ]. Num estudo prospectivo de adultos hospitalizados com
ltrates fi foram detectados em PAC grave, radiografias foram repetidos 7 e 28 dias aps a admisso [ 173 ]. No dia 7
6,9% dos pacientes sem hipoxemia e em 20,6% dos pacientes com hipoxemia e no dia 28, 75% e 47% dos pacientes, respectivamente, ainda tinha achados
(definido como a saturao de oxignio percutnea, 92%) [ 156 ]. Portanto, anormais. resoluo atrasada de anormalidades radiogrficas foi associada doena
radiografia de trax para o diagnstico de pneumonia no recomendada de multilobar, macio percusso no exame, os nveis de PCR mais elevados, e
rotina em pacientes com sibilncia na ausncia de febre ou hipoxemia. infeco pneumoccica documentado. No entanto, a resoluo atrasada de
anormalidades radiogrficas no pressagiam fracasso da terapia antimicrobiana ou
A dor abdominal ocasionalmente a queixa apresentada predominante em uma pior evoluo clnica. Em resumo, de rotina radiografias de acompanhamento no
crianas com PAC, especialmente para aqueles, de 5 anos de idade. Apesar de peito no fornecem valor clnico adicional, mas representam a exposio radiao
radiografias de trax de rotina no so necessrios em crianas com dor abdominal, desnecessria a lactentes e crianas.
eles devem ser considerados em pacientes com dor abdominal inexplicvel,
especialmente no contexto de taquipnia, tosse ou febre [ 156 , 157 ].
Um subconjunto de doentes, tais como aqueles com colapso lobar ou pneumonia
A avaliao das radiografias de trax subjetiva. Como consequncia, h uma recorrente que envolve o mesmo lbulo, podem beneficiar de radiografia de repetio.
variao mesmo entre peritos em relao presena ou ausncia de Patologia que afecte uma nica regio pode estar relacionada com a obstruo do lmen
caractersticas radiogrficos utilizados para o diagnstico de PAC [ 158 - 163 ]. H um das vias areas para essa regio, compresso extrnseca das vias areas, a um
maior consenso quanto presena de consolidao alveolar em comparao com estreitamento intrnseca das vias areas, ou a uma anomalia do parnquima envolvido, tal
outros recursos radiogrficos de pneumonia [ 159 , 164 , 165 ]. A OMS Vacinas como uma massa de peito, que pode aparecer para representar pneumonia na imagem [ 174
experimentais Investigators' Grupo RadiologyWorking props normas para a ]. Uma discusso detalhada de pneumonia recorrente est alm do escopo deste
interpretao de radiografias de trax peditricos para o diagnstico de pneumonia [ 166 documento.
baixado
]. Esses padres incluem relatrios de fi qualidade lm, classi fi cao especfica fi
descobertas e declaraes explcitas de interpretao radiografia. Alta
concordncia na identificao radiograficamente con fi rmou pneumonia foi
IV. O Adicionais testes de diagnstico deve ser usado em uma criana com PAC
conseguido usando padronizado de definies e formao; o ndice kapa era .0.6
grave ou com risco de vida?
para 19 de 20 radiologistas e clnicos em uma avaliao de 92 radiografias do trax
recomendaes
[ 166 ]. Identi fi cao de uma fi na ltrate em radiografia torcica, participando clnicos
39. O mdico deve obter secreo traqueal para mancha e Gram cultura, bem

em comparao com os radiologistas no consistentemente conduzir a diferenas
como o teste clnico e epidemiolgico guiado por agentes patognicos virais,
significativas na gesto clnica ou resultados [ 167 ]. adopo generalizada de
incluindo o vrus da gripe em fl, no momento da colocao do tubo endotraqueal
padro definies de fi pode facilitar a comparao de estudos futuros de
inicial em crianas que necessitaram de ventilao mecnica. ( forte recomendao;
pneumonia infantil.
40. broncoscopia ou amostragem cego escova espcime protegido, BAL,
aspirao pulmonar percutnea, ou bipsia do pulmo aberto deve ser reservada

Follow-up Peito Radiografias
para a criana imunocompetente com PAC grave se resultados iniciais de teste de
radiografias de trax de acompanhamento de rotina no so garantidos em
diagnstico no so positivas.
crianas que se recuperam sem intercorrncias de um episdio de CAP.
anormalidades radiolgicas so conhecidos por ficar para trs resoluo clnica.
Seguem-se radiografias obtidas 3-6 semanas aps a imagem inicial revelar Sumrio das evidncias
anormalidades persistentes ou residuais em 10% -30% das crianas com As etiologias infecciosas de PAC so diversas. Vrios patgenos comuns apresentam
radiograficamente confirmaram PAC [ 168 - 172 ]. anormalidades persistentes so mais um espectro de doena clnica frommild a vida em risco. O clnico, quando
provveis em doentes com sinais ou sintomas de pneumonia no momento da confrontados com uma criana com manifestaes graves da PAC, deve pesar o
radiografia seguimento (at 50% em um estudo) [ 168 ]; no entanto, estas benefcio de modalidades de diagnstico direcionados para identificar espec fi cos
anormalidades raramente alteram a gesto clnica. Poucos estudos tm patgenos com o impacto sobre as decises de gesto. O objetivo de realizar o teste
sistematicamente acompanhados crianas com alteraes radiogrficas por longos de diagnstico o de obter provas do patognio causador, a fim de evitar o uso
perodos de tempo. Radiografias realizada 3-7 semanas aps um episdio de desnecessrio de antibiticos e para proporcionar o melhor cuidado, dirigida do agente
radiograficamente confirmaram PAC revelou alteraes residuais ou novos em 59 patognico para a criana.
(30%) de 196 crianas; persistncia de intersticial em ltrates fi eo desenvolvimento
intervalo aspirados da traqueia so normalmente obtidos na UTI peditrica por

aspirao uma amostra do tubo endotraqueal usando

um padro de cateter de suco e espcime armadilha. aspirados da traqueia cegos pode porque requer um broncoscpio maior, e assim uma maior tubo endotraqueal [ 180 ].
no identificar de forma adequada o agente patognico de interesse, porque o cateter pode No entanto, cegos protegido BAL, pode fornecer culturas qualitativas e quantitativas
recolher os organismos provenientes de outras fontes de pulmo infectado durante o em crianas. Gauvin et al relatou que esta tcnica em crianas ventiladas foi
processo de aquisio, simplesmente reflectindo os organismos que colonizam o tubo reprodutvel e fcil de realizar na cabeceira, mas complicaes eram frequentes. A
endotraqueal ou traqueia. Para crianas com vrus da gripe em fl como a etiologia suspeita de maioria das complicaes eram menores e transitria, embora dois signi fi cativas
PAC, o teste de PCR rpida de secrees pulmonares obtidas atravs de um tubo eventos adversos foram relatados (pneumotrax que requer um tubo de peito, e um
endotraqueal podem produzir resultados positivos quando os resultados dos testes da aumento da presso intracraniana) [ 181 ]. Uma tcnica semelhante, utilizada em
nasofaringe so negativos [ 175 ]. crianas to novas como 7 dias, envolve a insero de uma escova cegamente
espcime protegido dupla bainha, para um ponto imediatamente atrs da ponta do
BAL pode fornecer dados quantitativos, mas na populao peditrica, o procedimento tubo endotraqueal. O catter interno ento estendido 1 cm e ainda a ficha de
mais complexa, devido pequenas vias respiratrias dos pacientes, particularmente proteco expulso, permitindo que a escova a ser avanado outro 1-2 cm, e, em
para neonatos. broncoscpio flexvel com a capacidade de obteno de amostras seguida retrado para dentro da bainha e removido [ 182 ].
atravs de uma porta de suco pode ser usado para a criana sem intubao ou a
criana com um tubo endotraqueal preexistente, particularmente com broncoscpios
ultrafinos mais recentes. Em, fi broncoscopia geral flexvel beroptic e LBA, que dirigido Outras tcnicas para a obteno de culturas definitivas de fi incluem aspirao com
para uma rea de preocupao, bem tolerada em crianas ventilados mecanicamente; agulha percutnea da rea de pulmo afectado. VuoriHolopainen em um estudo de
A LBA no resulta em redues significativas nas taxas de PaO2 / FiO2, nem um crianas finlandesas com PAC usadas aspirao no guiado-CT ao lado do leito de 34
aumento dos efeitos adversos sobre o pH do sangue ou PaCO 2 presso arterial de pacientes. Anlise das amostras aspiradas proporcionado um diagnstico definitiva em
dixido de carbono [ 176 ]. Na srie de Bar-Zohar e Sivan, 25 crianas ventiladas tinha 20 (59%) de 34 pacientes, com um total de 21 bactrias e vrus 2 identificadas. Nos 26
aspirado traqueal cegos e BAL posterior. A recuperao de organismos por aspirado pacientes dos quais foi obtido um retorno de fluido (amostra adequada), um agente
traqueal cego e BAL no foram concordantes. aspirados da traqueia cegas antes BAL patognico foi detectada em 69%. Dezoito por cento das crianas tinham evidncia de
foram positivos em 22 de 25 casos (88%), com negativas descobertas BAL em 11 destes um pneumotrax na radiografia ps-procedimento, embora nenhuma colocao de dreno
baixado
22 casos aspirado-positivas (50%). Em apenas quatro pacientes (36%) foram os de trax necessrio e todos mostraram resoluo com 3 dias [ 183 ]. De imagem (CT ou
organismos isolados idnticos a partir de ambas as tcnicas [ 176 ]. Estes investigadores ultra-som) guiada por aspirao com agulha percutnea apresenta uma outra opo para
descobriram que 50% das crianas teve tratamento antimicrobiano alterado como a cultura directa de tecido de pulmo infectado [ 184 ].
consequncia dos resultados da cultura de broncoscopia. Num estudo de BAL em
crianas com uma variedade de diagnsticos respiratrias, Tang e Chen descobriram
que uma cultura positiva ou negativa resultou numa mudana de tratamento em 23,4% Finalmente, para crianas com PAC de risco de vida, de etiologia desconhecida, uma

dos pacientes [ 177 ]. bipsia pulmonar a cu aberto ou toracoscopia pode ser um instrumento til, embora de alto
risco, procedimento de diagnstico. Uma anlise retrospectiva de 31 crianas submetidas a
bipsia do pulmo aberta demonstrou que em 76% a bipsia do pulmo aberto levou a uma
alterao pertinente na gesto clnica e em 80% dos casos, a bipsia do pulmo aberto
proporcionado um diagnstico infecciosa, quando um BAL anterior era inadequada. De nota, a
Num estudo prospectivo de 88 adultos hospitalizados com PAC, cultura da bipsia do pulmo aberto foi associada a uma taxa de complicaes de 45%, limitando assim o
expectorao rotina seguido por broncoscopia com uma tcnica escova espcime seu uso para situaes crticas [ 185 ].
protegido e, em seguida, por BAL dentro da primeiros 8 horas aps a admisso
revelou que BAL foi o mais sensvel; 37,5% tinham uma cultura positiva de
expectorao convencional, Anti-infecciosos TRATAMENTO
64,7% tinham uma cultura escova espcime protegido positivo, e

V. Qual anti-infeccioso Terapia deve ser fornecida a uma criana com CAP Suspeita Em
73,8% tinha um positivo BAL cultura [ 178 ]. A vantagem de utilizar tcnicas invasivas
ambos os ambulatorial e hospitalar Configuraes?
(protegido por broncoscopia escova e amostra BAL, com estudos microbiolgicos
recomendaes
quantitativos) foi documentada por Fagon et ai em um estudo prospectivo, aleatorizado,
Outpatients
incluindo 413 adultos ventilados. Eles demonstraram uma diminuio da utilizao de
antibiticos e menores taxas de mortalidade como dados de cultura melhoradas de 41. A terapia antimicrobiana no rotineiramente necessria para crianas com idade
tcnicas invasivas permitidos para mais pathogenspeci fi c terapia [ 179 ]. As tcnicas pr-escolar, com PAC, porque agentes patognicos virais so responsveis pela
invasivas pode diminuir o nmero de casos tratados de forma incorrecta por causa da grande maioria de doena clnica. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
colonizao da traqueia, permitindo, assim, uma utilizao mais criteriosa dos agentes
antimicrobianos. 42. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para
lactentes, apropriadamente imunizados anteriormente saudveis e crianas com
tcnica escova espcime padro protegido por meio de um broncoscpio no idade pr-escolar PAC leve a moderada suspeito de ser de origem bacteriana.
rotineiramente utilizada em crianas ventiladas amoxicilina fornece

cobertura adequada para S. pneumoniae, o agente patognico bacteriano invasiva mais ser mais eficaz do que as cefalosporinas de terceira gerao para o tratamento
proeminente. tabela 5 listas de agentes preferidos e agentes alternativos para crianas de pneumonia pneumoccica para o grau de resistncia observado actualmente
alrgicas a amoxicilina ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada) na Amrica do Norte. (fraco
recomendao; evidncia de qualidade moderada)
43. A amoxicilina deve ser usada como uma terapia de linha primeiros para crianas terapia de combinao 48. emprico com um macrlido (oral ou parentrica),
anteriormente saudveis, apropriadamente imunizados em idade escolar e em adio a um b- antibitico lactmicos, deve ser prescrito para a criana
adolescentes com PAC leve a moderada para hospitalizada por quem M. pneumoniae
S. pneumoniae, o agente patognico bacteriano invasiva mais proeminente. agentes e C. pneumoniae consideraes so significativas; testes de diagnstico deve ser
patognicos bacterianos atpicos (por exemplo, M. pneumoniae) e bactrias patognicas executada se disponvel num intervalo de tempo clinicamente relevante ( tabela 7 ). ( recomendao
do trato respiratrio inferior menos comuns, como discutido no Resumo Evidence, fraco; evidncia de qualidade moderada)
tambm deve ser considerado nas decises de gesto. ( forte recomendao;
moderatequality evidncias) 49. A vancomicina ou clindamicina (com base em dados de susceptibilidade local) deve
ser fornecida para alm b- terapia lactama se, de laboratrio, ou caractersticas de
44. antibiticos macrlidos devem ser prescritos para o tratamento de crianas imagiologia clnicos so consistentes com a infeco causada pela S. aureus ( tabela 7 ). ( forte
(crianas e adolescentes principalmente em idade escolar) avaliada em ambulatrio recomendao; evidncias de baixa qualidade)
com fi descobertas compatveis com PAC causada por patgenos atpicos. Anlises
laboratoriais para Sumrio das evidncias
M. pneumoniae deve ser realizada se disponvel em um prazo clinicamente A maioria das crianas em idade pr-envelhecida com PAC peditrica, quando
relevante. tabela 5 Listas de agentes preferidos e alternativos testada com tcnicas sensveis de PCR para os vrus respiratrios (tais como
por patgenos atpicos. (Recomendao fraco; o rinovrus, o RSV, metapneumovus humano, vrus fl gripe Parain, em fl gripe
evidncia de qualidade moderada) A e vrus B, adenovus, coronavus, e bocavrus humano), e bactrias (incluindo
45. Em antiviral gripe fl terapia ( tabela 6 ) deveria estar
baixado
administrada logo que possvel s crianas com moderada a PAC grave consistentes S. pneumoniae, H. em uenzae fl, e M. pneumoniae) so consideradas positivas para o
com a infeco pelo vrus da gripe fl durante a circulao local generalizada de nos vrus respiratrios mais frequentemente do que para as bactrias [ 20 ], Embora a
vrus fl gripe, especialmente para aqueles com doena clinicamente agravamento sensibilidade dos testes moleculares para o diagnstico de agentes patognicos virais
documentado no momento de uma visita ambulatorial. Porque o tratamento antiviral, actualmente ultrapassa o de testes microbiolgicos convencionais para agentes
foi mostrado para fornecer bene mxima fi t, o tratamento no deve ser adiada para patognicos bacterianos. Em crianas jovens com caractersticas clnicas compatveis
con fi rmao de resultados positivos em testes gripe fl. Negativo em testes de com a infeco virai do tracto respiratrio superior e inferior, os antibiticos no so
diagnstico fl gripe, especialmente testes de antgenos rpidos, no conclusivamente

teis, pode causar toxicidade da droga, e facilitar o desenvolvimento de resistncia
excluir na doena gripe fl. O tratamento aps 48 horas de infeco sintomtica ainda antimicrobiana.
pode proporcionar benefcio clnico t para aqueles com doena mais grave. ( forte
recomendao; evidncia de qualidade moderada)

