Puskesmas Rewarangga LABORATORIUM

Kec. Ende timur PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA

Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6 Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN
LABORATORIUN LABORATORIUN

NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :

DARAH DARAH
Hb (Hemoglobin) Hb (Hemoglobin)
Leukosit Leukosit
Trombosit Trombosit
Malaria (DDR) Malaria (DDR)
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula darah 2 jam PP Gula darah 2 jam PP
Asam Urat Asam Urat
Cholesterol Cholesterol
URINE URINE
HCG (Tes Kehamilan) HCG (Tes Kehamilan)
Kimia Urine Kimia Urine
BTA BTA

LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN
LABORATORIUN
LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN
LABORATORIUN

NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :

DARAH DARAH
Hb (Hemoglobin) Hb (Hemoglobin)
Leukosit Leukosit
Trombosit Trombosit
Malaria (DDR) Malaria (DDR)
Golongan Darah Golongan Darah
Gula Darah Sewaktu Gula Darah Sewaktu
Gula Darah Puasa Gula Darah Puasa
Gula darah 2 jam PP Gula darah 2 jam PP
Asam Urat Asam Urat
Cholesterol Cholesterol
URINE URINE
HCG (Tes Kehamilan) HCG (Tes Kehamilan)
 Kimia Urine Kimia Urine
BTA BTA
LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6

LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN

LABORATORIUN

NAMA :
UMUR :
NO. INDEKS :
KK :
NO. KARTU :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI Rujukan

1.DARAH
- Hb (Hemoglobin) : 11,0 - 14,0 g/dl : 13,9 - 16,0 g/dl
- Leukosit 5.000 - 10.000 mm3
- Trombosit 150.000 - 400.000 mm3
- Malaria (DDR) Negatip
- Golongan Darah
- Gula Darah Sewaktu 70 - 200 mg/dl
- Gula Darah Puasa 70 - 100 mg/dl
- Gula Darah 2 jam PP 140 mg/dl
- Asam Urat : 2 - 8,5 mg/dl : 2 - 8 mg/dl
- Cholesterol < 200 mg/dl

URINE
HCG (Tes Kehamilan)
Kimia Urine
- Protein Negatip
- Reduksi Negati
- pH 5
- BJ 1,005g/ml
- Leukosit
- Bilirubin
- Keton
- Nitrit
- Eritrosit
- Urobilin

BTA Negatip
PENGIRIRIM :
RUANGAN :
HARI/TANGGAL :
ALAMAT :
Puskesmas Rewarangga
Kecamatan Ende Timur
Jln St Hasanudin KM 6 Jurusan Ende-Maumare
No Hp 0812 38355645 Email: puskesmasrewarangga@gmail.com