JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY A S C O S P E C I A L

A R T I C L E

Sociedad de Oncologa Quirrgica-Sociedad Americana de Oncologa

Radioterpica-Sociedad Americana de Oncologa Clnica Consenso
Directriz sobre los mrgenes para la ciruga conservadora de la mama con la
irradiacin de toda la mama en Carcinoma ductal in situ
Monica Morrow, Kimberly J. Van Zee, Lawrence J. Solin, Nehmat Houssami, Mariana Chavez-MacGregor, Jay R. Harris, Janet Horton, Shelley Hwang,
Peggy L. Johnson, M. Luke Marinovich, Stuart J. Schnitt,Irene Wapnir, and Meena S. Moran

B S

Fondo Existe controversia en cuanto a la anchura ptima negativo margen para el carcinoma ductal in situ (CDIS) tratados con ciruga
conservadora de la mama y la irradiacin de toda la mama (RCT).

Mtodos: Un panel de consenso multidisciplinario utiliza un meta-anlisis de ancho de margen y la recurrencia del tumor de mama
ipsilateral (IBTR) a partir de una revisin sistemtica de 20 estudios que incluyeron 7883 pacientes y otra literatura publicada como la
base de pruebas para el consenso.

Resultados: mrgenes negativos reducen a la mitad el riesgo de IBTR en comparacin con mrgenes positivos definidos como tinta
sobre el DCIS. Un margen de 2 mm minimiza el riesgo de IBTR en comparacin con mrgenes negativos ms pequeos. Ms
ampliamente mrgenes libres no disminuyen significativamente IBTR en comparacin con mrgenes de 2 mm. mrgenes negativos de
menos de 2 mm por s solos no son una indicacin de la mastectoma, y factores conocidos por afectar las tasas de IBTR deben ser
considerados en la determinacin de la necesidad de una nueva escisin.

Conclusin: El uso de un margen de 2 mm como el estndar para un margen adecuado en DCIS tratados con RTH est asociada con
bajas tasas de IBTR y tiene el potencial de disminuir las tasas de rescisin, mejorar el resultado esttico, y disminuir los costos de
salud. El juicio clnico debe utilizarse para determinar la necesidad de una nueva intervencin quirrgica en pacientes con mrgenes
negativos <2 mm.

Conservadora de la mama la terapia (BCT), que se
define como la extirpacin quirrgica del tumor
primario con un margen de tejido normal circundante
seguida de radioterapia de toda la mama (RCT), da
lugar a causas especficas tasas de supervivencia a
largo plazo de ms de un 95% para las mujeres con
carcinoma ductal in situ (CDIS) como se ha
demostrado en los dos ensayos aleatorizados 1 y
estudios observacionales. 2 , 3 Aunque la adicin de
RCT a la extirpacin quirrgica no mejora la
supervivencia, reduce sustancialmente las tasas de
recurrencia del tumor de mama ipsilateral (IBTR),
incluso entre los pacientes con linfoma no-alto grado
pequeo, carcinoma ductal in situ. 1 , 4 en los cuatro
ensayos principios aleatorios de RCT para el CDIS, se
requiere mrgenes microscpicamente claras
definidas como tinta en tumor en tres estudios, 5 - 7 ,
pero no en el cuarto. 8 Estos estudios no proporcionan
ninguna informacin sobre si los mrgenes ms
ampliamente claro que hay tinta en el tumor de reducir
las tasas de IBTR en pacientes que tienen BCT.
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
Los estudios retrospectivos de una sola institucin han
sugerido que un ancho margen negativo de 1 cm o ms
puede eliminar la reduccin en IBTR visto con
RCT, 9 que lleva a algunos a concluir que los
mrgenes ms grandes tambin son beneficiosos en los
pacientes que recibieron RTTC. A pesar del uso
generalizado de BCT para CDIS, todava no hay un
consenso sobre lo que constituye un ancho margen
negativo ptima. 10 Como consecuencia,
aproximadamente una de cada tres mujeres que
intentan BCT para CDIS someterse a una nueva
escisin. 11 Re-escisiones tienen el potencial para el
malestar aadido, complicaciones quirrgicas,
compromiso en el resultado esttico, el estrs adicional
para los pacientes y sus familias, y el aumento de los
costos del cuidado de la salud, y se han asociado con
la conversin a la mastectoma bilateral. 12
Desde que se estableci BCT, el panorama de la
gestin CDIS ha evolucionado con los avances en la
imagen y la evaluacin patolgica, y la disponibilidad
de la terapia endocrina adyuvante, lo que resulta en
1
 una disminucin de las tasas IBTR. 13 A la vista de
estos cambios y la falta de consenso sobre lo que
representa mrgenes negativos adecuados en
carcinoma ductal in situ, la Society of Surgical
Oncology (SSO), la Sociedad Americana de
Oncologa Radioterpica (ASTRO), y la Sociedad
Americana de Oncologa clnica (ASCO) convocaron
a un panel de mrgenes multidisciplinar (MP) para
evaluar IBTR en relacin con la anchura del margen
. La cuestin principal se dirigi fue "lo ancho del
margen minimiza el riesgo de IBTR en pacientes con
carcinoma ductal in situ recibir la ciruga conservadora
de la mama?" La directriz desarrollado a partir de este
panel de consenso pretende ayudar a los mdicos
tratantes y pacientes en el proceso de toma de
decisiones clnicas basadas en el mejor evidencia
disponible. Las principales conclusiones de la gua se
resumen en la Tabla 1

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones gua de prctica clnica

Pregunta clnica Recomendacin Fuerza de Nivel de evidencia Nivel de Consenso sobre

Recomendacin evidencia la
Recomendacin

Son los mrgenes Un margen positivo, que se Fuerte El meta-anlisis (nivel del Fuerte 100%
positivos asociados con define como la tinta en DCIS, paciente) de ECA (no
un mayor riesgo de se asocia con un aumento variable
IBTR? Puede el uso de significativo en IBTR; este principal);metanlisis
RCT mitigar este riesgo aumento del riesgo no es (nivel de estudios) de los
aumentado? anulado por el uso de RTTC estudios de
observacin;ICA individual

Lo ancho del margen a. Mrgenes de al menos 2 a. b El meta-anlisis (nivel de a. b 100%

minimiza el riesgo de mm se asocian con un menor moderada.Fuerte estudios) de los estudios moderada.Fuerte
IBTR en pacientes que riesgo de IBTR en relacin con observacionales
reciben RTTC? anchos de los mrgenes ms
estrechos negativos en
pacientes que reciben
RTTC; b. la prctica habitual de
obtener anchos de los
mrgenes negativos ms
amplios de 2 mm no es
apoyada por la evidencia

Es el tratamiento con El tratamiento con escisin Fuerte El meta-anlisis (nivel del Fuerte 100%
escisin sola y mrgenes sola, independientemente del paciente) de ECA; ICA
muy claros equivalente ancho del margen, se asocia individual
al tratamiento con la con tasas sustancialmente
escisin y el RCT? mayores de IBTR que el
tratamiento con la escisin y
el RCT (incluso en pacientes de
bajo riesgo predefinidos)

Cul es el ancho del La anchura del margen ptimo
margen ptimo para los para el tratamiento con
pacientes tratados con escisin sola es desconocido,
escisin sola? pero debe ser de al menos 2
mm. Algunas evidencias
sugieren tasas ms bajas de
IBTR con anchos de margen
ms amplio de 2 mm
Moderar El meta-anlisis (nivel de Moderar 100%
estudios) de los estudios
de observacin;Los
estudios prospectivos de
un solo brazo;estudios
retrospectivos

2
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
 Cules son los efectos
de la terapia endocrina
en IBTR?Es el beneficio
de la terapia endocrina
asociada con un ancho
margen negativo?
Las tasas de IBTR se reducen dbil ECA dbil 100%
con la terapia endocrina, pero
no hay evidencia de una
asociacin entre la terapia
endocrina y el ancho margen
negativo

En caso de anchos de
margen de ms de 2 mm
de ser considerados en
presencia de factores
desfavorables, como la
necrosis de comedn, de
alta calidad, de gran
tamao del CDIS, edad
temprana del paciente,
el estado del RE
negativo, o las
puntuaciones del panel
de mltiples genes de
alto riesgo?
Mltiples factores se han dbil Opinin experta dbil 100%
demostrado estar asociados
con el riesgo de IBTR en los
pacientes tratados con y sin
RTTC, pero no hay datos de
direccionamiento si anchos de
margen debe estar
influenciado por estos
factores

En caso ancho del
margen tenerse en
cuenta al determinar la
tcnica de
administracin RCT?
Eleccin de la tcnica RCT dbil Estudios dbil 100%
entrega, fraccionamiento y retrospectivos;opinin
dosis de refuerzo no debe ser experta
dependiente de ancho margen
negativo. No hay pruebas
suficientes para hacer frente a
anchos de los mrgenes
ptimos para APBI

En caso de carcinoma
ductal in situ con
microinvasin ser
considerado como el
carcinoma invasivo o
carcinoma ductal in situ
para determinar la
anchura de margen
ptimo?
DCIS con microinvasin, dbil Opinin experta dbil 100%
definida como no invasiva
enfoque> 1 mm de tamao, se
debe considerar como
carcinoma ductal in situ
cuando se considera el ancho
del margen ptimo

Abreviaturas: APBI, se aceler la irradiacin parcial de la mama; DCIS, carcinoma ductal in situ; ER, receptor de estrgenos; IBTR, ipsilateral recurrencia del tumor de
mama; ECA, ensayo controlado aleatorio; RCT, la radioterapia de toda la mama.

