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American College of Gastroenterology Guideline:

Management of Acute Pancreatitis


Gestin de la pancreatitis aguda
Abstracto
Scott Tenner MD, MPH, FACG 1 , John Baillie MB, CHB, FRCP, FACG 2 ,
John DeWitt MD, FACG 3 y Shanti Swaroop Vege MD, FACG 4
1
Universidad Estatal de Nueva York Downstate Medical Center, Brooklyn, Nueva York, EE.UU., 2 Carteret
MedicalGroup, Morehead City, Carolina del Norte, EE.UU., 3 de Indiana University Medical Center,
Indianapolis, Indiana, EE.UU., 4 de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Estados Unidos
Am J Gastroenterol 2013; 108: 1400-1415; doi: 10.1038 / ajg.2013.218; publicado en Internet el 30 de julio de 2013
Recibido el 23 de diciembre de 2012; Aceptado 18 de de junio de 2013
publicacin adelantada 30 de de julio de 2013

Correspondencia: Shanti Swaroop Vege, MD, FACG, Divisin de Gastroenterologa, Clnica Mayo, 200
Primera Calle SW, Rochester, Minnesota 55905, EE.UU.. E-mail: vege.santhi@mayo.edu

Esta gua presenta recomendaciones para el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda (PA). Durante
la ltima dcada, se han producido nuevos conocimientos y avances en el diagnstico, etiologa, y principios
de gestin y tarda de la enfermedad. A medida que el diagnstico de PA con mayor frecuencia establecida
por los sntomas clnicos y pruebas de laboratorio, La tomografa computarizada (CECT) y / o resonancia
magntica (IRM) del pncreas debe reservarse para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que
fracasan para mejorar clnicamente. estado hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de
las medidas de presentacin y de reanimacin iniciado, segn sea necesario. Los pacientes con
insuficiencia de rganos y / o el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) deben ser ingresados
en una unidad de cuidados intensivos o intermediario de atencin siempre que sea posible. la hidratacin
agresiva debe ser proporcionada a todos los pacientes, a menos cardiovasculares y / o renales comorbidites
opongan a ello. A principios de hidratacin intravenosa agresiva es ms beneficioso dentro de las primeras
12-24 h, y puede tener poco beneficio ms all.Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente deben
ser sometidos a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) dentro de las 24 h del
ingreso. frulas de las vas de pncreas y / o supositorios rectales despus del procedimiento no esteroideos
frmacos antiinflamatorios (AINE) deben ser utilizados para disminuir el riesgo de severa pancreatitis post-
CPRE en pacientes de alto riesgo. No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en
pacientes con PA grave y / o necrosis estril. En los pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos
para penetrar la necrosis pancretica pueden ser tiles en el retraso de la intervencin, por lo que la
disminucin de la morbilidad y la mortalidad. En la PA leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de
inmediato si no hay nuseas y vmitos. En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir las
complicaciones infecciosas, mientras que la nutricin parenteral debe ser evitado. pancretica asintomtica
y / o necrosis extrapancretico y / o seudoquistes no justifican la intervencin, independientemente del
tamao, la ubicacin y / o extensin. En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico,
y / o drenaje endoscpico debe retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo
de una pared alrededor de la necrosis.

Introduccin

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades ms comunes del tracto gastrointestinal, lo que
lleva a la tremenda carga humana emocional, fsico y financiero (1,2). En los Estados Unidos, en 2009, AP
fue el diagnstico de alta gastroenterologa ms comn con un coste de 2,6 millones de dlares (2). Estudios
recientes muestran que la incidencia de AP vara entre 4,9 y 73,4 casos por 100.000 en todo el mundo
(3,4). Un aumento en la incidencia anual de AP se ha observado en estudios ms recientes. revisar los
datos epidemiolgicos desde 1988 hasta 2003 Nacional de Altas Hospitalarias Encuesta mostr que los
ingresos hospitalarios por AP aumentaron de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. A pesar
de que la tasa de letalidad para AP ha disminuido con el tiempo, la tasa de mortalidad de la poblacin
general para AP se ha mantenido sin cambios (1).
Se han producido cambios importantes en las definiciones y clasificacin de AP ya que la clasificacin de
Atlanta 1992 (5). Durante la ltima dcada, varias limitaciones han reconocido que llev a un grupo de
trabajo y revisin de consenso basada en la web (6). ahora se han identificado dos fases distintas de AP:
(i) temprana (dentro de 1 semana), caracterizado por el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) y / o la insuficiencia de rganos; y (ii) tarde (> 1 semana), caracterizado por complicaciones
locales. Es fundamental reconocer la importancia fundamental de la insuficiencia de rganos en la
determinacin de la gravedad de la enfermedad.Las complicaciones locales se definen como colecciones
peripancreticos fluidos, pancretica y necrosis peripancretica (estril o infectada), pseudoquistes y la
necrosis de paredes-off (estril o infectada).extrapancretico necrosis aislada tambin se incluye en la
pancreatitis necrotizante plazo; aunque los resultados como la insuficiencia persistente de rganos,
necrosis infectada, y la mortalidad de esta entidad se observan con mayor frecuencia en comparacin con
pancreatitis intersticial, estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes con necrosis del parnquima
pancretico (7). Ahora hay un tercer grado intermedio de gravedad, moderadamente grave AP, que se
caracteriza por complicaciones locales en ausencia de insuficiencia orgnica persistente. Los pacientes con
AP moderadamente grave pueden tener insuficiencia orgnica transitoria, con una duracin <48
h. Moderadamente grave AP tambin puede exacerbar la enfermedad subyacente comrbida pero se
asocia con una mortalidad baja. Severe AP se define ahora por completo de la presencia de insuficiencia
orgnica persistente (definido por un ndice de Marshall modificado) (8).

Primero discutimos el diagnstico, la etiologa y gravedad de la PA. a continuacin, nos centramos en el


manejo mdico de AP temprana seguida de una discusin sobre el manejo de la enfermedad complicada,
la necrosis pancretica ms notablemente. A principios de gestin se centra en los avances en nuestra
comprensin de la hidratacin intravenosa agresiva, que cuando se aplica temprana parece disminuir la
morbilidad y la mortalidad (9,10). Se tratarn los temas en evolucin de los antibiticos, nutricin y
endoscpica, radiolgica, quirrgica y otras intervenciones mnimamente invasivas.

Una bsqueda en MEDLINE a travs de la interfaz de OVID usando el trmino MeSH "pancreatitis aguda"
limitado a ensayos clnicos, revisiones, guas y meta-anlisis para los aos 1966-2012 se llev a cabo sin
restriccin de idiomas, as como una revisin de los ensayos clnicos y las opiniones que se sabe que los
autores se llevaron a cabo para la preparacin de este documento. El sistema GRADE se utiliz para
clasificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (11). Una explicacin de la calidad
de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se muestra en la Tabla 1. Cada seccin del documento
presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema seccin, seguido de un resumen de la
evidencia de apoyo. Un resumen de las recomendaciones se proporciona en la Tabla 2.

Tabla 1. sistema GRADE de calidad de la evidencia y la fuerza de la


recomendacin

Alto La investigacin adicional es muy poco probable que cambien


nuestra confianza en la estimacin del efecto.

Moderar La investigacin adicional es probable que tenga un impacto


importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y que
puedan cambiar la estimacin.

Bajo La investigacin adicional es muy probable que tenga un impacto


importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y es
probable que cambien la estimacin.

Muy Cualquier estimacin del efecto es muy incierto.


bajo
Tabla 2. Resumen de las recomendaciones

Diagnstico

1. El diagnstico de la AP es ms a menudo establecido por la presencia de dos de los tres siguientes


criterios: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) la amilasa srica y / o lipasa mayor
que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o (iii) los hallazgos caractersticos de imagen
abdominal (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

2. tomografa computarizada con contraste (CECT) y / o resonancia magntica (IRM) del pncreas deben
reservarse para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro
de las primeras 48-72 h tras el ingreso hospitalario (recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja).

Etiologa

3. ecografa abdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendacin
fuerte, calidad de evidencia baja).

4. En ausencia de clculos biliares y / o la historia de la historia significativa del consumo de alcohol, un


triglicrido de suero debe ser obtenida y considera si la etiologa> 1.000 mg / dl (recomendacin
condicional, calidad de evidencia moderada).

5. En un paciente mayor de 40 aos, un tumor de pncreas debe considerarse como una posible causa de
la pancreatitis aguda (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

6. investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis aguda idioptica debe limitarse, ya que los
riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes no estn claros (recomendacin condicional,
calidad de evidencia baja).

7. Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser remitidos a los centros de expertos (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).

8. Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si no hay causa evidente
y un historial familiar de la enfermedad pancretica est presente (recomendacin condicional, calidad
de evidencia baja).

Evaluacin inicial y la estratificacin de riesgo

9. estado hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de las medidas de presentacin y de
reanimacin iniciado segn sea necesario (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
10. La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras mayor y menor
riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una unidad de cuidados intensivos
(recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).

11. Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos
o cuidados intermediarios siempre que sea posible (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

El manejo inicial

12. la hidratacin agresiva, que se define como 250-500 ml por hora de solucin cristaloide isotnica debe
proporcionarse a todos los pacientes, a menos que existan cardiovascular y / o comorbilidades
renales. A principios de hidratacin intravenosa agresiva es ms beneficioso el primero 12-24 h, y
puede tener poco beneficio ms all (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

13. En un paciente con grave agotamiento del volumen, se manifiestan como hipotensin y taquicardia,
ms rpida replecin (bolo) puede ser necesaria (recomendacin condicional, calidad de evidencia
moderada).

14. solucin de Ringer lactato puede ser el fluido preferido isotnica de reemplazo cristaloides
(recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).

15. Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 h del
ingreso y para el prximo 24-48 h. El objetivo de la hidratacin agresiva debe ser disminuir el
nitrgeno de urea en sangre (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

CPRE en la pancreatitis aguda

diecisis. Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE
dentro de las 24 h del ingreso (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).

17. CPRE no es necesario en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar que no tienen evidencia de
laboratorio o clnica de la obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte, calidad de evidencia
baja).

18. En ausencia de colangitis y / o ictericia, la CPRM o ecografa endoscpica (EUS) en lugar de CPRE
de diagnstico se debe utilizar para la deteccin de coledocolitiasis en caso altamente sospechoso
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

19. frulas de las vas de pncreas y / o supositorios rectales despus del procedimiento no esteroides anti-
inflamatorio (NSAID) se deben utilizar para evitar severa pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto
riesgo (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
El papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda

20. Se deben administrar antibiticos para una infeccin extrapancretico, tales como colangitis, las
infecciones adquiridas en el catter, la bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumona
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).

21. No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda
grave (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

22. El uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada
no se recomienda (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).

23. necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancretica o extrapancretico que
se deteriore o no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea (i) por
aspiracin con aguja fina guiada por TC inicial (FNA) para la tincin de Gram y cultivo para guiar el
uso de antibiticos apropiados o (ii) el uso emprico de antibiticos sin CT FNA se debe dar
(recomendacin fuerte, baja calidad de evidencia).

24. En los pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis pancretica,
tales como carbapenems, quinolonas, y metronidazol, puede ser til en el retraso o evitar a veces
totalmente la intervencin, por lo que la disminucin de la morbilidad y la mortalidad (recomendacin
condicional, la baja calidad de las pruebas).

25. La administracin sistemtica de agentes antifngicos junto con los antibiticos profilcticos o
teraputicos no se recomienda (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

Nutricin en la pancreatitis aguda

26. En la PA leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y vmitos, y dolor
abdominal se ha resuelto (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).

27. En la PA leve, el inicio de la alimentacin con una dieta slida bajo en grasa parece tan seguro como
una dieta lquida clara (recomendaciones condicionales, calidad de evidencia moderada).

28. En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones infecciosas. La nutricin
parenteral debe evitarse a menos que la va enteral no est disponible, no se toleran, o no cumplir con
los requerimientos calricos (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).

29. entrega nasogstrica y la entrega de la alimentacin enteral nasojejunal parecen comparables en


eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda

30. En pacientes con PA leve, encontr que tena clculos biliares en la vescula biliar, una colecistectoma
se debe realizar antes de la descarga para impedir la repeticin de AP (recomendacin fuerte, evidencia
de calidad moderada).

31. En un paciente con necrotizante biliar AP, con el fin de prevenir la infeccin, la colecistectoma es que
aplazarse hasta que desaparezca la inflamacin activa y acumulaciones de lquido resuelve o se
estabilice (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

32. La presencia de pseudoquistes pancreticos y asintomticos y / o necrosis extrapancretico no


justifican la intervencin, independientemente de su tamao, ubicacin y / o la extensin
(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

33. En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje endoscpico debe
retrasarse preferiblemente durante ms de 4 semanas para permitir la licuacin de los contenidos y el
desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis-off de paredes) (recomendacin
fuerte , calidad de evidencia baja).

34. En pacientes sintomticos con necrosis infectada, se prefieren los mtodos mnimamente invasivos de
necrosectoma para abrir necrosectoma (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

AP, pancreatitis aguda; CT, tomografa computarizada; CPRE, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM,
colangiopancreatografa por resonancia magntica.

Diagnstico
Recomendaciones
1. El diagnstico de la AP es ms a menudo establecido por la presencia de 2 de los 3 criterios
siguientes: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) de amilasa en suero y / o
lipasa mayor que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o (iii) los hallazgos caractersticos
de imagen abdominal (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. La tomografa computarizada con contraste (CECT) y / o resonancia magntica (IRM) del
pncreas deben reservarse para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no mejoran
clnicamente dentro de las primeras 48-72 h tras el ingreso hospitalario o para evaluar
complicaciones (recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).

Diagnstico: Presentacin clnica

Los pacientes con AP, generalmente se presentan con dolor en el cuadrante superior izquierdo. Epigstrica
o El dolor se describe generalmente como constante con radiacin para la espalda, pecho, o flancos, pero
esta descripcin no es especfica. La intensidad del dolor es generalmente grave, pero puede ser
variable. La intensidad y la localizacin del dolor no se correlacionan con la gravedad. El dolor se describe
como sordo, clicos, o que se encuentre en la regin abdominal inferior no es compatible con AP y sugiere
una etiologa alternativa. imagen abdominal puede ser til para determinar el diagnstico de AP en
pacientes con formas atpicas.
Parmetros de laboratorio: Diagnstico

Debido a las limitaciones en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo, la amilasa
srica sola no puede utilizarse de manera fiable para el diagnstico de AP y se prefiere la lipasa en
suero. amilasa en suero en pacientes con PA se eleva generalmente a las pocas horas despus de la
aparicin de los sntomas y vuelve a valores normales dentro de 3-5 das; sin embargo, puede permanecer
dentro del rango normal en la admisin en tanto como un quinto de los pacientes (12,13). En comparacin
con lipasa, amilasa srica vuelve ms rpidamente a valores por debajo del lmite superior de la
normalidad. Las concentraciones sricas de amilasa pueden ser normales en la AP y la hipertrigliceridemia
inducida por el alcohol. Las concentraciones de amilasa en suero pueden ser altos en ausencia de AP en
macroamilasemia (un sndrome caracterizado por la formacin de grandes complejos moleculares entre
amilasa y inmunoglobulinas anormales), en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin glomerular,
en las enfermedades de las glndulas salivales, y en el abdomen extrapancretico Las enfermedades
asociadas con la inflamacin, incluyendo apendicitis aguda, colecistitis, obstruccin intestinal o isquemia,
lcera pptica, y enfermedades ginecolgicas.

La lipasa srica parece ser ms especfico y se mantiene elevada ya que la amilasa despus de la
presentacin de la enfermedad. A pesar de las recomendaciones de los investigadores anteriores (14) y
directrices para la gestin de AP (15) que hacen hincapi en la ventaja de la lipasa srica, problemas
similares con el valor predictivo permanecen en ciertas poblaciones de pacientes, incluyendo la existencia
de macrolipasemia.Tambin se encuentra lipasa a ser elevados en una variedad de enfermedades no
pancreticas, tales como la enfermedad renal, la apendicitis, colecistitis, y as sucesivamente. Adems,
puede ser necesario un lmite superior de lo normal superior a 3-5 veces en los diabticos que parecen
tener mayor lipasa mediana en comparacin con los pacientes no diabticos, por razones poco claras
(16,17). Una conferencia de consenso japonesa para determinar los valores apropiados "corte" de amilasa
y lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los lmites superiores de la normalidad apropiados (18). Los
ensayos de muchas otras enzimas pancreticas se han evaluado durante los ltimos 15 aos, pero ninguno
parece ofrecer valor diagnstico mejor que los de la amilasa y lipasa (19). Aunque la mayora de los estudios
muestran una eficacia diagnstica de ms de 3-5 veces el lmite superior de lo normal, los mdicos deben
tener en cuenta la condicin clnica del paciente en la evaluacin de amilasa y lipasa elevaciones. Cuando
existe una duda sobre el diagnstico de AP, imgenes abdominales, tales como CECT, se recomienda.

