FICHA DEL DOCENTE ACOMPAADO

SER+ y JEC

FECHA DE RECOJO DE
INFORMACIN:

DRE
UNIDAD EJECUTORA
UGEL

CDIGO MODULAR DE LA
IE A LA QUE LABORA EL
DOCENTE

Nivel Secundaria Tipo de IIEE (Polidocente)

Aulas que tiene a su cargo el docente

Aula 1 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

Aula 2 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

Aula 3 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

Aula 4 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

Aula 5 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

Aula 6 Ao: Seccin: N de matriculados: N de estudiantes con extraedad:

DNI (validacin data

APELLIDO PATERNO
SUP/NEXUS)

APELLIDO MATERNO NOMBRES

TELFONO FIJO Campo no obligatorio TELFONO CELULAR Campo no obligatorio

CORREO ELECTRNICO Campo no obligatorio

FECHA Y AO DE NACIMIENTO (CRUCE CON

SEXO (CRUCE CON
RENIEC) _DD_/_MM_/_AAAA_ Femenino ( ) Masculino ( )
RENIEC)

Escala I ( ) Escala II ( )
Nombrado ( )
ESCALA Escala III ( ) Escala IV ( )
CONDICIN LABORAL
MAGISTERIAL Escala V ( ) Escala VI ( )
Contratado ( )
Escala VII ( ) Escala VIII ( )
EIB ( )
Inicial ( )
TIPO INSTITUCIN DE FORMACIN Universidad ( ) Educ Fsica ( )
ESPECIALIDAD Primaria ( )
Instituto Superior Pedaggico( ) Ingls ( )
Secundaria ( )
Arte ( )

REA DE ESPECIALIZACIN (Solo

para secundaria)

GRADO ACADMICO Bachiller ( ) Licenciado ( )

AO EGRESO
MS ALTO Magster ( ) Doctor ( )

TIEMPO DE EXPERIENCIA COMO DOCENTE

DE AULA Sector pblico . Aos . Meses Sector Privado . Aos . Meses
(Pblico o privado)

REA(S) QUE ENSEA EN

LA IE (Solo tabla secundaria F3)

VISITAS DE ACOMPAAMIENTO Y GIA

RECIBI VISITAS DE
Si la respuesta es s Cuntas visitas de PARTICIP EN ALGN GIA /MICRO- Si la respuesta es s En cuntos GIA (Micro
AO ACOMPAAMIENTO
acompaamiento recibi en ese ao? TALLERES DURANTE EL AO.? Talleres) particip en ese ao?
DURANTE EL AO.?
2011 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas:
2012 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas:
2013 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas:
2014 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas:
2015 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas:
2016 S ( ) No ( ) N de visitas: S ( ) No ( ) N de visitas: