ACTUALIZACION EN

RESISTENCIA BACTERIANA Y
NORMAS CLSI 2010
Deteccin de Resistencia en
Bacterias Gram negativas

Mara Victoria Ovalle

Bacteriloga
Mecanismo de Resistencia a los
antibiticos lactmicos

Impermeabilidad: porinas

Bombas de Eflujo
Mecanismo de Resistencia a los
antibiticos lactmicos

PBP: Poco usual

Produccin de enzimas: Ms comn
Resistencia Natural
Germen R. Natural R. Inusual
E. coli -- Col, Imi, Me
Klebsiella spp Amp, Ti Col, Imi, Me
Proteus mirabilis Col, Te,
Col, C1G, Te,CAmp, Imi, Me
Proteus vulgaris CXM Imi, Me
Enterobacter spp Amp, FOX, AMC,C1G Col, Imi, Me
Amp, AMS, C,CXM,
Serratia spp C1G Imi, Me
 lactamasas

Las -lactamasas son enzimas catalticas

que rompen el enlace amdico del anillo
betalactmico haciendo que el
antibitico pierda su capacidad para
unirse a las protenas de unin a la
penicilina y su accin bactericida
 Clasificacin de lactamasas
Inhibido Inhibido
Bush-Jacoby -Medeiros por por
Clase Molecular (2009) Substrato AC TZ EDTA
2a Penicilina Si No
Penicilina y cefalosporinas de corto
2b espectro Si No
Penicilina y cefalosporinas de espectro
2be corto y espectro extendido Si No
2br Penicilina No No
Cefalosporinas de espectro extendido,
2ber monobactam No No
A (serina 2c Carbecilina Si No
penicilinasa) 2ce Carbecilina, Cefepime Si No
2e Cefalosporinas de espectro extendido Si No
2f Carbapenemes Variable No
B (metalo - 3a Carbapenemes No Si
lactamasas 3b Carbapenemes No Si
1 Cefalosporinas No No
C (cefalosporinasas) 1e Cefalosporinas No No
2d Cloxacilina Variable No
2de Cefalosporinas de espectro extendido Variable No
D (oxacilinasas) 2df Carbapenemes Variable No
No clasificadas 4
Karen Bush* and George A. Jacoby.Antimicrob agents and chemotherapy.2010, 54 (3); 969976
-lactamasas de espectro ampliado (grupo
2b) (Enzimas TEM-1,TEM-2 y SHV-1)

Hidrolizan la penicilina y ampicilina y en menor grado

a carbecilina cefalotina.

No son capaces de hidrolizar las cefalosporinas o
aztreonam y son inhibidas por el acido clavulnico.
-lactamasas de espectro extendido - BLEE
Clase A(2be)
Enzimas: (SHV-2 a SHV-6, TEM-3 a TEM-26, CTX-M)

Las BLEE derivadas de TEM-1, TEM-2 SHV-1 difieren
en aa.

Hidrolizan cefalosporinas de amplio espectro, de
tercera generacin, antibiticos monobactmicos y
puedan ser inhibidas por el acido clavulnico
-lactamasas de espectro extendido - BLEE
CLSI
Segn PK/PD se establecieron nuevos criterios de
interpretacin para cefalosporinas

Criterios de Interpretacin Criterios de Interpretacin

CLSI 2010 CLSI 2009
Concentracin Concentracin
Difusin en disco Inhibitoria Mnima Difusin en disco Inhibitoria Mnima
(mm) g/mL (mm) g/mL
Antimicrobiano S I R S I R S I R S I R
Cefotaxima 26 23-25 22 1 2 4 23 15-22 14 8 16-32 64
Cefriaxona 23 20-22 19 1 2 4 21 14-20 13 8 16-32 64
Ceftazidima 21 18-20 17 4 8 16 18 15-17 14 8 16 32
Ceftizoxima 25 22-24 21 1 2 4 20 15-19 14 8 16-32 64
Aztreonam 21 18-20 17 4 8 16 22 16-21 15 8 16 32
 Equipos automatizados Vs nuevos criterios
Concentracin
Criterios Interpretacin
Inhibitoria Mnima Concentracin Inhibitoria
Diluciones Concentracin Inhibitoria Mnima
g/mL Mnima g/mL
g/mL
Antimicrobiano Vitek MicroScan Phoenix Antimicrobiano CLSI 2009 CLSI 2010
Cefotaxima 1,4,16,32 2,8,16,32 4,8,16,32 S I R S I R
Ceftazidima 1,2,8,32 1,4,8,16 0,5, 1,2
Cefotaxima 8 16-32 64 1 2 4
Ceftazidima 8 16 32 4 8 16