Diagnstico: imagen abdominal

imagen abdominal es til para confirmar el diagnstico de AP. CECT proporciona ms de 90% de
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de AP (20). El uso rutinario de CECT en pacientes con PA
no est justificada, ya que el diagnstico es evidente en muchos pacientes y la mayora tienen un curso
leve y sin complicaciones. Sin embargo, en un defecto del paciente a mejorar despus de 48-72 (por
ejemplo, dolor persistente, fiebre, nuseas, incapaz de iniciar la alimentacin oral), se recomienda la
formacin de imgenes de resonancia magntica para CECT o evaluar las complicaciones locales, como
la necrosis pancretica (21,22,23) . La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica son
comparables en la evaluacin temprana de AP (24). MRI, mediante el empleo de la colangiopancreatografa
por resonancia magntica (CPRM), tiene la ventaja de detectar coledocolitiasis hasta 3 mm de dimetro y
la interrupcin del conducto pancretico mientras que proporciona imgenes de alta calidad con fines de
diagnstico y / o gravedad. La RM es til en pacientes con alergia contraste y la insuficiencia renal donde
las imgenes ponderadas en T2 sin contraste de gadolinio pueden diagnosticar la necrosis pancretica (24).

Etiologa
Recomendaciones
1. ecografa abdominal se debe realizar en todos los pacientes con AP (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia baja).
2. En ausencia de clculos biliares y / o la historia de la historia significativa del consumo de alcohol,
un triglicrido de suero debe ser obtenida y considera si la etiologa> 1.000 mg /
dl. (Recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
3. En un paciente> 40 aos de edad, un tumor de pncreas debe ser considerada como una posible
causa de AP (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
4. investigacin endoscpica de una etiologa difcil de alcanzar en los pacientes con AP debe ser
limitada, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes no estn claros
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
5. Los pacientes con AP idioptica (IAP) deben ser remitidos a los centros de expertos
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
6. Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si no hay causa
evidente y un historial familiar de la enfermedad pancretica est presente (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).

Etiologa: Los clculos biliares y Alcohol

La etiologa de la AP se puede establecer fcilmente en la mayora de los pacientes. La causa ms comn


de AP es clculos biliares (40-70%) y alcohol (25-35%) (25,26,27). Debido a la alta prevalencia e
importancia de la prevencin de la enfermedad recurrente, ecografa abdominal para evaluar la presencia
de colelitiasis se debe realizar en todos los pacientes con AP (28,29,30). Identificacin de los clculos
biliares como la etiologa debe llevar a la remisin de la colecistectoma para prevenir ataques recurrentes
y el potencial de la sepsis biliar (29,30). pancreatitis biliar suele ser un evento agudo y resuelve cuando la
piedra se extrae o se pasa de forma espontnea.

pancreatitis inducida por el alcohol a menudo se manifiesta como un espectro, que van desde episodios
discretos de AP a cambios silenciosos irreversibles crnicas. El diagnstico no debe ser entretenido a
menos que una persona tiene una historia de ms de 5 aos de consumo excesivo de alcohol (31). el
consumo de "pesados" alcohol se considera generalmente que es> 50 g por da, pero a menudo es mucho
ms alta (32). La evidencia clnica de AP ocurre en <5% de los bebedores (33); por lo tanto, es probable
que existan otros factores que sensibilizan los individuos a los efectos del alcohol, como los factores
genticos y el consumo de tabaco (27,33,34).

Otras causas de la AP

En ausencia de alcohol o clculos biliares, se debe tener precaucin al atribuir una posible etiologa de la
AP a otro agente o condicin. Los medicamentos, agentes infecciosos, y causas metablicas, como la
hipercalcemia e hiperparatiroidismo son causas poco frecuentes, a menudo identificada falsamente como
causantes de AP (35,36,37). Aunque algunos frmacos como la 6-mercaptopurina, azatioprina y DDI (2 ',
3'-dideoxyinosina) pueden causar claramente AP, hay pocos datos que apoyan la mayora de los
medicamentos como agentes causales (35). hipertrigliceridemia primaria y secundaria puede causar AP; sin
embargo, stos representan slo el 1-4% de los casos (36). triglicridos sricos deben elevarse por encima
de 1.000 mg / dl se considera la causa de AP (38,39). Un suero lechosa (lechosa) se ha observado en hasta
el 20% de los pacientes con AP, y el nivel de triglicridos en ayunas, por tanto, una debe ser re-evaluado 1
mes despus del alta cuando se sospecha de la hipertrigliceridemia (40). Aunque la mayora no, cualquier
masa benigna o maligna que obstruye el pancretico principal puede resultar en AP. Se ha estimado que 5
a 14% de los pacientes con tumores benignos o malignos pancreatobiliares presentes con aparente IAP
(41,42,43). Histricamente, adenocarcinoma del pncreas se considera una enfermedad de la vejez. Sin
embargo, cada vez ms pacientes de 40 aos-y en ocasiones ms joven estn presentando con cncer de
pncreas. Esta entidad debe sospecharse en cualquier paciente> 40 aos de edad con pancreatitis
idioptica, especialmente los que tienen un curso prolongado o recurrente (27,44,45). Por lo tanto, se
necesita una tomografa computarizada con contraste o la RM en estos pacientes. Una evaluacin ms
extensa incluyendo la ecografa endoscpica (EUS) y / o la CPRM puede ser necesaria por primera vez o
despus de un episodio recurrente de IAP (46).

idioptica AP

IAP se define como la pancreatitis sin etiologa establecida despus inicial de laboratorio (incluyendo los
lpidos y el nivel de calcio) y las pruebas de imagen (ecografa abdominal y la TC en el paciente adecuado)
(47). En algunos pacientes una etiologa finalmente puede ser hallado, sin embargo, en otros siempre se
establece ninguna causa definida. Los pacientes con IAP deben ser evaluados en centros de excelencia
centrado en la enfermedad pancretica, la prestacin de servicios de endoscopia avanzada y un enfoque
multidisciplinario combinado.

anomalas anatmicas y fisiolgicas del pncreas producen en el 10-15% de la poblacin, incluyendo


pncreas divisum y el esfnter de Oddi (48). Sigue siendo controvertido si estos trastornos solo causa AP
(49). Puede haber una combinacin de factores, incluyendo anatmica y gentico, que predisponen al
desarrollo de AP en individuos susceptibles (48). El tratamiento endoscpico, se centra en el tratamiento
de pncreas divisum y / o esfnter de Oddi, conlleva un riesgo significativo de precipitar AP y slo debe
realizarse en unidades especializadas (50,51). La influencia de los defectos genticos, como mutaciones
tripsingeno catinico, SPINK, o mutaciones CFTR, en la causa de AP est siendo cada vez ms
reconocido. Estos defectos, por otra parte, tambin pueden aumentar el riesgo de AP en pacientes con
anomalas anatmicas, tales como el pncreas divisum (48). Sin embargo, el papel de las pruebas genticas
en AP an no se ha determinado, pero puede ser til en pacientes con ms de un miembro de la familia
con enfermedad pancretica (34). Los individuos con IAP y los antecedentes familiares de enfermedades
del pncreas deben ser referidos para asesoramiento gentico formal.

Evaluacin inicial y la estratificacin del riesgo


recomendaciones
1. estado hemodinmico debe ser evaluado inmediatamente despus de las medidas de
presentacin y de reanimacin iniciado segn sea necesario (recomendacin fuerte, evidencia
de calidad moderada).
2. La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras mayor y
menor riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una unidad de cuidados
intensivos (recomendacin condicional, calidad baja a moderada de las pruebas).
3. Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser admitidos en una unidad de cuidados
intensivos o cuidados intermediarios siempre que sea posible (recomendacin fuerte, calidad de
evidencia baja).

Resumen de la evidencia

Definicin de PA severa
La mayora de los episodios de AP son leves y autolimitados, necesitando solamente una breve
hospitalizacin.Mild AP se define por la ausencia de la insuficiencia de rganos y / o la necrosis pancretica
(5,6). A las 48 h del ingreso, estos pacientes normalmente habran mejorado sustancialmente y ha
comenzado la realimentacin. En los pacientes con enfermedad grave, se reconocen dos fases de AP:
temprana (dentro de la primera semana) y tarda. Las complicaciones locales incluyen colecciones de
lquido peripancreticos y pancretica y necrosis peripancretica (estril o infectada). La mayora de los
pacientes con enfermedad grave presente al servicio de urgencias sin insuficiencia orgnica o necrosis
pancretica; por desgracia, esto ha dado lugar a muchos errores en el manejo clnico de esta enfermedad
(52). Estos errores incluyen falta de hidratacin adecuada, la falta de diagnstico y tratamiento de la
colangitis y la falta de tratamiento de la insuficiencia orgnica temprana. Por esta razn, es muy importante
para el clnico para reconocer la importancia de no etiquetado falsamente un paciente con enfermedad leve
en las primeras 48 h del ingreso para AP.