El proceso de elaboracin de la gua ha sido financiado por
una beca de Susan G. Komen. Los miembros del comit
fueron elegidos por sus respectivas organizaciones basadas
en inters y experiencia en la gestin de carcinoma ductal in
situ ( Tabla 2 ).Procesos recomendados en el informe del
Instituto de Medicina "Gua de prctica clnica que podemos
confiar" 14 , que fueron seguidos como parte del proceso de
elaboracin de la gua se incluye: (1) el desarrollo de un
meta-anlisis sistemtico de revisin / a nivel de estudio
basado en preguntas para estar dirigida por el MP para servir
como la base de la evidencia primaria, con comentarios
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
adicionales literatura sobre temas especficos llevados a
cabo por los participantes para cuestiones que no se abordan
en el meta-anlisis; (2) la provisin para cada
recomendacin de una calificacin de la fuerza de la
evidencia y la fuerza de la recomendacin; (3) la
determinacin del nivel de acuerdo de los miembros del
panel con cada recomendacin por voto, y la revisin de
recomendaciones para lograr ms de un 90% de consenso; y
(4) la declaracin de los candidatos MP de potenciales
conflictos de intereses antes de convocar, y la obtencin de
las revelaciones escritas en la reunin de consenso. (Los
3
copresidentes considerar ningn miembro MP tenan El meta-anlisis
conflictos que podran influir en el proceso / desarrollo de
recomendaciones especficas.) La metodologa para la revisin / meta-anlisis sistemtico
ha sido publicado en otra parte. 15 En pocas palabras,
Tabla 2.Panel de Expertos Usuarios utilizando Reporting Preferido Artculos para revisiones
sistemticas y meta-anlisis (PRISMA) y el Instituto de las
Miembro del Sociedad Afiliacin
panel directrices de la medicina, EMBASE, MEDLINE,
PREMEDLINE y bases de datos de medicina basada en la
Mariana Chavez- ASCO Universidad de Texas MD evidencia se realizaron bsquedas en octubre de 2014 por
MacGregor, MD Anderson Cancer Center
los estudios elegibles. Un resumen con todos los detalles de
Jay R. Harris, MD ASTRO Escuela de Medicina de la metodologa y estadstica planteamientos se recoge en el
Harvard Apndice. El anlisis se realiz utilizando dos mtodos
estadsticos diferentes. En el enfoque frecuencial, mltiples
Janet Horton, MD ASTRO Duke University Medical
puntos de margen de corte dentro de los estudios, si se
Center
inform, fueron condensados en un nico punto de corte,
Nehmat Escuela de Sydney Escuela de mientras que el enfoque bayesiano permiti el uso de
Houssami, MBBS, Salud Pblica Medicina de la Universidad mltiples puntos de corte. 16 Todo inform odds ratio (OR)
PhD de Sydney
se ajustaron para-estudio especfico mediana de seguimiento
E. Shelley Hwang, ASBS Duke University Medical de tiempo (para tener en cuenta el aumento del riesgo
MD, MPH Center inherente de IBTR con un seguimiento ms largo) y se
inform en relacin con (cercanos o positivos /) mrgenes
Peggy L. Johnson Defensor del Abogado en Science, Susan
positivos, o para un margen negativo mnimo (sin tinta en el
paciente G. Komen
tumor o margen de> 1 mm) . 15
M. Lucas Escuela de Sydney Escuela de
Marinovich, PhD Salud Pblica Medicina de la Universidad Criterios De inclusin / exclusin
de Sydney
Los estudios que incluyeron un mnimo de 50 pacientes con
Meena S. Moran, ASTRO Universidad de Yale carcinoma ductal in situ tratados con reseccin local e
MD (co- informaron IBTR en relacin con anchos de los mrgenes
presidente)
microscpicos con una mediana de seguimiento mnimo de 4
Monica Morrow, SSO Memorial Sloan Kettering aos fueron elegibles. 15
MD (co- Cancer Center
presidente) La calidad del estudio / Literatura Limitaciones

Stuart J. SCHNITT, GORRA Centro Mdico Beth Israel Todas las publicaciones en el meta-anlisis (excepto dos)
MD Deaconess y la Escuela eran retrospectivos y proporcionaron datos de observacin a
Mdica de Harvard nivel de estudio. Las caractersticas de estos estudios se han
Lawrence Solin, ASTRO Albert Einstein Healthcare informado en otras partes. 15
MD Network

Irene Wapnir, MD SSO Universidad Stanford

Kimberly J. Van SSO Memorial Sloan Kettering
Zee, MS, MD Cancer Center
Abreviaturas: ASBS, de la Sociedad Americana de Cirujanos de mama;ASCO,
American Society of Clinical Oncology;ASTRO, la Sociedad Americana de
Oncologa Radioterpica;PAC, Colegio de Patologa Americana;SSO, Socety de
Oncologa Quirrgica.
El MP se reuni en noviembre de 2015; el manuscrito
resultante fue aprobado por todos los miembros del panel y
externamente revisado, y la retroalimentacin se
incorpor. El manuscrito final fue aprobado por el Consejo
de SSO Ejecutivo, el Consejo de Administracin ASTRO, y
el Consejo de Administracin de la ASCO, y aprobado por
el Consejo de Administracin de la Sociedad Americana de
Cirujanos de mama. Materiales relacionados con el paciente
estarn disponibles en el sitio web de Susan G. Komen
(komen.org ).
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
El meta-anlisis incluy 20 estudios, 7883 pacientes con
DCIS estado de los mrgenes conocidos, y 865 IBTRs. 15 La
proporcin media de los pacientes que reciben RCT fue del
100% (rango intercuartil [RIC] 53,3% -100,0%), y la
proporcin mediana de recibir endocrina La terapia fue de
20,8% (IQR 0.0% -31.4%). La mediana de seguimiento fue
de 78,3 meses, y la incidencia media de IBTR fue del 8,3%
(IQR 5.0% -11.9%). Debido a la heterogeneidad en la
clasificacin y notificacin de datos de mrgenes, tanto un
anlisis frecuencial y una red bayesiana meta-anlisis se
llevaron a cabo con el anlisis de
sensibilidad. Caractersticas de los pacientes incluidos en los
estudios se resumen enla Tabla 3 . 15
4
 Tabla 3. Resumen de las Caractersticas del estudio incluido en el metanlisis 15

Caractersticas N de Valor de la mediana o la Rango de valores o las

estudios * proporcin entre los estudios proporciones entre los
estudios
Aos de edad 20 53.7 43,0-62,1
Tipo de IBTR
Cdis 17 50,0% 0,0% -75,0%
Invasor 17 50,0% 25.0% -100.0%
Desconocido 17 0.0% 0.0% -7.1%
Pantalla detectado
S 14 85,8% 45.6% -100.0%
No 14 14,2% 0,0% -54,4%
Desconocido 14 0.0% 0.0% -2.8%
Grado
Yo 13 17,5% 1,8% -64,5%
Ii 13 28,0% 5,5% -45,0%
I-ii Diecisis 57,3% 7.3% -92.5%
Iii Diecisis 28,4% 3,5% -45,6%
Desconocido Diecisis 9,2% 0,0% -87,3%
Receptor de la
hormona
Positivo 5 50,4% 23,0% -80,4%
Negativo 5 8,7% 2,8% -14,3%
Desconocido 5 40,9% 14,8% -69,8%
RCT dosis (Gy 11 50.0 42,5-50,0
mediana)
Refuerzo de radiacin 19 70,9% 0.0% -100%
Dosis de refuerzo (Gy 8 10.0 10,0-10,8
mediana)
NOTA. Los datos de Marinovich et al. 15
abreviaturas; DCIS, carcinoma ductal in situ; IBTR, ipsilateral recurrencia del tumor de mama; RCT, la radioterapia de toda la
mama.
* Nmero de estudios se refiere a los estudios que aportan informacin sobre la caracterstica de incluir los estudios con
subgrupos de pacientes que faltan datos para la caracterstica.

RECOMENDACIONES DE LAS GUAS Intestino Proyecto (NSABP) B 17 al juicio por la revisin

