"Plan con Cobertura reducida de Parto, Cesrea, Aborto y Neonatologa" SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS Valorizada al 1 de Mayo de 2016 BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS LIBRE ELECCIN PRESTADORES PRESTACIONES (%) BONIF. TOPE ($) (%) BONIF. TOPE ($) COPAGO ($) N PRESTADOR PRESTACIONES HOSPITALARIAS PARTO NORMAL DERECHO DE PABELLON 6 25 35,357 HONORARIOS MEDICOS 25 140,718 HONORARIOS MATRONA 25 58,140 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 10,881 VISITA NEONATOLOGO 25 5,215 PARTO POR CESAREA DERECHO DE PABELLON 7 25 49,963 HONORARIOS MEDICOS 25 180,383 HONORARIOS MATRONA 25 58,140 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO 25 10,881 VISITA NEONATOLOGO 25 5,215 APENDICECTOMIA DERECHO DE PABELLON 7 100 199,852 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 563,956 COLECISTECTOMIA POR VIDEO LAPAROSCOPIA DERECHO DE PABELLON 10 100 432,214 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 1,112,064 HISTERECTOMIA TOTAL DERECHO DE PABELLON 8 100 281,771 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 1,228,937 AMIGDALECTOMIA DERECHO DE PABELLON 5 100 100,218 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 411,148 CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR DERECHO DE PABELLON 14 100 837,848 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 4,617,996 EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS DERECHO DE PABELLON 12 100 640,743 (**) HONORARIOS MEDICOS 100 1,780,546 DIAS CAMA MEDICINA (D) 100 152,850 (**) SALA CUNA 100 59,585 DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS ADULTO (D) 100 353,627 (**) DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS PEDIATRICA 100 353,627 (**) DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS NEONATOLOGICO 100 353,627 (**) MEDICAMENTOS (B) APENDICECTOMIA 100 958,551 HOSPITALIZACION POR NEUMONIA 100 958,551 PRESTACIONES AMBULATORIAS CONSULTAS CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE URGENCIA 80 16,580 (***) CONSULTA PSIQUIATRICA (A) 80 10,057 EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS HEMOGRAMA 80 2,916 (*) ESTUDIO DE LIPIDOS SANGUINEOS 80 6,424 (*) PERFIL BIOQUIMICO 80 8,744 (*) UROCULTIVO 80 3,729 (*) ORINA COMPLETA 80 1,911 (*) DENSITOMETRIA OSEA 80 27,759 CITODIAGNOSTICO CORRIENTE 80 4,409 ESTUDIO HISPATOLOGICO CORRIENTE 80 15,952 EXPLORACION VITREORRETINAL 80 4,941 ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO 80 5,621 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER 80 48,120 GASTRODUODENOSCOPIA 80 64,727 HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLUIDOS 80 48,716 RODILLERA,BOTA LARGA O CORTA DE YESO 80 15,481 IMAGENOLOGIA RADIOGRAFIA DE TORAX BILATERAL 80 17,046 (*) MAMOGRAFIA BILATERAL 80 19,740 (*) RADIOGRAFIA DE BRAZO,CODO,MUECAS O SIMILARES 80 8,272 (*) TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO 80 57,270 (*) ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL 80 24,193 (*) ECOTOMOGRAFIA GINECOLOGICA 80 13,946 (*) MEDICINA FISICA EJERCICIOS RESPIRATORIOS (A) 80 1,999 REEDUCACION MOTRIZ (A) 80 1,184 NOTAS : (E) Individualizacin del Prestador en las Tablas contendidas al dorso. (A) Prestacion(es) sujeta(s) al siguiente tope anual : (*) En Laboratorios y Centros de radiologa cuyas prestaciones - Consulta Psiquitrica 2,60 U.F. estn pactadas a precios equivalentes a los niveles que se sealan a - Ejercicios Respiratorios 3,20 U.F. continuacin y mediante la modalidad Orden de Atencin,la bonificacin - Reeducacin Motriz 3,20 U.F. subir a 95% Nivel I (B) El tope de medicamentos se determina de acuerdo a la sgte modalidad : (**) 100% Valor Factura sin TOPE :1) Si pieza individual ms simple U.F. por Evento con bao privado del Hospital o clnica es menor o igual a 5,60 U.F. (C) Reajustabilidad : y 2) Si el beneficiario opta por la pieza individual ms simple con bao Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al privado o una de inferior valor. En caso de no cumplirse alguna de estas 1 de Mayo de 2016 por lo que podrn experimentar variaciones condiciones operar el porcentaje de bonificacin y los topes expresados de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. en la columna 1 del Plan complementario de Salud. En la especie, el Arancel expresado en pesos se reajustar segn lo contemplado en el plan Complementario de Salud. Para las Prestaciones que estn expresadas en UF, se utilizar el valor correspondiente de dicha unidad al ltimo da del mes anterior del otorgamiento de la (***) Por renuncia a los Excedentes consulta mdica aumenta a 80% de Prestacin. Bonificacin con Tope de $19,171 (D) Cobertura Restringida : Para las Prestaciones de parto, cesrea, aborto y neonatologa, la cobertura ser de un 25% del Plan Complementario de Salud.