PA severa ocurre en el 15-20% de los pacientes (53). PA severa se define por la presencia de persistentes
(no se resuelve dentro de las 48 h) la insuficiencia de rganos y / o la muerte (6). enfermedad grave
Histricamente, en ausencia de la insuficiencia de rganos, complicaciones locales de la pancreatitis, tales
como la necrosis pancretica, tambin se consideraron (5,6,53). Sin embargo, estas complicaciones locales
(incluyendo necrosis pancretica con o sin insuficiencia orgnica transitoria) definen moderadamente grave
AP (vase la Tabla 3).Moderadamente pancreatitis aguda grave se caracteriza por la presencia de la
insuficiencia de rganos transitoria o complicaciones locales o sistemticos en ausencia de insuficiencia
orgnica persistente (6). Un ejemplo de un paciente con pancreatitis aguda moderadamente grave es aquel
que tiene colecciones peripancreticos fluidos y dolor abdominal prolongado, leucocitosis, fiebre y, haciendo
que el paciente permanecer hospitalizado durante 7-10 das. En ausencia de insuficiencia orgnica
persistente, la mortalidad en los pacientes con esta entidad es menor que la pancreatitis aguda grave. Si
falla orgnica persistente desarrolla en un paciente con pancreatitis necrotizante, se considera a
continuacin, la enfermedad grave.

Tabla 3. Definiciones de gravedad de la pancreatitis aguda: comparacin de Atlanta y


revisin reciente

criterios de Atlanta (1993) Revisin de Atlanta (2013)


pancreatitis aguda leve pancreatitis aguda leve

La ausencia de insuficiencia orgnica La ausencia de insuficiencia orgnica

La ausencia de complicaciones locales La ausencia de complicaciones locales

La pancreatitis aguda grave pancreatitis aguda moderadamente grave

1. Las complicaciones locales y / o 1. Las complicaciones locales y / o

2. Falla de rgano 2. insuficiencia orgnica transitoria (<48 h)


Sangrado gastrointestinal (> 500 cc / 24 h) La pancreatitis aguda grave
Choque - PAS 90 mm Hg Insuficiencia orgnica persistente> 48 h una
PaO 2 60%
La creatinina 2 mg / dl
GI, gastrointestinales; PAS: presin arterial sistlica.
una
insuficiencia orgnica persistente se define ahora por un marcador Mariscal Modificado (6,8)

insuficiencia orgnica previamente haba sido definido como (presin arterial sistlica <90 mm Hg),
insuficiencia pulmonar (PaO 2 <60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina> 2 mg / dl despus de la
rehidratacin), y / o sangrado gastrointestinal (> choque 500 ml de prdida de sangre / 24 h) (53). Los
criterios de Atlanta revisadas ahora definen la insuficiencia de rganos como una puntuacin de 2 o ms
de uno de estos sistemas de rganos utilizando el sistema de puntuacin modificado Marshall (6,8). Los
autores creen que en lugar de calcular una puntuacin Mariscal (que puede ser compleja para el clnico
ocupado), basndose en las definiciones de ms edad Atlanta sera tan til. Se necesitan ms estudios
para validar la necesidad de usar la puntuacin Mariscal.

La necrosis pancretica se define como reas difusas o focales de parnquima pancretico no viables> 3
cm o> 30% del pncreas (53). La necrosis pancretica puede ser estril o infectada (discutido a
continuacin). En ausencia de la necrosis pancretica, en la enfermedad leve pncreas edematoso se
define como pancreatitis intersticial. A pesar de que existe cierta correlacin entre la infeccin, necrosis
pancretica, la duracin de la estancia hospitalaria, y la insuficiencia de rganos, tanto en pacientes con
necrosis estril y necrosis infectada pueden desarrollar insuficiencia orgnica (55,56). La presencia de la
infeccin en la necrosis, probablemente, no aumenta la probabilidad de insuficiencia orgnica presente o
futuro. Los pacientes con necrosis estril pueden sufrir de insuficiencia orgnica y aparecen como enfermos
clnicamente como aquellos pacientes con necrosis infectada. insuficiencia orgnica persistente se define
ahora por un marcador Mariscal Modificado (6,8).

extrapancretico necrosis aislada tambin se incluye en la pancreatitis necrotizante plazo. Esta entidad, en
un principio cree que es un hallazgo inespecfico anatmica sin importancia clnica, se ha convertido en
mejor caracterizado y se asocia con resultados adversos, tales como insuficiencia orgnica e insuficiencia
orgnica persistente, pero estos resultados son menos frecuentes. necrosis extrapancretico se aprecia
con mayor frecuencia durante la ciruga de ser identificados en los estudios de imagen. Aunque la mayora
de los radilogos pueden identificar fcilmente necrosis del parnquima pancretico, en ausencia de la
intervencin quirrgica, necrosis extrapancretico se aprecia con menos frecuencia (7).

La prediccin de PA severa
Los clnicos han sido en gran parte incapaces de predecir qu pacientes con AP desarrollar la enfermedad
severa. De manera uniforme, los sistemas de puntuacin de severidad son engorrosos, requieren
tpicamente 48 h a ser exacta, y cuando la puntuacin demuestra la enfermedad grave, la condicin del
paciente es evidente independientemente de la puntuacin (52,57,58). Los nuevos sistemas de puntuacin,
como el BISAP (59), no han demostrado ser ms preciso que los otros sistemas de puntuacin (60,61). En
general, los sistemas de puntuacin AP-especficos tienen un valor limitado, ya que proporcionan poca
informacin adicional para el clnico en la evaluacin de los pacientes y pueden retrasar la gestin apropiada
(52).

A pesar de que las pruebas de laboratorio tales como el nitrgeno y el hematocrito en sangre de urea (BUN)
puede ayudar a los mdicos (52,62,63), ninguna prueba de laboratorio es prcticamente disponible o cuya
forma precisa para predecir la gravedad en los pacientes con AP (64,65,66). Incluso la protena de fase
aguda reactivo C-reactiva (CRP), el marcador inflamatorio ms ampliamente estudiado en AP, no es
prctico, ya que toma 72 h a ser preciso (54). La TC y / o RM tambin no puede determinar con fiabilidad
la gravedad temprano en el curso de AP, como la necrosis por lo general no est presente en la admisin
y se puede desarrollar despus de 24-48 h (24,67). Por lo tanto, en ausencia de cualquier prueba disponible
para determinar la gravedad, un examen minucioso para evaluar las prdidas tempranas de fluidos, shock
hipovolmico, y sntomas sugestivos de disfuncin de rganos es crucial.

En lugar de depender de un sistema de puntuacin para predecir la gravedad de la PA, los mdicos deben
ser conscientes de los factores de riesgo relacionados con el paciente intrnsecos, de laboratorio y de riesgo
de formacin de imgenes factores, para el desarrollo de la enfermedad grave (Tabla 4). Estos incluyen: la
edad del paciente, los problemas de salud de comorbilidad, ndice de masa corporal (74), la presencia de
SIRS (70,71), signos de hipovolemia como un BUN elevado (63) y un hematocrito elevado (62), presencia
de pleural derrames y / o infiltrados (73), alteracin del estado mental (69), y otros factores (54,72) (Tabla
3).

Tabla 4. Los hallazgos clnicos asociados con una evolucin grave para la evaluacin
del riesgo inicial de una

caractersticas de los pacientes

Edad> 55 aos (53,57)

La obesidad (IMC> 30 kg / m 2 ) (68)

alteracin del estado mental (69)

enfermedades comrbidas (53)

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (6,53,54,70,71) Presencia de> 2 de los


siguientes criterios:

- Impulso> 90 latidos / min

- Respiraciones> 20 / min o PaCO 2 > 32 mm Hg

- Temperatura> 38 C o <36 C
- Recuento de glbulos blancos> 12.000 o <4.000 clulas / mm 3
o> 10% de neutrfilos inmaduros
(bandas)

Descubrimientos de laboratorio

BUN> de 20 mg / dl (63)

El aumento de BUN (63)

HCT> 44% (62)

HCT ascendente (62)

creatinina elevada (72)

hallazgos radiolgicos

Los derrames pleurales (73)

infiltrados pulmonares (53)

colecciones extrapancreticas mltiples o extensas (67)

ndice de masa corporal, ndice de masa corporal; BUN, nitrgeno de urea en sangre; HCT, hematocrito; WBC,
glbulos blancos.

una
La presencia de insuficiencia orgnica y / o necrosis pancretica define la pancreatitis aguda grave.

Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana), la muerte se produce como
resultado del desarrollo, la persistencia, y la naturaleza progresiva de la disfuncin de rganos (75,76). El
desarrollo de la insuficiencia de rganos parece estar relacionada con el desarrollo y persistencia de
SIRS. La reversin de la insuficiencia de rganos y precoz ha demostrado ser importante en la prevencin
de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP (77,78). Aunque la presencia de SRIS durante el inicial
24 h tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia de rganos y la mortalidad, la presencia de
SIRS carece de especificidad para la enfermedad grave (41%). La falta de especificidad es debido al hecho
de que la presencia de SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razn, los pacientes con
SIRS persistentes, en particular aquellos que son tachypnic y / o taquicardia, deben ser admitidos en una
unidad de cuidados intensivos o unidad similar para la hidratacin intravenosa agresiva y vigilancia
estrecha.
Tratamiento inicial
recomendaciones
1. la hidratacin agresiva, que se define como 250-500 ml por hora de solucin cristaloide isotnica
debe proporcionarse a todos los pacientes, a menos cardiovasculares, renales existen, u otros
factores de comorbilidad relacionados. A principios de hidratacin intravenosa agresiva es ms
beneficioso durante las primeras 12-24 h, y puede tener pocos beneficios ms all de este
perodo de tiempo (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. En un paciente con grave agotamiento del volumen, se manifiestan como hipotensin y
taquicardia, ms rpida replecin (bolo) puede ser necesaria (recomendacin condicional,
calidad de evidencia moderada).
3. solucin de Ringer lactato puede ser el fluido preferido isotnica de reemplazo cristaloides
(recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
4. Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 h
del ingreso y para el prximo 24-48 h. El objetivo de la hidratacin agresiva debe ser la de
disminuir el BUN (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

A principios hidratacin intravenosa agresivo

A pesar de los ensayos aleatorios docenas, ningn medicamento ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
de AP (32,53). Sin embargo, una intervencin efectiva ha sido bien descrita: a principios de la hidratacin
intravenosa agresiva. Las recomendaciones relativas a la hidratacin agresiva se basan en la opinin de
expertos (10,52,53), experimentos de laboratorio (79,80), la evidencia indirecta clnica (62,63,81,82), los
estudios epidemiolgicos (59), y tanto retrospectiva como prospectiva clnica ensayos (9,83).

La razn fundamental para la hidratacin agresiva a principios de AP surge de la observacin de la


hipovolemia frecuente que se produce a partir de mltiples factores que afectan a los pacientes con AP,
incluyendo vmitos, disminucin de la ingesta oral, la tercera separacin de lquidos, aumento de las
prdidas respiratorias, y diaforesis. Adems, los investigadores la hiptesis de que una combinacin de
efectos microangiopticas y edema de la inflamacin del pncreas disminuye el flujo sanguneo, dando
lugar a aumento de la muerte celular, necrosis, y la liberacin continua de enzimas pancreticas que activan
numerosas cascadas. La inflamacin tambin aumenta la permeabilidad vascular, lo que lleva a un aumento
de las prdidas de lquido en el tercer espacio y el empeoramiento de la hipoperfusin de pncreas que
conduce a un aumento de la necrosis del parnquima pancretico y la muerte celular (84). A principios
agresiva reposicin de lquidos por va intravenosa proporciona soporte micro y macrocirculatory para evitar
complicaciones graves como la necrosis pancretica (10).

Aunque no estn limitados datos prospectivos que la hidratacin intravenosa agresiva se puede supervisar
y / o guiado por los marcadores de laboratorio, el uso de hematocrito (62), BUN (63,83), y la creatinina (72),
como marcadores para la hidratacin xito ha sido ampliamente recomendado (10,15,52,53). Aunque no
hay recomendaciones firmes con respecto a los nmeros absolutos se pueden hacer en este momento, el
objetivo de disminuir el hematocrito (demostrando la hemodilucin) y BUN (aumento de la perfusin renal)
y mantener una creatinina normal durante el primer da de la hospitalizacin no se puede exagerar.

Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro beneficio a la hidratacin agresiva
(9,85,86), otros estudios han sugerido que la hidratacin agresiva puede estar asociada con un aumento
de la morbilidad y la mortalidad (87,88). Estos hallazgos del estudio variables pueden explicarse en parte
por las diferencias fundamentales en el diseo del estudio. Aunque estos estudios plantean preocupaciones
sobre el uso continuo de la hidratacin agresiva durante 48 h, el papel de la hidratacin temprana (dentro
de las primeras 6-12 h) no se abord en estos estudios negativos. Adems, estos estudios negativos
incluyeron pacientes enfermos que habran requerido grandes volmenes de hidratacin por el punto de
tiempo de 48 h (87,88). Consistentemente, los estudios en humanos en AP que se centraron en la velocidad
inicial de hidratacin temprano en el curso del tratamiento (dentro de las primeras 24 h) demostraron una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad (9,85,86).A pesar de que el volumen total de la hidratacin a
las 48 h del ingreso parece tener poco o ningn impacto en los resultados del paciente, a principios de la
hidratacin intravenosa agresiva, durante las primeras 12-24 h, con una estrecha vigilancia es de suma
importancia.

En un estudio prospectivo aleatorizado bien diseado, la hidratacin con solucin de Ringer lactato una
parece ser ms beneficioso, lo que resulta en un menor nmero de pacientes que desarrollaron SIRS en
comparacin con los pacientes que recibieron (0,9%) solucin salina normal (83). La ventaja de utilizar la
solucin de Ringer en la reanimacin de gran volumen con lactato se ha demostrado en otros estados de
enfermedad a conducir a un mejor equilibrio de electrolitos y mejora de los resultados (89,90). En AP, hay
beneficios tericos adicionales para el uso de la solucin de lactato pH balanceado ms de Ringer para la
reanimacin con lquidos en comparacin con solucin salina normal. El pH bajo se activa el tripsingeno,
hace que las clulas acinares ms susceptible a las lesiones y aumenta la gravedad de AP establecido en
estudios experimentales. Aunque ambos son soluciones cristaloides isotnicas, solucin salina normal dada
en grandes volmenes puede conducir al desarrollo de una brecha no anin, acidosis metablica
hiperclormica (83).

Es importante reconocer que la hidratacin temprana agresiva requerir cautela para ciertos grupos de
pacientes, como los ancianos o aquellos con un historial de cardiaca y / o enfermedad renal con el fin de
evitar complicaciones tales como la sobrecarga de volumen, edema pulmonar y abdominal sndrome
compartimental (91). La medicin de la presin venosa central a travs de un catter colocado en posicin
central es ms comnmente utilizado para determinar el estado del volumen en este entorno. Sin embargo,
los datos indican que el ndice de volumen de sangre intratorcica puede tener una mejor correlacin con
el ndice cardaco de la presin venosa central. Por lo tanto, la medicin del ndice de volumen de sangre
intratorcica puede permitir una evaluacin ms precisa del estado del volumen de pacientes tratados en
la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes que no responden a la hidratacin intravenosa temprano
(dentro de 6-12 h) no podrn beneficiarse de la continua hidratacin agresiva.

CPRE en AP
El papel de la CPRE en AP se relaciona con el manejo de la coledocolitiasis. Aunque CPRE se puede
utilizar para identificar la interrupcin ductal pancretico en pacientes con severa AP, que posiblemente
lleve a intervenciones para el llamado sndrome del conducto dislocado, un consenso nunca ha surgido que
la CPRE se debe realizar de forma rutinaria para este fin (52).

recomendaciones
1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE dentro de las
24 h del ingreso (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
2. CPRE no es necesario temprano en la mayora de los pacientes con pancreatitis biliar que no
tienen evidencia de laboratorio o clnica de la obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte,
evidencia de calidad moderada).
3. En ausencia de colangitis y / o ictericia, la CPRM o EUS en lugar de CPRE de diagnstico se
debe utilizar para la deteccin de coledocolitiasis en caso altamente sospechoso (recomendacin
condicional, calidad de evidencia moderada).
4. frulas de las vas de pncreas y / o supositorios rectales despus del procedimiento no
esteroideos frmacos antiinflamatorios (AINE) deben ser utilizados para disminuir el riesgo de
severa pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional, calidad
de evidencia moderada).

