Anda di halaman 1dari 6

Nama : RAHMA FIBRIANA

NIM : 201620401011097
KEL : D27

PRESENTASI KASUS
Nama : Tn. MSA Alamat : Kaliasin 7/4
Pekerjaan : Kuli proyek No.Reg : 802790
Usia : 29 tahun Tanggal MRS : 11 April 2017

Summary of data base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
ID: Tn. MSA//29 tahun Tn. MSA//29 Ascites Ascites e.c Endoskopi Non medikamentosa: Vital sign Menjelaskan
tahun Melena suspect MRS Keluhan pasien kepada pasien
KU : Perut membesar
Nafsu makan Riw. sirosis Inf. PZ 14 tpm Ascites dan keluarga
RPS menurun minum hepatis e.c Diet hati : kalori 40 Retriksi cairan tentang kondisi
Pasien datang ke IGD Ascites alkohol hepatitis B kal/kgBB, protein 1 penyakit pasien.
RSU Haji Surabaya Melena Ikterik DD alkoholik gr/kgBB Menjelaskan
dengan keluhan Riw.minum Hepatitis B tentang rencana
utama perut alkohol (+) Medikamentosa: pemeriksaan
membesar 2 Ikterik Terapi khusus: dan
minggu yll. Trombosit : - Spironolakton penatalaksanaan
Perut dirasakan tiap 41.000 /mm3 100-400 mg per yang akan
hari makin SGOT : 58 U/L hari dilakukan dan
membesar, dan - Furosemide 40- diberikan.
SGPT : 54 U/L
rasanya penuh. 160 mg per hari Menjelaskan
Bilirubin direct
Selain itu pasien - Curcuma 3x1 tentang
: 1,00 mg/dl
mengeluh sempat - Pertimbangkan penyakit dan
Bilirubin
panas badan 1 parasintesis prognosanya
indirect : 1,67
minggu sebelum Menjelaskan
perut membesar, mg/dl tentang
nafsu makan turun, Bilirubin total : komplikasi
dan lemas. 2,67 mg/dl penyakit.
Keluhan lain, tidak Albumin : 2,7 Menjelaskan
ada muntah darah, g/dl pada pasien
mual (-), pusing (-), Globulin : 3,6 untuk berhenti
sesak (-). g/dl minum alkohol.
BAB kadang HbsAg : reaktif
berwarna kehitaman USG abdomen :
seperti petis, kadang sirosis hepatis +
sedikit encer warna splenomegali +
putih. ascites + porta
BAK sedikit keruh hipertensi
tapi tidak seperti teh.

RPD
- HT (-)
- DM (-)
- Gastritis (-)
- Hepatitis : disangkal
- Alergi Makanan &
Obat
(-)

RPK
- Tidak ada yang sakit
seperti ini
- HT dalam keluarga: (-)
- DM dalam keluarga: (-)

RSos : Riw. Minum


Alkohol (+), rokok (+),
jamu (-)
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS 456
KU : Composmentis
TD: 120/80 mmHg
N : 107 x/menit;
regular
RR : 24 x/menit
t : 36o C
Status generalisata :
Kepala:
Rambut dalam batas
normal
Bentuk kepala dalam
batas normal
Reflek cahaya (+),
isokor
Mata cowong (-),
anemis (-), ikterus (+),
dispneu (-), sianosis (-)
Faring hiperemi (-),
tonsil hiperemi (-),
mukosa basah.
Leher:
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-), JVP
dan tiroid dalam batas
normal

Thorax:
Paru :
Inspeksi: bentuk dada
normochest, deformitas
(-), pergerakan dinding
dada simetris, retraksi
ICS (-), tipe nafas
regular, pemanjangan
ekspirasi (-), spider
nervi (-), ginekomasti
(-).
Palpasi: nyeri tekan (-
), ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris
Perkusi: sonor pada
kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler
(+ / +), ronchi (- / -),
wheezing (- / -)
Jantung :
Inspeksi : iktus
tidak tampak, pulsasi
precordial (-)
Palpasi : iktus
tidak kuat angkat,
thrill (-)
Perkusi : batas
jantung normal
Auskultasi : S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : frog
shape, pulsasi
epigastrium (-),
pelebaran vena
kolateral (-), caput
medusa (-).
Auskultasi : BU (+)
normal
Perkusi : timpani,
nyeri ketok (-), shifting
dullness (+)
- Palpasi : Asites
(+), hepar sde, lien sde,
ginjal sde, nyeri (-),
undulasi (+).

- Ekstremitas :
Akral hangat
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Crt < 2 detik

Laboratorium :
Hb : 12,2 g/dl
Leu : 3580 /mm3
Hct : 34,2 %
Trombosit : 41.000 /mm3
GDA : 121 mg/dl
BUN : 13 mg/dl
Creatinin serum : 1,0
mg/dl
SGOT : 58 U/L
SGPT : 54 U/L
Kalium : 3,6 mmol/L
Natrium : 137 mmol/L
Chlorida : 104 mmol/L
PPT : 13,7 C:11,5
INR : 1,22
APTT : 37,2 C:26,9
Bilirubin direct : 1,00
mg/dl
Bilirubin indirect : 1,67
mg/dl
Bilirubin total : 2,67
mg/dl
Total protein : 6,3 g/dl
Albumin : 2,7 g/dl
Globulin : 3,6 g/dl
HbsAg : reaktif
USG abdomen : sirosis
hepatis + splenomegali +
ascites + porta hipertensi