GUA DE PRCTICA CLNICA ISOINMUNIZACION RH

I. NOMBRE Y CDIGO.

ATENCION MATERNA POR ISOINMUNIZACION RHESUS O36.0

ATENCION MATERNA POR OTRA ISOINMUNIZACION O36.1
ATENCION MATERNA POR HIDROPESIA FETAL O36.2

II. CONSIDERACIONES GENERALES.

2.1. DEFINICIN.

La isoinmunizacin consiste en la produccin materna de anticuerpos hacia un

antgeno de membrana de los hemates fetales, ausente en la madre (y por tanto de
origen paterno), como respuesta a una sensibilizacin previa. Los hemates son
destruidos por el sistema retculo-endotelial fetal despus de producirse una reaccin
antgeno-anticuerpo.

La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemlisis de origen inmunolgico se ha

llamado tambin Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis
Fetal.

2.2. ETIOLOGA.

La isoinmunizacin siempre se produce por un episodio de sensibilizacin previo.

Hemorragia feto materna durante el parto o pre-parto (se considera que se producira
isoinmunizacin en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de
administracin de gammaglobulina
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos)
Transplantes de rganos

Un 1%-2% de la Isoinmunizacin Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto

y se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto.

2.3. FISIOPATOLOGA.

El principal anticuerpo implicado en la mayora de casos de Enfermedad Hemoltica

Perinatal (EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque
con menor frecuencia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente
de isoinmunizacin, y slo de forma muy excepcional pueden asociarse a EHP.

La causa fundamental de la EHFRN es la reaccin entre el anticuerpo materno de clase

IgG y el antgeno presente en los hemates fetales que trae como consecuencia la
destruccin de los mismos, principalmente en el bazo.

Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy
raro que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los
casos). Habitualmente, en el curso de la primera gestacin tiene lugar la sensibilizacin
materna primaria, caracterizada por la produccin de una escasa cantidad de
anticuerpos de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta.

1
 En sucesivos embarazos, y tras una nueva exposicin al antgeno, se producirn
anticuerpos de clase IgG como resultado de una sensibilizacin anamnstica o
secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG, atravesarn la barrera
placentaria y acabarn ocasionando hemlisis.

La respuesta inmune depender bsicamente de: la inmunogenicidad del antgeno, del

volumen y nmero de eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor
y de que se haya o no efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO
entre madre y feto, protege parcialmente de la inmunizacin.

En un 20-25% de los casos la enfermedad se presentar en su forma ms grave (hidrops

fetalis y muerte), y en un 50% de los mismos ello ocurrir antes de la semana 34. En un
25%, los fetos sufren una hemlisis menos intensa, pero pueden desarrollar kernicterus
si no son tratados correctamente al nacer. En el 50% restante de los casos, los fetos
nacen slo levemente afectados y se recuperan sin tratamiento.

2.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.

En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO maternofetal, pero en
menos del 2% de los casos se produce hemlisis generalmente leve.

La incidencia de Incompatibilidad Rh vara por raza y etnicidad. Aproximadamente 15%

de blancas son Rh negativos, comparado con solo 5% 8% de Afro americanas y 1%-
2% de Asiticas y Americanas nativas. Entre blancas, una mujer Rh negativo tiene una
posibilidad de un 85% de comprometerse con un hombre Rh positivo, 60% de los
cuales son hetrocigotos y 40% de quienes son homocigotos en el locus D.
Aproximadamente 10% de los embarazos en mujeres blancas son Rh incompatibles.
Sin embargo, debido a que el riesgo de isoinmunizacin en una mujer Rh negativo
susceptible es afectado por varios factores, menos del 20% de los embarazos Rh D
incompatibles realmente conducen a isoinmunizacin materna. En el INMP se hall una
prevalencia de mujeres Rh negativo de 0.21% y se report una incidencia de
Isoinmunizacin Rh de 0.03%

2.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

2.5.1. FACTORES QUE REDUCEN LA POSIBILIDAD DE INMUNIZACION.

Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada.

Presencia concomitante de incompatibilidad ABO
La tercera parte de la poblacin Rh(-) esta genticamente determinada a
no responder al antigeno

2.5.2. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACION.

Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, versin externa,

operacin cesarea, alumbamiento manual, aborto, embarazo extrauterino,
biopsia de vellocidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadiccion.

III. CONSIDERACIONES ESPECFICAS.

3.1. CUADRO CLNICO.

3.1.1. SIGNOS Y SNTOMAS.

La isoinmunizacin Rh produce signos y sntomas de ndole fetal:

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 - Anemia fetal
- Hepatoesplenomegalia fetal
- Hipertensin portal
- Hipertensin de la vena umbilical
- Hidrops fetal

3.2. DIAGNSTICO.
3.2.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Las pruebas a realizar en todas las embarazadas sern:

1. Determinacin del grupo ABO y el factor Rh (D) en primera visita.

2. Investigacin de anticuerpos eritrocitarios irregulares (test de Coombs indirecto), tanto
en pacientes Rh(D)+ como en las Rh(D). Si no se detecta ningn anticuerpo (test de
Coombs indirecto negativo), es conveniente repetir las pruebas entre las 24-34
semanas al menos dos veces.

3. Si se detecta algn anticuerpo se realizarn pruebas adicionales para determinar la

especificidad, cuantificarlo y evaluar su significado. Si el anticuerpo es capaz de causar
EHP es mejor derivar a la paciente a un centro con experiencia donde, adems, se
realizar:

3.1. Si la madre es Rh negativa, estudio del fenotipo eritrocitario del padre para
determinar la probabilidad de que el feto sea portador del antgeno diana, y en caso de
que el padre sea heterocigoto, determinar si es posible el Rh fetal mediante reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) en lquido amnitico.

3.2. Excepto en caso de que pueda excluirse que el feto sea Rh negativo, identificacin
y cuantificacin del anticuerpo materno y de cualquier otro que pueda desarrollarse, al
menos mensualmente hasta la semana 28, y posteriormente cada 2 semanas.

3.3. Conjuntamente, y si es preciso, se realizarn pruebas para evaluar el estado del

feto.

PACIENTE ISOINMUNIZADA: Aquella que presente titulaciones positivas de Coombs

Indirecto, sin importar el nivel de titulacin.

Adems, investigar:

ANTECEDENTES OBSTTRICOS: Su evolucin, Antecedentes de Abortos,

embarazo ectpico, muertes fetales, partos y la edad de su finalizacin. Embarazos
previos con Hidrops. Inmunoprofilaxis en embarazos previos, dosis y tiempo de
aplicacin. Tipeo Rh de la pareja y de los hijos previos.

EVOLUCIN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue

tratado (fototerapia exanguinotransfusin), de Hidrops

3.2.2. SIGNOS DE SEVERIDAD.

Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor Riesgo

Muerte fetal inexplicada o debida a Isoinmunizacin.

Hidrops fetal en embarazos anteriores
Antecedentes de Anemia Fetal/Neonatal grave (Transfusin In tero o
Exanguinotransfusin).

3
 Nivel de Anticuerpos maternos por Coombs Indirecto > 1/128 (15 UI/ml, Ttulo
Crtico).
Morfometra alterada del Feto (Hidrops fetal) y Placenta.
Monitorizacin Cardiotocogrfica Fetal alterada.
Alteracin de Velocimetra doppler fetal: Velocidad Mxima de la Arteria Cerebral
Media: Vmx-ACM >1.5 MoM como predictor de anemia fetal moderada a
severa.

MoM= Mltiplos de la Media

3.2.3. COMPLICACIONES

Hidrops fetal
Muerte Fetal o Neonatal
Secuelas neurolgicas post neonatales

3.2.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hidrops fetal No Inmune

Causas de Isoinmunizacin por antgenos diferentes al Rh

3.3. EXAMENES AUXILIARES.

3.3.1. DE PATOLOGA CLNICA.
Grupo sanguneo y Factor materno y paterno
Niveles de anticuerpos hemolticos maternos: Coombs Indirecto

3.3.2. DE IMGENES.

Ecografa Fetal y Placentaria

Estudio doppler de la circulacin fetal

3.3.3. DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS.

Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el nico sistema fiable para valorar
anemia fetal. Riesgo de prdida fetal de 1.3% y de Reinmunizacin materna de
hasta 40% que puede agravar la enfermedad. Slo si amerita por criterios de
severidad en menores de 32 semanas.
Cardiotocografa.
Amniocentesis para Anlisis espectral del lquido amnitico est en desuso y
ha sido desplazado por la Velocimetra doppler.

