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Cir Cir 2013;81:293-298.

Variantes de la maniobra de Posner para el


diagnstico del estrabismo disociado
Jos Manuel Gonzlez-Gonzlez, Mara Estela Arroyo-Yllanes, Jos Fernando Prez-Prez

Resumen Abstract

Antecedentes: una caracterstica particular del estrabismo Background: A particular feature of dissociated strabismus is that
disociado es la variabilidad en la magnitud y en la frecuencia de the frequency of presentation and its magnitude is variable. It is
presentacin. En ciertas exploraciones es muy evidente y en otras common to find that in certain examinations is very obvious, and in
no tanto. Para facilitar su exploracin se han descrito algunas others not so much. To facilitate exploration some maneuvers are
maniobras: de Bielchowsky, del fenmeno de Bielchowsky y la described: Bielchowskys maneuver, Bielchowskys phenomenon
prueba de Posner. and Posner test.
Objetivo: determinar la magnitud del movimiento ocular en Objective: to compare the presence and magnitude of the ocular
el estrabismo disociado al aplicar la maniobra de Posner y movement in dissociated strabismusin Posners Test using opaque
comparar dos modalidades de sta: oclusores opacos y oclusores versus translucent occluders.
translcidos. Methods: Prospective, transversal, descriptive study. Patients
Material y mtodos: estudio prospectivo, transversal, descriptivo with diagnosis of were included. Posner`s test in two ways: 1)
y observacional efectuado en pacientes con estrabismo disociado With opaque occluders, and 2) with translucent occluders was
a quienes se realiz la maniobra diagnstica de Posner en perforned.
dos modalidades: 1) con oclusores opacos, y 2) con oclusores Results: Ninety five percent of the patients presented horizontal
translcidos. deviation. Posners Test with opaque occluderwas positive in
Resultados: la maniobra de Posner con oclusores opacos all cases (100%). Posners test with translucent occluderswas
result positiva en 100% de los casos. Al utilizar oclusores positive in 94% of the patients (p=8). The magnitude of the
translcidos la prueba diagnstica result positiva en 94% de los ocular movement was significantly smaller using translucent
casos (p=0.8). La magnitud del movimiento de recuperacin fue occludersthan opaque occluders. (p=0.0001).
considerablemente menor con el oclusor translcido comparado Conclusions: The Posners test using opaque occluderswas
con el oclusor opaco (p=0.0001). more efective to demonstrate clearly and precisely the size of the
Conclusin: la maniobra de Posner con oclusores opacos ocular movement in dissociated strabismus.
demostr ser ms efectiva para mostrar en forma ms clara y
precisa la magnitud del movimiento en el estrabismo disociado al
compararlo con oclusores translcidos.

Palabras clave: estrabismo disociado, maniobra de Posner, Key words: Dissociate strabismus, Posners test, opaque
oclusores opacos, oclusores translcidos. occluder, translucent occluder.

Introduccin desciende, aduce e inciclotorsiona. Cada movimiento de es-


tos se puede manifestar, en diferente magnitud y direccin,
El estrabismo disociado es un fenmeno bilateral que se desviacin vertical, horizontal o torsional disociada, si pre-
caracteriza por ocluir un ojo que realiza un movimiento domina el movimiento de elevacin, abduccin o exciclo-
de elevacin, abduccin y exciclotorsin y al desocluirlo torsin, respectivamente. En una forma ms simple se le
ha catalogado genricamente como estrabismo disociado.1-3
Estos movimientos que sobrevienen despus de la desoclu-
Clnica de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo. Servicio de Oftalmologa. sin por lo general son lentos en el ojo no preferente y rpi-
Hospital General de Mxico, O.D.
dos en el ojo fijador.1
Correspondencia: El estrabismo disociado puede aparecer espontneamen-
Mara Estela Arroyo Yllanes te en estados de fatiga, falta de atencin o en sitios con poca
Dr. Balmis 148, Mxico 06720 DF. iluminacin, o al borrar la imagen, por ejemplo con una
Tel.: 27892000 ext.: 1481 y 1758 lente o con un oclusor translcido. En otros pacientes slo
mearroyo1@gmail.com
se manifiesta al ocluir un ojo y desaparece al desocluirlo, a
Recibido: 7 de febrero 2013 este tipo se le llama compensado y corresponde al 90% de
Aceptado: 11 de junio 2013 los casos.1-8

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Gonzlez-Gonzlez JM y colaboradores.