Los mrgenes positivos
Un margen positivo, que se define como la tinta en DCIS, se
asocia con un aumento significativo en IBTR. Este aumento
del riesgo no es anulado por el uso de RCT.
No hay debate que un margen positivo, que se define como la
presencia de tinta de la superficie de la muestra en los
conductos que contienen DCIS, implica una reseccin
potencialmente incompleta y se asocia con una mayor tasa de
IBTR. En el Early Breast Collaborative Group Cancer
Trialists '(EBCTCG) meta-anlisis de ensayos DCIS
aleatorios, 1 pacientes con mrgenes positivos tenan un
riesgo dos veces mayor IBTR en comparacin con los
pacientes con mrgenes negativos a pesar de recibir RCT
(tasa IBTR a 10 aos 24% vs 12 %), y aproximadamente el
50% eran recurrencias invasivas.La relacin entre el estado
de los mrgenes y RCT se examin en un subconjunto de
anlisis de la mama Nacional de Ciruga Adyuvante y del
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
patolgica central de 573 de 818 participantes. 17 La tasa de
riesgo anual para IBTR despus de la tumorectoma por s
sola era 8,1% para los que tienen mrgenes positivos en
comparacin con el 3,3% de los pacientes con mrgenes
negativos, reducido en RCT al 2,7% y 1,2%,
respectivamente. Los mrgenes positivos se asociaron
significativamente con IBTR en un anlisis multivariado de
los resultados a largo plazo de la Organizacin Europea para
la Investigacin y Tratamiento del Cncer (EORTC) 10853
juicio. 18 En el meta-anlisis de Marinovich et al uso del
enfoque analtico bayesiano, similar se obtuvieron
resultados. 15 Despus del ajuste de estudio a nivel de
seguimiento, los pacientes con mrgenes negativos fueron
significativamente menos propensos a experimentar IBTR
que los pacientes con mrgenes positivos (OR 0.45, 95%
intervalo de credibilidad [CRI] 0,30-0,62). Se observaron
resultados similares en el anlisis frecuencial que hizo
5
necesario combinar mrgenes positivos y cercanos (OR 0,53,
IC del 95%: 0,45-0,62; p <0,001). Este resultado persisti
despus del ajuste de nivel de estudio para la edad, ao de
reclutamiento medio, grado de carcinoma ductal in situ, el uso
de RCT, y el uso de la terapia endocrina.
Negativas anchos de los mrgenes
Mrgenes de al menos 2 mm se asocian con un menor riesgo
de IBTR ms estrecho en relacin con anchos de los
mrgenes negativos en los pacientes que reciben RCT. La
prctica habitual de obtener anchos de los mrgenes
negativos ms ancha que 2 mm no es apoyada por la
evidencia.
Para abordar la cuestin de la anchura de margen negativo
ptima, el MP considera datos sobre la distribucin de DCIS
en el seno. Los estudios de muestras de mastectoma
utilizando toda seccionamiento de rganos y correlacin
radiolgica-patolgica han demostrado que, si bien la
mayora de los casos de carcinoma ductal in situ son
unicntrico, la participacin del segmento puede ser
multifocal, con "huecos" de tejido no afectado entre focos de
carcinoma ductal in situ. 19 Teniendo en cuenta esto, una
"margen negativo" no garantiza la ausencia de carcinoma
ductal in situ residual en la mama.
Tambin hay limitaciones tcnicas para la evaluacin de
margen que influyen sobre la relacin entre la anchura de
margen y IBTR. Por ejemplo, los mrgenes son ms estrechos
artifactually ex vivo cuando las muestras se adelgazan por la
falta de apoyo del tejido circundante, un fenmeno exagerado
por compresin para la radiografa muestra.Adems, la tinta
de la superficie puede realizar un seguimiento de en porciones
ms profundas de la muestra, que presenta retos significativos
en la determinacin de la verdadera ubicacin de margen. Por
ltimo, a distancia del tumor a la tinta en una sola diapositiva
puede no ser representativa de todo el espcimen; un margen
de "adecuada" en una seccin puede ser positivo si se
examinan secciones adicionales o ms profundas.Dos
mtodos comunes para la evaluacin de los mrgenes
incluyen el corte perpendicular a la tinta (para determinar el
ancho de tumor a tinta) o en-Cara del examen de los mrgenes
afeitadas (donde cualquier tumor residual en el espcimen de
afeitado se considera un margen positivo). Mientras que una
ventaja del mtodo de afeitado es mayor examen superficie,
una desventaja conocida es la frecuencia ms alta de los
mrgenes categorizados como positivos que son, en
comparacin, negativo por el mtodo perpendicular, lo que a
su vez dar lugar innecesaria una nueva escisin o incluso
mastectoma. 20 de muestreo de muestras es tambin muy
variable, e incluso de incrustacin resultados secuenciales
totales en slo una pequea proporcin (<1%) de los
mrgenes del espcimen siendo examinados. 21 en conjunto,
estos estudios ponen de relieve la variabilidad sustancial en la
evaluacin margen de independencia de la tcnica utilizada .
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
A pesar de la variabilidad en la evaluacin del margen, un
gran nfasis se ha puesto en lograr anchos de los mrgenes
negativos especficos. En el frequentist metanlisis
Marinovich, la comparacin de los umbrales de ancho de
margen especficos (2 mm, 3 o 5 mm y 10 mm) en relacin
con los mrgenes negativos definidos como> 0 mm o 1 mm
incluyeron 7883 pacientes con una mediana de seguimiento
de 6,5 aos . Las RUP para 2 mm (0,51 [IC del 95% desde
0,31 hasta 0,85], P = .01), 3 o 5 mm ([IC del 95%: 0,18 a 0,97]
0,42, P = 0,04) y 10 mm (0,60 [0,33 -1.08], P = .09) mostr
reducciones comparables en las probabilidades de IBTR en
comparacin con> 0 mm o 1 mm, y las comparaciones por
parejas no encontr diferencias significativas en las
probabilidades de IBTR entre el 2 mm, 3 o 5 mm, y 10
umbrales mm de margen (todos P > 0,40). En este modelo, la
probabilidad IBTR de 10 aos previsto para los mrgenes
negativos 2 mm fue del 10,1% (IC del 95% 6.3% -16.0%) en
comparacin con el 8,5% para 3 o 5 mm (IC del 95%: 3,6% -
18,9%) y 11,7 % (IC 95% 6,7% -19,4%) de 10 mm
mrgenes. En la red de meta-anlisis bayesiano ( Tabla
4 ), 15 de los RO de los mrgenes de forma incremental ms
amplio negativa en relacin a la categora de mrgenes
positivos fueron 0,45 (95% ICr 0,32-0,61) para> 0 1 mm,
0,32 (95% ICr 0.21- 0,48) para 2 mm, 0,30 (95% CrI 0,12 a
0,76) para 3 mm, y 0,32 (95% CrI 0,19 a 0,49) para 10
mm. Los ajustes por covariables clnicamente relevantes,
incluyendo el anlisis de sensibilidad se limita a los estudios
que utilizan la radioterapia (RT), no alteraron estos significan
o estimaciones ( Tabla 4 ). En este anlisis, la razn de
probabilidad relativa (ROR) de IBTR entre los grupos de
umbral de 10 mm y 2 mm en comparacin con mrgenes
positivos fue de 0,99 (95% CRI 0,61 a 1,64), lo que indica
una diferencia estadsticamente significativa
La eleccin del umbral de 2 mm en lugar de> 0 (sin tinta en
tumor) o 1 mm se basa en la evidencia de una disminucin
estadsticamente significativa en IBTR para 2 mm en
comparacin con 0 o 1 mm en el anlisis frequentist (OR 0.51,
95% CI 0,31 a 0,85; P = 0,01) junto con evidencia dbil en el
modelo Bayesiano de una reduccin en IBTR con la distancia
2 mm en comparacin con las distancias ms pequeas (ROR
0,72, 95% CrI 0,47-1,08). Sin embargo, mientras que el MP
consider que no haba pruebas de que el margen de 2 mm
optimiza el control local, el juicio clnico debe ser utilizado
para determinar si los pacientes con anchos de los mrgenes
negativos de menor tamao (> 0 1 mm) requieren una nueva
escisin.Factores consideraron importantes a considerar
incluyen la evaluacin del riesgo IBTR (calcificaciones
residuales en la mamografa postexcision, grado de carcinoma
ductal in situ en las proximidades de margen, que el margen
es cerrar [es decir, anterior extirpado a la piel o posterior
extirpado al pectoral fascia v mrgenes asociados a la residual
6
 Tabla 4. Umbral de margen y la recurrencia del tumor de mama ipsilateral: red bayesiana meta-
anlisis 15