Crianas com suspeita de PAC bacteriana que suficientemente graves para
justificar a hospitalizao, devem ser regularmente tratada com antibiticos
parentricas para fornecer concentraes no sangue e tecidos de confiana ( tabela 7 ).
Se o agente patognico foi identificado a partir de cultura de sangue ou cultura de uma

pacientes internados amostra do tracto respiratrio adequadamente recolhidos, de espectro estreito, seguro,
e terapia eficaz pode ser escolhido. Antes do uso generalizado de vacinas conjugadas
46. Ampicilina ou penicilina G deve ser administrado ao lactente totalmente
pneumoccicas, 1% das crianas com bacteremia pneumoccica foram documentados
imunizado ou criana em idade escolar admitido a um hospital com PAC quando
falta documento dados epidemiolgicos local substancial de alto nvel de resistncia tambm ter meningite bacteriana. O clnico deve estar ciente de que as doses da
penicilina para invasiva S. pneumoniae. Outros agentes anti-microbianos para a maioria dos antimicrobianos, incluindo todos b- lactmicos, so maiores para a criana
terapia emprica so fornecidos em tabela 7 . ( forte recomendao; evidncia de com meningite do que para a criana com pneumonia.
qualidade moderada)
47. teraputica emprica com uma cefalosporina de terceira gerao Os agentes patognicos bacterianos em PAC
parentrica (ceftriaxona ou cefotaxima) devem ser prescritos para crianas terapia antimicrobiana por via oral a pacientes ambulatrios emprica concebido para proporcionar
hospitalizadas e crianas que no so totalmente imunizados, um tratamento eficaz para os agentes patognicos bacterianos mais susceptveis de causar ITRI,
em regies onde a epidemiologia local com particular nfase em S. pneumoniae,
invasivos de estirpes de pneumococos documentos de alto nvel de que tanto o agente patognico mais comum e um que, quando no tratada ou tratada
resistncia penicilina, ou para lactentes e crianas com infeco de risco de de forma inadequada, podem levar a sequelas graves [ 188 ]. agentes patognicos do
vida, incluindo empiema ( tabela 7 ). No- tracto respiratrio inferior muito menos comuns do trato, tais como estirpes de no
b- agentes lactmicos, tais como a vancomicina no foram mostrados para tipveis H. in fl uenzae no
E28 d CID d Bradley et al

normalmente necessitam de terapia emprica. O que mais preocupa so LRTIs causada por S. com a mesma dose diria total dividida em 2 doses iguais [ 192 ]. No entanto, para
aureus ( incluindo CA-MRSA), para os quais a administrao de internamento e terapia estirpes totalmente susceptveis, uma dosagem de 90 mg / kg / dia em 2 pores
parentrica inicial pode minimizar as taxas de morbidade e de mortalidade. divididas, tal como indicado para a otite mdia, provvel que seja bem sucedido [ 193 ].
Com o sucesso da vacina pneumoccica 7-valente na diminuio pneumoccica
co-infeces bacterianas virais tm sido bem documentado que ocorra com vrus invasiva infeco,
em gripe e fl S. pneumoniae, S. aureus ( tanto sensvel meticilina e estirpes uma diminuio no grau de resistncia penicilina em estirpes circulantes tem
resistentes meticilina), estreptococos do grupo A e. Para algumas crianas, a sido documentado [ 194 ], Sugerindo que a dosagem apropriada de amoxicilina
teraputica emprica pode exigir agentes ambos antimicrobianos e antivirais. pode diminuir recomendada na era pr-vacina. No entanto, com o aparecimento
de estirpes do serotipo 19A resistentes aos antibiticos de pneumococo, a maioria
Streptococcus pneumoniae dos especialistas acreditam que, quando se suspeita de pneumonia
Para o tratamento de infeces por pneumococos, penicilina G representa o mximo pneumoccica e teraputica oral adequado, amoxicilina de alta dose ainda
de espectro estreito, agente antimicrobiano eficaz. A interpretao dos testes in vitro de preferida. Embora o sorotipo 19A est includo no 13-valente vacina
susceptibilidade penicilina tem sido revisto recentemente, com o conhecimento de que pneumoccica mais recente, muito cedo para avaliar o impacto desta
doses mais elevadas de administrao parentrica de penicilina pode conseguir interveno na doena invasiva ou no surgimento de resistncia aos antibiticos
concentraes do tecido que ir ser eficaz contra organismos com concentraes para sorotipos no PCV13.
inibitrias mnimas (MICs) de at dois eu g / ml, pode ser eficaz para as estirpes com MICs
de quatro eu g / ml, e no so susceptveis de ser eficaz para aqueles com MICs de US $ Embora a amoxicilina tem um espectro de actividade mais amplo do que a penicilina,
8 eu g / mL [ 189 ]. No entanto, com limitaes claras sobre a capacidade de absorver recomenda-se para a terapia oral de pneumonia causada por S. pneumoniae devido a uma
penicilina administrada por via oral e dos seus sais a partir do tracto gastrointestinal, no melhor absoro a partir do tracto gastrointestinal dando origem a concentraes de soro
houve nenhuma alterao na interpretao de valores de CIM para pneumococos mais elevadas (com a capacidade de tratar organismos menos susceptveis), uma meia-vida
tratados com a terapia por via oral: as estirpes sensveis penicilina permanecem mais longa no soro que permite uma dosagem menos frequente, e melhor sabor e
definida como tendo MICs, 0,06 eu g / mL, estirpes com sensibilidade intermdia tendo tolerabilidade para crianas pequenas.
baixado
MICs entre 0,12 e 1,0 eu g / mL, e as estirpes resistentes como tendo MICs $ 2.0 eu g /
mL. Em comparao com a penicilina, amoxicilina apresenta uma farmacocintica mais Nenhuma cefalosporina por via oral em doses estudados em crianas proporciona
favorveis e tolerabilidade em relao terapia por via oral. As doses de agentes actividade no local da infeco que igual a doses elevadas de amoxicilina. A maioria
antimicrobianos recomendadas para um tratamento eficaz est directamente relacionada das cefalosporinas orais de segunda ou terceira gerao proporcionar actividade
com a sensibilidade das estirpes de S. pneumoniae adequada contra apenas 60% -70% de estirpes actualmente isolados de pneumococos.
Clindamicina fornece actividade in vitro contra 60% -85% de pneumococos em certas

regies geogrficas, enquanto levo bucal fl oxacin ou linezolida proporcionar actividade
contra 0,95% de estirpes. injeces intramusculares dirias de ceftriaxona pode ser
sendo tratado. utilizado para terapia em regime ambulatrio, com actividade in vitro documentada contra
Na altura dos ensaios de registo peditricos iniciais para a amoxicilina no incio dos 0,95% de pneumococos [ 195 ], Com a terapia oral stepdown aps a criana demonstrou
anos 1970, a grande maioria dos isolados eram altamente sensveis, e 'terapia de dose' uma resposta clnica ao tratamento parenteral.
padro '' (40-45 mg / kg / dia dividida em 3 doses iguais) pareceu ser uniformemente
bem sucedido. Com o desenvolvimento da resistncia generalizada pneumoccica a
penicilina na dcada de 1990, a amoxicilina de alta dose (90 mg / kg / dia) foi estudado, Signi fi resistncia no podem macrlido existe actualmente em estirpes isoladas de S.
numa tentativa para superar a resistncia em pneumococos e verificou-se ser bem pneumoniae; portanto, actualmente disponveis macrlidos (eritromicina, azitromicina,
sucedido para a otite mdia aguda quando administrado duas vezes por dia [ 190 ]. A claritromicina) no so recomendados como teraputica emprica quando PAC
meia-vida de amoxicilina no ouvido mdio fl uid foi documentada para ser de 4-6 horas, pneumoccica suspeita. Alm disso, a azitromicina, com uma meia-vida de eliminao no
em comparao com uma hora em soro, proporcionando evidncia para apoiar soro prolongado e uma exposio prolongada para os organismos na mucosa do tracto
twicedaily dosagem para otite mdia aguda. Similares, dados comparativos respiratrio, tem sido associada com a seleco de organismos resistentes superfcies
prospectivos que suportam uma recomendao para uma dosagem duas vezes ao dia, onmucosal de pacientes tratados andmay representam uma fonte de organismos
no foram recolhidas por pneumonia pneumoccica documentado em crianas [ 191 ]. resistentes a outros membros da comunidade [ 196 ].
Para conseguir a exposio amoxicilina apropriado no pulmo infectado por
pneumococos relativamente resistentes (MICs de 2,0 eu g / mL), uma dose diria total Para as crianas com histria de reaces alrgicas no graves amoxicilina,
elevada (90 mg / kg / dia) em 3 pores igualmente divididas est previsto para o tratamento no bem definida e deve ser individualizada. As opes incluem
alcanar uma cura clnica e microbiolgica em cerca de 90% das crianas tratadas, em um ensaio de amoxicilina sob observao mdica para a primeira dose ou um
comparao com apenas 65% das crianas tratadas ensaio de uma cefalosporina oral que tem uma actividade substancial contra S.
pneumoniae, tais como cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima ou [ 197 ], Tambm sob
superviso mdica. Para alergias mais graves, incluindo
Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d E29

uma histria de anafilaxia, opes de tratamento incluem um uoroquinolone fl No que diz respeito deciso sobre a seleco de contra parentrica teraputica
respiratrio, tal como levo fl oxacin, linezolida, um macrlido (reconhecendo que emprica oral de PAC, existem poucos dados prospectivos para especi fi camente
at 40% dos isolados de comunidade S. pneumoniae podem ser resistentes a esta endereo esse problema. Antes do uso disseminado da vacina pneumoccica
classe de antibiticos), ou clindamicina (se susceptvel). Para as crianas com conjugada, uma reviso retrospectiva de crianas com bacteremia pneumoccica
pneumonia pneumoccica bacteremic, especial cuidado deve ser exercido na documentado que entre 61 crianas com pneumonia, aqueles que receberam terapia
escolha de alternativas para a amoxicilina, dado o potencial de sites secundrios antibitica parenteral inicial no departamento de emergncia antes da alta eram mais
de infeco, incluindo a meningite. propensos a ter melhora clnica, incluindo menor magnitude da febre , e menos
provvel que requerem hospitalizao subsequente do que aqueles que receberam
Para a terapia de pacientes internados parentrica, as doses mais elevadas de apenas terapia de antibitico oral [ 200 ]. A relevncia deste encontrando a gesto actual
b- lactamas so tambm utilizados no tratamento de estirpes de pneumococos no no clara, particularmente com o uso generalizado de vacinas pneumoccicas
sensveis do que os utilizados para o tratamento de estirpes totalmente susceptveis. Para conjugadas, mas o encontrando sugere que a terapia parenteral pode ser associada
as regies em que a resistncia de alto nvel de penicilina (0,8 MIC eu g / ml) entre as com uma resposta mais rpida.
estirpes invasivas substancial (0,25%), as doses mais elevadas de penicilina G (300 at
000 U / kg / dia, administrada a cada 4 horas) ou ampicilina (at 400 mg / kg / dia,
administrada a cada 6 horas ) pode ser usado, semelhante dosagens demonstrou ser Haemophilus em uenzae fl
seguro para o tratamento de meningite. O intervalo de dosagem requerido para a penicilina recomendao universal de H. in fl uenzae Tipo de vacina b conjugado durante os
G mais frequente do que para a ampicilina ou outra b- agentes lactama, devido ltimos 25 anos praticamente eliminou este patgeno em crianas. Portanto, no
meia-vida no soro em crianas to curtos como 30-40 minutos. considerado um patgeno de rotina no PAC. tipvel H. in fl uenzae no geralmente
considerado um patgeno em pneumonia peditrica exceto em doena pulmonar
crnica ou se obstruo crnica se desenvolve. Quando isolado e que se pensa ser
Em alternativa, a terapia pode ser fornecida com ceftriaxona ou cefotaxima em um verdadeiro agente patognico em PAC peditrica, amoxicilina oral deve ser uma
padro, nonmeningitis dosagens, como j foi documentada para ser eficaz em adultos terapia eficaz para infeces ligeiras causadas pela moderada b- estirpes
baixado
com PAC causadas por estirpes anteriormente considerado resistente ceftriaxona [ 198 lactamase-negativo. Para b- organismos produtores lactamase causando ITRI,
]. A ceftriaxona e cefotaxima so substancialmente mais activos in vitro contra as clavulanato de amoxicilina ou de segunda gerao (cefuroxima), ou de terceira
estirpes resistentes penicilina que a penicilina G. microbiolgicos falhas de gerao (cefdinir, ce fi xime, cefpodoxima, ou ceftibuteno) cefalosporinas orais devem
ceftriaxona no foram relatados em crianas para pneumonia pneumoccica para todos ser uma terapia eficaz. Fluoroquinolonas geralmente no so necessrios para o
organismos que demonstram uma MIC ceftriaxona, 4.0 eu g / mL; dados publicados em tratamento de H. in fl uenzae infeco em crianas, exceto naqueles que so
adultos suportam o uso de ceftriaxona para organismos com MICs para ceftriaxona de severamente alrgicas a todos por via oral