Se asocia particularmente a la endotropia congnita no Posner15 propuso que la fijacin es tan importante como
acomodativa y, sobre todo, cuando hay nistagmus latente. la iluminacin en la produccin del fenmeno disociado y
De hecho, se ha discutido si es parte del sndrome de en- consider que la desviacin variaba ms con la atencin
dotropia congnita o es un fenmeno independiente que visual que con la cantidad de luz que entraba a la retina.
aparece en casos de origen precoz con importante deterioro Mencion que la fijacin y la iluminacin aumentan el tono
sensorial.9-12 Se encuentra con la hiperfuncin de los obli- muscular para contrarrestar a un reflejo primitivo que lleva
cuos inferiores de 22.7 a 27.8% y a hiperfuncin de obli- los ojos hacia arriba. Si los dos ojos participan en la fijacin
cuos superiores de 18.55%.1,12 significa que existe control superior inhibitorio pero si slo
La frecuencia del estrabismo disociado vara entre 75 y uno fija, el otro ojo se desva hacia arriba. Esto explica por
90% en ojos con ambliopa profunda, con fijacin excntri- qu la eliminacin de la fijacin del ojo director reduce la
ca o correspondencia retiniana anmala.1,12 hipertropia del ojo no fijador ocluido en el estrabismo di-
Una caracterstica particular de la desviacin vertical di- sociado.
sociada es que la frecuencia de presentacin es variable, lo En este principio se basa la maniobra de Posner que con-
mismo que su magnitud. Es comn encontrar que en ciertas siste en colocar un oclusor opaco por delante del ojo no
exploraciones es muy evidente y no lo es tanto en otras. El fijador, el ojo por detrs del oclusor realiza un movimiento
grado de la hipertropia vara de una exploracin a otra y lento hacia arriba, se coloca entonces otro oclusor enfrente
durante la medicin con prismas, por lo que es muy difcil del ojo fijador y se observa que el ojo no fijador, por detrs
evaluar su magnitud en dioptras prismticas. Una forma del oclusor, realiza un movimiento hacia abajo (Figura1).
cualitativa y til de evaluar la magnitud de la desviacin Con el objeto de dilucidar si la maniobra se comporta
vertical disociada es mediante la oclusin monocular, de diferente al slo modificar la fijacin, pero permitir la en-
lejos y siguiendo la siguiente escala: 1+ corresponde a una trada de luz a la retina, se consider modificar la prueba uti-
desviacin poco notoria de 5DP aproximadamente, 2+ a lizando oclusores translcidos para comparar la magnitud
una desviacin de 10DP, 3+ a una desviacin de 15DP y
4+ mayor de 20DP.13
La maniobra clnica ms importante para establecer el
diagnstico del estrabismo disociado es con la oclusin mo-
nocular, lenta en la posicin primaria de lejos. Durante la
oclusin coexisten tresmovimientos: elevacin, abduccin
y excicloduccin que varan en magnitud uno de otro, es
importante valorar cul de los tres predomina. Puesto que
con frecuencia se asocia con una desviacin constante ho-
rizontal y en ocasiones con una vertical, la oclusin alterna
rpida permite poner de manifiesto la desviacin de base y
la oclusin monocular el fenmeno disociado.1,2,8
Para demostrar la existencia de estrabismo disociado
se han descrito algunas maniobras exploratorias: de Biel-
chowsky, del fenmeno de Bielchowsky y la de Posner.
La maniobra de Bielchowsky se considera positiva para
desviacin vertical disociada cuando al inclinar la cabeza,
por ejemplo hacia la derecha, existe mayor hipertropia del
ojo izquierdo.14 Sin embargo, esta prueba es inconstante y
puede modificarse en caso de contractura del recto supe-
rior.8
El fenmeno de Bielchowsky consiste en colocar un fil-
tro rojo de densidad progresiva por delante del ojo fijador,
y un oclusor en el no fijador, el ojo por detrs del oclusor
realiza un movimiento lento hacia abajo.14 El movimiento
de descenso es en pasos, proporcionales al monto de luz que
ingresa al ojo. Aunque se le ha descrito como patognomni-
ca de desviacin vertical disociada, no se presenta en todos
los casos. En un estudio realizado por Olivares y Arroyo4 la Figura1. A. Ojo arriba por detrs del oclusor opaco. B. El ojo des-
prueba fue positiva slo en 55% de los casos. ciende al colocar el oclusor opaco enfrente del ojo fijador.

