Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERMOHONAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Kepada :
Yth. Bapak Camat Belawa
Di
Jl. Contohsuratku.net
No. 23 Belawa

Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Pemyataan Ahli Waris


Lampiran : -

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan pembuatan


surat pemyataan Ahli Waris dari keluarga BADARUDDIN almarhum untuk
pengurusan Surat Pernyataan Ahli Waris.

Berkenaan dengan hal tersebut atas dan sebagai bahan pertimbangan


Bapak bersama ini kami sertakan bukti sebagai berikut :

1. Kronologis / Riwayat antara Pewaris dan Ahli Waris


2. Foto copy KTP yang telah di sahkan oleh Capil
3. Foto copy KK yang telah di sahkan oleh Capil
4. Foto copy Surat Keterangari Akta kematian yang telah di sahkan oleh
Kecamatan
5. Foto copy Surat Keterangan Akta kelahiran yang telah di sahkan oleh
Capil
6. Foto copy Surat Nikah yang telah di sahkan oleh KUA
7. Bukti Lunas PBB tahunan Terakhir

Demikian Surat Permohonan Pembuatan Surat Pernyataan Ahli Waris, Atas


kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Belawa, .

Pemohon,

Materai 6000

MAMING BADARUDDIN

Catatan :
Keterangan ini diperuntukkan untuk pengurusan Surat Pemyataan Ahli
Waris.
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Nomor : 23-4/223/XII/1617

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya


adalah Bahwa,

Nama : Maming Badaruddin


Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 23 Mei 1975
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa

Para ahli waris dari Bapak BADARUDDIN, Almarhum meninggal dunia pada hari
Selasa, 23 Maret 2016 pukul 16.15 WIB di Belawa. Yang sewaktu hidupnya
bertempat tinggal di Jl. Contohsuratku.net No. 23 Belawa, Selama hidupnya
Bapak BADARUDDIN menikah dengan perempuan bernama KARTINI, dan hasil
pernikahan tersebut melahirkan 4 (Empat) orang anak, dengan ahli wans sebagai
berikut:

1. Nama : Maming Badaruddin


Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 23 Mei 1975
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa

2. Nama : Supariah Badaruddin


Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 19 Desember 1979
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa

3. Nama : Sahirah Badaruddin


Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 17 Janiari 1983
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa

4. Nama : Supriadi Badaruddin


Tempat Lahir : Belawa Wajo
Tanggal Lahir : 04 Oktober 1988
Alamat : Jl. Contohsurat.net No. 23 Belawa

Demikian Surat pemyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenamya di
hadapan 2 (dua) orang saksi dan apa bala kemudian hari terjadi sesuatu, maka
kami bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan
baik secara Perdata maupun Pidana terhadap Aparat Pemerintah Kecamatan
Belawa.

Belawa,

Para Ahil Waris :

Anak Pertama, Anak Kedua,

Materai 6000

Maming Badaruddin Supariah Badaruddin


Anak Ketiga, Anak Keempat,

Sahirah Badaruddin Supriadi Badaruddin

Saksi-Saksi :

Saksi Pertama, Saksi Kedua,

Rusman Gani Latif Abdullah

Mengetahui:

Camat Belawa, Kepala Desa Leppangeng,