Anda di halaman 1dari 3

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Ny. L Alamat : Manukan, 3D no.2


Usia : 61 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 30 Maret 2017 pukul 11.00
Initial Planning
Summary of database Clue and cue Problem list
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. L, 61 tahun Ny. L, 61 tahun Melena Melena e.c - Albumin - Asering 28 tpm - TTV - Memberitahu dan
KU : injeksi Acrylate Glue - Vomiting varises globulin - Inj. acrylate glue - Keluhan menjelaskan
RPS : - Melena esofagus + - SGOT & - Omeprazole 20 Pasien tentang penyakit
- Pasien datang dari poli - Febris vasises SGPT mg 2 x 1 (melena) yang dialami oleh
RSU haji Surabaya pada - Riwayat fundus e.c - Serum - Ondansetron 8 - Hb pasien
tanggal 30 Maret 2017. hematemesis sirosis elektrolit mg - Urine output - Menjelaskan
- Mual (+) muntah (+) melena 5 hepatis - Propanolol 20 mg pemeriksaan dan
makanan yang dimakan tahun yang 2x1 tatalaksana yang
sejak 3 hari setelah injeksi lalu - Diet rendah akan dilkukan
Glue - Asites garam 2 - Menjelaskan
- BAB warna kehitaman - Shifting gram/hari kepada pasien
dirasakan sejak 3 hari dullnes (+) - Lactulosa syr 10 apa saja faktor
setelah injeksi Glue. - Endoskopi : ml resiko yang
Frekuensi 1 kali /hari, SH + VE Asites : (kombinasi mendasari :
konsistensi lembek grade III + diuretik) alkohol, obat-
- Keluhan lain : demam (+) varises fundus o Spironolakton obatan steroid,
sumer-sumer, terasa 100-400 mg/hari jamu, dan
sebah di uluhati (+), nyeri o Furosemid 40- mempunyai
perut (-), sesak (-). 160 mg/hari riwayat hepatitis
- BAK dalam batas normal. - Cefotaxim 2 -3 x sebelumnya.
RPD: 2 g i.v selama 5 - Mengedukasikan
- Riwayat keluhan : muntah hari kepada pasien
darah, berak kehitaman, bahwa meskipun
perut membesar sejak 5 dilakukan injeksi
tahun yang lalu acrylate glue
- DM sejak 5 tahun yang tetapi resiko
lalu perdarahan
- Hipertensi (-) berulang masih
- Hepatitis (-) kemungkinan
- Kolesterol (-) , asam urat terjadi
(-) - Menjelaskan
- Riwayat (kolostomi) kepada pasien
post.op Ca usus 11 tahun bahwa harus
yang lalu melakukan diet
- RPK: garam dan
Tidak ada yang mempunyai asupan cairan
keluhan yang sama, DM (-),
Hipertensi (-)
RPSos :
Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga, setiap harinya
sering makan makanan
gorengan, mengandung
minyak, konsumsi jamu (-),
alkohol (-), riwayat konsumsi
obat jangka lama (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak lemah ; compos
mentis
GCS: 456
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N:100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 38 C
Status generalis :
Kepala / Leher : A-/I-/C-/D- ;
pembesaran Kelenjar (-),
peningkatan JVP (-)
Thorax
Paru :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris, retraksi
(-), spider nervi (-)
P : stem fremitus dbn
P : sonor/sonor
A : vesikuler/vesikuler , wh -/-,
rh -/-
Jantung :
I : iktus tidak nampak, pulsasi
epigastrium (-)
P : iktus tidak kuat angkat ,
thrill (-)
P : batas jantung dbn
A : S1S2 tungal, Gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
I : frog shape (asites+), striae,
scar, caput medusae (-), vena
kolateral (-)
A : BU dbn
P : nyeri (-), tes undulasi (-),
hepar lien sulit dievaluasi.
P : timpani, shifting dullnes (+)
Ekstremitas :
CRT < 2 detik, akral hangat,
edema (-), eritema palmaris (-)
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Darah Lengkap :
- Hb : 11,5 g/dl
- Leukosit : 4.880/mm3
- Trombosit : 47.000/mm3
- Hematokrit : 34,1%
Endoskopi : SH + VE grade III
+ varises fundus