Cod:

PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR): TRABAJO EN ALTURA N Revision

NRegistro

(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de cada a diferente nivel y/o rodadura lateral )

1.- Datos Principales

Lugar y tiempo
Ubicacin del trabajo en altura:

Fecha Emisin: Hora Emisin del permiso: Fecha Vencimiento del permiso: Hora Vencimiento del permiso:

Supervisin Tcnica Autorizacin

Responsable del trabajo Responsable de Seguridad del Trabajo Jefe de seguridad y salud en el trabajo

Firma: Firma: Firma:

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Experiencia en el
Apellidos y Nombres Cargo Trabajo Firma
Aos Meses
1
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3
4
5
6
7
8
9
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15
*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripcin Medidas de Control Descripcin Medidas de Control

Cadas de personal Peligros mecnicos

Cadas de equipo Peligros elctricos

Cadas de herramientas
Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de proteccin personal e instrucciones SI NO N/A

El personal recibio entrenamiento y/o capacitacin en trabajos en

Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo en nivel inferior (suelo) altura

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal
colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de cuenta con certificacin mdica respectiva.
cada.

En caso de emergencia se han sealizado las salidas inmediatas y stas ofrecen estabilidad El personal cuenta con EPI Bsico y Especializado (arns, barbiquejo,
en caso de evacuacin. etc)

De observarse bordes con posibilidad de cada se han colocado barandas (1.20 mts de Se realiz una inspeccin visual; en tierra firme del equipo de
altura con respecto al piso y travesaos intermedios) proteccin contra cadas (cinturones, lneas de anclaje, arneses,
cuerdas, ganchos, conectores)

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura. Se recalca al personal que siempre debe estar enganchada su lnea de
anclaje.

Los puntos de anclaje y lneas de vida estan ubicados por encima del
nivel del hombro del trabajador.

Del Sistemas de Proteccin Contra Cadas Otros

Se realiz check list en andamios, elevadores, etc; verificando que todos sus elementos Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
esten completos y ensamblados correctamente. considerado doble lnea de anclaje.

Los sistemas de proteccin contra cadas mantienen una distancia mnima de seis metros Se requiere algn permiso de trabajo adicional, segn la actividad a
con respecto a las lneas de alta tensin. realizar

Es indispensable considerar la presencia de un observador que

El terreno donde se coloc el andamio esta nivelado o en su defecto se han colocado calzas advierta al personal de entorno la posible cada de materiales y/o
que ofrezcan la seguridad respectiva. carga.

Los andamios, segn su altura estan asegurados y/o arriostrados a estructuras estables y Se ha considerado equipo de comunicacin como: radios, ropa con
fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. material reflectivo, etc.

Las plataformas estan debidamente aseguradas y de considerarse tablones stos tienen un

mnimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm limitado por topes.
Los andamios tiene tarjeta de identificacin?

5.- Sugerencias y Recomendaciones

* Este permiso debe estar en el lugar de trabajo.