Laboratorio
Laboratorio Universidad NacionalUniversidad
de ColombiaNacional de Colombia
 Equipos automatizados Vs nuevos criterios
Concentracin
Criterios Interpretacin
Inhibitoria Mnima Concentracin Inhibitoria
Diluciones Concentracin Inhibitoria Mnima
g/mL Mnima g/mL
g/mL
Antimicrobiano Vitek MicroScan Phoenix Antimicrobiano CLSI 2009 CLSI 2010
Cefotaxima 1,4,16,32 2,8,16,32 4,8,16,32 S I R S I R
Ceftazidima 1,2,8,32 1,4,8,16 0,5, 1,2
Cefotaxima 8 16-32 64 1 2 4
Ceftazidima 8 16 32 4 8 16

Laboratorio
Laboratorio Universidad NacionalUniversidad
de ColombiaNacional de Colombia
 Equipos automatizados Vs nuevos criterios
Criterios Interpretacin Concentracin
Inhibitoria Mnima Concentracin Inhibitoria
Diluciones Concentracin Inhibitoria Mnima
g/mL Mnima g/mL
g/mL
Antimicrobiano Vitek MicroScan Phoenix Antimicrobiano CLSI 2009 CLSI 2010
Cefotaxima 1,4,16,32 2,8,16,32 4,8,16,32 S I R S I R
Ceftazidima 1,2,8,32 1,4,8,16 0,5, 1,2
Cefriaxona 2,4,8,16,32 Cefotaxima 8 16-32 64 1 2 4
Ceftazidima 8 16 32 4 8 16

Laboratorio
Laboratorio Universidad NacionalUniversidad
de ColombiaNacional de Colombia
 lactamasas de espectro extendido
CLSI

Cuando se usan los nuevos criterios de
interpretacin, la prueba de rutina de BLEE no es
necesaria realizarla. (No se editan resultados).

Sin embargo hasta que el laboratorio implemente

los nuevos criterios, la prueba de BLEE puede ser
realizada como recomienda CLSI.
 Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Tamizaje Resultados
Ceftriaxona 30g 25 mm
Cefotaxima 30g 27 mm
Ceftazidima 30g 22 mm
Aztreonam 30g 27 mm

Sospecha de BLEE

Test Confirmatorio Resultado

Ceftazidima 30g
Ceftazidima + AC 30/10g
5 mm BLEE
Cefotaxima 30g
Cefotaxima + AC 30/10g
 Deteccin de BLEE por el Laboratorio
Tamizaje Resultados
Ceftriaxona 1g/mL 2 g/mL
Cefotaxima 1g/mL 2 g/mL
Ceftazidima 1g/mL 2 g/mL
Aztreonam 1g/mL 2 g/mL
Cefpodoxima 4g/mL 8 g/mL
Sospecha de BLEE

Test Confirmatorio Resultado

Ceftazidima 0.25-64g/mL
Ceftazidima + AC 0.25/4-64/4g/mL 3 ms Dlnes
BLEE
Cefotaxima 0.25-128g/mL
Cefotaxima + AC 0.25/4-128/4g/mL
Deteccin de BLEE por el Laboratorio

Laboratorio Universidad Nacional de Colombia

Laboratorio Universidad Nacional de Colombia

Otras Pruebas para la deteccin de BLEE por el
Laboratorio
Prueba Doble Disco

Laboratorio Universidad Nacional de Colombia

Otras Pruebas para la deteccin de BLEE por el
Laboratorio
Prueba E test

Laboratorio
Laboratorio Universidad NacionalUniversidad
de ColombiaNacional de Colombia
-lactamasas AmpC Clase C (grupo 1)
Enzimas AmpC: CMY-2, ACT-1, FOX

Tambin conocidas como cefalosporinasas

Codificadas en cromosoma y unas pocas en plsmidos.

