STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

KERATITIS

Penguji:
Dr. Med. dr. Jannes F. Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Nadila Nur Haspiani Putri
1261050111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 8 MEI 10 JUNI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Nadila Nur Haspiani Putri

NIM : 1261050111
Tanggal :
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes F. Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Pekerjaaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Alamat : Magelang, Jawa Tengah
Status : Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : S1

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Mei 2017 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Penglihatan mata kiri menurun.

Keluhan tambahan : mata merah, terasa silau saat melihat cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit dr. Yap dengan keluhan penglihatan mata sebelah
kiri menurun. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Keluhan muncul perlahan
dan penglihatan makin menurun hingga sekarang dan muncul sepanjang hari. Pasien
juga mengeluh mata kirinya merah dan terasa silau saat melihat cahaya. Keluhan hanya
muncul di bola mata kiri dekat telinga. Pasien juga mengeluh mata kirinya terasa gatal
dan pedih. Pasien mengatakan bahwa keluhan muncil akibat mata kirinya terkena paku
saat tengah beraktivitas. Pasien sudah pernah dibawa ke dokter umum dan diberikan

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

obat tetes mata dan keluhan sempat membaik namun kambuh kembali. Riwayat alergi
tidak diketahui pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien belum
pernah memakai kacamata sebelumnya. Keluhan sering batuk-batuk disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama seperti pasien
sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien sering mengucek mata.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Penyakit / gejala klinis yang berhubungan dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum OD OS

(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Merah

Keadaan mata umumnya Hiperemis Hiperemis

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Lapang pandang Luas Luas

2.

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

 2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus
Tanpa koreksi 6/6 2/60
Besar koreksi - -
Sesudah - -
dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri

Supersilia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan

penyebaran baik merata penyebaran baik merata

Silia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan

penyebaran baik merata penyebaran baik merata

Palpebra Normal Normal

superior/inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)

Margo palpebra Hiperemis Hiperemis

superior/inferior Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
superior/inferior Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-), cobble stone Papil (-), cobble stone
superior superior
Pseudomembran (-) Pseudomembran (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

minimal Injeksi siliar (+)
Injeksi siliar (-)

Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)

Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - +
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresintes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sklera Warna putih Warna putih

Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

 Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)

Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,

2mm,RCL(+),RCTL(+) 2mm, RCL(+), RCTL(+)

Lensa Jernih Jernih

Kekeruhan (-) Kekeruhan (-)
Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-)

V. RESUME
Pasien Tn. S laki-laki umur 56 tahun datang ke Rumah Sakit dr. Yap dengan
keluhan penglihatan mata sebelah kiri menurun. Keluhan dirasakan sejak satu bulan
yang lalu. Keluhan muncul perlahan dan penglihatan makin menurun hingga sekarang
dan muncul sepanjang hari. Pasien juga mengeluh mata kirinya merah dan terasa silau
saat melihat cahaya. Keluhan hanya muncul di bola mata kiri dekat telinga. Pasien juga
mengeluh mata kirinya terasa gatal dan pedih. Pasien mengatakan bahwa keluhan
muncil akibat mata kirinya terkena paku saat tengah beraktivitas. Pasien sudah pernah
dibawa ke dokter umum dan diberikan obat tetes mata dan keluhan sempat membaik
namun kambuh kembali. Riwayat alergi tidak diketahui pasien. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan hiperemis pada margo palpebra superior, konjungtiva tarsalis, konjungtiva
bulbi, dan konjungtiva forniks mata kiri dan kanan. Konjungtiva tarsalis mata kiri dan
kanan ditemukan pertumbuhan papil yang besar (Coble stone) serta pseudomembran.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

 OD OS

Acies visus
Tanpa koreksi 6/6 2/60
Besar koreksi - -
Sesudah - -
dikoreksi - -
Baca dekat - -
Kacamata Sendiri

Supersilia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan

penyebaran baik merata penyebaran baik merata

Silia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan

penyebaran baik merata penyebaran baik merata

Palpebra Normal Normal

superior/inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit warna kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)

Margo palpebra Hiperemis Hiperemis

superior/inferior Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)

superior/inferior Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) cobble stone Papil (+) cobble stone
superior superior
Pseudomembran (-) Pseudomembran (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7

 Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (+)

Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (-) Folikel (-)

Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - +
Ulkus - -
Erosi - -
Sikatriks - -
Neovaskularisasi - -
Fluoresintes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sklera Warna putih Warna putih

Sikatrik (-) Sikatrik (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)

Iris Radier Radier

Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)

Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,

2mm,RCL(+),RCTL(+) 2mm, RCL(+), RCTL(+)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 8

 Lensa Jernih Jernih
Kekeruhan (-) Kekeruhan (-)
Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-)

VI.DIAGNOSA KLINIK
Keratitis OS

VII. DIAGNOSA BANDING

Keratitis Bakterialis
Keratitis Fungal

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

Medikasi :
Anti histamin untuk profilaksis (sirup insidal)
Anti inflamasi (Vernacel)
Edukasi :
Kompres dingin
Menghindari alergen
Pasien tidak boleh mengucak ngucak mata
Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Rujuk ke dokter spesialis mata

Pemeriksaan mata dengan slit lamp

Sediaan hapus eksudat dengan pewarnaan Giemsa

X. KOMPLIKASI
Ulkus kornea

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 9

XII. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationum Dubia Dubia

Ad Functionum Bonam Bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 10