FORMULIR PENAPISAN SASARAN

PROGRAM PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FILARIASIS TAHUN 2015

Puskesmas
Tahun Sensus
Kelurahan Nama TPE :
RT/RW No.Telp/Hp yang bisa dihubungi :

KK dan Anggota Keluarga (tulis jumlah) Sasaran Yang Ditunda Minum Obat
Jumlah
Jumlah Anak Orang tua Bumil Busui Penyakit (tulis umur penderita) Gizi Buruk yang
No. NAMA KK Tidak di
total (bayi<1 th) ditunda
2-5 thn 6-14 thn 15-70 thn usia< 2 usia > 70 (tulis (tulis umur
(tulis rumah (tulis
Tek.Darah jumlah) minum obat
thn th umur) ibu) Cuci darah Liver Ayan Jantung Stroke Lainnya umur)
Tinggi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Keterangan :
Kolom k, l, m, n, o, p, q, r dan s harap diisi umur orang tersebut.
Tidak di rumah ( s ) kerja menetap di luar kota, kuliah luar kota, pergi dlm waktu yg lama
Kolom t = g + h + i + j + k + l + m + n + o + p + q + r + s
 CATATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN (POPM) FILARIASIS
TAHUN KE-1 OLEH TENAGA PELAKSANA ELIMINASI (TPE)
WILAYAH PUSKESMAS ..................................

1 Tanggal pelaksanaan POMP Filariasis :

2 Nama Kelurahan :
3 RT/RW :

4 Nama TPE :
5 No.Telp yang bisa dihubungi :
6 Jumlah penduduk usia < 2 tahun : orang
7 Jumlah penduduk usia 2-5 tahun : orang
8 Jumlah penduduk usia 6-14 tahun : orang
9 Jumlah penduduk usia 15-70 tahun : orang
10 Jumlah penduduk usia 70 tahun ke atas : orang
11 JUMLAH SELURUH WARGA : orang
12 Jumlah Kepala Keluarga binaan : KK
13 Jumlah penduduk usia < 2 tahun
14 Jumlah ibu hamil : orang
15 Jumlah ibu menyusui (bayi yang berusia < 1 tahun) : orang
16 Jumlah balita Gizi buruk > 2 tahun : orang
17 Jumlah orang yang sakit berat < 70 tahun : orang
18 Jumlah orang yang sedang rawat inap/opname : orang
19 Jumlah penduduk usia 70 tahun ke atas
20 JUMLAH YANG DITUNDA MINUM OBAT : orang
21 JUMLAH YANG HARUS MINUM OBAT : orang
22 Jumlah orang yang sedang bepergian : orang
23 Jumlah orang yang menolak tanpa alasan : orang
24 Jumlah orang yang meninggal setelah pendataan : orang
25 Jumlah orang yang pindah (keluar) setelah pendataan : orang
26 JUMLAH ORANG YANG TIDAK MINUM OBAT : orang
27 JUMLAH ORANG YANG MINUM OBAT : orang
29 Jumlah penduduk yang mengalami reaksi setelah : orang
minum obat

Keterangan :
11 = 6 + 7 + 8 + 9 + 10 Yang membuat laporan
20 = 13+ 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19
21 = 11 - 20
26 = 22 + 23 + 24 + 25 ( ..)
27 = 21 - 26
CATATAN PEMBERIAN OBAT MASAL PENCEGAHAN (POMP) FILARIASIS TAHUN KE-1
KELURAHAN/DESA ............

RW 01 RW 02 RW 03 RW 04 RW 05
No. Data Rincian JUMLAH
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5
1 Jml Usia < 2 thn
2 Jml Usia 2-5 thn
3 Jml Usia 6-14 thn
4 Jml Usia 15-74 thn
5 Jml Usia > 75 thn
6 JML SELURUH WARGA
7 JML KK
8 Jml Usia < 2 thn
9 Jml Bumil
10 Jml Busui (bayi<1 tahun)
11 Jml Gizi buruk > 2 thn
12 Jml Orang yg sakit berat < 75 thn
13 Jml Orang yg sdg rawat inap
14 Jml Usia > 75 thn
15 Jml lain-lain
16 JML DITUNDA MINUM OBAT
17 JML YG HARUS MINUM OBAT
18 Jml Orang Yang Pergi
19 Jml Orang yang menolak
20 Jml Orang Yang Meninggal
21 Jml Orang yg pindah
22 Jml lain-lain
23 JML YG TIDAK MINUM OBAT
24 JML ORANG YANG MINUM OBAT
25 Jml yang mengalami reaksi
 FORMULIR KEJADIAN IKUTAN PASCA POMP FILARIASIS

