DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE TACNA

DIRECCION DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS

FORMATO DE REQUERIMIENTO

MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATEGICOS DE INTERVENCIONES SANITARIAS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ESTRATEGIA SANITARIA:

COD PRODUCTO CONC. F.F. PRES. REQ

17581 ACIDO PARAAMINOSALICLICO 4 g. GRA
0320055 AMINOSALICILATO SODICO (PAS) 60% GRA 100 g.
00886 ARTESUNATO 50 mg. TAB
00947 AZITROMICINA 500 mg. TAB
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA 2400000 UI INY
13000 BENZNIDAZOL 100 mg. TAB
01788 CICLOSERINA 250 mg. TAB
10554 CLAMP UMBILICAL UNI
02202 CLOROQUINA(como fosfato o sulfato) 150 mg TAB
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UND
10987 ESPATULA DE AYRE
10988 ESPATULA DE AYRE + CITOCEPILLO
03231 ESTIBOGLUCONATO SODICO 1.5 g/ 5 ml. INY
03261 ESTREPTOMICINA (como sulfato) 5g INY
03302 ETAMBUTOL CLORHIDRATO 400 mg. TAB
03328 ETINILESTRADIOL/ LEVONORGESTREL CIC 28 TAB
03339 ETIONAMIDA 250 mg TAB
04168 ISONIAZIDA 100 mg TAB
04185 KANAMICINA 1g INY
04371 LEVONORGESTREL 750 ug. TAB
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 150mg INY
04599 MEFLOQUINA 250 mg TAB
05475 PIRAZINAMIDA 500 mg TAB
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI
05475 PRIMAQUINA 7.5 mg. TAB
05599 PRIMAQUINA 15 mg TAB
05652 QUININA 300 mg. TAB
05686 RIFAMPICINA 100 mg/5 ml. SUS 60 ML
05688 RIFAMPICINA 300 mg. TAB
12785 VASOS BK UNI
06572 ZIDOVUDINA 100 mg. TAB

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FIRMA JEFE DEL ESTABLECIMIENTO. FIRMA RESP. FARMACIA FIRMA RESP. ESTRATEGIA
 DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE TACNA
DIRECCION DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS

FORMATO ESTNDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS FER-M

ESTABLECIMIENTO MICRO RED MES

COD PRODUCTO CONC. F.F. PRES REQ. COD PRODUCTO CONC. F.F. PRES. REQ.