Anlisis Distancia umbral de los mrgenes negativos relativos a Positivo: La media de O (95%
CRI) ajustados por efectos de Seguimiento
> 0 o 1 mm 2 mm 3 mm 10 mm
modelo principal (N de pacientes) 2,230 2,412 289 1,963

todos los estudios 0,45 (0,32 a 0,32 (0,21 a 0,48) 0,30 (0,12 a 0,76) 0,32 (0,19 a 0,49)
0,61)
El anlisis de sensibilidad (N de 1.957 1.851 272 1,079
pacientes)
Slo cohortes RT 0,45 (0,34 a 0,33 (0,23 a 0,47) 0,22 (0,08 a 0,53) 0,37 (0,24 a 0,57)
0,61)
El anlisis de sensibilidad (N de 1.781 1,524 289 616
pacientes)
Van Zee et al 22 excluidos 0,43 (0,31 a 0,29 (0,19 a 0,45) 0,32 (desde 0,14 hasta 0,27 (0,16 hasta
0,57) 0,75) 0,47)
El anlisis de sensibilidad (N de 2,230 2,412 - 1,963
pacientes)
3 mm excluido 0,47 (0,34-0,63) 0,34 (0,23 hasta - 0,36 (0,23 a 0,56)
0,49)
El anlisis de sensibilidad (N de 2.692 2.555 322 2,160
pacientes)
La adicin de los estudios sin datos 0,44 (0,30 a 0,31 (0,19 a 0,51) 0,32 (0,14-0,73) 0.20 (,11-,35)
de edad Resumen * 0,63)
Ajuste de las covariables (basado en el
modelo principal)
edad 0,46 (0,33-,63) 0,34 (0,22 hasta 0,33 (0,13 a 0,83) 0,33 (0,20 a 0,51)
0,51)
La mediana de reclutamiento ao 0,45 (0,31-0,62) 0,31 (0,19-0,46) 0,29 (0,12 hasta 0,68) 0,32 (0,20-0,49)

Proporcin con radioterapia 0,46 (0,33-,63) 0,33 (0,22-0,49) 0,29 (0,12 a 0,74) 0,32 (0,20-0,50)
Proporcin con la terapia 0,45 (0,29-0,70) 0,33 (0,18 a 0,57) 0,29 (0,10 a 0,79) 0,31 (0,17 a 0,57)
endocrina
Proporcin con CDIS de alto grado 0,45 (0,32-0,62) 0,33 (0,21 a 0,48) 0,31 (0,12 a 0,74) 0,39 (0,25 hasta
0,59)
NOTA. Los datos de Marinovich et al. 15
Abreviaturas: Cri, intervalo de credibilidad; DCIS, carcinoma ductal in situ; O, odds ratio; RT, la terapia de radiacin.
* Estos estudios fueron elegibles para su inclusin en el meta-anlisis de Marinovich et al, debido a la falta de datos sobre la edad de resumen
(vanse los criterios de elegibilidad); por lo tanto, las estimaciones de sensibilidad informes de anlisis de si stos se incluyeron en los
modelos.
Dos estudios que utilizaron un umbral de 5 mm se incluyeron con el grupo umbral de 3 mm.
95% CRI para la disparidad relativa es de 10 mm frente a> 0 1 mm no cruz 1 (ver mtodos de metanlisis).
Due a la falta de informacin de covarianza, estos anlisis se llevaron a cabo en un nmero reducido de estudios (19 para el tratamiento
endocrino; 16 para CDIS de alto grado).

del seno tejidos]), el impacto esttico de una nueva
escisin, y la esperanza de vida global. La conclusin de
que una nueva escisin podra ser utilizado de forma
selectiva con mrgenes menores de 2 mm fue influenciado
por las altas tasas de largo plazo de control local
informados en los ensayos NSABP DCIS que requeran un
margen de tinta en tumor de 7 , as como el estudio de Van
Zee et al cual, despus de ajustar por mltiples covariables,
no encontr diferencia en el riesgo entre los mrgenes de
2 mm y mrgenes ms ampliamente claras en los pacientes
que recibieron RTTC. 22
El tratamiento con escisin sola
El tratamiento con escisin sola, independientemente del
ancho del margen, se asocia con tasas sustancialmente
mayores de IBTR que el tratamiento con la escisin y el
RCT, incluso en pacientes de bajo riesgo predefinidos. La
anchura del margen ptimo para el tratamiento con
escisin sola es desconocido, pero debe ser de al menos 2
mm.Algunas evidencias sugieren tasas ms bajas de IBTR
con anchos de los mrgenes ms amplios de 2 mm.