at quatro eu g / mL [ 198 ]. Deve ser tomada precauo quando se tratam pneumococos
resistentes a outras cefalosporinas parenterais, como existem poucos dados
recolhidos prospectivamente para documentar e fi ccia. Embora h avaliaes b- agentes lactmicos. Para a terapia em regime de internamento, ampicilina activa
prospectivas de ampicilina intravenosa ou amoxicilina em comparao com ceftriaxona contra virtualmente todos b- estirpes lactamase-negativo na Amrica do Norte,
foram realizados em crianas, dados limitados em adultos sugerem que a amoxicilina enquanto que a segunda gerao (cefuroxima) ou terceira gerao (ceftriaxona,
intravenosa, como clavulanato amoxicilina (no disponvel nos Estados Unidos), to cefotaxima) cefalosporinas so activos contra ambos b- lactamase-negativo e
eficaz quanto a ceftriaxona para as estirpes demonstrando uma MIC de amoxicilina de -positivas.
at dois eu g / mL [ 199 ]. grupo A pyogenes Streptococcus Streptococcus ( estreptococos do grupo A) continua a
ser uma causa frequente de PAC peditrica, mas pode causar pneumonia necrotizante
grave. Penicilina ou cefalosporina resistncia no tem sido descrita neste patgeno.
resistncia clindamicina rara e na maioria das reas geogrficas , 2%. Para pacientes
Os custos para penicilina e ampicilina so menos do que para outros agentes internados, penicilina Gmay ser usadas para tratar doenas com uma dosagem de 100
antimicrobianos, mas a utilizao de recursos hospitalares e custos globais para 000-200 000 U / kg / dia em 4-6 doses divididas, embora as dosagens to elevadas como
administrao de agentes dadas a cada 4-6 horas pode ser maior do que aqueles para os 200 000-250 000 U / kg / dia so bem tolerada e pode ser utilizado para uma doena mais
agentes administrados uma vez ou duas vezes por dia. Os custos mais baixos de cuidados grave. Macroldeos no so considerados agentes antimicrobianos de escolha para o
hospitalares, no entanto, precisa ser equilibrada pela maior possibilidade de alterao do tratamento de infeces por estreptococos, porque, em comparao com b- lactamas, a
microbioma normal e o surgimento de resistncia que pode ocorrer com qualquer agente que resistncia aos antibiticos para todos os macrlidos maior, e para a eritromicina, as
tem maior atividade de amplo espectro que a penicilina G. Para as crianas inicialmente concentraes nos tecidos e tolerabilidade so mais baixos. Para crianas com
treatedwith ampla -spectrumantimicrobials mas culturas inwhomadequate ou no so obtidos manifestaes de doena mediado por toxina (sndrome de choque txico), alguns
ou so obtidos aps o tratamento antimicrobiano comeou e no documentam um agente especialistas recomendam a terapia de combinao com um b- lactmicos
patognico, a transio para a terapia oral com amoxicilina ainda adequada.

e clindamicina para diminuir a severidade dos sintomas que se pensa serem causadas por com linezolida, embora este antibitico tem um efeito adverso relativamente alta pro
toxinas de estreptococos [ 201 ]. fi cheiro. Plaquetas e supresso de neutrfilos e a leso do nervo perifrico ocorrer
Staphylococcus aureus com mais frequncia do que documentado para b- lactmicos, embora a maioria dos
Pneumonia suspeita de ser causada por S. aureus mais freqentemente tratada efeitos adversos no ocorre at o fim da segunda semana de terapia.
inicialmente no ambiente hospitalar. Vrias estirpes ou clones S. aureus com diferentes
padres de susceptibilidade atualmente circulam nos Estados Unidos. Para pacientes Pneumonia atpica
com infeco causada por sensvel meticilina S. aureus ( MSSA), terapia intravenosa Mycoplasma pneumoniae
nica droga com um b- penicilina-lactamase estvel (oxacilina ou nafcilina) ou uma ITRI sintomtica tem sido associada com este patgeno, melhor descrito em crianas
cefalosporina de primeira gerao (cefazolina) deve ser adequada. A terapia de e adultos em idade escolar. No entanto, no h,, cegos, estudos clnicos controlados por
combinao com um aminoglicosdeo (gentamicina) no est bem estudada, embora placebo, randomizados prospectivos foram realizados especi fi camente para Mycoplasma
para as infeces mais graves, a combinao utilizado por alguns especialistas, ITRI em crianas. A maioria dos estudos de PAC em crianas que recolheram
particularmente para os primeiros dias da terapia at que uma resposta clnica seja informaes sobre Mycoplasma foram retrospectiva ou foram prospectivo, mas que
alcanada. Do mesmo modo, a terapia de combinao com um b- lactama e rifampicina, participe insu fi ciente nmeros de crianas com infeco documentada para ser causado
apoiado em parte por dados in vitro para muitos, mas no todos, as estirpes [ 202 ], Pode por Mycoplasma para permitir concluses estatisticamente vlidos sobre o benefcio de
ser usado para as infeces mais graves. No entanto, como com aminoglicsidos, no antibiticos [ 205 ]. O recente surgimento de resistente aos macroldeos M. pneumoniae no
prospectivamente colhidos, existem dados clnicos bem controlados por terapia de Japo fornecido uma oportunidade para comparar os resultados clnicos em crianas
combinao com rifampicina. tratadas com macrlidos que foram observadas, retrospectivamente, a ser infectadas com
estirpes macrlidos-suscetveis (MS) (n 5 47; idade, 7,5 anos) ou macrlido-resistente
estirpes (MR) significa (n 5 22; idade de 7,7 anos) com base em organismos que foram
cultivadas e avaliadas quanto resistncia por ambas as tcnicas de microdiluio e
CA-MRSA um problema crescente em muitas reas dos Estados Unidos e PCR identificao de mutaes anteriormente ligados resistncia macrlido significa.
compreende 0,50% a 70% de isolados clnicos em algumas regies [ 203 , 204 ]. Nesta anlise retrospectiva, comparando as crianas infectadas com MS contra estirpes
baixado
Praticamente todas as cepas de CA-MRSA isoladas de crianas so suscetveis MR, dias de febre (1,5 vs 4,0 dias) e tosse (7,0 versus 11,4 dias) foram ambas
a vancomicina, um agente bactericida, que considerada a droga de escolha significativamente diminuda em indivduos infectados com estirpes MS ( P, . 01) [ 206 ].
para infeces graves. clindamicina intravenosa um agente alternativo para
ambos MSSA MRSA e para as estirpes sensveis. Conhecimento de taxas de
resistncia local e documentao laboratrio de susceptibilidade deve orientar a
terapia de infeces graves. resistncia induzvel clindamicina pode estar

presente em estafilococos (isto , eles podem ser D-teste positivo); para estas Dados extrapolados a partir de estudos em adultos sugere um benefcio modesto
estirpes, clindamicina no deve ser usado nas infeces de alto inoculo tais como t de terapia com tetraciclinas e macrlidos para doenas de ligeira a moderada
empiema, para o qual o risco dos organismos de presena, que produzem severidade [ 207 , 208 ]. provvel que as crianas com moderada a grave doena
constitutivamente metilase alta. Alguns especialistas usar clindamicina ou ir beneficiar de tratamento com macroldeos ou tetraciclinas (para crianas .7
outros antibiticos alvo-ribossomais quando manifestaes da infeco mediado anos). Terapia com os uoroquinolones fl respiratrias demonstrou os resultados do
por toxina esto presentes, mas no a partir de dados em perspectiva, 201 ]. tratamento para os adultos que no so tomacrolides e tetraciclinas inferior [ 27 , 209 ].
Alguns especialistas usam gentamicina, clindamicina, ou rifampicina em De nota, para crianas pr-escolares com
combinao com a vancomicina para o tratamento de infeces com risco de vida

causadas por CA-MRSA, embora existam dados no coletados prospectivamente Mycoplasma ITRI documentado serologicamente, amoxicilina clavulanato
para apoiar esta prtica. Virtualmente todas as estirpes de CA-MRSA so demonstrado resultados clnicos equivalentes quelas para levo fl oxacin quando
tambm susceptveis de linezolida, um agente bacteriosttico actualmente avaliadas para o ponto final primrio de cura clnica na visita de teste de cura, 10-17
considerado como terapia de segunda linha. A linezolida pode ser vantajoso, se o dias aps a ltima dose do frmaco do estudo. Estes resultados sugerem uma alta
paciente tem disfuno renal ou preexistente est a receber outros agentes taxa de resoluo clnica espontnea em Mycoplasma infeco sem necessidade de
nefrotxicos. A daptomicina inactivada pelo agente tensioactivo pulmonar e no terapia antimicrobiana nessa faixa etria mais jovem, embora a falta de benefcio
indicado para o tratamento de pneumonia por estafilococos, apesar de um pode ter resultado de anlise na visita de teste de cura, sem uma anlise adicional
relatrio laboratorial que pode documentar susceptibilidade. para bene fi t em pontos de tempo muito mais cedo a terapia [ 210 ].
Chlamydia trachomatis e C. pneumoniae Chlamydia trachomatis mais
frequentemente identificado como uma causa da ITRI afebril em crianas muito jovens
2-12 semanas de idade, nascidas de mes com infeco genital, enquanto C.
As crianas com grave hipersensibilidade tipo 1 para b- drogas lactmicos que no pneumoniae acreditado para causar pneumonia atpica em crianas em idade escolar
toleram a vancomicina ou clindamicina pode ser tratada e

adolescentes [ 211 ]. os efeitos do tratamento anti-microbianos em C. pneumoniae ITRI ainda ser importante em uma criana com um ITRI viral grave, e tratamento emprico para
em crianas mais velhas tm sido difcil de definir. os mtodos serolgicos de agentes bacterianos podem tambm ser necessrias.
diagnstico no tenha sido bem padronizado, e uma correlao entre a positividade Vrus Sincicial Respiratrio
cultura e positividade sorolgica tem sido pobre [ 212 ]. Para as crianas com culturas Existem controvrsias quanto e fi ccia de ribavirina inalado para o tratamento
que so tratadas com macroldeos, taxas de erradicao so 70% -80%, mas as de PAC RSV em crianas. A ribavirina tem actividade in vitro contra o VSR, mas a
taxas similares de melhora clnica ocorreu naqueles que eram cultura utilizao deste medicamento para a infeco por RSV no rotineiramente
persistentemente positiva e naqueles demonstrando uma aparente cura recomendada na gesto de doena do trato respiratrio inferior, devido a
microbiolgica [ 118 , 120 ]. consideraes de custo, a administrao em aerossol, os potenciais efeitos txicos
entre prestadores de cuidados de sade expostas, e e fi ccia. profilaxia eficaz para a
Os agentes patognicos virais no tampo infeco por RSV est disponvel em palivizumab (Synagis), um anticorpo monoclonal
Em gripe fl murino humanizado administrada por via intramuscular. Recomendaes para
existe terapia antiviral para as estirpes sensveis de em fl gripe A com adamantanos populaes-alvo para a profilaxia, a dosagem e durao da profilaxia esto
e inibidores da neuraminidase e para as estirpes sensveis de gripe em fl B com disponveis atravs do AAP [ 220 ]. Os anticorpos monoclonais contra RSV
inibidores da neuraminidase. Devido a variao gentica substancial ocorre em em experimentais que sejam mais potentes do que o palivizumab mostraram-se
gripe fl de ano para ano, de resistncia em estirpes de vrus de gripe fl para qualquer promissores na profilaxia da infeco por RSV [ 221 ].
das classes de agentes antivirais podem desenvolver e espalhou-se rapidamente. A
maioria das estirpes de gripe em fl Um vrus isolado uma vez que a estao 2005-2006
ter sido adamantina resistente; resistncia adamantanos intrnseco a todos em Parain fl gripe vrus, adenovrus, Metapneumovirus, Rhinovirus,
estirpes de gripe B fl. TheWho e CDC pista e relatar resistncia como estirpes so Coronavirus e Bocavrus
analisados durante a temporada de gripe em fl. As dosagens dos agentes anti-virais No h dados de estudos prospectivos controlados para terapia antiviral
que so actualmente recomendadas para sazonal da gripe fl foram desenvolvidos para contra estes vrus que so associados com PAC peditrica.
as estirpes totalmente suscepteis e foram avaliados em ensaios clnicos que
baixado
obrigatrios tratamento dentro de 48 horas aps o incio dos sintomas. Embora o
VI. Como pode Resistncia a Antimicrobianos ser minimizada?
tratamento mais cedo ir resultar em mais bene fi t [ 213 ], Os pacientes com doena
recomendaes
grave ou aqueles com a deteriorao clnica em curso aps 48 horas de sintomas
50. A exposio a antibiticos selecciona quanto resistncia a antibiticos; por
ainda so susceptveis de beneficiar de terapia [ 214 - 217 ]. O grau de benefcio no foi
conseguinte, limitar a exposio a qualquer antibitico, sempre que possvel,
definido nestas situaes.
preferida. ( forte recomendao; moderatequality evidncias)

51. Limitando o espectro de actividade dos agentes antimicrobianos para que especi fi camente
necessria para tratar a identificao de agentes patognicos fi cado o preferido. ( forte

A dose ptima de oseltamivir no conhecida para os pacientes com doena grave,
aqueles com infeco altamente patognica aviria em fl gripe A (H5N1), que receberam a
52. Utilizando a dosagem apropriada de antimicrobiano a ser capaz de atingir uma
oxigenao da membrana extracorporal [ 218 ] Ou para aqueles com graves imunolgico
concentrao mnima eficaz no local da infeco importante para diminuir o
eficincia de fi, tais como receptores de transplante. Alguns especialistas sugeriram doses
desenvolvimento de resistncia. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)
mais elevadas (por exemplo, 150 mg administrada oralmente a cada 12 horas para pessoas
com 0,40 kg). No entanto, existem dados no controlada prospectivamente sobre a qual
53. O tratamento para a mais curta durao efectiva ir minimizar a exposio de
basear as dosagens mais elevadas ou uma durao de terapia para alm do curso de
ambos os agentes patognicos e microbiota normal para agentes antimicrobianos, e
tratamento padro 5-dia. inibidores neuroaminidase experimentais que podem ser
minimizar a seleco para a resistncia.
administradas por via intravenosa estavam disponveis para o tratamento de infeces por
H1N1 documentados durante a pandemia de gripe H1N1, mas os dados apropriados sobre
a segurana e a e fi ccia destes agentes anti-virais, em particular para crianas, ainda no Sumrio das evidncias
esto disponveis. Mais informao completa sobre a terapia antiviral est disponvel nas Evidncia para suportar o impacto da diminuio do uso de antibiticos no aparecimento
orientaes para IDSA Em fl gripe [ 219 ]. de organismos multirresistentes em hospitais est disponvel a partir de um nmero de
comentrios recentes de programas de manejo antimicrobiana [ 215 - 219 ]. Embora
muitos programas de internamento demonstraram que o uso de antibiticos pode ser
diminuda, poucas tm mostrado que a diminuio da utilizao de um antibitico fi c
Como observado ao longo destas orientaes, co-infeces bacterianas virais tm especfica pode levar a uma diminuio no isolamento de organismos resistentes a
sido bem documentado para ocorrer com no vrus da gripe fl, mais frequentemente antibitico particular na instituio. Alm disso, a maioria das anlises, no tm avaliado
documentado para S. pneumoniae, S. aureus ( Ambas as estirpes resistentes meticilina a reduo do nmero real de infeces paciente causada por organismos resistentes a
e sensveis meticilina) e estreptococos do grupo A. Investigao da infeco um fi caes c
bacteriana pode