Estas enzimas no son inhibidas por cido clavulnico

Son activas frente a cefalosporinas , cefamicinas,
aztreonam e Inhibidores
-lactamasas AmpC Clase C (grupo 1)
Enzimas: AmpC, CMY-2, ACT-1

AmpC cromosmica Inducible:
- Bajos niveles de AmpC -Induccin lactmicos
- Hiperproduccin AmpC Ej Enterobacter spp
AmpC cromosmica no inducible:
- Niveles bajos -Hiperproduccin AmpC Ej E. coli

AmpC Plasmdica: R variable al Azt Ej K. pneum
Deteccin de AmpC por el Laboratorio
CLSI no tiene estandarizada la deteccin de AmpC
por el Laboratorio.

Prueba de Disco para AmpC

Disco EDTA liberacin de lactamasa

Disco de FOX

E. coli ATCC 25922

Sensibilidad 100%, especificidad 98%

Black J et al. J Clin Microbiol. 43:3110-3113.

 Deteccin de AmpC por el Laboratorio

Test Tridimensional

Cultivo en caldo a partir
de 0.5 McFarland

Concentracin de clulas

E. coli ATCC 25922

Disco FOX

Hendidura en el agar
Coudron P, et al. J Clin Microbiol. 38:1791-1796.
Deteccin de AmpC por el Laboratorio

Prueba con Agar suplementado con FOX

Agar con FOX diferentes
concentraciones

Extracto celular

E. coli ATCC 25922

Pozo con extracto celular

Nasim K, Et all. J Clin Microbiol. 2004 Oct;42(10):4799-802.

Deteccin de AmpC por el Laboratorio
Prueba con acido bornico

Acido bornico entre CTX y CAZ

Resultado: Sinergia
Beesley et al

CAZ, CTX y CAZ/APB, CTX/APB

Resultado positivo: Ampliacin del halo +5mm
Pasteran et al
 CASO No.1
Paciente varn de 78 aos con litiasis biliar y colecistectoma, ha presentado varios
episodios de colangitis (Infeccin del conducto coldoco).
Acude a urgencias con fiebre de 3 das de evolucin. Se tom hemocultivo y lquido biliar
para cultivo, de los cuales se aisl E. coli.
El antibiograma por el laboratorio arrojo los siguientes resultados:
REPORTE DE LABORATORIO
Antibitico Interpretacin
Cefazolina R
Ceftazidima R
Cefotaxima I
Cefepime S
Aztreonam I
Piperacilina I
Imipenem S
Meropenem S

1. Que mecanismo de resistencia puede presentar el microorganismo?

Que prueba hara para confirmarlo?
 CASO No.1
Respuesta No.1

El resultado del antibiograma sugiere una resistencia a

cefalosporinas de I y III generacin y resistencia a
monobactam, lo cual podra generar sospecha de la
presencia de betalactamasas de espectro extendido
AmpC.
Se realizara la prueba confirmatoria de BLEE
recomendada por CLSI.
 CASO No.1
La prueba confirmatoria de BLEE dio el siguiente resultado:

2. Como interpretara esta prueba y que mecanismo de resistencia est

implicado en este caso?

3. Que pruebas adicionales podra utilizar en el laboratorio para confirmar

este mecanismo?
 CASO No.1
Respuesta No.2 y 3

RESPUESTA 2. Al realizar la prueba tamiz de BLEE y

observar que no amplia con acido clavulnico, podra
sugerir la presencia de AmpC.