294 Ciruga y Cirujanos


Maniobra de Posner en estrabismo disociado

del movimiento de descenso con los oclusores opacos que cuantific en cruces, se dividi en cuatro partes iguales la
modifican ambos: fijacin e iluminacin. distancia entre una lnea imaginaria que pasa por los cantos
El objetivo de esta investigacin es determinar la exis- interno y externo y la mxima elevacin. Cada divisin co-
tencia y magnitud del movimiento ocular de descenso en rresponde a 1+.
el estrabismo disociado al realizar la maniobra de Posner y Para el anlisis estadstico se estudi la positivad o no
compararla con dos modalidades: con oclusores opacos y de la maniobra y los resultados se analizaron con la prueba
con translcidos. exacta de Fisher y la magnitud del descenso con la prueba
de U de Mann-Whitney-Wilcoxon con un intervalo de con-
fianza del 99%.
Material y mtodos
Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observa- Resultados
cional efectuado entre junio de 2010 y el 31 de julio de
2012. Se incluyeron 50pacientes con estrabismo disociado Se incluyeron 50pacientes, 30 eran mujeres (60%). La edad
a quienes se realiz la maniobra diagnstica de Posner en promedio en el momento del diagnstico fue de 13.06aos
dos modalidades: 1) con oclusores opacos y 2) con oclu- con lmites de 2 y 36aos. El rango de la agudeza visual
sores translcidos. Se incluyeron pacientes con estrabis- en el ojo fijador fue de 20/20 a 20/400. La agudeza visual
mo disociado, de cualquier edad y sexo, que acudieron a ms frecuente fue de 20/20 a 20/40 (66%). El rango de la
consulta externa de la Clnica de Oftalmologa Peditrica y agudeza visual en el ojo no fijador fue de 20/20 a fijacin no
Estrabismo del Hospital General de Mxico. Se excluyeron central e inestable; sin embargo, la agudeza visual ms fre-
pacientes con ciruga previa y los que no cooperaron para cuente fue 20/100 y 20/400 (32%). El 95.8% (46pacientes)
una exploracin completa. tuvieron desviacin horizontal que acompaaba al estrabis-
A todos los pacientes se les realiz historia clnica y re- mo disociado, 77% fueron endotropias, 22% exotropias.
visin oftalmolgica general: cuantificacin de la agudeza El movimiento vertical predomin en la mayora de los
visual con determinacin de patrn de fijacin, optotipos casos para el ojo fijador y para el ojo no fijador en 94% de
de Snellen o cartilla HOTV segn edad y cooperacin del los casos. En slo tres casos se demostr predominio del
paciente; revisin del segmento anterior, fundoscopa bajo movimiento horizontal (6%).
dilatacin pupilar y valoracin de la refraccin median- La magnitud predominante del movimiento del estrabis-
te cicloplejia con atropina al 1% aplicando una gota cada mo disociado en el ojo fijador fue de +1 (25%); en contras-
12horas durante los tres das previos al estudio con ciclo- te, la magnitud predominante de la desviacin en el ojo no
pentolato al 1% aplicando una gota al minuto0, otra al mi- fijador fue de +2 (19.4%). La velocidad del movimiento de
nuto10 y realizando la refraccin al minuto50. La decisin recuperacin fue lenta slo en 12.5% de los ojos fijadores y
de utilizar atropina o ciclopentolato para lograr cicloplejia en contraste el movimiento en los ojos no fijadores fue lento
se bas en la edad y en los antecedentes de los pacientes. en 54.1% de los pacientes.
Para la evaluacin estrabolgica se realiz oclusin La maniobra de Posner con oclusores opacos result po-
alterna y monocular, medicin de la magnitud de la des- sitiva en 100% de los casos con estrabismo disociado en
viacin con oclusin alterna y prismas cuando el paciente ojos fijadores y no fijadores. Al utilizar oclusores translci-
poda cooperar y con el mtodo de Krimsky o Hirshberg dos esta misma prueba diagnstica result positiva en 94%
cuando no poda hacerlo, as como exploracin de duccio- de los casos con estrabismo disociado p=0.8 (Figura2).
nes y determinacin de la desviacin vertical. Se realiz La magnitud del movimiento de recuperacin con el oclu-
oclusin monocular, previa neutralizacin de la desviacin sor opaco en el ojo fijador tuvo, en promedio, 1.08 con una
horizontal de base con prismas para establecer la magnitud mediana de 1; en el ojo no fijador un promedio de 1.94 con
del estrabismo disociado. mediana de 2. Con el oclusor translcido en el ojo fijador
Se realiz la maniobra diagnstica de Posner en sus dos un promedio de 0.6 con mediana de 0 y en el ojo no fijador
modalidades, con oclusor opaco y traslcido. Con el pa- un promedio 1 y mediana de 1 (p=0.0001) (Figuras3 y 4).
ciente fijando a tresmetros se ocluy uno de los ojos y se
observ el movimiento de elevacin por detrs del oclusor;
enseguida se coloc otro oclusor en el ojo contralateral y Discusin
se observ si haba movimiento de descenso y la magnitud
de ste en el ojo que ya estaba ocluido; se realizaron tres La utilidad de la maniobra de Posner para el diagnstico
mediciones. La prueba se consider positiva si el ojo des- de estrabismo disociado es poco conocida,4,8,16 aunque fue
cenda por detrs del oclusor. La magnitud del descenso se descrita por Posner desde 1944 prcticamente no se men-