antibitico, aps uma reduo na utilizao de que especi fi c antibitico. Mesmo a rapidez da melhoria. Melhoria na febre, tosse, taquipneia, e dependncia de
menos dados de alta qualidade esto disponveis para infeces peditricas tratados oxignio suplementar e um aumento da actividade e do apetite, suportada por uma
em ambulatrio [ 222 ]. A evidncia para apoiar a utilizao do menor exposio reduo na contagem de leuccitos perifricos e / ou PCR ou outros reagentes de
antimicrobiana eficaz da droga (dose e durao) necessria para impedir o fase aguda, so usados por muitos clnicos para auxiliar nas decises sobre a
aparecimento de resistncia e subsequente infeco por organismos resistentes a transio para via oral terapia. Na ausncia de bacteremia, ou em crianas com
antibiticos ainda no foi avaliado e publicada. bacteremia nos quais no foram encontrados focos de infeco secundria, a
transio para a terapia por via oral pode realizar-se to cedo quanto 2-3 dias
aps o incio da teraputica parentrica, embora os dados para apoiar esta
VII. Qual a durao adequada da terapia antimicrobiana para PAC? recomendao so principalmente retrospectiva [ 225 ].
recomendaes
Em adio amoxicilina, outras opes de antibiticos orais esto disponveis para
54. cursos de tratamento de 10 dias foram mais bem estudada, embora os cursos
a criana alrgica, dependendo da susceptibilidade antimicrobiana do agente
mais curtos podem ser to eficaz, especialmente para doena mais leve gerido em
patognico. Certas drogas antimicrobianas demonstram uma excelente absoro a
regime de ambulatrio. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)
partir do tracto gastrointestinal e, se tal for considerado ser uma terapia apropriada,
provvel que sejam to eficazes por via oral como por via parentrica para o
55. As infeces causadas por determinados agentes patognicos, em especial CA-MRSA,
convalescente criana numa famlia compatvel. Tais agentes antimicrobianos incluem
pode necessitar de um tratamento mais prolongado do que aqueles causados por S. pneumoniae.
uoroquinolones fl, linezolida, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, e azitromicina.
Sumrio das evidncias
A durao da terapia antimicrobiana em crianas em todo o mundo desenvolvido tem sido As infeces causadas por determinados agentes patognicos, em especial
principalmente estudados no contexto de ensaios de registo antibiticos, comparando CA-MRSA, pode necessitar de um tratamento mais prolongado do que aqueles
baixado
agentes mais recentes com aqueles que possuem um campo de padro de tratamento de causados por S. pneumoniae [ 226 ]. infeces complicadas que resultam em efuses
10 dias (5 dias de azitromicina, que tem distintamente diferente farmacocintica tecido parapneumnicas, empiema, ou abcesso pulmonar pode tambm necessitar de terapia
local comparado com b- lactmicos) nestes protocolos [ 13 ]. De curta durao (3 dias), a de .10 dias, mas em perspectiva, ensaios randomizados que definem durao com base
terapia tem sido estudada no mundo em desenvolvimento, mas o, laboratrio, ea em atributos do agente patognico e as caractersticas da pneumonia no ter sido
descrio clnica radiogrfica desses pacientes do estudo menos de nitiva fi que em realizada. Alguns especialistas iria tratar uma efuso adequadamente drenados ou
pases desenvolvidos, e documentao de um patgeno bacteriano pouco frequente [ 223 empiema 7-10 dias aps a resoluo da febre, enquanto outros recomendam a terapia

]. Similar estudos prospectivos, comparativos de terapia de curta durao com por at 4-6 semanas. abcessos pulmonares so variadas em tamanho e etiologia
investigao intensiva para etiologia da pneumonia no foram realizados no mundo microbiana; A terapia deve ser individualizada com base na, de laboratrio, e a resposta
desenvolvido. Embora o curso total do tratamento muitas vezes 10 dias, a transio para clnica ao tratamento antimicrobiano de imagem.
a terapia oral tem sido muitas vezes utilizado para permitir a descarga a partir de um
ambiente hospitalar, proporcionando diminuiu riscos de administrao intravenosa de
terapia e exposio a patognios nosocomiais. Embora no existam dados de estudos
prospectivos controlados esto disponveis, comentrios retrospectivos sugerem que esta

VIII. Como o clnico deve Siga a criana com CAP para a resposta esperada para
prtica eficaz. A transio da terapia intravenosa a intramuscular diariamente com
Therapy?
antibiticos de aco prolongada, particularmente b- lactmicos como a ceftriaxona ou
Recomendao
ertapenem, pode fornecer uma outra opo para a alta hospitalar para a criana que no
56. As crianas que receberam a terapia adequada deve demonstrar sinais clnicos e
requer oxignio suplementar e cuidados de enfermagem especializados, mas ainda
laboratoriais de melhoria dentro de 48-72 horas. Para as crianas cuja condio se
podem necessitar de terapia parenteral. Em reas com recursos ambulatrio de
deteriora aps a admisso e incio da terapia antimicrobiana ou que no mostram
enfermagem peditricos especializados, para crianas que podem necessitar de uma
nenhuma melhoria dentro de 48-72 horas, uma investigao mais aprofundada deve ser
maior durao do tratamento parenteral, em regime ambulatrio terapia intravenosa
realizada.
atravs de um cateter central habitao, com especializados visitas casa de enfermagem
peditricos dirias, fornece outra opo para o cuidado para fora do hospital [ 224 ].
Os sinais clnicos e sintomas, incluindo febre, taxa respiratria, e oxigenao (como
medido por oximetria de pulso e exigncia de oxignio suplementar), deve demonstrar a
melhoria dentro de 48-72 horas, com base em dados recolhidos originalmente .50 anos
atrs, em ensaios controlados com placebo, quando antimicrobiana terapia primeiro se
A durao de terapia parentrica antes da transio para terapia oral, tornaram disponveis [ 227 ]. Achados clnicos de resposta a terapia pode ser
baseia-se na gravidade da apresentao inicial e

suportado por marcadores laboratoriais de inflamao em certos reagentes (tais como contra parnquima OPACI fi cao, em seguida, ainda de imagens com ultra-som no peito ou
acutephase procalcitonina ou PCR), embora estes testes de laboratrio no tm sido tomografia computadorizada garantido. ultra-som peito considerado um procedimento de
rotineiramente incorporadas na concepo de ensaios clnicos e no foram imagiologia mais seguro do que CT, devido ausncia de radiao ionizante.
adequadamente avaliadas ou validado [ 228 ]. Uma discusso mais aprofundada sobre a
gesto dessas crianas fornecida no Resumo Evidncia para Recomendao 71.
X. Que fatores so importantes para determinar se Drenagem do parapneumnico

Efuso necessria?
ADJUVANTE CIRRGICA E NO anti-infeccioso recomendaes
THERAPYFORPEDIATRICCAP 58. O tamanho do derrame um importante fator que determina gesto ( Quadro
8 , figura 1 ). ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada).
IX. Como deve um derrame parapneumnico ser identificados?
Recomendao
grau de comprometimento respiratrio 59. A criana uma importante
57. Histria e Exame Fsico fi descobertas podem ser sugestivos de derrame fator que determina a gesto de
parapneumnico em crianas com suspeita de PAC, mas radiografia de trax efuses parapneumnicas ( Quadro 8 , figura 1 ) ( forte recomendao;
deve ser utilizada para confirmar a presena de fluido pleural. Se a radiografia evidncia de qualidade moderada).
de trax no conclusiva, em seguida, ainda de imagens com ultra-som no
Sumrio das evidncias Drenagem de um derrame parapneumnico pode ser necessria
peito ou CT recomendado. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)
por vrias razes. A causa mais comum de derrame parapneumnico em crianas a
infeco. Se houver dvida sobre a etiologia infecciosa do derrame ou se malignidade
suspeita, thoracentesis pode ser realizada por exame citolgico. Quando um empiema
Sumrio das evidncias est presente, a drenagem de material purulento geralmente necessria para o
derrame parapneumnico definida como uma coleo de fluido no espao pleural
baixado
tratamento adequado da infeco. Drenagem de infectados fluido pleural pode resultar
associado com pneumonia subjacente. Em um grande estudo de pacientes com PAC em febre diminuiu, na inflamao e permanncia hospitalar [ 240 , 241 ]. Finalmente, o
no Canad, foram observados derrames parapneumnicos em 9% dos pacientes tamanho do derrame eo grau de comprometimento respiratrio so fatores importantes a
adultos [ 229 ]. Em crianas, estudos prospectivos de CAP na Europa e nas Amricas
serem considerados quando da determinao do plano de manejo. Pequenos derrames
demonstraram derrames parapneumnicos em 2% -12% [ 230 - 233 ]. efuses
(ver Quadro 8 ) Muitas vezes respondem bem terapia antibitica e, geralmente, no
parapneumnicas pode ocorrer em at 20% das pneumonias devido a M. pneumoniae e
requerem nenhuma outra interveno. Moderada a grandes derrames so mais
tambm pode ser observada em 10% das pneumonias virais [ 17 , 234 ], Mas essas
propensos a causar comprometimento respiratrio, no resolver rapidamente e

efuses raramente so grandes o suficiente para exigir a interveno. efuses
beneficiam de drenagem, conforme descrito no figura 1 . Embora a classi fi cao de
parapneumnicas ocorrem mais frequentemente com pneumonia bacteriana, que
tamanho derrame tanto qualitativo e arbitrria, os critrios de tamanho de caties classi
ocorre em 50% dos casos, devido s bactrias tpicos incluindo S. pneumoniae,
fi efuso utilizados neste protocolo so semelhantes s recomendadas para pacientes
adultos [ 242 , 243 ], E eles tambm foram utilizados em pelo menos 2 investigaes
recentes [ 244 , 245 ]. Pequenos derrames (, 10 milmetros aro de fluido em decbito lateral
S. pyogenes, e S. aureus Em pases onde H. in fl uenzae
ou inferior a um quarto do hemitrax OPACI fi cado em uma radiografia de trax na
b tipo de vacina de utilizao geral [ 17 ].
posio vertical) so susceptveis de resolver por conta prpria e, geralmente, no
empiema parapneumnico uma coleo de pus no espao pleural associado a uma
necessitam de drenagem. Relatando a sua 12 anos, single-instituio, experincia
pneumonia subjacente. Pus podem ser definidos pela aparncia bruta, a contagem de
retrospectiva com pneumonia e parapneumnicos efuses, Carter et al observou que
leuccitos (glbulos brancos .50 000 / eu EU) [ 235 ], Ou cultura bacteriana positiva. As
nenhum pequeno derrame pleural necessidade de drenagem; todos os pacientes com
taxas de hospitalizao para empiema parapneumnico esto aumentando nos Estados
efuses pequenas recuperou sem problemas com a terapia de antibitico por si s [ 245 ].
Unidos [ 45 , 89 , 236 - 238 ].
Na ausncia de desvio do mediastino, apenas 27% dos doentes (23 de 84) com
drenagem de derrames pleurais moderadas necessrio. Carter et al tambm notar-se que

Em crianas com PAC, derrame parapneumnico pode ser suspeita com
base na histria e exame fsico. Em crianas com PAC, febre prolongada, dor de 94 crianas com grandes derrames (mais do que metade do hemitrax OPACI fi
no peito e dor abdominal foram todos associados com derrame cado), 62 (66%), em ltima anlise necessria drenagem pleural. Em adultos, Ferguson
parapneumnico [ 89 , 239 ]. O exame fsico pode revelar sinais de fluido pleural, et ai observou que simples aspirao e drenagem eram propensos a falhar em
incluindo macio percusso, sons respiratrios diminudos, e uma mudana

na qualidade dos sons de respirao e da fala transmitido pela efuso.
radiografia de trax, incluindo visualizaes de decbito lateral, deve ser usada
para confirmar a presena de fluido pleural em crianas com PAC. Se ainda h
uma questo de fluido pleural

efuses ocupando 0,40% do hemitrax [ 246 ]. Este foi tambm o consenso nas Sumrio das evidncias
diretrizes British Thoracic Society para crianas [ 241 ] E baseada no adulto colorao de Gram e cultura bacteriana do fluido pleural so positivos em at
American College of Chest Physicians declarao de consenso [ 243 ]. H poucos 49% dos casos de pneumonia complicada por derrame parapneumnico, com a
dados sobre efuses moderados, embora Carter et al observou que a maioria maioria dos investigadores relatar culturas positivas em, 25% [ 89 , 249 - 254 ].
das crianas com derrame moderados foram geridos com sucesso sem Quando, cultura fluido pleural positivo pode dirigir a terapia antibitica.
Infelizmente, a maioria dos derrames parapneumnicos, embora se pensa ser
drenagem pleural; apenas 1 criana tratado inicialmente com antibiticos sozinho
causada por bactrias patognicas, so negativos em cultura. Usando cido ou
necessria para readmisso pleural fl uid drenagem [ 245 ]. No entanto, mais
mtodos de deteco de antignio nucleicos, vrios estudos nos Estados
estudos prospectivos so necessrios nesta rea.
Unidos e na Europa tm demonstrado que empiema cultura negativa causada
principalmente pela
Em derrames de grandes o suficiente requerem consideraes de