RESPUESTA 3. Podra realizarse si el laboratorio lo desea la

prueba de disco AmpC, test tridimensional, disco con
acido bornico.
Probar la resistencia a cefoxitin, ya que es predictor de
AmpC.
Deteccin de Metalo -lactamasas Clase B (grupo 3)
Enzimas: IMP-1,VIM-1,CcrA, BcII , GIM

Denominadas metalo -lactamasas (MBLs)

Hidrolizan carbapenemes, lactmicos y los
inhibidores de -lactmicos como acido
clavulnico y tazobactam. No aztreonam

Susceptible a la inhibicin de agentes quelantes
como EDTA, acido mercaptoactico y acido
mercaptopropinico (MPA).

Dependiente de Zinc
 Deteccin de metalo lactamasas por el
Laboratorio
CLSI no tiene estandarizada la deteccin
de metalo lactamasas por el
Laboratorio.
E test

Tira con Imipenem e Imipenem/EDTA

Reduccin 3 diluciones en presencia de
EDTA es positivo para MBLs

Falsos positivos P.aeruginosa
y A. baumannii
Timothy R. Walsh,et al. J Clin Microb. 20025. 40(8): 2755-2759
 Deteccin de metalo lactamasas por el
Laboratorio

Prueba de Sinergismo

Suspensin del microorganismo
0.5 McFarland

Dos discos de imipenem y
meropenem

Se adiciona EDTA

Varios agentes quelantes Sanchez A, et al. Rev Esp Quinioterap. 2004;17(4):336-340.

Sinergia
Deteccin de lactamasas tipo Oxacilinasa Clase D
(grupo 2d) OXA-1, OXA-10

Las -lactamasas tipo OXA son enzimas dependientes
de serina.

-lactamasas de espectro amplio: penicilinas y
cefalosporinas

-lactamasas con espectro de hidrlisis expandido:
cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes

No son inhibidas por el Ac. Clavulnico

Inhibidas por NaCl
Deteccin de lactamasas tipo Oxacilinasa
por el Laboratorio

CLSI no tiene estandarizada la deteccin de

lactamasas tipo OXA por el Laboratorio
Literatura recomienda anlisis
espectrofotomtricos con extractos celulares
en presencia de NaCl.
Pruebas Moleculares
Como reconozco?
BLEE

Neta R a cefalotina

Sensibilidad Imi, Mer

Amplia con acido clavulnico

Sensible a FOX

Afecta la CIM de penicilina, C1,2, 3 y 4G y Azt
Como reconozco?
AmpC

Neta R a cefalotina

Sensibilidad Imi, Mer

Resistencia sensibilidad disminuda a FOX

CIM de Aztreonam y C3G (nivel bajo de R)

C4G sensible
Deteccin de lactamasas tipo Carbapenemasas
Clase A (grupo 2f) Enzimas: IMI, SME y KPC

Enzimas que hidrolizan carbapenemes,
cefalosporinas, penicilinas y aztreonam.

Son inhibidas por el clavulnico y tazobactam.

Se encuentran en Enterobacter cloacae,
Serratia marcescens y K. pneumoniae.

Tambin en no fermentadores como P.
aeruginosa.
Deteccin de lactamasas tipo Carbapenemasas
Clase A (grupo 2f) Enzimas: IMI, SME y KPC

Sistemas automatizados presentan

limitaciones en la deteccin de
carbapenemasas

Imipenem es afectado por el inculo
Deteccin de lactamasas tipo Carbapenemasas
Clase A (grupo 2f) Enzimas: IMI, SME y KPC

CLSI
Enterobacterias resistentes a una ms
cefalosporinas de III generacin (CIM elevada
reducida zona inhibicin a carbapenemes)
puede ser un aislamiento productor de
carbapenemasa, a pesar de estar dentro del
rango de susceptible
Deteccin de lactamasas tipo Carbapenemasas
Clase A (grupo 2f) Enzimas: IMI, SME y KPC
Prueba tamiz
Microdilucin en
Antibitico Difusin en disco caldo
(mm) (g/mL)
Imipenem -- 2-4
Meropenem 16-21 2-4
Ertapenem 19-21 2
 Deteccin de lactamasas tipo
carbapenemasas por el Laboratorio