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2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for
Radiation Oncology
El meta-anlisis EBCTCG carcinoma ductal in situ mostr
que la tasa IBTR 10 aos para los pacientes tratados con
escisin sola fue mayor que con la escisin y el RCT, tanto
para aquellos con mrgenes negativos (26,0% vs
12,0%, P <0.00001) y los mrgenes positivos ( 48,3% vs
24,2%; P . = 0.00004) 1 El mismo beneficio proporcional
para RCT se observ en las mujeres tratadas con escisin
local y los que tienen grandes resecciones del sector. En el
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9804 juicio
en el que los pacientes con pequea, por mamografa
detect bajo a intermedio DCIS de grado y los mrgenes
3 mm fueron asignados al azar a la escisin solo o escisin
plus RTTC, las tasas de IBTR 7 aos fueron del 6,7% y 0,9
% ( P = 0,0003), respectivamente.4 El estudio prospectivo,
multi-institucional del Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) E5194 estudio de los pacientes con bajo
riesgo DCIS tratados con escisin sola (ancho margen
negativo 3 mm) reportaron tasas de 12 aos de IBTR del
14,4% para el grado DCIS no altas 2,5 cm de tamao y
el 24,6% de CDIS de alto grado 1 cm de tamao. Sin
embargo, las tasas de IBTR no difirieron
significativamente de los mrgenes de <5 mm, 5-9 mm, o
10 mm ( P = .85). 23 Un estudio de un solo brazo
prospectivo de pacientes con carcinoma ductal in situ
mediante mamografa detectada 2,5 cm de tamao
reportaron una 10 aos tasa IBTR del 15,6% 24 a pesar de
que requieren mrgenes de 1 cm. 4 por el contrario, Van
Zee et al encontr en 1266 pacientes tratados con escisin
sola que las tasas de IBTR 10 aos fueron del 16% para los
mrgenes de> 10 mm, y el aumento al 23% para los
mrgenes entre 2,1 y 10 mm, 27% de> 0-2 mm, y el 41%
de mrgenes positivos. Despus de ajustar por mltiples
factores, ancho margen fue un predictor ms altamente
significativa de IBTR ( P<0,0001). 22 El MP considera
que, en general, la heterogeneidad de las pruebas entre los
estudios reportados anteriormente no permita una
recomendacin definitiva para anchos de los mrgenes
mayores de 2 mm en los pacientes anteriores RT.
La terapia endocrina
Las tasas de IBTR se reducen con la terapia endocrina,
pero no hay evidencia de una asociacin entre la terapia
endocrina y el ancho margen negativo.
El tamoxifeno reduce la incidencia tanto de IBTR y el
cncer de mama contralateral, pero el beneficio absoluto es
relativamente pequea. 7 , 25 En el ensayo NSABP B-24, los
pacientes tratados con tumorectoma y la RTTC fueron
asignados al azar al tratamiento con tamoxifeno o
placebo; 25% de la poblacin tena mrgenes positivos o
desconocidos. La tasa IBTR de 15 aos para el grupo
placebo fue del 17,4% en aquellos con mrgenes positivos
en comparacin con el 7,4% de mrgenes
claros. Tamoxifeno adyuvante redujeron las tasas de IBTR
2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology
entre aquellos con mrgenes positivos a niveles similares a
los de la cohorte negativo margen (17,4% placebo, 11,5%
tamoxifeno); por el contrario, hubo poco impacto del
tamoxifeno en la cohorte margen negativo (IBTR 7,4% con
placebo, 7,5% tamoxifeno). 7 Por lo tanto, el MP sintieron
que mientras que el tamoxifen disminuye IBTR en
pacientes con mrgenes positivos, no haba pruebas que
sugieren una asociacin entre anchura del margen negativo
y el beneficio de la terapia endocrina.
Caractersticas del paciente y del tumor
Mltiples factores se han demostrado estar asociados con
el riesgo de IBTR en los pacientes tratados con y sin RTTC,
pero no hay datos de direccionamiento si anchos de
margen debe estar influenciado por estos factores.
La edad del paciente joven consistentemente se ha asociado
con IBTR, y factores tumorales tales como patrn
histolgico, necrosis comedo, y el grado y el tamao de
DCIS nuclear tambin modificar el riesgo de
IBTR. 17 , 26 , 27 Ms recientemente, las puntuaciones de
genes perfil desfavorable tambin han sido asociado a.
IBTR 28 , 29 sin embargo, no hay datos que se estudie si
anchos de margen debe estar influenciado por estos
factores, y esto representa un rea apropiada para su
posterior estudio.
Entrega de radiacin
Eleccin de la tcnica RCT entrega, fraccionamiento y
dosis de refuerzo no debe ser dependiente de ancho
margen negativo. No hay pruebas suficientes para hacer
frente a anchos de los mrgenes ptimos para la
irradiacin parcial acelerada de mama (IPAM).
La gran mayora de los pacientes tratados en los cinco
ensayos prospectivos aleatorizados DCIS de la escisin
con o sin RCT RCT recibido fraccionada convencional sin
un impulso. Slo uno de los ensayos permitieron la opcin
de hipofraccionado de toda la mama RT (HWBRT) adems
de RTTC estndar, 4 y 10% de los pacientes en tres de los