S. pneumoniae, sorotipos muitas vezes no vacinais que so suscetveis penicilina [ 226 ,
drenagem, a presena de loculado ou '' '' organizar fl uid influencia as
249 , 250 , 255 - 258 ]. Estes mtodos tm uma maior sensibilidade do que os mtodos
decises de tratamento, porque a drenagem por peito toracostomia tubo
base de cultura tradicionais, identificar agentes patognicos bacterianos em 42% -80%
por si s pode no ser eficaz e pode ser necessria uma teraputica
das amostras, especialmente em pacientes pr-tratados com antibiticos [ 226 , 259 ,
adjuvante. A escolha de uma terapia adjuvante discutido abaixo. O
estudo de imagem de escolha para avaliar a loculaes fluido pleural
260 ] Antigen e ensaios de cidos nucleicos para o diagnstico de agentes patognicos
ultra-som no peito, embora a radiografia decbito lateral e CT do peito
responsveis pela empiema parapneumnica, incluindo S. pneumoniae e S. aureus, ainda
tambm pode ser usado. H alguma evidncia de que septado derrames
esto em desenvolvimento, mas estes testes podem ser teis em centros onde esto
parapneumnicos esto associados com cursos hospitalares mais
disponveis. A maioria destes testes no so atualmente aprovado pelo FDA, mas muitos
complicados. Ramnath et ai descobriram que as crianas com efuses
desenvolvedores podem no querer buscar a aprovao completa FDA para uso em
parapneumnicas loculados tratados com antibiticos sozinho, quer com
recm-nascidos, lactentes e crianas com base em preocupaes econmicas, mdicas e
baixado
ou sem colocao de tubo de peito, 247 ]. Himelman et al observaram que
ticas.
os adultos com efuses parapneumnicas loculados tinha derrames de
maiores dimenses e maior tempo de hospitalizao e procedimentos de
Testes bioqumicos de fluido pleural so muitas vezes realizados em adultos para
toracostomia mais frequentes do que aqueles com efuses nonloculated [ 248
distinguir exsudativa de efuses transudativos e para ajudar a orientar a gesto
]. No entanto, Crter et ai descobriram que loculaes fluido pleural no
clnica [ 235 ]. Em crianas, a esmagadora maioria dos derrames parapneumnicos
foram associadas com a necessidade de drenagem pleural [ 245 ].
so devidos infeco. Testes bioqumicos raramente so necessrios para ajudar a

estabelecer a etiologia (por exemplo, infeco ou malignidade contra a outra causa)
do derrame e raramente foram associados com mudanas na gesto do paciente. Em
pacientes adultos, uma meta-anlise demonstrou que o pH tinha a mais alta preciso
do diagnstico para identificao de derrames parapneumnicos complicado que
requer drenagem fluido pleural com uma rea sob a curva receiver operating
XI. O laboratrio de testes devem ser realizados no lquido pleural? characteristic (ROC) de 0,92, comparada com 0,84 para pleural fl glicose uid e 0,82
para desidrogenase de lactato. Mesmo aps a excluso do fluido pleural que foi
Recomendao grosseiramente purulenta, pH retida uma alta preciso do diagnstico (rea sob a
60. colorao de Gram e a cultura bacteriana de fluido pleural deve ser realizada curva ROC, 0,89) com limites de deciso em corte valores de pH entre 7,21-7,29 [ 261 ].
sempre que um espcime fluido pleural obtido. Em crianas, os valores de pH, 7,2 tm sido associados com necessidade de pleural
(Forte recomendao; evidncia de alta qualidade) fl uid drenagem [ 262 ]. testes bioqumicos de fluido pleural em crianas com derrame
61. Antignio de teste ou cido nucleico ampli fi cao por PCR aumentar a parapneumnico associados com pneumonia no necessria. No entanto, alguns
deteco de agentes patognicos em fluido pleural e pode ser til para a especialistas acreditam que a medio de pH pleural fl uid, obtida no momento da
gesto. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada) drenagem inicial, pode ajudar a orientar decises sobre necessidade de drenagem
fluido pleural.
62. Anlise de pleurais parmetros de fluido, tais como pH, glicose, protena, e
lactato-desidrogenase, raramente se altera gesto do paciente e no
recomendado. ( recomendao fraco; muito fraca evidncia qualidade)
Anlise 63. do nmero de leuccitos fluido pleural, com a anlise diferencial as contagens de leuccitos com anlise diferencial tm sido convencionalmente
celular, recomendado principalmente para ajudar sido realizadas no fluido pleural, mas o valor desta anlise para demonstrar
diferenciar bacteriana de etiologias micobacteriana, fngicas, ou malignidade. ( recomendaoetiologia bacteriana est a ser substitudo por anlise molecular. O valor da clula
fraco; evidncia de qualidade moderada) fluido pleural contar em

Tabela 9. Resumo dos Regimes Fibrinlise Publicado
fonte publicada, no total. do

ano fibrinoltico Concentrao Regime doses
So Pedro et ai, do plasminognio dos tecidos 4 mg misturados em 40 mL de Primeira dose no momento da colocao do tubo de peito 3
2009 [ 92 ] ativador soluo salina normal com o tempo de permanncia de 1 hora, uma aps o que o peito
tubo colocado sobre aspirao contnua (-20 cm H 2 O); repetir a
cada 24 horas
Hawkins et al, do plasminognio dos tecidos 0,1 mg / kg, com um mximo de Primeira dose aps a colocao do cateter pigtail 9
2004 [ 266 ] ativador 3 mg misturado em 10-30 mL com tempo de permanncia de 45-60 minutos, uma aps o que o
de soluo salina normal peito tubo colocado sobre aspirao contnua (-20 a -25 cm H 2 O);
repetir a cada 8 horas
Sonnappa et ai, uroquinase 10 000 L em 10 mL de Primeira dose a colocao de tubo com peito 6
de 2006 [ 267 ] soro fisiolgico normal para crianas, 4 horas tempo de permanncia, uma aps o que o peito tubo
1 ano de idade; 40 000 U em 40 mL colocado sobre aspirao contnua (-10 a -20 cm H 2 O); repetir a
de soluo salina normal para cada 12 horas
crianas 0,1 anos de idade
uma dreno torcico permanece preso durante a '' tempo de permanncia. ''
prever a morbidade e resultado no justifica uma forte recomendao [ 263 ]. No VATS tm sido defendidas como medidas de tratamento eficazes para derrames
entanto, pistas para a origem do fluido pleural por etiologias menos comuns, tais parapneumnicos peditricos [ 92 , 266 - 269 ]. De qualquer drenagem torcica com fi
como a tuberculose e malignidade, pode ser encontrado na contagem celular, brinolysis ou tonis preferido (mais de drenagem torcica sozinho) para complexos,
anlise diferencial, e descobertas citolgicos para o fl uid [ 264 , 265 ]. efuses loculados; Os dados actualmente disponveis no so adequados para
determinar se um procedimento claramente preferido sobre o outro. Vejo tabela 9 para
fi brinolytic esquemas utilizados com crianas [ 92 , 266 , 267 ]. Ambas as intervenes
baixado
tm sido relatados para melhoraram os resultados dos pacientes, incluindo a
XII. Quais so as opes de drenagem para parapneumnico Derrames? resoluo da infeco e diminuio no tempo de permanncia no hospital, quando
comparado com o tratamento conservador com drenagem torcica e antibiticos [ 92 , 266
recomendaes
- 268 , 270 ]. Dois unicntricos ensaios clnicos randomizados em comparao com a
64. Pequenas, efuses parapneumnicas no complicadas no deve ser rotineiramente terapia brinolytic fi TVA. Embora diferentes estratgias para fi brinolysis foram usadas
drenado e podem ser tratados com terapia de antibitico por si s. ( forte recomendao: por Sonnappa et al (30 pacientes tratados com uroquinase, 30 com TVA) e S. Peter et
al (18 pacientes tratados com alteplase, 18 tratada com TVA), ambos os estudos

evidncia de qualidade moderada)
65. derrames parapneumnicos moderada associada com desconforto demonstraram resultados semelhantes do paciente, incluindo o comprimento das
respiratrio, grandes derrames parapneumnicos, ou permanncia no hospital, e ambos tambm demonstraram uma diminuio do custo
efuses purulentas documentados deve ser drenado. ( forte recomendao; para o tratamento de empiema parapneumnica com agentes brinolytic fi em
evidncia de qualidade moderada) comparao com cubas [ 92 , 267 ]. Um estudo randomizado por Kurt et al (10 doentes
66. Ambos peito drenagem torcica tubo com a adio de agentes e cubas tratados com cubas, 8 tratada com toracostomia tubo convencional com reteplase fi
brinolytic fi tem sido demonstrado ser mtodos eficazes de tratamento. A escolha brinolysis unicamente como terapia de resgate) documentado menor tempo de
do procedimento de drenagem depende de expertise local. Ambos os mtodos permanncia entre os doentes submetidos a TVA iniciais [ 271 ]. Com base nos dados
esto associados com taxas de morbidade diminuiu em comparao com a actualmente disponveis, tanto tubo peito com fi brinolysis e cubas so consideradas
drenagem torcica sozinho. No entanto, em pacientes com moderada a grandes estratgias de drenagem iniciais aceitveis.
derrames que so fl livre devido (no h loculaes), a colocao de um tubo de
peito sem agentes brinolytic fi uma opo de primeira razovel. ( forte
A escolha do procedimento de drenagem depende da percia e experincia local ou
regional. Em pacientes com fluido pleural que no loculados, drenagem inicial XIII. Quando deve VATS ou Open Descorticao ser considerada em pacientes
com um tubo de peito sozinho uma opo, mas de proceder directamente para que tiveram Peito Drenagem tubo com ou sem terapia fibrinoltica?
terapia adjuvante tambm razovel. efuses loculados no pode ser drenada com
Recomendao
um tubo de peito sozinho e, portanto, necessitam de terapia adjuvante. Ambos
drenagem torcica com a instilao de agentes brinolytic fi, incluindo a uroquinase 67. VATS deve ser realizada quando h persistncia de moderada a
ou o activador do plasminognio tecidular, e grandes derrames e comprometimento respiratrio em curso, apesar 2-3
dias de gesto com um ba

tubo e de concluso da terapia brinolytic fi. de'bridement peito aberto com 71. A durao do tratamento com antibitico depende da adequao de
decorticao representa outra opo para a gesto dessas crianas, mas est drenagem e na clnica resposta
associada a taxas de morbidade mais altas. ( forte recomendao; evidncias demonstrada para cada paciente. Na maioria das crianas, o tratamento com antibiticos
de baixa qualidade) durante 2-4 semanas adequado ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade).

Aproximadamente 17% [ 92 , 266 , 267 ] De crianas com efuses
parapneumnicas tratados com agentes brinolytic Fi atravs de um tubo no O tratamento antibitico de DPP ou empiema semelhante ao que para CAP
peito vai exigir interveno adicional para completar a drenagem do sem derrame. Os agentes patognicos bacterianos responsveis por PAC e
espao pleural. As crianas que requerem maior interveno com cubas para DPP ou empiema tambm so semelhantes, com a S. pneumoniae o
ou toracotomia aberta ou decorticao so aqueles que tm a persistncia agente patognico mais frequentemente isolados na maioria dos estudos [ 236 , 237
dos derrames moderados ou grandes e comprometimento respiratrio em , 242 -

246 ], Apesar S. aureus continua a ser uma importante causa de empiema, mas uma
curso, apesar de 2-3 dias de gesto com um tubo no peito e fi agentes
causa menos comum de CAP descomplicada. Sempre que possvel, a terapia de
brinolytic. Persistncia de febre por si s no uma indicao de falha do
antibitico deve ser patgeno dirigido, com base nos resultados da cultura bacteriana
tratamento. TC de trax deve ser realizada para avaliar a adequao da
do sangue ou fluido pleural. Infelizmente, pleurais culturas fluido so frequentemente
drenagem fluido pleural e para determinar se loculados colees fl uid ou
negativa devido elevada frequncia de tratamento antibitico iniciada antes de fluido
doena necrotizante parnquima esto presentes. Depois de falha de tubo
obtida por cultura. Nestas circunstncias, o tratamento baseado em epidemiologia
de peito com agentes brinolytic fi, drenagem da cavidade pleural mais
regional e selecionado para fornecer cobertura para os patgenos mais comuns (ver
frequentemente realizada por cubas; raramente, as crianas exigir
Resumo Evidncia para Recomendaes 46-49). Quando o teste utilizado molecular,
decortication aberto.
empiema cultura negativa mais frequentemente encontrado para ser devido a
baixado
S. pneumoniae que tinha sido parcialmente tratadas antes de culturas bacterianas foram
obtidos e raramente foi encontrado para ser devido a

XIV. Quando deve um Tubo Torcico ser removido aps qualquer Drenagem primria ou
tonis?
S. aureus [ 226 , 250 , 256 - 258 ]. Empiema causada por S. aureus,
especialmente CA-MRSA, resulta em cultura bacteriana positiva mais frequentemente

68. Um tubo de peito pode ser removido na ausncia de uma fuga de ar
do que empiema causada por pneumococos. Num estudo de 63 espcimes
quando intratorcica e pleural drenagem fluido
singlecenter fluido pleural testadas por cultura bacteriana e PCR, todos os casos de

, 1 ml / kg / 24 h, usualmente calculado ao longo dos ltimos 12 horas.
CA-MRSA foram demonstrados por ambas as culturas e PCR. No houve casos de
MRSA foram demonstrados por PCR em cultura negativa fl pleural uid [ 226 ], Embora
Sumrio das evidncias Essa descoberta deve ser veri fi cado em locais com maior incidncia de CA-MRSA.
Uma vez que um tubo colocado no peito, quer como tratamento primrio ou aps TVA, os
critrios para a remoo incluem a ausncia de uma fuga de ar e
, 1 mL / kg / 24 h de drenagem fluido pleural, normalmente calculado ao longo dos ltimos 12 A durao ptima do tratamento com antibitico por DPP ou empiema
horas, ou 25-60 mL no total num perodo de 24 horas [ 92 , dependente da adequao do procedimento de drenagem e pode variar por
266 , 267 ]. Este muitas vezes pode ser realizada dentro de 48-72 horas aps a patognio, mas no foi determinada atravs de ensaios clnicos
operao ou a concluso de fi brinolysis. randomizados. Tratamento por 2-4 semanas comumente recomendado;
alguns especialistas tratar a infeco por 10 dias aps a resoluo da febre.
XV. O que Terapia com antibiticos e durao indicado para o tratamento de

parapneumnico Efuso ou empiema?
recomendaes GESTO DA CRIANA no respondem ao tratamento
69. Quando o sangue ou pleural fl uid cultura bacteriana identifica um isolado
patognico, sensibilidade aos antibiticos devem ser utilizados para determinar o regime
XVI. O que a gesto adequada de uma criana que no est respondendo ao
de antibiticos. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade) tratamento para a PAC?
Recomendao
70. No caso de derrames parapneumnicos cultura negativa, a seleco
72. As crianas que no esto a responder teraputica inicial aps 48-72
de antibiticos devem ser baseadas nas recomendaes de tratamento para
horas deve ser gerido por um ou mais dos seguintes:
pacientes hospitalizados com PAC (ver Resumo Evidncia para
Recomendaes 46-49). ( forte recomendao; evidncia de qualidade uma. A avaliao clnica e laboratorial, para determinar a gravidade da actual
moderada) suas doenas e progresso previsto na ordem

para determinar se so necessrios nveis mais elevados de cuidados ou apoio. ( forte 3. Persistente aumento do ritmo cardaco
recomendao; evidncias de baixa qualidade) 4. A saturao de oxignio, 90% com o ar ambiente, a necessidade de
b. Avaliao por imagem para avaliar a extenso e progresso do processo oxignio suplementar ou ventilao
pneumnica ou parapneumnico. ( recomendao fraco; evidncias de baixa
B. sistmica ou sintomas ou sinais focais
qualidade)
c. Outras investigaes para identificar se o patgeno originais persistir, 1. Clinicamente definida '' toxicidade '' base na avaliao clnica ou
se desenvolveu resistncia ao agente usado, ou se h um novo agente mudana no status 2. Dor no peito mental, talas do peito
infeccioso secundrio. 3. A incapacidade de manter a ingesto oral e hidratao
(Fraca recomendao; evidncias de baixa qualidade) 4. Extenso da respirao anormal ou ausente sons em
ausculta ou entorpecimento em resposta a percusso
73. Um BAL (BAL) amostra deve ser obtida para a colorao de Gram e a cultura
para a criana ventilado mecanicamente. ( forte recomendao; evidncia de C. Laboratrio e / ou resultados radiolgicos
qualidade moderada)
contar 1. Peripheral WBC, tendo em conta a contagem total
74. Um aspirado percutnea de pulmo devem ser obtidos para a colorao de Gram e
e a percentagem de formas imaturas de neutrfilos
cultura na criana persistente e seriamente doente para quem investigaes anteriores
2. Os nveis de marcadores em inflamatrios (por exemplo, procalcitonina, PCR)
no deram um diagnstico microbiolgico. ( recomendao fraco; evidncias de baixa
3. Isolamento de um agente patognico por cultura; patgenos no responsivos
qualidade)
incluem tanto aqueles com a resistncia antimicrobiana a terapia actual ou aqueles
75. Uma bipsia aberta de pulmo de mancha e cultura Gram deve ser obtido no
suscetveis terapia corrente, mas com exposio droga inadequada em tecidos
persistentemente e criticamente doente criana, ventilado mecanicamente para quem
infectados, drenagem inadequada de empiema ou abcesso, ou inadequada durao
investigaes anteriores no deram um diagnstico microbiolgico. ( recomendao
da terapia.
4. Aumento do grau de envolvimento do parnquima, presena de
ou aumentar no fluido pleural, ou o desenvolvimento de abscesso pulmonar ou
baixado
Sumrio das evidncias pneumonia necrotizante, como documentado por imagens com radiografia,
A deciso de se considerar um paciente como uma que no respondeu durante o ultra-som, ou CT.
tratamento da PAC bacteriana ou virai baseia-se na interpretao do clnico de curso clnico As crianas com PAC no-responsivo, deve ter a gravidade clnica da sua condio
do paciente e, por vezes, os dados de laboratrio em relao condio do paciente no
repetidamente avaliada para determinar se eles exigem nveis mais elevados de
incio da terapia. De um modo geral, o mdico deve considerar um paciente que no
cuidados, por exemplo, a admisso ao hospital de ambulatrio, transporte
respondeu uma se houver uma falta de melhoria dentro de 48-72 horas ou signi fi cativa
especializado de um hospital da comunidade para um centro de atendimento

agravamento em qualquer altura aps o incio da terapia.
peditrico tercirio, ou transferir para a UTI de uma enfermaria de hospital. A
avaliao deve incluir um controlo para as melhorias esperadas nos apresentando