Prueba Confirmatoria Test de Hodge

E. coli ATCC 25922

Disco ertapenem meropenem

Estra del microorganismo

Laboratorio de Microbiologa Universidad Nacional

 Deteccin de lactamasas tipo
carbapenemasas por el Laboratorio
CLSI REPORTE POR EL LABORATORIO
Los aislamientos positivos con el Test de Hodge pero
susceptibles a carbapenemes:

Reportar CIM de los carbapenemes sin interpretacin Estos
aislamientos demostraron produccin de carbapenemasas. La
eficacia clnica de los carbapenemes no ha sido establecida
para el tratamiento de infecciones causadas por
Enterobacteriaceae donde las pruebas para carbapenemes
(ertapenem 2g/mL, meropenem e imipenem 4g/mL)
fueron sensibles, pero demostraron produccin de
carbapenemasa in vivo
Deteccin de lactamasas tipo
carbapenemasas por el Laboratorio

CLSI REPORTE POR EL LABORATORIO

Los aislamientos negativos con el Test de
Hodge:

Reportar el dato de la CIM de los
carbapenemes de acuerdo a los criterios de
interpretacin de CLSI.
Otras Pruebas para la deteccin de lactamasas
tipo carbapenemasas por el Laboratorio

Pasteran F, et al. J. Clin. Microbiol. 2009 June47(6):1631-1639

Prueba sinergismo con doble disco y acido bornico

Suspensin del microorganismo al 0.5 McFarland

Discos de imipenem, meropenem ertapenem y acido
bornico

Sinergia
Otras Pruebas para la deteccin de lactamasas
tipo carbapenemasas por el Laboratorio

Pasteran F, J. Clin. Microbiol. 2009 June47(6):1631-163

Prueba con acido bornico

Suspensin del microorganismo al 0.5 McFarland

Discos de imipenem, meropenem ertapenem

Acido bornico inhibidor reversible de enzima KPC

Incremento 5mm
 CASO No.2
Mujer de 45 aos, VIH-positiva, fue ingresada por absceso del tubo ovrico. Durante el
procedimiento quirrgico se tom muestra del lquido peritoneal y se aislaron 2 fenotipos
de Klebsiella pneumoniae. Al realizar las pruebas de susceptibilidad por difusin en disco
se obtuvo el siguiente reporte para los dos fenotipos:
REPORTE DE LABORATORIO REPORTE DE LABORATORIO
Aislamiento No 1 Aislamiento No.2
Antibitico (mm)/Interpretacin Antibitico Interpretacin
Ceftazidima 15(R ) Ceftazidima 15 (R )
Cefotaxima 19 (R ) Cefotaxima 19 (R )
Cefepime 12( R) Cefepime 12( R)
Ceftriaxona 16(R) Ceftriaxona 16(R)
Imipenem 21 (S) Imipenem 6 (R )
Meropenem 18 (S) Meropenem 8 (R )
Ertapenem 19 (S) Ertapenem 10 (R )

1. Que le sugieren a usted los resultados del antibiograma para los dos reportes?
2. Se requiere una prueba confirmatoria para el reporte No.1? En caso de ser una respuesta positiva
cual prueba realizara para confirmarlo?
3. Se requiere una prueba confirmatoria para el reporte No.2? En caso de ser una respuesta positiva
cual prueba realizara para confirmarlo?
 CASO No.2
Respuesta No.1, 2 y 3
RESPUESTA 1. El reporte 1, se observa sensibilidad a carbapenemes, de acuerdo a los
rangos sugeridos por CLSI como sospechosos de carbapenemasa, debemos sospechar de la
presencia de una carbapenemasa
El reporte 2, de acuerdo a los halos de los carbapenemes se observa una franca resistencia.
Las carbapenemasas son enzimas capaces de hidrolizar todos los antibiticos beta-
lactmicos incluyendo carbapenemas como imipenem, meropenem y ertapenem.