00143 ACICLOVIR 200 mg TAB 03595 FLUCONAZOL 150 mg TAB

00091 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg. TAB 03703 FURAZOLIDONA 50 mg/5 mL SUS 120 mL
00095 ACIDO ACETILSALICILICO 500 mg TAB 03708 FURAZOLIDONA 100 mg TAB
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULF.HEPT 400 ug+60 mg. TAB 03710 FUROSEMIDA 20 mg INY 2 mL
08008 AGUA PARA INYECCIN INY 5 mL 03713 FUROSEMIDA 40 mg TAB
08009 AGUA PARA INYECCIN INY 10ml 03752 GENTAMICINA 3 mg/mL SOL_OFT
00259 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL SUS 20 mL 03747 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 80 mg/ml. INY 2 mL
00269 ALBENDAZOL 200 mg TAB 03748 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 10 mg/ml. INY 2 mL
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) 500mg INY 2 ml 03751 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 40 mg/ml. INY 2 mL
00783 AMOXICILINA 125 mg/5 mL SUS 60 mL 03758 GLIBENCLAMIDA 5 mg. TAB
00786 AMOXICILINA 250 mg/5 mL SUS 120 ml. 03953 HIDROCORTISONA SUCCINATO SODICO 250 mg. INY
00807 AMOXICILINA 250 mg TAB 00497 HIDROXIDO DE ALUMINIO Y MAGNESIO 300-400mg SUS 150 ml
00808 AMOXICILINA 500 mg TAB 04024 IBUPROFENO 100 mg/5 mL SUS 60 ml.
00725 AMOXICILINA + AC. CLAVULANICO 250 mg//5 ml. SUS 60 ml. 04034 IBUPROFENO 400 mg TAB
00750 AMOXICILINA + AC. CLAVULANICO 500mg/125 mg TAB 04222 KETOCONAZOL 200 mg TAB
00830 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) 1g INY 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO (con o sin preservantes)
2% INY 20 mL
00900 ATENOLOL 100 mg TAB 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/EPINEFRINA 2 % CRP 1.8 mL
00910 ATROPINA SULFATO 1 mg INY 1 mL 04503 LORATADINA 5 mg/5 ml. JBE 100 ml.
00930 AZITROMICINA 200 mg/5 ml. SUS 15 ml. 04514 LORATADINA 10 MG TAB
00947 AZITROMICINA 500 mg. TAB 04556 MAGNESIO SULFATO 200 mg/ml. INY 10 ml.
00987 BACITRACINA ZINC + NEOMICINA SULFATO 50000 UI + 500 CRM
mg/10015
g G 04565 MANITOL 20 g/100 ml. INY 1000 ml.
1009 BECLOMETASONA DIPROPIONATO 250 ug/DOSIS AER 200 DOSIS 04582 MEBENDAZOL 100 mg/5 mL SUS 30 mL
01029 BENCILPENICILINA PROCAINA 1000000 UI INY 04585 MEBENDAZOL 100 mg TAB
01032 BENCILPENICILINA SODICA 1000000 UI INY 04677 METAMIZOL 1 g. INY 2 ml.
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA 1200000 UI INY 04743 METOCLOPRAMIDA (COMO CLORHIDRATO) 10 mg INY 2 mL
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 600000 UI INY 04752 METOCLOPRAMIDA (COMO CLORHIDRATO) 10 mg TAB
01053 BENZOATO DE BENCILO 25 % LOC 120 mL 04794 METRONIDAZOL 250 mg/5 mL SUS 120 ml.
01205 BETAMETASONA (COMO VALERATO) 50 mg/100 g. CRM 20 g 04803 METRONIDAZOL 500 mg OVULO
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 87.33 mg/5 mL SUS 150 mL 04805 METRONIDAZOL 500 mg TAB
01451 CALCIO CARBONATO 500 mg. TAB 04982 NAPROXENO (COMO BASE) 500 mg TAB
01467 CALCIO GLUCONATO 10% INY 10 ml 05018 NIFEDIPINO 10 mg. TAB
01522 CAPTOPRIL 25 mg TAB 05103 NITROFURANTOINA 100 mg TAB
01532 CARBAMAZEPINA 200 mg TAB 05121 NORFLOXACINO 400 mg TAB
01636 CEFALEXINA 500 mg TAB 05154 OMEPRAZOL 20 mg TAB
01684 CEFTRIAXONA (COMO SAL SODICA) 1g INY 05253 OXITOCINA 10 UI INY 1 mL
01846 CIPROFLOXACINO (CLORH) 500 mg TAB 05281 PARACETAMOL 100 mg/mL SOL 10 mL
01964 CLINDAMICINA (CLORH.) 300 mg TAB 05309 PARACETAMOL 120 mg/5 mL JBE 60 ml.
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 600 mg INY 4 mL 05335 PARACETAMOL 500 mg TAB
02055 CLORANFENICOL 500 mg TAB 05427 PICOSULFATO SODICO 5 mg TAB
02052 CLORANFENICOL ( PALMITATO) 250 mg/5 mL SUS 60 mL 05520 POLIGELINA 3.5 g/100 ml. INY 500 ml.
02031 CLORANFENICOL ( SUCCINATO SODICO) 1g INY 05549 POTASIO CLORURO 14.9 g/100 ml. INY 10 ml.
02128 CLORFENAMINA MALEATO 10 mg INY 1 mL 05589 PREDNISONA 5 mg TAB