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Gonzlez-Gonzlez JM y colaboradores.

ciona en la bibliografa cientfica. En la revisin a nuestro


alcance slo se refiere en un trabajo de Laria y sus colabo-
radores.16 En el ltimo decenio se retom en el Hospital Ge-
neral de Mxico. La prueba original se describi con el uso
de oclusores opacos. Sin embargo, despus que en algunas
investigaciones se demostr que la baja iluminacin contri-
bua a hacer evidente el estrabismo disociado,9 se consider
modificar la prueba utilizando oclusores translcidos que
disminuyeran la cantidad de luz que recibe la retina pero, a
su vez, permitiendo observar con ms comodidad y a travs
del oclusor el comportamiento del ojo ocluido.
La idea anterior impuls el objetivo de este trabajo, que
consisti en comparar la maniobra de Posner modificada
con oclusor translcido contra el oclusor opaco, como la
describi Posner en 1944.15
Existen, adems, otras variantes ambientales y metodo-
Figura2. Estrabismo disociado con la maniobra de Posner. lgicas que podran aumentar la sensibilidad de las manio-

Magnitud del movimiento disociado en el ojo fijador


4.5

3.5

2.5
Magnitud

1.5

0.5

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
49

p=0.0001
Opaco Translcido

Figura3. Magnitud del estrabismo disociado en el ojo fijador.

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Maniobra de Posner en estrabismo disociado

Magnitud del movimiento disociado en el ojo no fijador

4.5

3.5

2.5
Magnitud

1.5

0.5

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

p=0.0001

Opaco Translcido

Figura4. Magnitud del estrabismo disociado en el ojo no fijador.

bras estrabolgicas para demostrar el estrabismo disociado del movimiento predominante en el estrabismo disociado al
como: 1) disminuir la intensidad de la luz en el ambiente compararlo con la maniobra Posner modificada con oclu-
del cuarto de exploracin, 2) realizar la maniobra de Posner sores translcidos. An cuando con el oclusor opaco hubo
neutralizando la desviaciones no disociadas de base ya sea movimiento disociado en 100% de los casos y en 94% con
endotropia, exotropia o desviaciones verticales secundarias el oclusor translcido, no se demostr diferencia estadstica.
a hiperfunciones entre otras; stas se asocian frecuentemen- Lo anterior podra sugerir, en cuanto a la patogenia del
te con el estrabismo disociado, 3) realizar la maniobra de estrabismo disociado, que la falta de fijacin y de atencin
Posner con el ojo en aduccin, en la mirada al frente y en hacia un estmulo de fijacin son factores ms importantes
abduccin, 4) la variacin de la magnitud del movimiento y de ms peso que la disminucin en la luminosidad para
entre una exploracin y otra. causar o precipitar la aparicin de un estrabismo disociado.
Las variantes ambientales y las diversas modificaciones Adems, los resultados confirman lo que se ha demos-
en la exploracin estrabolgica para diagnosticar con pre- trado en otros muchos trabajos que el componente vertical
cisin el estrabismo disociado estn fuera del propsito de del estrabismo disociado es el ms frecuente y el ms im-
este estudio. portante.2,4,8
De acuerdo con los resultados de este estudio, la manio- De cualquier manera y debido a la complejidad de esta
bra de Posner original con oclusores opacos logr demos- patologa, existen otros factores que pueden influir en la
trar de manera ms clara y precisa la magnitud y direccin manifestacin del estrabismo disociado y debe determinar-

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Gonzlez-Gonzlez JM y colaboradores.

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maniobra de Posner. Cuando sta se realiz con oclusores 9. Gallegos-Duarte M. Estigma y origen de la endotropia congnita.
opacos demostr ser ms efectiva para mostrar de mane- Rev Mex Oftalmol 2005;79:10-16.
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