Identitas Kasus
Nama : Tgl Pertolongan :
Tgl Lahir / Umur : Pemberi Pertolongan :
Jenis Kelamin : Alamat (RS, Pusk,Klinik) :
BB :
Nama Ortu : Dosis
Albendazole (tab) :
Alamat Kasus : No. Batch obat :
RT / RW : Tgl Kadaluarsa :
Kelurahan : DEC (Tab) :
Kecamatan : No. Batch obat :
Kota : Tgl Kadaluarsa :
Propinsi :
Telepon : Petugas Pemberi Obat :
Kode Pos TPE/Petugas Pusk. :
Tgl Pemberian obat :
Jam Pemberian obat
Manifestasi Kejadian Ikutan Perawatan / Tindakan
Waktu pertama Tindakan Darurat
Keluhan & Gejala Lama Gejala
gejala timbul Rawat Inap
Klinis
Tgl Jam Menit Jam Hari Rawat Jalan
Diare Rujuk
Eritema & Urtikaria Kondisi Akhir Pasien
Abses Sembuh
Asma Bronkhial Tidak / belum sembuh
Angioedema Gejala sisa
Ikterus Meninggal (tgl : )
Kolestatis Tak ada keterangan
Serangan epilepsi
Syok Anafilaksis Riwayat penyakit sebelumnya :
Spasme Larings ........................................................................
Lain-Lain ........................................................................

Obat lain yang sedang diberikan saat pengobatan filariasis : .......................................................................

Data laboratorium / pemeriksaan lain: ................................................................................................................
Riwayat perjalanan kejadian ikutan : ...................................................................................................................
Pertolongan yang dilakukan :
1. Obat dan indikasi :

2. Tindakan :

Pekalongan, tgl .............................

Nama & TTD Pelapor

(..............................................................................)
 KARTU PEMBERIAN OBAT MASAL PENCEGAHAN (POMP) FILARIASIS TAHUN KE-1
DAN MONITORING REAKSI PENGOBATAN

Umur Minum Obat *) Jenis reaksi

Nama KK dan Hubungan Alasan ditunda
NO yang timbul
anggota keluarga L P keluarga Paket I Paket II Paket III **) minum obat ***)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Keterangan :
*) Minum Obat (tulis dengan tanda V)
Paket I : DEC = 1 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,25 tab
Paket II : DEC = 2 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 0,5 tab
Paket III : DEC = 3 tab, Alb = 1 tab, Paracet = 1 tab

**) = Reaksi Pengobatan (tulis dengan angka)

Umum : (1) Mual (2) Muntah (3) Pusing (4) Demam (5) Sakit Kepala (6) Sakit Otot& Tulang (7) Berak -berak
(8) Keluar cacing ( 9) Lain -lain
Lokal : ( 10 ) Sekelan ( 11 ) Bisul ( 12 ) Gatal -gatal.

***) = Alasan ditunda ( tulis dengan angka )

1 Anak usia < 2 tahun 5 Orang sedang sakit berat
2 Ibu Hamil 6 Lain-lain
3 Balita gizi buruk (Marasmus/kwasiorkor)
4 Ibu menyusui < 1 tahun

Mengetahui Tanggal.......................
Petugas Puskesmas.................... Tenaga Pelaksana Eliminasi

(...........................................) (..............................................)
NIP.
 REKAPITULASI HASIL POPM FILARIASIS
PUSKESMAS ................................