El papel de la CPRE en AP

Afortunadamente, la mayora de los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente al duodeno y se
pierden en las heces (92). Sin embargo, en una minora de pacientes, coledocolitiasis persistente puede
provocar conducto pancretico en marcha y / o la obstruccin de la va biliar, lo que lleva a la AP y / o
colangitis severa. La eliminacin de clculos biliares que obstruyen desde el rbol biliar en pacientes con
AP debera reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.

Se han realizado varios ensayos clnicos realizados para responder a la pregunta: la CPRE temprana
(dentro de las 24-72 horas siguientes al inicio) en la pancreatitis aguda biliar reduce el riesgo de progresin
de la AP a la enfermedad grave (insuficiencia de rganos y / o necrosis)? Neoptlemo et al. (93) estudiaron
121 pacientes con probable pancreatitis aguda biliar, estratificados segn la gravedad de acuerdo con los
criterios modificados Glasgow. El ensayo se realiz en un solo centro en el Reino Unido. Los pacientes con
PA grave predicho tuvieron menos complicaciones si fueron sometidos a CPRE dentro de las 72 h del
ingreso (24% vs. 61%, P <0,05).Cuando se excluyeron los pacientes con colangitis aguda concurrente (que
redundara en beneficio de la CPRE temprana), la diferencia sigui siendo significativa (15% vs. 61%, P =
0,003). La mortalidad no fue significativamente diferente en los dos grupos. Fan et al. (94) reportaron un
estudio de 195 pacientes con sospecha de pancreatitis biliar estratificado de acuerdo con la gravedad de
los criterios de Ranson. Los pacientes en el grupo de estudio fueron sometidos a CPRE dentro de las 24 h
del ingreso y los del grupo de control se les ofreci un tratamiento conservador. El grupo de control se le
ofreci la CPRE si la colangitis aguda desarrollada.Las personas que se sometieron a CPRE temprana
tenan un menor nmero de complicaciones (13% vs. 54%, P= 0,002).

Sobre la base de estos estudios, no estaba claro si los pacientes con pancreatitis aguda severa en ausencia
de beneficio colangitis aguda de la CPRE temprana. Por lo tanto, Flsch et al. (95) organiz un estudio
multicntrico de la CPRE en la pancreatitis aguda biliar que excluy a los pacientes ms probabilidades de
beneficiarse, es decir, aquellos con una bilirrubina srica> 5 mg / dl. Por lo tanto, los pacientes con colangitis
aguda y / o obstruccin obvio rbol biliar fueron sometidos a CPRE temprana y no se incluyeron en el
estudio. Este estudio se centr en la determinacin del beneficio de CPRE temprana en la prevencin de
PA severa en ausencia de obstruccin biliar. Aunque este estudio ha sido ampliamente criticado por fallas
en el diseo y la inusualmente alta mortalidad de los pacientes con enfermedad leve (8% en comparacin
con un estimado de 1%), ningn beneficio en la morbilidad y / o mortalidad se observ en los pacientes que
se sometieron a CPRE temprana. A partir de este estudio, parece que el beneficio de CPRE temprana se
observa en pacientes con AP complicados por colangitis aguda y obstruccin rbol biliar, pero no grave AP
en ausencia de colangitis aguda.

Estudios ms recientes han confirmado que la CPRE temprana dentro de las 24 h del ingreso disminuye la
morbilidad y la mortalidad en pacientes con PA complicados por sepsis biliar (96,97). Un rbol biliar dilatado
en ausencia de un aumento de la bilirrubina y otros signos de sepsis no se debe confundir con colangitis,
pero puede indicar la presencia de una piedra del conducto biliar comn. En los pacientes con pancreatitis
biliar que tienen una enfermedad leve, y en pacientes que mejoran, CPRE antes de la colecistectoma se
ha demostrado que tener un valor limitado y puede ser perjudicial. Los estudios de imagen no invasivas son
las modalidades preferidas de diagnstico en estos pacientes (EUS y / o la CPRM). Sin embargo, no est
claro si cualquier prueba necesita ser realizado en pacientes que mejoran.

La prevencin de pancreatitis post-CPRE

AP sigue siendo la complicacin ms comn de la CPRE. Histricamente, esta complicacin se observa en


el 5-10% de los casos y en el 20-40% de ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98). En los ltimos 15
aos, el riesgo de pancreatitis post-CPRE se ha reducido a 2-4% y el riesgo de pancreatitis aguda severa
a <1/500 (50,98). En general, la disminucin de la post-CPRE AP y PA grave se relaciona con un mayor
reconocimiento de los pacientes de alto riesgo ya los procedimientos de alto riesgo en el que la CPRE debe
ser evitado y la aplicacin de intervenciones apropiadas para prevenir AP y PA severa (50).

Los pacientes con resultados normales o casi normales de la va biliar y el hgado tienen una menor
probabilidad de una piedra conducto biliar comn y / u otra patologa (estenosis, tumores). En estos
pacientes, el diagnstico CPRE ha sido reemplazado por USE o la CPRM ya que el riesgo de pancreatitis
post-CPRE es mayor en un paciente con conducto de calibre normal de la bilis y normales de bilirrubina
(odds ratio de 3,4 para la pancreatitis post-CPRE), en comparacin con un paciente que tiene ictericia con
una dilatada conducto biliar comn (odds ratio de 0,2 para la pancreatitis post-CPRE) (99). Por otra parte,
la CPRM y la USE son tan precisos como la CPRE diagnstica y no suponen ningn riesgo de pancreatitis
(98).

Para los pacientes sometidos a una CPRE teraputica, tres intervenciones bien estudiados para disminuir
el riesgo de pancreatitis post-CPRE, enfermedad especialmente grave, incluyen: (i) la canulacin alambre
gua, (ii) frulas de las vas de pncreas, y (iii) los AINE rectales. Guidewire canulacin (canulacin del
conducto biliar y el conducto de pncreas en un alambre de gua insertado a travs de un catter) disminuye
el riesgo de pancreatitis (100) evitando las lesiones hidrosttica en el pncreas que puede ocurrir con el
uso de agentes de radiocontraste. En un estudio de 400 pacientes consecutivos asignados al azar para
contrastar o canulacin alambre gua, no hubo casos de AP en el grupo de cable de gua en comparacin
con 8 casos en el grupo de contraste ( P <0,001). Un estudio ms reciente en 300 pacientes
prospectivamente aleatorizados para alambre gua canulacin en comparacin con la inyeccin de
contraste convencional tambin encontr una disminucin en la pancreatitis post-CPRE en el grupo de gua
(101). Sin embargo, la reduccin en la pancreatitis post-CPRE puede no ser totalmente relacionada con la
canulacin alambre gua (102) y puede haber estado relacionado con una menor necesidad de
esfinterotoma de precorte en pacientes sometidos a canulacin alambre gua. En cualquier caso, la
canalizacin alambre gua en comparacin con la canalizacin de contraste convencional parece disminuir
el riesgo de pancreatitis aguda severa post-CPRE (103,104).

La colocacin de un stent conducto pancretico disminuye el riesgo de severa pancreatitis post-CPRE en


pacientes de alto riesgo, como los que se someten ampulectoma, el esfnter de Oddi endoscpica
manometra, o intervenciones de pncreas durante la CPRE. A 2007 meta-anlisis publicado por Andriulli et
al. (105), que evalu 4 aleatorios, ensayos prospectivos incluyendo 268 pacientes, mostr que la colocacin
del conducto pancretico stent proporciona una doble cada en la incidencia de pancreatitis post-CPRE
(24,1% frente a 12 %; P= 0,009; odds ratio: 0,44; intervalo de confianza del 95%: 0,24 hasta 0,81). Aunque
se necesitan ms estudios, ms pequeos 3 French (Fr) stents pancreticos unflanged parecen reducir el
riesgo de pancreatitis post-CPRE (P = 0,0043), pasar ms espontnea ( P = 0,0001), y provocar cambios
ductales menos de pncreas (24% vs. . 80%) en comparacin con el ms grande de 4 Fr, Fr 5 o 6 Fr stents
(106). Sin embargo, 3 Fr colocacin de un stent pancretico es tcnicamente ms exigente debido a la
necesidad de utilizar un (dimetro de 0,018 pulgadas) gua muy flexible. Aunque la colocacin de stents
profilctica del conducto pancretico es una estrategia rentable para la prevencin de la pancreatitis post-
CPRE en pacientes de alto riesgo (107), una mayor incidencia de pancreatitis grave se ha reportado en
pacientes con endoprtesis fallado conducto pancretico (108). Pancretico stenting conducto no siempre
es tcnicamente factible, con tasas de fracaso reportados que van de 4 a 10% (108). Adems, las
complicaciones a largo plazo de la colocacin de stents conducto pancretico, tales como la pancreatitis
crnica, pueden ocurrir y se necesitan ms estudios (49).

