Usia : 61 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga Jenis kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 30 Maret 2017 pukul 11.00 Initial Planning Summary of database Clue and cue Problem list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi Ny. L, 61 tahun Ny. L, 61 tahun Melena Melena e.c - Albumin - Asering 28 tpm - TTV - Memberitahu dan KU : injeksi Acrylate Glue - Vomiting varises globulin - Inj. acrylate glue - Keluhan menjelaskan RPS : - Melena esofagus + - SGOT & - Omeprazole 20 Pasien tentang penyakit - Pasien datang dari poli - Febris vasises SGPT mg 2 x 1 (melena) yang dialami oleh RSU haji Surabaya pada - Riwayat fundus e.c - Serum - Ondansetron 8 - Hb pasien tanggal 30 Maret 2017. hematemesis sirosis elektrolit mg - Urine output - Menjelaskan - Mual (+) muntah (+) melena 5 hepatis - Propanolol 20 mg pemeriksaan dan makanan yang dimakan tahun yang 2x1 tatalaksana yang sejak 3 hari setelah injeksi lalu - Diet rendah akan dilkukan Glue - Asites garam 2 - Menjelaskan - BAB warna kehitaman - Shifting gram/hari kepada pasien dirasakan sejak 3 hari dullnes (+) - Lactulosa syr 10 apa saja faktor setelah injeksi Glue. - Endoskopi : ml resiko yang Frekuensi 1 kali /hari, SH + VE Asites : (kombinasi mendasari : konsistensi lembek grade III + diuretik) alkohol, obat- - Keluhan lain : demam (+) varises fundus o Spironolakton obatan steroid, sumer-sumer, terasa 100-400 mg/hari jamu, dan sebah di uluhati (+), nyeri o Furosemid 40- mempunyai perut (-), sesak (-). 160 mg/hari riwayat hepatitis - BAK dalam batas normal. - Cefotaxim 2 -3 x sebelumnya. RPD: 2 g i.v selama 5 - Mengedukasikan - Riwayat keluhan : muntah hari kepada pasien darah, berak kehitaman, bahwa meskipun perut membesar sejak 5 dilakukan injeksi tahun yang lalu acrylate glue - DM sejak 5 tahun yang tetapi resiko lalu perdarahan - Hipertensi (-) berulang masih - Hepatitis (-) kemungkinan - Kolesterol (-) , asam urat terjadi (-) - Menjelaskan - Riwayat (kolostomi) kepada pasien post.op Ca usus 11 tahun bahwa harus yang lalu melakukan diet - RPK: garam dan Tidak ada yang mempunyai asupan cairan keluhan yang sama, DM (-), Hipertensi (-) RPSos : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, setiap harinya sering makan makanan gorengan, mengandung minyak, konsumsi jamu (-), alkohol (-), riwayat konsumsi obat jangka lama (-) Pemeriksaan Fisik: KU: tampak lemah ; compos mentis GCS: 456 Vital sign : TD : 130/70 mmHg N:100 x/menit RR : 20 x/menit T : 38 C Status generalis : Kepala / Leher : A-/I-/C-/D- ; pembesaran Kelenjar (-), peningkatan JVP (-) Thorax Paru : I : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), spider nervi (-) P : stem fremitus dbn P : sonor/sonor A : vesikuler/vesikuler , wh -/-, rh -/- Jantung : I : iktus tidak nampak, pulsasi epigastrium (-) P : iktus tidak kuat angkat , thrill (-) P : batas jantung dbn A : S1S2 tungal, Gallop (-), murmur (-) Abdomen : I : frog shape (asites+), striae, scar, caput medusae (-), vena kolateral (-) A : BU dbn P : nyeri (-), tes undulasi (-), hepar lien sulit dievaluasi. P : timpani, shifting dullnes (+) Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-), eritema palmaris (-) Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Darah Lengkap : - Hb : 11,5 g/dl - Leukosit : 4.880/mm3 - Trombosit : 47.000/mm3 - Hematokrit : 34,1% Endoskopi : SH + VE grade III + varises fundus