3.4. MANEJO SEGN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

a. Plan de trabajo:
- I/C Neonatologa: Manejo de Recien Nacido

b. Lugar y forma de atencin:

- Consultorio externo
- Hospitalizacin
- Emergencia

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 3.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:

FONE (Categoras II-1, II-2)
Las Medidas Generales son:

- Predecir si el feto est severamente afectado y evitar o tratar el hidrops o evitar

la muerte fetal.
- Corregir la anemia fetal e interrumpir el embarazo en el tiempo adecuado.

3.4.2. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

A. GESTANTE NO SENSIBILIZADA

Coombs Indirecto en 1 visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y

Post parto.

Est indicada la administracin de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no

sensibilizadas, cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo
Rh(D) de la pareja, en las siguientes situaciones:

1. 300 ug dentro de las 72 h post parto de un feto Rh(D) positivo

2. 300 ug a las 28 sem si el padre es Rh(D) positivo
3. 300 ug durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres en riesgo
de hemorragia transplacentaria. Durante el 1 Trimestre puede ser suficiente 50
ug.

B. GESTANTE SENSIBILIZADA
Titulacin y/o cuantificacin del Anticuerpo materno.
Estudio del genotipo del padre para determinar la zigosidad del antgeno problema y la
probabilidad de que el feto herede, o no, este antgeno, si disponible.
Anlisis del genotipo fetal para confirmar la Incompatibilidad, si disponible.
Pruebas para valorar o predecir el grado de afectacin fetal.

Si el ttulo < 1/128 ( 15U/ml)

Confirmar existencia de Incompatibilidad materno fetal antes de alcanzar nivel crtico.
Ecografa para detectar signos indirectos de anemia fetal y signos precoces de Hidrops.
Doppler con determinacin de la Velocidad del Pico Sistlico en la Arteria Cerebral Media
(VPS-ACM) a partir de las 18 sem.
Vigilancia Fetal con NST o Perfil Biofsico a partir de las 32 sem.
Cuantificar cada 4 semanas hasta las 28 s y quincenalmente de ah en adelante. Si ttulo
estable o < 1/128 considerar parto espontaneo o inducido a las 37 a 38 semanas.

Si el ttulo > 1/128 (15U/ml)

Cuantificar cada 2 semanas y valorar compromiso fetal cada 1-2 sem a partir de las 18
a 20 semanas.
Si antes de las 32 sem hay signos ecogrficos de anemia fetal severa o VPS-ACM > 1.5
MoM, valorar Cordocentesis y Transfusin Intrauterina, si hay posibilidad tcnica. Y
evaluar culminacin de gestacin entre 32 y 34 semanas.

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 Si >32 sem y evidencia aumento de Ttulos de Anticuerpos y/o Signos Ecogrficos de
Anemia Severa ms Aumento de la VPS-ACM considerar corticoides y culminar
gestacin.
Puede administrarse Fenobarbital oral materno 30 mg 3 veces / da x 7 das y culminar
gestacin una semana despus con la finalidad de inducir madurez heptica fetal.

3.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO.

Existe amplia controversia respecto a la edad gestacional de Terminacin del embarazo.

Sin embargo, la decisin implica el uso de parmetros ecogrficos, doppler.
cardiotocogrficos, antecedentes matemos y n criterios obsttricos. Hasta una
hemlisis leve culminar por induccin a las 37 a 38 semanas, o antes si se documenta
maduracin pulmonar.

En casos con severidad valorar los riesgos de intervencin frente a los de un parto
prematuro. Dado que la supervivencia neonatal global despus de las 32 semanas en
centros especializados es mayor del 95%, es prudente culminar la gestacin entre las 32
a 34 semanas, con la ltima Iransfusin a las 30 a 32 sem, aunque otros han transfundido
hasta las 36 sem y culminado la gestacin a las 37 semanas con buenos resultados.