JUMLAH JUMLAH CAKUPAN PENGOBATAN

NO KELURAHAN JUMLAH
PENDUDUK SASARAN POMP PENDUDUK % (JUMLAH % (JUMLAH
SELURUHNYA MINUM OBAT PENDUDUK) SASARAN POMP)
a b c d e f g

Keterangan : Mengetahui :
f=e/c Ka. Pusk. ............................
g=e/d
 PENDUDUK YANG MENGALAMI REAKSI POST POPM
PUSKESMAS .......................................
KELURAHAN/DESA .......................................
WAKTU REAKSI (RATA-
JML. JENIS REAKSI POST POMP RATA)
PENDUDUK SAKIT JML. MENIT LAMA % REAKSI
NO RW/RT NAMA TPE YG MINUM BERAK- KELUAR GATAL- TOTAL
MUAL MUNTAH PUSING DEMAM OTOT & SEKELEN BISUL SETELAH TIMBULNY POST POMP
OBAT BERAK CACING GATAL
TULANG POMP A REAKSI
a b c d e f g h i j k l m n o p q r

JUMLAH

Keterangan : Mengetahui :
r=o/d Ka. Pusk. ............................
 LAPORAN REAKSI PASCA POMP FILARIASIS TAHUN KE-1 TAHUN 2015
PUSKESMAS ...................................

KELURAHAN :
Umur Lama
Kapan minum Kapan timbul Tindakan
Reaksi
No. RT/RW Nama KK Nama penderita Keluhan obat (jam reaksi (jam (berapa
Berobat Kemana sementara yang
L P berapa) berapa) telah dilakukan
menit/jam)

TPE Yang Membuat Laporan

..
 CAKUPAN POPM FILARIASIS
PUSKESMAS ...........................
KELURAHAN/DESA .............................

JML. PENDUDUK YANG HARUS MINUM JML. PENDUDUK YANG MINUM OBAT
OBAT
JML. TOTAL CAKUPAN POMP
NO RW/RT NAMA TPE JML. KK JML. TOTAL (%)
2-5 TAHUN 6-14 TAHUN > 14 TAHUN 2-5 TAHUN 6-14 TAHUN > 14 TAHUN

a b c d e f g h i j k l m

JUMLAH

Keterangan : Mengetahui :
m=l/h Ka. Pusk. ............................
 PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS AKIBAT POST POPM KE RS .............................................
DARI PUSKESMAS ...............................

UMUR TINDAK LANJUT

TGL PEMBERIAN MENIT/JAM/HARI RUMAH SAKIT
NO NAMA ALAMAT KELUHAN/REAKSI RAWAT JALAN RAWAT INAP
L P OBAT SETELAH POMP RUJUKAN
(V) (HARI)

Mengetahui :
Ka. Pusk. ............................
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN SASARAN POMP FILARIASIS TAHUN KE-1
PUSKESMAS .......................................

KELURAHAN :
Jumlah Sasaran (per umur) Jumlah Jumlah yang Jumlah sasaran yang harus minum obat
No. RW RT Nama TPE Jumlah KK
< 2 Thn 2-5 Thn 6-14 Thn 15-70 Thn > 70 Thn Warga ditunda 2-5 Thn 6-14 Thn 15-70 Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

* Jumlah warga (KOLOM 11) = jumlah kolom (6+7+8+9+10) * Kolom 13, 14, dan 15 diisi jumlah warga yang sudah ditapis
* Jumlah warga = jumlah kolom (12+13+14+15) * Kolom 12 diisi jumlah warga yang ditunda minum obat
 FORMULIR SENSUS PENDUDUK
DI WILAYAH BINAAN TPE

Puskesmas :
Nama Kelurahan :
Tahun Sensus :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (tulis angka) *)

NO NAMA KK RT/RW/DUKUH
< 1 th 1-2 th 2-5 th 6-14 th 14 - 70 th > 70 th
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

*) Jumlah anggota keluarga : albendazol

jumlah anggota keluarga termasuk KK pada umur tersebut albendazol & DEC

Tenaga Pelaksana Eliminasi

Nama :
KETERANGAN
 FORMULIR PENDATAAN SASARAN
PROGRAM PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FILARIASIS TAHUN 2015

Puskesmas :
Kelurahan : Nama TPE :
RT/RW : No.Telp/Hp yang bisa dihubungi :

UMUR
Tidak Minum Ditunda
Minum Obat
NAMA KK DAN ANGGOTA 6-14 thn Obat Minum Obat
No. Keterangan
KELUARGA < 2 thn 2-5 thn 15-70 thn > 70 thn
Disaksikan Tidak
SD/MI Bukan Alasan Alasan
petugas disaksikan
a b c d e f g h i j k l m

Jumlah
Keterangan :
a.Minum Obat : disaksikan petugas
b. Tidak Minum Obat : alasan : Tidak mau
c. Ditunda Minum Obat : Sakit, Hamil, Menyusui,bepergian, < 2 th, > 70 th.