FICHA DE MATRCULA

I. ANTECEDENTES GENERALES DE LA NIA/O

1. R.U.N - 2.
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

II. ANTECEDENTES DE SALUD DE LA NIA/O

3. Datos de SI NO SI NO
Nacimiento Peso (kg) Talla (cm) Prematuro Bajo peso Edad gestacional (semanas) Lactancia (meses)
(Marcar con una X) (Marcar con una X)

4. Sistema de
atencin en
Pblico - Cul? Privado - Cul? Seguro de salud complementario - Cul?
salud

Control de SI NO
5.
salud Lugar de control N Carnet de Salud Vacunas al da Estado Nutricional
(Marcar con una X)

Alergas - Cul/es?

Intolerancia alimentaria - Cul/es?

6. Situacin de Discapacidad intelectual Trastorno del espectro autista

Discapacidad Discapacidad visual
(Marcar con una X, una Disfasia, trastorno complejo o central del lenguaje
o ms alternativas)
Discapacidad auditiva Trastornos de carcter transitorio especficos de lenguaje
discapacidad motora Otras situaciones de discapacidad

III. GRUPO FAMILIAR QUE VIVE CON LA NIA/O

7. FECHA DE NIVEL CATEGORA PARENTESCO CON

RUN NOMBRE COMPLETO NACIONALIDAD NACIMIENTO LA NIA/O
EDUCACIONAL OCUPACIONAL

LISTA DE CDIGOS

(7) - Nivel Educacional (7) - Categora Ocupacional (7) - Parentesco

Descripcin Cdigo Descripcin Cdigo Descripcin Cdigo
Analfabeta/o 61 Empleada/o con contrato 71 Madre 91
Bsica completa 62 Empleada/o sin contrato 72 Padre 92
Bsica incompleta 63 Jubilada/o o Pensionada/o 73 Hermana/o 93
Media completa 64 Pequea/o Empresaria/o 74 Abuela/o 94
Media incompleta 65 Obrera/o 75 Ta/o 95
Tcnico nivel superior 66 Servicios menores 76 Prima/o 96
Universitaria completa 67 Jornalera/o 77 Sobrina/o 97
Universitaria incompleta 68 Comerciante ambulante 78 Otra/o 98
Otra/o 69 Duea de casa 79
Estudiante 80
Cesante 81
Otra/o 82
 8. Persona(s) NOMBRE COMPLETO RUN TELFONO MVIL
TELFONO FIJO PARENTESCO
adultas
autorizada(s)
para retirar a
la nia/o

9. Transporte SI NO -
escolar Utiliza RUN de conductor Patente de vehculo
Nombre de conductor
(Marcar con una X)

Telfono Fijo Telfono Mvil

IV. COMPROMISO DE MATRCULA DE LA NIA/O Y PARTICIPACIN DE LA FAMILIA

10.
Yo _________________________________________ con fecha _______/______/______ ( Fecha de Matrcula) me comprometo a:

> Utilizar vacante disponible a partir de la fecha _______/_______/_______( Fecha de incorporacion del nio/a)

> Mantener una asistencia permanente

> Informar cuando se le requiera, el peso y talla de su hija/o presentando libreta de control sano o certificado de atencin en
cualquier establecimiento de salud.

V. DOCUMENTACIN DE RESPALDO
11. DOCUMENTO/S GLOBAL
SI NO
Certificado de Nacimiento (Asignacin familiar)____________________________________________________
Resolucin de tuicin o cuidados personales del nia/o_____________________________________________
(En caso de que el Adulto responsable de no sea uno de los 2 padres)

DOCUMENTO/S PRESENTADOS -(INGRESO AUTOMTICO)

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DOCUMENTO/S PRESENTADOS - (CRITERIOS INSTICIONALES)

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Nombre y Firma del Entrevistador/a Nombre y Firma de Madre, Padre o Adulta/o

responsable