A frequncia de no-resposta em pneumonia peditrica no bem descrita, mas
descobertas que podem incluir febre, taxa respiratria, da angstia respiratria
foi estimado em geral entre 5% e 15% em crianas hospitalizadas [ 272 ]. Isso
(retraces no peito, gemncia), e hipoxemia (com a oximetria de pulso). As
semelhante a descobertas de uma meta-anlises de ensaios aleatrios e
crianas tambm devem ser monitorados para a sua resposta global em termos de
prospectivos em adultos que investigam o fracasso do tratamento, em que a febre
atividade, apetite e estado de hidratao. Alguns ambulatorial '' no respondedores
persistente e deteriorao do estado do paciente que necessita de uma alterao no
'' vai exigir hospitalizao (ver Resumo Evidncia para Recomendao 1) se eles
prescritos antibiticos foi observada em 16% dos pacientes [ 273 ].
so incapazes de manter a oxigenao adequada ou de hidratao ou mostrar
sinais de aumento do trabalho respiratrio ou toxicidade. As crianas tratadas

julgamento clnico primordial em definindo no resposta, mas a determinao de
inicialmente com a terapia de antibitico por via oral para a pneumonia bacteriana
ausncia de resposta tambm influenciada pelo laboratrio e / ou resultados de
ou atpico presumido como pacientes externos podem, na verdade, ser infectadas
imagiologia. Os pesos relativos destes factores na deciso de considerar um paciente
por patognios no sensveis terapia inicial, e podem necessitar de terapia
um que no respondeu variam consoante a idade, o ajuste (ambulatrio vs
antibacteriana ou antiviral alternativo ou adicional.
internamento vs UTI), a gravidade da apresentao, e finalmente a taxa de
deteriorao clnica ou a durao da falta de melhoria.
Os seguintes fatores influenciam a deciso de considerar o paciente a que no

As crianas com no-responsivo PAC que moderada a grave devem ser
respondeu em 48-72 horas:
submetidos a imagiologia radiogrfica, particularmente se evidncia clnica sugere
A. Os sinais vitais e saturao de oxignio [ 45 ]
aumento do esforo respiratrio, aumentou reas de sons pulmonares anormais, ou
1. persistncia ou aumento no padro de febre geral embotamento para percusso em reas onde no foi detectada anteriormente. Para
2. Aumento da frequncia respiratria, grunhindo, retraes torcicas, pacientes externos, o estudo de imagiologia preferida radiografia torcica incluindo
cianose pstero e

vista lateral. Se uma moderada a grande derrame pleural suspeita, em seguida, uma oxigenao ou perfuso adequada, tais como a ventilao mecnica, suporte
radiografia torcica em decbito lateral ou um ultra-som peito indicada (ver Resumo cardiovascular, ou suporte de oxigenao por membrana extracorporal, deve ser
Evidncia para Recomendao 57). Se uma massa peito, abscesso pulmonar ou pneumonia transferido para uma unidade capaz de proporcionar cuidados intensivos.
necrotizante suspeita, tomografia computadorizada de trax deve ser realizada.
Quando PAC no-responsivo suspeito de ser de origem viral ou um resultado de
As crianas com complicaes de pneumonia, incluindo moderada a grandes co-infeco com patognios bacterianos e virais, confirmando um agente patognico virai
derrames pleurais, requerem consulta com os servios da instituio que tm pode ser benfica. testes de antignio rpido e de PCR tem a vantagem de tempos de
experincia na obteno de amostras de fluido pleural andproviding drenagem, resposta rpidos, mas a disponibilidade e os custos dos testes de PCR pode ser um factor
agentes brinolytic fi e / ou tonis (ver Resumo Evidncia para Recomendaes 58 limitante. medida que a acessibilidade de tecnologias moleculares baseadas em, tais
e 59). como aumentos de PCR, e os custos de reduo, estes ensaios podem substituir muitos
Reavaliao de patgenos bacterianos podem incluir escarro para cultura em crianas ensaios base de antigene, porque eles geralmente tm caractersticas de desempenho
que podem tossir e expectorar. Nas crianas com efuses parapneumnicas que no melhoradas teste e pode identificar um nmero crescente de agentes patognicos virais.
respondem terapia antimicrobiana sozinho, as amostras de fluido pleural deve ser
obtida para a cultura, a colorao de Gram, e, se disponvel, quer PCR [ 258 , 259 ] Ou o
teste de antignio [ 274 ]; As amostras tambm devem ser avaliadas por micobactrias e Uma criana no-responsivo com PAC pode ter na infeco por vrus da gripe FL
fungos com manchas e culturas adequadas, no mbito de uma exposio clinicamente sozinho que resistente a tratamento antiviral emprico com oseltamivir. Em tais
relevante e apresentao clnica. As crianas tambm devem ser considerados para a pacientes, o teste para a resistncia ao oseltamivir deve ser prosseguido atravs
drenagem ou remoo do derrame. Em crianas gravemente doentes que necessitam de laboratrios de sade pblica, e o tratamento deve ser iniciado com um agente antiviral
ventilao mecnica, as culturas obtidas por broncoscopia com BAL, aspirado traqueal, alternativo, tal como zanamivir, ou um agente antiviral experimental que pode reter a
ou escovado brnquico pode ser til. actividade contra a estirpe de gripe fl. Para as crianas, de 7 anos de idade, ou para
aqueles que necessitam de terapia antiviral intravenosa, a terapia antiviral investigao
pode ser necessria, geralmente atravs do fabricante da droga. As crianas com
baixado
Apesar de patgenos raros podem apresentar como PAC, PAC em crianas geralmente agravamento PAC e um agente patognico virai deve receber o tratamento antiviral se
causada por patgenos do trato respiratrio tradicionais (ver Etiologia). Quando CAP no est disponveis e devem ser submetidos a testes adicionais com vista a identificar agentes
a responder teraputica inicial antimicrobiana emprica, particularmente se uma tentativa de patognicos bacterianos no detectados anteriormente (ver Resumo Evidncia para
descobrir um agente patognico inicialmente no foi considerada necessria, deve haver uma Recomendaes 28, 29, 39, e 40).
abordagem mais agressiva para patgenos identi fi cao. Alm disso, o paciente deve ser
reavaliados para determinar se mais resistente a agentes patogicos bacterianos ou virais

comuns ou agentes patognicos no usuais, incluindo fngica, micobactrias, ou organismos As crianas que se apresentam com fi CAP viral rmou inicialmente con
parasitas, podem ser responsveis pela deteriorao sinais e sintomas. infeco bacteriana ocasionalmente desenvolver infeco bacteriana secundria. infeco bacteriana
secundrio a partir de uma obstruo das vias areas de mecanismos intrnsecos ou secundria em lactentes e crianas com doena viral ocorre com maior frequncia em
extrnsecos, quer tambm dever ser considerada. crianas hospitalizadas, especialmente aqueles com a gripe fl [ 276 - 278 ] Ou infeco
por RSV que exige cuidados intensivos [ 117 , 279 - 282 ]. Se a infeco bacteriana
secundria suspeita com deteriorao clnica apoiada por evidncia laboratorial de
Pacientes hospitalizados que no respondem terapia inicial pode aumento sistmico na inflamao, ento investigao por patgenos bacterianos no
exigir a expanso da terapia antimicrobiana para agentes patognicos que se justifica, e terapia antibacteriana deve ser expandido para fornecer cobertura para
no esto includos no espectro da escolha antibitico inicial ou que patgenos bacterianos comuns, tendo em mente os padres de resistncia locais.
subsequentemente mostrar resistncia ao agente inicial, por meio de Ocasionalmente, em crianas $ 3-5 anos de idade, o teste para Mycoplasma ou C.
induo de mecanismos de resistncia, mutao, ou seleco de uma pneumoniae garantido, especialmente se pulmonar em ltrates fi so perihilar e
pequena subpopulao do agente patognico que intrinsecamente bilateral e pieira est presente. Se os resultados de teste necessitam de vrios dias, os
resistentes ao agente, mas no foi detectado em culturas iniciais. Por mdicos devem comear a teraputica emprica com a adio de um macrlido,
exemplo, um paciente tratado inicialmente com ampicilina intravenosa tetraciclina, ou uoroquinolone fl (ver Resumo Evidncia para Recomendaes 44 e
deve ter uma cobertura alargada com qualquer nafcilina-oxacilina ou 48).
cefazolina para MSSA ou com clindamicina (pacientes moderadamente

doentes) ou vancomicina (pacientes com condies graves ou com risco
de vida) para o MRSA. 275 ]. Pacientes que necessitam de uma interveno
XVII. Como deve no respondem com doena pulmonar abscesso ou pneumonia
significativa para manter
necrotizante ser gerenciado?
Recomendao
76. Um abcesso pulmonar ou pneumonia necrotizante identificada num doente

no-responsivo, pode ser inicialmente tratada com

antibiticos por via intravenosa. Bem-de fi abcessos perifricas ned sem ligao 81. Os doentes devem ter documentao que eles podem tolerar sua
rvore brnquica pode ser drenada de acordo com procedimentos guiada por casa regime anti-infeccioso, seja oral ou intravenosa, e regime de oxignio
imagiologia quer por aspirao ou com um cateter de drenagem que permanece no em casa, se for o caso, antes da alta hospitalar.
lugar, mas a maior parte vai escoar atravs da rvore bronquial e cicatrizar sem (Forte recomendao; baixa qualidade
interveno cirrgica ou invasivo. ( recomendao fraco; muito evidncias de baixa evidncia)
qualidade) 82. Para bebs ou crianas que necessitam de terapia em regime ambulatrio antibitico
por via oral, os mdicos devem demonstrar que os pais so capazes de administrar e
crianas so capazes de cumprir de forma adequada com tomando esses antibiticos antes
A maioria dos abcessos pulmonares surgem no pulmo previamente normal, como
da descarga. ( fraca recomendao, muito evidncias de baixa qualidade)
resultado de uma pneumonia inicial. O abcesso e / ou pulmo necrose pode conduzir
a uma falta de resposta clnica. O paciente no-responsivo, que tem uma leso na
83. Para as crianas que tiveram um tubo peito e atender aos requisitos
radiografia do trax sugestiva de abscesso ou pneumonia necrotizante devem ser
listados acima, a alta hospitalar apropriado aps o dreno de trax foi
submetidos a tomografia computadorizada do trax com realce meio de contraste
removido por 12-24 horas, com qualquer um sem evidncia clnica de
para ajudar a con fi rmar ou excluir esses processos. Em geral, a interveno cirrgica
deteriorao desde a remoo, ou se uma radiografia de trax foi obtido
deve ser evitado, porque a maioria dos abscessos resolver com antibiticos sozinho [ 283
por preocupaes clnicos, sem evidncia radiogrfica de reacmulo signi
, 284 ]. drenagem No entanto, se o abcesso perifrica e no associada com ligao
fi cativa de um DPP ou pneumotrax. ( forte recomendao; muito
das vias areas, em seguida, guiada por TC ou a colocao do cateter uma opo
razovel [ 285 - 287 ]. dados retrospectivos sugerem que a drenagem reduz
hospitalizao e facilita anteriormente recuperao [ 288 ]. As amostras obtidas a

84. Em lactentes e crianas com barreiras aos cuidados, incluindo a
drenagem deve ser metodicamente investigada para potenciais agentes patognicos.
preocupao com a observao cuidadosa em casa, incapacidade de cumprir com
a terapia, ou incapacidade de ser seguido, estas questes devem ser identificadas e
tratadas antes da descarga.
baixado
(Fraca recomendao; muito evidncias de baixa qualidade)
Os doentes com um abcesso secundrio devido a uma anomalia pulmonar
subjacente ou leso (por exemplo, malformao congnita adenomatoide cstica, Sumrio das evidncias
sequestrao pulmonar) requerem consulta cirrgico para avaliao de longo No existem estudos que determinam claramente os melhores critrios para alta
termmanagement da leso, e para determinar se a resseco cirrgica hospitalar. No entanto, os seguintes critrios so comumente usados: (1) a criana tem
necessria. Pneumonia necrotizante deve ser treatedmedically porque a diminuindo febre, (2) sem oxignio suplementar necessrio, (3) a criana tem vindo a
interveno cirrgica e / ou colocao de drenos torcicos via trocarte pode tomar alimentos e lquidos de forma adequada para, pelo menos, 12-24 horas, e (4 ) se

aumentar o risco para broncopleural fi stula [ 286 ]. um tubo torcico foi colocada, a criana livre de vazamento de ar intratorcica para, pelo
menos, 12-24 horas aps o tubo removido. Em adultos, a melhoria de pneumonia foi
determinada principalmente por uma melhor curso febre, taquicardia e resoluo de
taquipneia, melhorou a presso arterial sistlica, e resoluo de uma necessidade de

Critrios de descarga
oxignio suplementar, tal como avaliado por oximetria de pulso [ 289 ]. Em crianas, os
XVIII. Quando uma criana pode hospitalizados com PAC ser seguramente descarregada? critrios para a estabilidade no curso do tratamento da pneumonia so muito menos bem
definida.
recomendaes
77. Os pacientes so elegveis para descarga quando eles tm documentado