Aunque se ha estudiado un gran nmero de intervenciones farmacolgicas para la profilaxis contra la


pancreatitis post-CPRE (50), los resultados de los estudios han sido en gran parte decepcionante. El grupo
ms prometedor de frmacos para atenuar la respuesta inflamatoria de AP son los AINE (109,110). Dos
ensayos clnicos han demostrado que una 100 mg de diclofenac supositorio rectal reduce la incidencia de
pancreatitis-CPRE posterior (111,112). Adems, un estudio multicntrico reciente, doble ciego, controlado
con placebo, aleatorizado de 602 pacientes sometidos a una CPRE alto riesgo demostr una reduccin
significativa de la pancreatitis post-CPRE en pacientes que recibieron indometacina rectal despus del
procedimiento (113). Es importante sealar que este estudio incluy slo a pacientes en alto riesgo de
desarrollar pancreatitis post-CPRE y PA grave, que es la poblacin que ms se beneficiaran. Al considerar
los costos, riesgos y beneficios potenciales revisados en la literatura publicada, diclofenaco potsico y / o
indometacina deben ser considerados antes de la CPRE, especialmente en pacientes de alto
riesgo. Aunque se necesitan ms estudios para definir la dosis ptima, en la actualidad es razonable
considerar la colocacin de dos supositorios de indometacina (50 mg Total 100 mg) despus de la CPRE
en pacientes con alto riesgo de desarrollar post-CPRE AP. Sin embargo, hasta que se realice un estudio
ms, la colocacin de los AINE rectales no reemplaza la necesidad de un stent conducto pancretico en el
paciente de alto riesgo apropiada.

El papel de los antibiticos en AP


recomendaciones
1. Se deben administrar antibiticos para una infeccin extrapancretico, tales como colangitis, las
infecciones adquiridas en el catter, la bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumona
(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. El uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con PA grave, no se recomienda
(recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).
3. El uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de necrosis
infectada no se recomienda (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
4. necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancretica o
extrapancretico que se deteriore o no mejoran despus de 7-10 das de hospitalizacin. En
estos pacientes, ya sea (i) inicial aspiracin con aguja fina guiada por tomografa computarizada
(FNA) para la tincin de Gram y cultivo para guiar el uso de antibiticos apropiados o (ii) el uso
emprico de antibiticos despus de la obtencin de cultivos necesarios para agentes
infecciosos, sin CT FNA, se debe dar (recomendacin fuerte, evidencia moderada).
5. En los pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis
pancretica, tales como carbapenems, quinolonas, y metronidazol puede ser til en el retraso o
evitar a veces totalmente la intervencin, por lo que la disminucin de la morbilidad y la mortalidad
(recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
6. La administracin sistemtica de agentes antifngicos junto con los antibiticos profilcticos o
teraputicos no se recomienda (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).

Las complicaciones infecciosas


Las complicaciones infecciosas, tanto pancreticos (necrosis infectada) y extrapancreticas (neumona,
colangitis, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, etc.), son una causa importante de morbilidad y
mortalidad en pacientes con AP. Muchas infecciones son adquiridas en los hospitales y pueden tener un
gran impacto sobre la mortalidad (114). Fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis asociada con SIRS que
puede ocurrir temprano en el curso de AP puede ser indistinguible de sndrome de sepsis. Cuando se
sospecha una infeccin, los antibiticos pueden administrarse mientras la fuente de la infeccin se est
investigando (53). Sin embargo, una vez que la sangre y otros cultivos se encuentran para ser negativo y
se identifica ninguna fuente de infeccin, los antibiticos deben interrumpirse.

La prevencin de la infeccin de la necrosis estril

El cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibiticos en AP se ha centrado en la necrosis


pancretica. Cuando se compara con los pacientes con necrosis estril, los pacientes con necrosis
pancretica infectada tienen una tasa de mortalidad ms alta (media del 30%, rango 14-69%) (53). Por esta
razn, la prevencin de la infeccin de la necrosis pancretica es importante. Aunque anteriormente se
crea que las complicaciones infecciosas se producen tarde en el curso de la enfermedad (115,116), un
estudio reciente encontr que el 27% de todos los casos de necrosis infectada se producen dentro de los
primeros 14 das (117);en otro estudio, casi la mitad de todas las infecciones parece ocurrir dentro de los 7
das de la admisin (118).

Aunque los primeros estudios no ciegos, sugirieron que la administracin de antibiticos puede prevenir las
complicaciones infecciosas en pacientes con necrosis estril (119,120), posteriores, ensayos mejor
diseados han fallado en confirmar una ventaja (121,122,123,124,125). Debido a la consistencia de la
necrosis pancretica, algunos antibiticos penetran cuando se administra por va intravenosa. Los
antibiticos que se muestran para penetrar y utilizado en los ensayos clnicos incluyen los carbapenems,
quinolonas, metronidazol y las cefalosporinas de dosis alta (52,116,123). Desde 1993, se han realizado 11
ensayos prospectivos aleatorizados con medidas de diseo del estudio, los participantes y los resultados
adecuados que evaluaron el uso de antibiticos profilcticos en pancreatitis aguda severa (126). A partir de
este meta-anlisis, el nmero necesario a tratar fue 1,429 para que un paciente se beneficie. Sigue siendo
incierto si un subgrupo de pacientes con pancreatitis aguda severa (tales como necrosis extensa con
insuficiencia orgnica) puede beneficiarse de los antibiticos, pero requiere grandes estudios para
determinar si existe algn beneficio ser difcil de realizar.Sobre la base de la literatura actual, el uso de
antibiticos profilcticos para prevenir la infeccin en pacientes con necrosis estril (incluso predijo como
tener una enfermedad grave), no se recomienda.

Tampoco se recomienda la prevencin de infecciones fngicas en estos pacientes. Aunque se sugiri que
la infeccin fngica puede ser una causa ms comn de mortalidad en AP, estudios posteriores no han
confirmado este hallazgo (127). Hay un exitoso ensayo controlado aleatorizado, clnico que utiliza la
descontaminacin selectiva del intestino, la orientacin tanto bacterias como hongos, con el fin de evitar la
necrosis infectada (128).Debido a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad en este ensayo en
pacientes con PA grave que haban sido sometidos a descontaminacin selectiva, se necesitan ms
estudios en esta rea. Por ltimo, los probiticos no se deben dar lugar a graves AP. Aunque los estudios
anteriores sugieren un beneficio, un ensayo clnico aleatorizado y controlado muy bien realizado demostr
una mayor mortalidad (129). Esta falta de beneficio tambin se ha demostrado en un reciente meta-anlisis
(130).

La necrosis infectada
En lugar de prevencin de la infeccin, el papel de los antibiticos en pacientes con AP necrotizante es
ahora para tratar la necrosis infectada establecido. El concepto de que la necrosis pancretica infectada
requiere tratamiento quirrgico de limpieza tambin ha sido cuestionada por varios informes y series de
casos que demuestran que los antibiticos solos pueden dar lugar a la resolucin de la infeccin y, en
algunos pacientes, evitar la ciruga por completo (131,132,133,134). Garg et al. (134) inform 47/80
pacientes con necrosis infectada durante un perodo de 10 aos que fueron tratados con xito de forma
conservadora con antibiticos solos (134).La mortalidad en el grupo conservador fue del 23% en
comparacin con el 54% en el grupo quirrgico. El mismo grupo public un meta-anlisis de 8 estudios que
incluyeron 409 pacientes con necrosis infectada de los cuales 324 fueron tratados con xito con antibiticos
solos (135). En general, el 64% de los pacientes con necrosis infectada en este meta-anlisis se pueden
resolver mediante el tratamiento con antibiticos conservadora con una mortalidad del 12%, y slo el 26%
se sometieron a ciruga. Por lo tanto, un grupo selecto de pacientes relativamente estables con necrosis
pancretica infectada podra ser gestionado por los antibiticos solos sin requerir drenaje percutneo. Sin
embargo, debe advertirse que estos pacientes requieren una estrecha supervisin y percutnea o
endoscpica o necrosectoma debe considerarse si el paciente no mejora o empeora clnicamente.