ensayos recibi un impulso. 6 - 8 Ninguno de los ensayos
aleatorios vari RT tcnica de acuerdo al estado de los
mrgenes y de intensidad modulada RT (IMRT) y se
aceler la irradiacin parcial de la mama (IPAM) no se
utiliza.
No hay evidencia directa de los ensayos aleatorios para
apoyar el uso de un impulso a la localizacin del tumor
primario para los pacientes con carcinoma ductal in situ,
aunque en pacientes con carcinoma de mama invasivo, el
valor a largo plazo de un impulso en la reduccin de IBTR
se ha demostrado. 30
8
Dos guas de consenso ASTRO han abordado cuestiones
tcnicas en el marco de BCT.Mientras que en gran medida
se centra en el carcinoma de mama invasivo, la declaracin
de ASTRO en HWBRT concluy que no haba pruebas
suficientes para recomendar a favor o en contra de
HWBRT en la fijacin de carcinoma ductal in situ. 31En la
declaracin ASTRO en IMPA, el CDIS se coloc en el
grupo de "precaucin" en base a la falta de pruebas de
ensayos aleatorios, al tiempo que observa que los pacientes
de CDIS se han incluido en algunos estudios de cohortes
retrospectivos. 32
Por lo tanto, no hay pruebas de que la anchura del margen,
de forma aislada, debe determinar tcnica de
administracin de la radiacin, el fraccionamiento de RCT,
o el uso / dosis de un impulso. El MP considera la base de
pruebas insuficientes para hacer frente a anchura del
margen ptimo en la IPAM.
CDIS en la presencia de cncer de mama invasivo
DCIS con microinvasin, definida como no invasiva
enfoque> 1 mm de tamao, se debe considerar como
carcinoma ductal in situ cuando se considera el ancho del
margen ptimo.
Hay dos diagnsticos para el que existe un solapamiento
entre el CDIS Margen directriz y el cncer invasor de la
Margen Directriz 33 : carcinoma ductal in situ con
microinvasin (DCIS-M) y el carcinoma invasivo asociado
con carcinoma ductal in situ (componente intraductal
extenso [EIC] o menores cantidades de carcinoma ductal
in situ dispersa) . En el DCIS-M, que se define por el
Comit Conjunto sobre el Cncer (AJCC) como la
extensin de las clulas cancerosas ms all de la
membrana basal sin foco ms de 0,1 cm en su dimensin
mayor, 34 pequeos estudios retrospectivos sugieren que
las tasas de IBTR son similares a las visto con CDIS
puro. 35 , 36 en ausencia de datos especficos para abordar
anchura del margen en DCIS-M, el MP, en base a la
opinin de expertos, consider que el DCIS-M debe ser
considerada como carcinoma ductal in situ cuando se
considera el ancho del margen ptimo, teniendo en cuenta
que la mayora de la lesin est compuesta de DCIS y que
la utilizacin de la terapia sistmica para el DCIS-M refleja
ms de cerca el patrn de tratamiento para el DCIS que para
el carcinoma invasivo.
particular, la gran mayora de los pacientes con cncer
invasivo recibir terapia sistmica, que sigue siendo menos
comn para puro DCIS. La pauta cncer invasivo 33 hizo
en cuenta que un EIC es un marcador para una posible
carga pesada del residuo carcinoma ductal in situ y que la
mamografa postexcision, la presencia de mltiples
mrgenes estrechos y la edad temprana del paciente se
puede utilizar para seleccionar a los pacientes que se
beneficiarn de una nueva escisin . Estas declaraciones se
hacen eco de la discusin de la MP en relacin con el uso
de una nueva escisin en el ms puro DCIS con mrgenes
<2 mm discutido previamente, y por lo tanto creemos que
las directrices son compatibles.
DISCUSION
Existen limitaciones en esta directriz. Se aplica a los
pacientes con carcinoma ductal in situ y carcinoma ductal
in situ-M tratados con RTTC. Los resultados no deben
extrapolarse a los pacientes DCIS tratados con APBI o
aquellos con carcinoma invasivo para los que una nueva
directriz se ha desarrollado. 33 Mientras se incluyeron los
estudios que incluyeron pacientes tratados con y sin RCT
en el meta-anlisis, un meta-anlisis de estudios de
tratamiento con escisin por s sola no se llev a
cabo. Adems, todos los estudios incluidos en el meta-
anlisis retrospectivos. Sin embargo, en la ausencia de
ensayos prospectivos aleatorizados planificadas que
abordan la cuestin de la anchura del margen y la
recurrencia local, estos estudios representan la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones clnicas.

Por el contrario, cuando se considera anchura del margen

para un cncer invasivo con un componente de DCIS,
independientemente de medida, la MP sinti que la
directriz cncer invasivo 33 era aplicable, principalmente
debido a la historia natural y el tratamiento de estas
lesiones es ms similar a cncer invasivo que DCIS ,
incluso cuando el margen de cierre contiene DCIS. En

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2016 American Society of Clinical Oncology, Society of Surgical Oncology, and American Society for Radiation Oncology