Anda di halaman 1dari 5

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn. S.H Tanggal masuk UGD : 21 April 2017 pukul 12.30
Usia : 43 tahun Tanggal MRS : 21 April 2017 pukul18.00
Alamat : wiguna Tanggal Periksa : 22 April 2017
Pekerjaan : Supir Ruang : 3C/A4
Planning
Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn.S.H , 43 tahun Tn S.H , 43 tahun 1. Diare Akut 1.1 Diare akut ec 1. kultur - MRS - Keluhan - Menjelaskan
KU : Diare - Diare 3 hari virus dd feces - Posisi setengah duduk Pasien kepada pasien
RPS : - Diare ampas bakteri s/d duduk - TTV dan keluarga
- Diare sejak 3 hari yang - BU meningkat - Infus PZ 14 tpm - Urine output bahwa pasien
lalu, 4x/hari setiap - inj omeprazol 3 x1 - harus bed rest
diare 200cc, dengan - Diet rendah serat - Menjelaskan
konsistensi cair, ampas - Anttalpugit 2X1 tab kepada pasien
(+), lendir (-), darah (-) prn
cucian beras (-), bau amis 2. ikterik dan keluarga
(-), warna pucat dan Tn S.H , 43 tahun 2.1 obs.ikterik ec 2. Alkali tentang penyakit,
belum diberi apapun, - Ikterus pada batu empedu dd fosfatase - Curcuma 1x1 tab perjalanan
- Mata kuning sejak 1 mata dan leptosirosis,hepati 3. Aminotra penyakit, terapi
bulan yang lalu sebelum ekstermintas tis nsferase dan tindakan
MRS, tanpa nyeri atas 4. Usg serta komplikasi
- BAK: masih bisa tapi - BAB seperti yang mungkin
agak sedikit berkurang, dempul terjadi.
nyeri(-), warna gelap - BAK gelap - Menjelaskan
seperti teh sejak 1 bulan sepert teh kepada pasien
yang lalu. - Gatal-gatal dan keluarga
- Mata merah (-), silau (-), pada tubuh tentang terapi
nyeri pada kaki (-) yang akan
- Keluhan lain: nyeri perut dikerjakan efek
(-) muntah (+), mual (-),
samping dan
nafsu makan normal,
demam (-), edema tungkai komplikasi
(+), gatal pada tubuh (+), - Menjelaskan
lemas kepada pasien
- Suka pipis malam hari (-), dan keluarga
nafsu makan meningkat agar menjaga
(-), ingin minum pola makan
berlebihan (-)
RPD:
hipertensi (-), DM(-),
hepatitis / kuning (+) kelas
4 SD, penyakit batu (-),
kolesterol (-)
gastritis (-)
alergi (-)
RPK:
hipertensi (-), DM (-) ,
hepatitis (-) di kelurga ada
yg diare (-) seper ini (-)
RPSos :
Merokok (-), konsumsi
alkohol (-), konsumsi
jamu (-), minum obat anti
nyeri (-), mimun sedu
marimas (+) hamir
setiap hari, lingkungan
banyak tikus (-), banjir (-)

Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak lemah,
kesadaran :compos mentis,
GCS: E4 V5 M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 120/70
mmHg,
Nadi: 84x/menit reguler,
RR : 20x/menit,
T : 36,5 C,
Status generalis :
Kepala / Leher : A-/I+/C-/D-,
Muka tampak sembab,
Pembesaran KGB(-), kel
tiroid (normal), JVP
meningkat (-), defiasi trakea
(-)
Thorax
Paru :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris ,
retraksi dinding dada (-)
Pal : fremitus dbn,
ekspansi dinding dada dbn
Per : sonor / sonor
A : vesikuler / vesikuler ,
ronchi (-), wheezing (-)
Jantung :
I: iktus kordis nampak
Pal: iktus cordis kuat
angkat
Per : sonor/ sonor,
batas jantung :
kanan: ICS 5 parasternal
line dextra
kiri: ICS 5 Midclavicula
sinistra
atas: ICS 2 Parasternal
line sinistra
pinggang: ada
A : S1S2 tunggal, gallop
(-), murmur (-)
Abdomen :
I : datar, vena kolateral (-),
A : bising usus meningkat
8x/ menit
Pal : hepar (+) lunak dan
ujung tumpul, lien tidak
teraba, nyeri tekan (+)
epigastrium, undulasi (-),
murphy sign (-)
Per : timpani, shifting
dullness (-) hepar 7 jari
dibawah arcus coste, lien
normal
Ekstremitas :
edema (-), akral hangat (+) ,
eritema palmar (-), CRT < 2
detik, turgor (-), Ikterus (+)
kedua tangan , nyeri tekan
gastroc (-)

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
Darah Lengkap :
Hb :14,4 g/dl ,
Leukosit : 10.650 ,
Trombosit : 261.000 ,
Hematokrit : 38,1
Serum Elektrolit :
K: 4,1,
Na: 139
Cl : 86
Faal Kimia :
SGOT : 31,
SGPT : 22
BUN:150 mg/dl,
kreatinin :8,2 mg/dl
GDA stik : 113 mg/dl
Direk biliruin 14,45mg/dl
Total bilirubin 16,79 mg/dl
Trigleserida 392mg/dl
LDL kolesterol 324 mg/dl