Tampoco se ha precisado la Va del parto. Sin embargo, en casos de sospecha de

anema fetal grav o con NSI no reactivos o patrn sinusoidal se considera la cesrea
como eleccin.

3.4.4. SIGNOS DE ALARMA.

- Pruebas de bienestar fetal alteradas.

- VPS-ACM > 1.5 MoM.
- Ttulos de anticuerpos en aumento.

3.4.5. CRITERIOS DE ALTA.

Estabilizacin hemodinmica, valores bioqumicos y hematolgicos dentro de
parmetros normales. (Ver fluxograma)

3.4.6. PRONSTICO
En los que tienen buen manejo el pronstico es bueno, en los que no, el compromiso
hemodinmico fetal puede ensombrecer el pronstico.

3.5. COMPLICACIONES.

Hidrops fetal
Muerte Fetal o Neonatal
Secuelas neurolgicas post neonatales

3.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

a. REFERENCIA.

En caso no se cuente con disponibilidad de UCI neonatal, al culminar gestacin

en fetos preterminos.

b. CONTRARREFERENCIA.

6
 Terminada la atencin especializada se realiza el procedimiento de
contrarreferencia, para lo cual se llenar debidamente el formato respectivo.

3.7. FLUXOGRAMA (ver siguiente pagina)

3.8. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. GUIA Clnica de Hematologa Fetal, Area de Medicina Fetal, Servicio de Medicina

Materno-Fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic
de Barcelona 2014.
2. Carbonne B, Castaigne V, Cynober E, Levy R, Cortey A, Mailloux A, et al. Follow-up of
pregnancies with red-cell allo-immunisation: State-of-the art. Gynecol Obstet Fertil
2010;38(3):205-13.
3. Bricca P, Guinchard E, Guitton Bliem C. Management of feto-maternal red cell allo-
immunizations. Transfus Clin Biol 2011;18(2):269-76.
4. Insunza A, Behnke E, Carrillo J. Enfermedad hemol- tica perinatal: Manejo de la
embarazada rhd negativo. Rev Chil Obstet Ginecol 2011;76(3):188-206. 4. Moise KJ.
Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112(1):164-
76.
5. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of alloimmunization during pregnancy.
Obstet Gynecol 2006;108(2):457-64.
6. Storry JR, Olsson ML. Genetic basis of blood group diversity. Br J Haematol
2004;126(6):759-7

7
 Primer trimestre de la gestacin
Determinar grupo ABO y Rh (O)
Coombs Indirecto(C.I.)

Rh (0)+ Rh (0)- Rh (0)-/Rh(0)+

Coombs Indirecto (-) Coombs Indirecto( -) Coombs

Especificidad anticuerpo Titulacin

Repetir a las 24-34 semanas Significacin Clinica

Estudio Genotipo paterno y/o Rh

Repetir antes de las 28 semanas (D) fetal, si factible

Coombs Coombs
I (-) I (+)

Control habitual

Parto a trmino

Ig anti-D 300 ug 28 semanas

Protocolo de gestante sensibilizada

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 - Identlficacin del anticuerpo materno
- TitulaCin del anticuerpo
- Genotipo paterno si factible

Si hay antecedente de enfermedad

grave (hidrops, muerte fetal o perinatal)
Ausencia de Determinacin genotipo Rh (D) fetal Incompatibilidad
materno fetal 1. iniciar tratamiento materno a las 14
Incompatibilidad en plasma materno, si factible
semanas
materno fetal
2. transfusin intrauterina a partir de las
18 - 20 semanas.
>1/128 (l5U/ml) <1/128 (l5U/ml) Si factible

Eco + PSV-ACM c/ 1-2 sem Eco + PSV-ACM c/ 4 sem

Ac. Materno c/2 sem Ac. Materno c/4 sem

>32ss
valorar Controles estables
Controles estables Finalizacin Ascitis
(maduracin si precisa)
<32ss Aumento significativo de Ac. Mat y
valorar
Signos Eco + PSV - ACM
<32ss
cordocentesis
Finalizacin 36 ss
>32ss
>32ss
<32ss
Transfusin intrauterina Finalizacin Finalizacin
Si factible (maduracin si preciso) A termino

1
1