02132 CLORFENAMINA MALEATO 2 mg/5 mL JBE 120 mL 05660 RANITIDINA 150 mg TAB
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TAB 05658 RANITIDINA 50 mg/2 mL INY 2 mL
02319 CLOTRIMAZOL 1% CRM 20 g 05661 RANITIDINA 300 mg. TAB
02309 CLOTRIMAZOL 1% SOL. 20 ml 05731 SALBUTAMOL 100 mcg/DOSISAER 200 DOSIS
02354 CLOTRIMAZOL 500 mg OVU 05738 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 2 mg/5 mL JBE 120 mL
02654 DEXAMETASONA 0.5 mg TAB 05754 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 4 mg TAB
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg INY 2 ml. 05595 SALES DE REHIDRATACIN ORAL 27.9 g. PLV
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 15 mg/5 mL JBE 120 mL 05873 SODIO CLORURO 0.9 % INY 1000 mL
03787 DEXTROSA 33.3 % INY 20 mL 05889 SODIO CLORURO 20 % INY 20 ml
03789 DEXTROSA 5% INY 1000 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLTICA SUS 1000 ml.
02752 DIAZEPAM 5 mg/ml. INY 2 mL 05948 SULFACETAMIDA SODICA 100 mg/mL SOL_OFT
02754 DIAZEPAM 10 mg TAB 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 200/40 mg/5 mLSUS 60 mL
02755 DIAZEPAM 5 mg TAB 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400/80 mg TAB
02788 DICLOFENACO SODICO 75 mg INY 3 mL 06003 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800/160 mg TAB
02822 DICLOXACILINA 125 mg/5 mL SUS 60 mL 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1% UNG_OFT6 g
02826 DICLOXACILINA 250 mg/5 mL SUS 120 ml. 06114 TETRACICLINA CLORHIDRATO 500 mg TAB
02835 DICLOXACILINA 250 mg TAB
02836 DICLOXACILINA 500 mg TAB
02862 DIGOXINA 0.25 mg TAB
02884 DIMENHIDRINATO 50 mg INY 5 mL
02891 DIMENHIDRINATO 50 mg TAB
03018 DOXICICLINA 100 mg TAB
03078 ENALAPRIL 10 mg TAB
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTR) 1 mg INY 1 mL
03139 ERGOMETRINA MALEATO 200 mcg/ mL INY 1 mL
03142 ERGOMETRINA MALEATO 200 mcg TAB
01403 ERGOTAMINA TARTRATO C/CAFEINA 1 mg TAB
03178 ERITROMICINA 250 mg/5 mL SUS 120 ml.
03191 ERITROMICINA 500 mg TAB
03213 ESCOPOLAMINA B-BUTILBROMURO 20 mg. INY
03215 ESCOPOLAMINA B-BUTILBROMURO 10 mg. TAB
03451 FENITOINA SODICA 100 mg TAB
03454 FENOBARBITAL 100 mg TAB
03474 FENOTEROL 0.5% SOL 20 mL
03499 FENOXIMETILPENICILINA ( SAL POTAS) 1000000 UI TAB
03543 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRAT 15 mg/5 mL equiv.
JBE 180 mL
03552 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRAT 60 mg equiv. TAB
03576 FITOMENADIONA 10 mg/mL INY
INSUMOS Y MATERIAL MEDICO COD PRODUCTO CONC. F.F. PRES. REQ.
COD PRODUCTO CONC. F.F. PRES. REQ. 11507 PAALES DESCARTABLES UNI
15030 AEROCAMARA ADULTO UNI 16829 PAAL CALZON NIO PEQUEO UNI
10051 AEROCAMARA PEDIATRICA UNI 11567 PERXIDO DE HIDRGENO (AGUA OXIGENADA) SOL 1000 mL
10050 AEROCAMARA LACTANTE UNI 11572 PERXIDO DE HIDRGENO (AGUA OXIGENADA) SOL 60 mL
10142 AGUJA DENTAL CORTA UNI 11878 SONDA NASOGASTRICA 8 UNI
10143 AGUJA DENTAL LARGA UNI 11871 SONDA NASOGASTRICA 12 UNI
10150 AGUJA DESCARTABLE 21 X 1 UNI 11872 SONDA NASOGASTRICA 14 UNI
10151 AGUJA DESCARTABLE 21 X 1 1/2 UNI 11873 SONDA NASOGASTRICA 16 UNI
10155 AGUJA DESCARTABLE 23 X 1 UNI 11874 SONDA NASOGASTRICA 18 UNI
10221 ALCOHOL 70 SOL 1000 mL 11897 SONDA NELATON 8 UNI
10225 ALCOHOL 70 SOL 60 mL 11889 SONDA NELATON 14 UNI
10237 ALCOHOL YODADO FCO 1000 mL 11923 SONDA VESICAL FOLEY X 2 VIAS 14 X 5 UNI
10239 ALCOHOL YODADO FCO 30 mL 11924 SONDA VESICAL FOLEY X 2 VIAS 16 X 5 UNI
10247 ALGODON HIDROFILO UNI 250 G 11925 SONDA VESICAL FOLEY X 2 VIAS 18 X 5 UNI
10248 ALGODON HIDROFILO UNI 50 G 11939 STERI STRIP (SUTURA CUTANEA) 6 x 75 UNI
10249 ALGODON HIDROFILO UNI 500 G 17143 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 70 CM 0 1/2 CR 35 (MR35) UNI