RESPUESTA 2. Si se requiere una prueba confirmatoria ya que los halos sugieren una
sospecha de carbapenemasa. Se realizara la prueba de Hodge.

RESPUESTA 3. No se requiere una prueba confirmatoria porque CLSI recomienda No es

necesario probar un aislamiento para carbapenemes realizando el test de Hodge, cuando
todos los carbapenemes reportados por el laboratorio son intermedios o resistentes.
 CASO No.2
El laboratorio realizo la prueba de Hodge para el aislamiento 1(C)
obtenindose el siguiente resultado

1.Control Negativo
2.Control Positivo
3.Aislamiento estudiado

4. Como reportara el aislamiento 1 y 2 al clnico? Realizara algn cambio en

el reporte?
 CASO No.2
Respuesta No.4

RESPUESTA 4. El reporte 1 da una prueba de Hodge positiva. Se

reportan los carbapenemes sin la interpretacin con el siguiente
comentario:
Este aislamiento demuestra produccin de carbapenemasas. La
eficacia clnica de los carbapenemes no ha sido establecida para el
tratamiento de infecciones causadas por Enterobacteriaceae donde
las pruebas para carbapenemes (ertapenem 2g/mL, meropenem
e imipenem 4g/mL) fueron sensibles, pero demostraron
produccin de carbapenemasa in vivo
Para el reporte 2 se debe informar las CIM de los carbapenemes con
la interpretacin de criterios de acuerdo a CLSI.
Resistencia a Quinolonas
Mecanismo de accin

Ingreso a la clula: Porinas

Sitio de accin: DNA girasa (Gram neg)
Topoisomerasa IV (Gram pos)

Efecto: Cambio en el enrollamiento DNA

Mecanismo de Resistencia

Alteracin sitio blanco del AB

Reduccin permeabilidad

Eflujo
Deteccin de Resistencia a Quinolonas

CLSI
Aislamientos de Salmonella spp susceptibles a
fluoroquinolonas y con una prueba a acido nalidixico
resistente pueden estar asociados con fracaso clnico
respuesta tarda en pacientes tratados con fluoroquinolonas
con salmonelosis extrainstestinal. aislamientos
extraintestinales de Salmonella extraintestinal pueden ser
probados para determinar resistencia a acido nalidixico
 Resistencia en Pseudomonas aeruginosa

Mecanismo de Resistencia

Impermeabilidad (OprD)

Bombas de eflujo: MEXAB-OprM (R a mer)
lactmicos, C, quinol, Te, SXT
MEXXY-OprM (S a mer)

Resistencia en P. aeruginosa

BLEE (PSE) R Tic y Pip

Carbapenemasas adquiridas (MBLs)

AmpC
Deteccin de Resistencia en Psedomonas aeruginosa

CLSI
Retira la recomendacin de adicionar un comentario al
reporte en la parte de penicilinas, sugiriendo la adicin de un
segundo agente antimicrobiano (ej fluoroquinolona,
aminoglucsidos) para infecciones con P. aeruginosa
Resistencia en Acinetobacter spp

Mecanismo de Resistencia

Impermeabilidad (CarO)

Bombas de Eflujo

Resistencia en Acinetobacter

BLEE (tipo OXA)

Carbapenemasas (VIM, IMP)

Cefalosporinasas (CAZ R)
Stenotrophomonas maltophilia

Patgeno oportunista

Brotes Hospitalarios

Uso de AB de amplio espectro
Resistencia en Stenotrophomonas maltophilia

Mecanismo de Resistencia

Impermeabilidad

Bombas de eflujo

Resistencia en Stenotrophomonas maltophilia

lactamasas inducibleL1: R a amp, R Inh lactmicos,
R carbap, S aztreonam

lactamasas L2 inducible: R a amp y azt, S a carbap e
inh lactmicos