A febre extremamente comum em pneumonia, e pode persistir por vrios dias,
melhora clnica global, incluindo nvel de atividade, apetite e diminuio da
apesar da teraputica adequada, particularmente para crianas com pneumonia
febre por pelo menos 12-24 horas.
complicada [ 290 , 291 ]. Num estudo de adultos, diminuindo de um limiar do que
78. Os doentes so elegveis para a descarga quando eles demonstram medies de

considerado uma '' estvel '' temperatura no altera o tempo da descarga do
oximetria de pulso consistentes 0,90% em ar ambiente durante, pelo menos, 12-24 horas. ( forte hospital, o que implica que, pelo menos no que grupo, a estabilidade de
recomendao; evidncia de qualidade moderada) temperatura no a considerao principal para a descarga [ 289 ]. Como a
resoluo da febre um sinal de terapia adequada para a pneumonia bacteriana,
79. Os pacientes so elegveis para a descarga somente se eles demonstram o uma curva de febre melhoria pode ser usada para documentar a adequao do
estado mental estvel e / ou linha de base. ( forte recomendao; muito evidncias de tratamento, na ausncia de um organismo e sensibilidades definitiva de fi.
baixa qualidade)
80. Pacientes no so elegveis para a descarga se terem aumentado
substancialmente o trabalho de respirao ou taquipneia ou taquicardia (sustentada forte Existe grande variabilidade de prtica entre os mdicos sobre o que considerado um
recomendao; evidncia de alta qualidade) nvel de oximetria de pulso seguro para descarregada

pacientes com pneumonia [ 49 ]. No entanto, o uso de 90% como um valor de corte para a famlias com rendimentos abaixo do limiar de pobreza federal representaram
suplementao de oxignio recomendado para viral respiratria doena [ 292 ]. Como as 11% das crianas cujos hospitalizaes foram consideradas evitveis [ 58 ].
medies de oximetria de pulso cair abaixo de 90% (estado cido-base, temperatura, e
outras consideraes no obstante), mais diminui em resultado oxigenao em um mais
rpido declnio nas taxas de saturao, tal como determinado pela curva de dissociao XIX. Quando Parenteral Ambulatrio teraputica indicada, em contraste com
de oxignio da hemoglobina. Oral Terapia Step-Down?
recomendaes
Lactentes e crianas que receberam antibiticos desagradveis de sabor so 85. Consulta terapia antibitica parentrica deve ser oferecido para famlias de crianas j
mais propensos a cuspir sua dose [ 293 , 294 ]. Tem sido sugerido que, para bebs e no necessitam de cuidados de enfermagem qualificados numa instalao de cuidados
crianas de tomar medicamentos lquidos, paladar tem um maior impacto na agudos, mas possuindo uma necessidade comprovada para terapia parentrica contnua. ( recomendao
adeso com uma terapia prescrita de intervalo ou durao da administrao [ 295 ]. fraco; evidncia de qualidade moderada)
Uma tentativa de terapia antimicrobiana por via oral antes da descarga
importante, particularmente para agentes tais como clindamicina lquido, que 86. Consulta terapia antibitica parentrica deve ser oferecido atravs de
conhecido por ter um sabor desagradvel. Os meios para melhorar a palatabilidade um programa de casa de repouso peditrica peritos ou atravs de injeces
de certas suspenses de antibiticos existir, incluindo ambos os avorings fl intramusculares dirias em um ambulatrio peditrica adequada. ( recomendao
disponveis na casa e avorings fl, que pode ser adicionado no momento em que o fraco; baixo-
antibitico reconstitudo numa farmcia. Fechar follow-up com o mdico de evidncia de qualidade)
cuidados primrios importante certificar-se que a criana continue a tolerar a 87. A converso em ambulatrio teraputica abaixadora oral, quando possvel, preferida
terapia antimicrobiana oral. para terapia em regime ambulatrio parentrica. ( forte recomendao; evidncias de baixa
qualidade)
Crianas com pneumonia complicada, muitas vezes tm procedimentos Sumrio das evidncias
baixado
cirrgicos para drenar acmulo de fluido pleural. At um tero dos pacientes que Ambulatorial terapia antimicrobiana parenteral tem sido usado com sucesso para .2
tm a colocao de dreno de trax primria podem exigir um segundo dcadas em crianas e adultos para o tratamento de uma ampla variedade de infeces,
procedimento cirrgico para mais fl uid drenagem [ 270 ]. O tempo de incluindo pneumonia, levando criao de diretrizes de prtica IDSA para ambulatorial
permanncia e a probabilidade de reacmulo de fluido ser significativamente terapia antimicrobiana parenteral [ 224 , 299 ]. Com o uso de um conjunto de parmetros
reduzida, mas no eliminada, por cubas ou terapia brinolytic fi via tubo peito [ 270 , clnicos que documentam h mais necessidade de cuidados de enfermagem
298 ] (Ver Resumo Evidncia para Recomendaes 64 e 65). No entanto, os especializada e com a criao de uma equipe-gesto ambulatrio consistindo de um

cuidados devem ser tomados para que os pacientes no tm acmulo contnuo pediatra, enfermeira peditrica especialistas, e terapia peditrica parentrica
de fluido pleural, antes da descarga, que pode exigir uma abordagem mais farmacutico-ambulatrio de PAC pode ser bem sucedido com um variedade de agentes
conservadora para descarregar critrios. Para os pacientes que no recebem fi antimicrobianos [ 224 ]. Os exemplos de lactentes e crianas que podem necessitar de
terapia brinolytic ou tonis, um longo perodo de observao para a acumulao terapia parentrica contnua incluem aqueles que podem ter doena contnuo requerendo
pode ser justificado. uma concentrao de antibitico alta de soro, a fim de alcanar o su fi exposio ciente
antibitico em tecidos infectados, incluindo aqueles com doena extensa do parnquima,
efuses parapneumnicas, ou abcesso pulmonar. Espec fi cos critrios para identificar
prudente levar em considerao ambas as condies econmicas e sociais crianas com necessidade de tratamento parenteral prolongado no tm sido bem
que iro impactar conformidade com cuidado e segurana da descarga nestes definida.
pacientes. Embora o efeito do custo da medicao ambulatorial sobre a adeso no
foi estudado em pneumonia peditrica, os pais de baixa renda so menos
propensos a cumprir com medicamentos prescritos para uma variedade de doenas Sem ensaios randomizados examinaram a adequao da via oral em
mdicas [ 297 , 298 ]. Para as crianas com pneumonia que esto sendo comparao com a terapia de antibitico ambulatrio parentrica em crianas com
descarregadas, razovel para verificar se regime prescrito de um paciente, bem PAC. Seleco de terapia antimicrobiana oral que bem tolerada e bem absorvida,
como servios de ambulatrio de acompanhamento e cuidados no ir incorrer em alcanando a exposio antimicrobiana necessria no local da infeco, essencial
um custo que ir reduzir a probabilidade de cumprimento. para um tratamento ambulatrio contnuo numa famlia compatvel. Os riscos de
eventos adversos da terapia oral so menos do que aqueles da terapia intravenosa
[ 300 ].
Em um grande estudo canadense, as crianas com pneumonia eram mais propensos a
ser hospitalizado, simplesmente porque eles eram de nvel socioeconmico mais baixo, estudos retrospectivos iniciais documentaram a fi Cacy ef da terapia step-down
presumivelmente por causa do acesso oportuno pobres aos servios ambulatoriais bucal em crianas, incluindo as crianas com PAC [ 225 ]. Estudos mais recentes de
adequados [ 59 ]. Em outro estudo nos Estados Unidos, as crianas hospitalizadas com PAC terapia passo-baixo oral de osteomielite, com alguns dados recolhidos
que veio de prospectivamente no tratada

Tabela 10. reas para futuras pesquisas no Pediatric CommunityAcquired complicaes de cateteres venosos centrais introduzidos perifericamente [ 300 ], Sugerindo
Pneumonia (PAC) que a terapia em regime ambulatrio parentrica deve ser reservada para as crianas que
no so capazes de tolerar (incapazes de tomar ou incapaz de absorver) apropriado

1. De fi ne a epidemiologia da pneumonia adquirida na comunidade causada por uma bactria
antibiticos orais e aqueles com infeces causadas por bactrias resistentes a
especfica, vrus, bactrias atpicas e doenas causadas por combinaes de US $ 1
vrus e bactrias para todos os grupos etrios peditricos, em pases com o uso antibiticos orais apropriadas que no esto disponveis.
universal de vacinas de protena conjugado para Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus em uenzae fl tipo b
2. De factores definir risco (epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais) para insuficincia

PREVENO
respiratria e hospitalizao no mundo desenvolvido
3. De fi ne pneumonia leve, moderada e grave para as crianas no mundo desenvolvido usando

clnicos, parmetros de laboratrio e de oximetria que permitiro avaliao fivel do XX. Pode Peditrica CAP ser prevenido?
resultado das intervenes para cada conjunto de crianas recomendaes
4. desenvolver testes de diagnstico (nas secrees do tracto respiratrio, sangue ou tecido do tracto 88. As crianas devem ser imunizados com vacinas de agentes patognicos
respiratrio), que so no-invasiva ainda sensvel e especi fi c em documentar doena clnica bacterianos incluindo S. pneumoniae, H. in fl uenzae
causada por patgenos individuais ou combinaes de agentes patognicos
tipo b e da tosse convulsa para evitar PAC. ( forte recomendao; evidncia de alta
5. Desenvolver e validar para uso universal critrios interpretativos para radiografias de trax no qualidade)
diagnstico da PAC peditrico 89. Todas as crianas e adolescentes $ 6 meses de idade devem ser
6. Melhorar a capacidade de controlar a resistncia antimicrobiana nos nveis locais,
imunizadas anualmente com vacinas no vrus da gripe fl para evitar PAC. ( forte
regionais e nacionais e comunicar esses dados de maneiras que podem afetar
decises locais sobre a seleo do antimicrobiano mais adequado na dosagem mais recomendao; evidncia de alta qualidade)
adequado 90. Os pais e cuidadores de crianas, 6 meses de idade, incluindo
7. desenvolver testes de diagnstico, tais como reagentes de fase aguda, que pode validar uma
adolescentes grvidas, devem ser imunizadas com vacinas no vrus da
impresso clnica da gravidade da doena e pode ser usado para avaliar a resposta
apropriada para terapia gripe fl e coqueluche para proteger as crianas da exposio. ( forte
baixado
8. Recolha e publicao de dados sobre a resposta esperada de PAC, por agentes patognicos, para recomendao; evidncia fraca qualidade)
agentes anti-microbianos activos de forma adequada
9. Conduta de mais estudos sobre o impacto dos testes viral nos resultados dos doentes e
91. PAC pneumoccica aps infeco pelo vrus da gripe em fl diminuda
comportamento prescrever antibiticos para potencialmente limitar o uso do tratamento com
antibitico inadequado por imunizao contra vrus da gripe em fl. ( forte recomendao; evidncia fraca
10. Avaliar o papel da terapia antimicrobiana para bactrias patognicas atpicos em pediatria, qualidade)
especialmente para as crianas, de 5 anos de idade
92. crianas de alto risco devem ser fornecidos imunolgico
11. Desenvolver modelos de ensaios clnicos que podem fornecer informaes sobre a menor
profilaxia com anticorpo monoclonal de RSV fi c-espec para diminuir o risco de
dose antimicrobiano eficaz para a menor durao do tratamento para diminuir o

desenvolvimento de resistncia antimicrobiana e o risco de toxicidade antimicrobiana pneumonia grave e hospitalizao causada por RSV.
12. Desenvolver modelos de ensaios clnicos para avaliar o valor de terapia antimicrobiana de
combinao para uma pneumonia grave, incluindo combinaes que so destinadas a
diminuir a produo de toxina em certos patgenos enquanto tambm inibir o crescimento Sumrio das evidncias
infeces com S. pneumoniae e H. in fl uenzae tipo b esto entre as causas

13. Analisar a relao custo-eficcia de cada interveno diagnstica e teraputica para
mais comuns de PAC peditrico em todo o mundo [ 303 , 304 ]. Estes 2
crianas no mundo desenvolvido
patgenos responsveis por aproximadamente metade de mortes por
14. Determinar as melhores tcnicas de imagem para derrames parapneumnicos que fornecem
informao de elevada qualidade de diagnstico com exposio mnima de radiao pneumonia globalmente em crianas, de 5 anos [ 305 ]. A infeco com ambos
os agentes patognicos podem ser prevenidas atravs de vacinao. Nos
15. Determinar que as crianas com derrame parapneumnico requerem procedimentos de
Estados Unidos, pneumoccica conjugada e H. in fl uenzae Tipo vacinas
drenagem andwhich procedimentos aremost apropriado para crianas com derrames
complicados conjugadas b tm sido recomendadas para lactentes e crianas como parte
gesto 16. Padronizar de toracostomia cateteres com a criao de critrios padro para do calendrio de imunizao de rotina em lactentes e reduziram as taxas de
a remoo de cateteres
morbidade e mortalidade por pneumococo e H. in fl uenzae tipo b pneumonia [ 306
17. Determinar a durao adequada da terapia antimicrobiana em crianas com
efuses parapneumnicas complicados - 308 ]. Em 2010, os EUA Food and Drug Administration aprovou o 13-valente
18. Determinar os critrios exigidos para a alta hospitalar para crianas que continuam a precisar vacina pneumoccica conjugada, e do Comit Consultivo em Prticas de
de antibiticos administrados por via intravenosa, intramuscular ou por via oral
Imunizao CDC emitiu orientaes para o uso deste imunizao em crianas
[ 98 , 309 ]. A vacina 13-valente (PCV13) contm antignio para os 7 serotipos
19. Identificar e barreiras de endereo a cuidados mdicos para crianas com PAC
da vacina PCV-7 (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, e 23F) e durante 6
serotipos adicionais (1, 3, 5, 6A, 7F , e 19A). Alguns desses sorotipos
adicionais foram relatados na Amrica do Norte,
crianas, demonstraram a segurana e eficcia da terapia em regime ambulatrio
oral para infeces bacterianas graves [ 301 , 302 ]. Estudos tambm tm destacado
a freqncia relativamente alta de

Amrica do Sul e Europa e so frequentemente implicado em pneumonia, ambulatrio e orientar a admisso, gesto e decises de quitao para os
especialmente pneumonia complicada por empiema ou necrose [ 89 , 236 , 250 , 258 , pacientes hospitalizados. Resultados que podem ser padronizados, medidos e
310 - 316 ]. O licenciamento de PCV13 pode diminuir pneumonia peditrica comparados nos permitir estabelecer pontos de referncia para o atendimento
complicado e empiema. de crianas com PAC, com uma compreenso da variabilidade no curso clnico
Em vrus gripe fl LRTIs em crianas pode estar associada a pneumonia entre agentes patognicos (bactrias, vrus,
bacteriana, com ou sem empiema [ 260 , 317 - 320 ]. A imunizao com as vacinas fngica, tuberculose, e co-
trivalentes inactivadas proporciona uma vacina e fi ccia mdia de 86% (intervalo infeces), entre os grupos em geral, entre os grupos socioeconmicos, e entre
de confiana de 95%, 29% -97%) [ 321 ], E viver, frio-adaptado, a vacina aqueles com diferenas genticas na resposta imunitria). Alm disso, de fi nida
atenuada, fornece ainda maior e fi ccia em crianas de 6-59 meses de idade [ 322 medidas de resultados com padres atuais de tratamento permitir documentao
], Em comparao com a vacina trivalente inactivado. As maiores taxas de subsequente dos benefcios de novas intervenes teraputicas.
proteo foram documentados em anos em que as cepas vacinas foram bem

pareados por cepas circulantes em gripe fl na comunidade, particularmente para resultados relevantes a serem considerados na avaliao de crianas
as vacinas trivalentes inativadas. hospitalizadas com pneumonia incluem o tempo de resoluo de anomalias sinal
clnico e vitais observados (incluindo febre, trabalho de respirao, frequncia
respiratria, taquicardia, necessidade de administrao de fluido parenteral, a
Em crianas, pneumonia bacteriana, particularmente a pneumonia necessidade de interveno cirrgica, o desenvolvimento de associada pneumonia
pneumoccica e, mais recentemente, CA-MRSA pneumonia, tem sido associado a local, metasttico ou complicaes sistmicas e mortalidade). resultados adicionais
anterior sazonal na infeco fl gripe vrus [ 277 , que podem ser medidos para avaliar a eficcia das intervenes incluem a exigncia
323 , 324 ]. pneumonia complicada e empiema tambm tm sido associados de hospitalizao, tempo de internao, a readmisso aps a alta, e os custos de
com histrico em pandemias fl gripe [ 63 , 325 - 327 ] E em 2009 pandemia H1N1 cuidados. Poucos destes resultados foram considerados em estudos de PAC
[ 259 ]. O Comit Consultivo em Prticas de Imunizao do CDC e da AAP infncia. Muitas delas, como a exigncia de hospitalizao e tempo de internao,
atualmente recomendar anual universal in fl imunizao gripe para lactentes e so subjetivos e pode estar relacionada a fatores no-clnicos importantes, incluindo
baixado
crianas de $ 6 meses [ 328 ]. Universal in fl gripe imunizao pode diminuir consideraes psicossociais ou comportamentais, consideraes socioeconmicos,
CAP peditrica nos Estados Unidos. potencial para a no aderncia terapia prescrita, e barreiras para cuidados de
acompanhamento mdico. Outros, como a persistncia de sintomas clnicos, pode
O vrus sincicial respiratrio a etiologia viral mais comum de internao por estar relacionada a causas no bacterianas de pneumonia.
PAC em crianas [ 329 ]. Estudos tm documentado a capacidade de palivizumab

(Synagis) para diminuir o risco de hospitalizao devido a doena por RSV

saudveis, prematuros jovens lactentes e essas condies withmedical que os
colocam em maior risco de hospitalizao por infeco, incluindo doena Muitos estudos randomizados de adultos hospitalizados com PAC usar
pulmonar crnica da prematuridade, congenital anormalidades das vias mortalidade como desfecho primrio. Entre as crianas, a mortalidade atribuvel a
respiratrias, e doenas neuromusculares [ 330 ]. Diretrizes para o uso de PAC diminuiu em 97% nos ltimos 50 anos para, 5% das crianas hospitalizadas
palivizumab foram publicados pela AAP e se concentrar em pessoas mais com PAC [ 331 ]. Em uma grande coorte de crianas hospitalizadas com CAP em 38
susceptveis de beneficiar de profilaxia durante a temporada de RSV: os bebs hospitais tercirios cuidados das crianas, apenas 156 de 20,703 crianas (0,75%)
mais prematuros e aqueles com comorbidades, incluindo patologia pulmonar hospitalizados com PAC morreu [ 332 ]. As taxas de mortalidade devem ser
subjacente ou anormalidades congnitas das vias areas, hemodinamicamente examinados em todos os estudos de pneumonia infantil, embora a raridade das
signi fi cativa doena cardaca congnita e doenas neuromusculares [ 220 ]. mortes impede o uso de mortalidade como desfecho primrio nos Estados Unidos
e outros pases desenvolvidos.
Diretamente relacionado com a questo das medidas de resultados para CAP
infncia a seleo do local inicial de atendimento, seja ambulatorial ou no hospital.

reas de investigao futura
Esta deciso importante, uma vez que afecta directamente a intensidade de teste e a
terapia subsequente. A grande variao nas taxas de admisso respeitantes PAC

Nas presentes orientaes, constatou-se que a evidncia de alta qualidade para
entre regies geogrficas vizinhas [ 333 ] Sugere que os mdicos no usam critrios
apoiar recomendaes muitas vezes inexistente. reas que foram especi
consistentes para tomar decises local de atendimento. hospitalizao desnecessria
camente fi realado nas orientaes esto resumidos na tabela 10 .
tem desvantagens, incluindo a infeco nosocomial, a exposio radiao ionizante,
e aumento dos custos de sade. No entanto, a administrao de ambulatrio de
As medidas de resultados objectivos pacientes de alto risco pode aumentar as taxas de morbidade PAC-associados. Como
so necessrias medidas de resultados objetivos para orientar as decises que cercam o
local inicial de cuidados para pacientes avaliados no

caso de PAC em adultos [ 32 - 35 , 38 ], As decises de triagem pode ser facilitado pela anos atrs tinham evidncia de doena pulmonar obstrutiva nica leve, ao passo que no h
criao de regras de predio clnica que identificam pacientes com alto ou baixo anormalidades da funo pulmonar foram relatados entre os 13 pacientes estudados por Satish
risco de deteriorao clnica e complicaes associadas pneumonia. et ai [ 340 ] Apenas 7 anos atrs. O impacto da melhoria da qualidade dos cuidados prestados
por especialistas hospitalar medicina peditrica e especialistas em cuidados intensivos
peditricos durante os ltimos 3 dcadas provvel que seja substancial, mas continua mal
Anlise de Custos definida.
Os custos mdicos de cuidar de uma criana com PAC de US $ 1464 por

episdio (em 1997 dlares) [ 334 ]. Os custos mdios para o subconjunto de
pacientes que necessitam de hospitalizao so $ De 12 000 por episdio [ 335 ].
Notas
Contribuindo para a sobrecarga familiar so dias parentais de perda de trabalho,
variando de 2 dias para o PAC tratados no ambulatrio de 4 dias para CAP Agradecimentos. Os membros do painel desejam expressar sua gratido aos Drs Joseph St
requerendo hospitalizao e estresse familiar, levando a repercusses para a Geme, Richard L. Hodinka, Michael Light, e Karen L. McGowan para a sua reviso cuidadosa de
verses anteriores do manuscrito. Alm disso, o painel deve muito a Jennifer Padberg, MPH
sade e famlia a moral dos pais [ 336 ]. Custo no considerado um resultado
(IDSA), e Christy Phillips, MSA (PIDS), por habilidades organizacionais excepcionais na
primrio de pneumonia infantil. No entanto, o custo pode ser em fator importante coordenao de reunies, teleconferncias e vrios rascunhos das orientaes manuscrito em
na escolha entre terapias com semelhante e fi ccia. Portanto, estudos que conformidade com o novo GRADE (Graus da Recomendao, Avaliao, Desenvolvimento e
Avaliao) mtodo de atribuio de uma fora para as recomendaes e a qualidade da
examinam a eficcia comparativa de diferentes estratgias de tratamento para
evidncia.
pneumonia simples e pneumonia grave complicada por derrames
parapneumnicos, empiema, abcessos ou necrose deve examinar custo como As recomendaes contidas neste relatrio no representam uma das fi documento oficial
dos Centros de Controle e Preveno de Doenas. importante perceber que as orientaes
medida de desfecho secundrio. anlises de custos tambm pode incluir custos
no pode sempre conta a variao individual entre os pacientes. Eles no se destinam a
no mdicos, como a renda dos pais perdido. substituir o julgamento mdico relativamente a pacientes particulares ou situaes clnicas
especiais. IDSA considera aderncia s orientaes listados abaixo para ser voluntria, com a
determinao final em relao sua aplicao a ser feita pelo mdico luz de circunstncias
baixado
individuais de cada paciente.
Ajuda financeira. Este trabalho foi apoiado pela IDSA.
Incapacidade a longo prazo itos con fl potenciais de interesse. ICC no recebeu qualquer farmacutica
financiamento ou apoio durante os ltimos 36 meses para a gesto da PAC peditrico. CLB
Poucos estudos examinaram os resultados de longo prazo das crianas com
serviu como investigador principal Wyeth / P fi zer ensaios clnicos de PCV13; O financiamento
pneumonia. Vrios estudos longitudinais sugerem que as crianas com LRTIs na foi para seu empregador, da Universidade de Utah. CH recebeu honorrios da Sano fi Pasteur, e
infncia esto em maior risco de desenvolver posteriormente doena pulmonar seu empregador recebeu fundos do subsdio para a pesquisa realizada por CH da Johnson &
Johnson Pharmaceuticals, cubista, Merck, Sano fi Pasteur, Astellas, e GlaxoSmithKline. SLK

obstrutiva; A maioria destes estudos, no entanto, no con fi rmar o diagnstico de
tem servido como consultor para a P fi zer, GlaxoSmithKline e Novartis. SEM atuou como
pneumonia com radiografia de trax, e se a infeco do trato respiratrio foi a causa ou investigador principal em um ensaio clnico Gebauer para vapocoolant e um investigador local
conseqncia da hiper-reactividade das vias areas no clara. Entre as crianas com clnico para um ensaio clnico multicntrico Baxter Hylenex, o financiamento para ambos os
ensaios foi o de seu empregador, a Cleveland Clinic; ela tambm atuou como consultor para a
pneumonia complicada por derrame parapneumnico ou empiema, escoliose, embora
Sade Baxter, Halozyme Therapeutics, PriCara (Ortho-McNeilJanssen), Rox-888, e Venasite.
rara, pode ocorrer, mas geralmente transitria. Anormalidades na funo pulmonar
JAS tem dado testemunho de especialistas para Finley, Alt, Smith, e Schamberg. SSS recebe
so comuns, mas nenhum padro consistente de anormalidades existe, e os tamanhos apoio pesquisa dos Institutos Nacionais de Sade e da Fundao Robert Wood Johnson. Ele
das amostras so demasiado pequenas para permitir uma comparao significativa recebeu apoio pesquisas anteriores da Wyeth Pharmaceuticals (concludo setembro de 2009); O
financiamento foi ao seu empregador. Todos os outros autores: No relatado con fl itos.
entre procedimento de drenagem e anomalias da funo pulmonar. Alm disso, porque
essas crianas no foram avaliadas para a funo pulmonar antes do diagnstico de
pneumonia, tambm possvel que as condies pr-mrbidos que envolvem a funo
pulmonar existia antes pneumonia, mas foram assumidos pelos investigadores para ser
Todos os autores apresentaram o formulrio ICMJE para divulgao de potenciais itos con fl de
o resultado de pneumonia. Entre 36 crianas com pneumonia complicada avaliadas por interesse. Con fl itos que os editores consideram relevantes para o contedo do manuscrito foram
Kohn et ai [ 337 ], 19% tinham doena pulmonar restritiva moderada e 16% tinham divulgados.
doena pulmonar obstrutiva leve. Entre os 10 pacientes estudados por McLaughlin et al

Referncias
[ 338 ], 26 anos atrs, 5 pacientes tinham uma capacidade pulmonar total $ 1 desvio
padro abaixo da mdia para a idade; Um destes pacientes foi considerada como tendo 1. Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Melhores resultados clnicos com a utilizao
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2011 CAP in Children - En.pt

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Clinical Infectious

Diseases Avano Acesso

Gesto da Comunidade-Pneumonia Adquirida em

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

diagnstico e terapia; h uma variao considervel entre as crianas no

aplicada em casos individuais se for considerado adequado pelo mdico

Recebeu 01 de julho de 2011; aceito julho 2011 8.

Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d e1

grau de recomendao [ 3 ] ( tabela 1 ). Uma descrio detalhada dos mtodos,

monitoramento cardiorrespiratrio contnuo se a criana tem estado mental alterado,

recomendao; evidncias de baixa qualidade)

3. As crianas e lactentes com CAP suspeita ou documentada causada por um

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

de ser seguido deve ser hospitalizado.

demonstrar a melhoria clnica e naqueles que tm sintomas progressivos ou

deteriorao clnica aps a iniciao da terapia com antibiticos ( forte

recomendaes Culturas de sangue: em regime de internamento

Forte recomendao evidncia de

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

uma ECR, ensaios clnicos randomizados.

Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d e3

19. testes de deteco de antgeno urinrio no so recomendados para o

Pulmonar diagnstico de pneumonia pneumoccica em crianas; testes falsos-positivos so

O derrame pleural ou empiema comuns. ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)

Pneumotrax Abscesso pulmonar

Testes Para virais Patgenos

resultado positivo no teste de gripe fl pode diminuir tanto a necessidade de estudos

21. terapia antibacteriana no necessrio para as crianas, quer ambulatrio ou

pacientes, com um teste positivo para o vrus em fl gripe na ausncia de clnica,

laboratrios, ou descobertas radiogrficas que sugerem que a co-infeco bacteriana.

(Fraca recomendao; evidncias de baixa qualidade)

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

24. O teste de diagnstico para Chlamydophila pneumoniae no recomendado

Completa Contagem de Clulas de Sangue

25. medio de rotina do hemograma completo no necessrio em todas

Idade .5 anos: 0,20

8. medida de oximetria de pulso, 90% em ar ambiente

multilobar em ltrates fi PEWS

marcar 0,6 alterao do estado

Emergncia). ( forte recomendao; evidncia de alta qualidade)

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

os pacientes hospitalizados para a gesto de PAC para documentar a presena, evidncia)

responder terapia ao longo de 48-72 horas. ( forte recomendao; evidncias de

38. repetidas radiografias torcicas 4-6 semanas aps o diagnstico de

Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d e5

fraco; evidncia de qualidade moderada)

conclusivamente excluir na doena fl gripe. O tratamento aps 48 horas de infeco

46. Ampicilina ou penicilina G deve ser administrado ao lactente totalmente

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

gesto. ( forte recomendao; moderatequality evidncias)

A terapia oral (terapia passo-baixo

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

Diretrizes pneumonia comunitria peditricos d CID d e7

Alternativas: intravenosa cipro fl oxacin (30 mg / kg / dia

Mycoplasma pneumoniae Preferido: azitromicina intravenosa Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1,

Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina Alternativas: claritromicina

Chlamydia trachomatis ou Preferido: azitromicina intravenosa Preferida: de azitromicina (10 mg / kg no dia 1,

Alternativas: intravenosa lactobionato de eritromicina Alternativas: claritromicina

pelo IDSA em 31 agosto de 2011

b Para b- crianas lactmicos-alrgica.

regime de ambulatrio. ( forte recomendao; evidncia de qualidade moderada)

concentrao mnima eficaz no local da infeco importante para diminuir o

desenvolvimento de resistncia. ( forte recomendao; evidncias de baixa qualidade)