10254 ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) 21 UNI 17147 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 150 CM 0 S/A UNI
10257 ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) 22 UNI 17155 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 70 CM 2/0 1/2 CR 35 (MR35) UNI
10259 ALITA DESCARTABLE (SCALP VEIN) 23 UNI 17159 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 150 CM 2/0 S/A UNI
10325 BAJA LENGUA DE MADERA ADULTO UNI 17161 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 70 CM 3/0 1/2 CR 15 (MR15) UNI
10353 BOLSA COLECTORA DE ORINA ADULTO UNI 250 mL 17170 SUTURA ABS. CATGUT CROMICO 70 CM 4/0 1/2 CR 25 (MR25) UNI
10355 BOLSA COLECTORA DE ORINA PEDIATRICA UNI 100 mL 12202 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 75 3/0
CM 1/2 CR 30 (MR30) UNI
10386 BRAZALETE PARA RECIEN NACIDOS UNI 12207 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 45 CM 6/0 3/8 CC 15 (TC15) UNI
10463 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 16 UNI 12323 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 75 CM 5/0 1/2 CR 30 (MR30) UNI
10467 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 UNI 12331 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 75 CM 3/0 1/2 CR 30 (MR30) UNI
10473 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 20 UNI 12375 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 45 CM 4/0 3/8 CC 15 (TC15) UNI
10476 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 22 UNI 12381 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 45 CM 6/0 3/8 CC 10 (TC10) UNI
10481 CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 24 UNI 12490 TERMOMETRO ORAL UNI
10541 CINTA CELULOIDE SBE SBE 12491 TERMOMETRO RECTAL UNI
10546 CINTA MATRIZ METALICA RECTA MET MET 12804 VENDA ELASTICA 2" X 5 YARDAS UNI
10554 CLAMP UMBILICAL UNI UNI 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 YARDAS UNI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 12806 VENDA ELASTICA 4" X 5 YARDAS UNI
10937 EQUIPO MICROGOTERO C/CAMARA UNI 12808 VENDA ELASTICA 6" X 5 YARDAS UNI
10965 ESPARADRAPO 1" X 10 YARDAS UNI 17695 VIOLETA DE GENCIANA FCO 1000ML
10967 ESPARADRAPO 2" X 10 YARDAS UNI 17694 VIOLETA DE GENCIANA FCO 30 ML
10968 ESPARADRAPO 3" X 10 YARDAS UNI 06517 YODOPOVIDONA SOLUCION FCO 1000 ML
10969 ESPARADRAPO 4" X 10 YARDAS UNI 06544 YODOPOVIDONA ESPUMA FCO 1000 ML
11004 EUGENOL FCO 20 ml.
11047 FORMOCRESOL FCO 15 ml.
11097 FRESA DE DIAMANTE A/V RED GDE
11098 FRESA DE DIAMANTE A/V RED MED
11095 FRESA DE DIAMANTE A/V RED PEQ.
11091 FRESA DE DIAMANTE A/V CON/INV. MED.
11089 FRESA DE DIAMANTE A/V CON/ INV. PEQUE. ATENDIDO EXCEPTO LOS SIGUIENTES PRODUCTOS
11145 GASA ABSORBENTE 100 YARDAS UNI 1
11208 GUANTES DE EXAMEN DESCARTABLES UNI 2
11212 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES 6 PAR 3
11213 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES 6 1/2 PAR 4
11214 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES 7 PAR 5
11216 GUANTES QUIRURGICOS DESCARTABLES 7 1/2 PAR 6
11294 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE 15 UNI 7
11297 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE 21 UNI 8
11345 JERINGA DE TUBERCULINA 1 cc UNI 9
11347 JERINGA DE INSULINA 1 cc UNI 10
11368 JERINGA DESCARTABLE C/A 10 cc 21 * 1 1/2 UNI 11
11369 JERINGA DESCARTABLE C/A 20 cc 21 * 1 1/2 UNI 12
11370 JERINGA DESCARTABLE C/A 5 cc 21 * 1 1/2 UNI 13
16657 JERINGA DESCARTABLE C/A 3 cc 21 * 1 1/2 UNI 14
11462 MASCARA ASEPTICA DESCARTABLE UNI 15
11473 MERCURIO TRIDESTILADO FCO
5085 NITROFURAL 200 mg/100 g. 500 g CRM
5086 NITROFURAL 200 mg/100 g.1000 ml. SOL
11499 OXIDO DE ZINC 1 lb/100 mg. PLV

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FIRMA JEFE DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA RESP. FARMACIA FIRMA Q.F. DE LA RED