El papel de la TC FNA

La tcnica de la tomografa computarizada guiada aspiracin con aguja fina (FNA TC) ha demostrado ser
segura, eficaz y precisa para distinguir la necrosis infectada y estril (53136). Como los pacientes con
necrosis infectada y necrosis estril puede parecer similar con leucocitosis, fiebre, e insuficiencia orgnica
(137), es imposible separar estas entidades sin aspiracin con aguja. Histricamente, el uso de antibiticos
se establece mejor en pancretica clnicamente probada o infeccin extrapancretico, y por lo tanto la TC
FNA debe ser considerado cuando se sospecha de una infeccin. Una revisin inmediata de la tincin de
Gram a menudo establecer un diagnstico. Sin embargo, puede ser prudente comenzar los antibiticos a
la espera de confirmacin microbiolgica. Si los informes de cultivo son negativos, los antibiticos pueden
interrumpirse.

Existe cierta controversia en cuanto a si un FNA TC es necesaria en todos los pacientes (Figura 1). En
muchos pacientes, la TC FNA no influira en la direccin (138). El aumento del uso del tratamiento
conservador y el drenaje mnimamente invasiva han disminuido el uso de la PAAF para el diagnstico de la
necrosis infectada (54). Muchos pacientes con necrosis estril o infectada o bien mejoran rpidamente o se
vuelven inestables, y las decisiones sobre la intervencin a travs de una ruta mnimamente invasiva no se
vern influenciadas por los resultados de la aspiracin. Una conferencia de consenso lleg a la conclusin
de que FNA slo debe utilizarse en situaciones seleccionadas donde no hay respuesta clnica a los
antibiticos, como cuando se sospecha una infeccin por hongos (54).

Figura 1. Gestin de la necrosis pancretica cuando se sospecha de infeccin. Necrosis infectada debe ser
considerado en pacientes con necrosis pancretica o extrapancretico que se deteriore o no mejoran
despus de 7-10 das de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea (i) computarizada aspiracin con aguja
fina guiada por tomografa inicial (CT FNA) para la tincin de Gram y cultivo para guiar el uso de antibiticos
apropiados o (ii) el uso emprico de antibiticos sin CT FNA debe aplicarla. En los pacientes con necrosis
infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis pancretica pueden ser tiles en el retraso de la
intervencin, por lo que la disminucin de la morbilidad y la mortalidad. En pacientes estables con necrosis
infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje endoscpico debe retrasarse por preferencia de 4 semanas
para permitir el desarrollo de un muro alrededor de la necrosis (-off paredes necrosis pancretica).

La nutricin en el AP
recomendaciones
1. En la PA leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y vmitos y
el dolor abdominal se ha resuelto (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
2. En la PA leve, el inicio de la alimentacin con una dieta slida bajo en grasa parece tan seguro
como una dieta lquida clara (recomendaciones condicionales, calidad de evidencia moderada).
3. En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones infecciosas. La
nutricin parenteral debe evitarse, a menos que la va enteral no est disponible, no se toleran,
o no cumplir con los requerimientos calricos (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
4. entrega nasogstrica y la entrega de la alimentacin enteral nasojejunal parecen comparables
en eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, evidencia de calidad moderada).

Resumen de la evidencia

La nutricin en leve AP
Histricamente, a pesar de la ausencia de datos clnicos, los pacientes con AP se mantuvieron NPO (nada
por la boca) para descansar el pncreas (32). La mayora de las directrices recomendadas en el pasado
NPO hasta la resolucin del dolor y algunos sugirieron a la espera de la normalizacin de las enzimas
pancreticas o incluso la formacin de imgenes pruebas de resolucin de la inflamacin antes de reanudar
la alimentacin por va oral (53). La necesidad de colocar el pncreas en reposo hasta la resolucin
completa de la AP ya no parece imprescindible. La idea que mantienen largo que el pncreas inflamado
requiere reposo prolongado por el ayuno no parece ser apoyado por la observacin clnica y de laboratorio
(139). Los estudios clnicos y experimentales mostraron que el resto del intestino se asocia con atrofia de
la mucosa intestinal y aumento de las complicaciones infecciosas debido a la translocacin bacteriana en
el intestino. Mltiples estudios han demostrado que los pacientes proporcionados alimentacin oral precoz
en el curso de AP tienen una estancia hospitalaria ms corta, disminucin de las complicaciones
infecciosas, la disminucin de la morbilidad, la mortalidad y disminucin (117,140,141,142,143).

En la PA leve, la ingesta oral generalmente se restablece rpidamente y no se necesita la intervencin


nutricional.Aunque el momento de la realimentacin sigue siendo controvertido, estudios recientes han
demostrado que la alimentacin oral inmediata en pacientes con insuficiencia renal leve AP parece segura
(139). Adems, una dieta slida bajo en grasa se ha demostrado ser seguro en comparacin con lquidos
claros, proporcionando ms caloras (144). Del mismo modo, en otros ensayos aleatorizados, la
alimentacin oral con una dieta blanda se ha encontrado para ser seguro en comparacin con lquidos
claros y se acorta la estancia hospitalaria (145.146).realimentacin temprana tambin parece resultar en
una menor estancia hospitalaria. Sobre la base de estos estudios, la alimentacin oral introducidas en la
PA leve no necesitan empezar con lquidos claros y aumento de una forma gradual, pero pueden comenzar
como una baja en residuos, baja en grasas, dieta blanda cuando el paciente parece estar mejorando.

La nutricin parenteral total debe evitarse en pacientes con PA leve y grave. Ha habido varios ensayos
aleatorios que muestran que la nutricin parenteral total se asocia con infecciones y otras complicaciones
relacionadas con la lnea-(53). Como la alimentacin enteral mantiene la barrera de la mucosa intestinal,
previene la interrupcin, y evita la translocacin de bacterias que la necrosis pancretica semillas, nutricin
enteral puede prevenir la necrosis infectada (142,143). Un reciente meta-anlisis que describe 8 ensayos
controlados aleatorios clnicos con 381 pacientes encontraron una disminucin de las complicaciones
infecciosas, insuficiencia orgnica, y la mortalidad en pacientes con PA grave que se proporciona la
nutricin enteral en comparacin con la nutricin parenteral total (143). Aunque se necesitan ms estudios,
infusin continua se prefiere sobre la administracin cclica o bolo.

Aunque el uso de una ruta nasoyeyunal ha sido tradicionalmente preferido evitar la fase gstrica de la
estimulacin, la nutricin enteral nasogstrica aparece como seguro. Una revisin sistemtica que describe
92 pacientes a partir de 4 estudios sobre la alimentacin por sonda nasogstrica encontr que la
alimentacin nasogstrica fue seguro y bien tolerado en pacientes con pancreatitis aguda severa predicha
(117). Ha habido algunos informes de la alimentacin nasogstrica levemente aumentando el riesgo de
aspiracin. Por esta razn, los pacientes con AP de someterse a la nutricin enteral deben ser colocados
en una posicin ms vertical y se colocan sobre las precauciones de aspiracin. Aunque se necesitan ms
estudios, la evaluacin de "residuos", retuvo el volumen en el estmago, no es probable que sea til. En
comparacin con la alimentacin nasoyeyunal, la colocacin del tubo nasogstrico es mucho ms fcil, que
es importante en pacientes con AP, especialmente en la unidad de cuidados intensivos. Colocacin de un
tubo naso-yeyunal requiere la radiologa intervencionista o endoscopia y por lo tanto pueden ser
costosos. Por estas razones, se debe preferir la alimentacin por sonda nasogstrica (147). Un gran ensayo
multicntrico patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) se est realizando actualmente para
investigar si la alimentacin nasogstrica o nasoyeyunales se prefieren en estos pacientes debido a la
significativa experimental y alguna evidencia humana de la superioridad de alimentacin yeyunal distal en
AP.

El papel de la ciruga en el AP
recomendaciones
1. En pacientes con PA leve, encontr que tena clculos biliares en la vescula biliar, una
colecistectoma se debe realizar antes de la descarga para impedir la repeticin de AP
(recomendacin moderada, calidad de evidencia moderada).
2. En un paciente con necrotizante biliar AP, con el fin de prevenir la infeccin, la colecistectoma
es que aplazarse hasta que desaparezca la inflamacin activa y acumulaciones de lquido
resuelve o se estabilice (recomendacin fuerte, evidencia moderada).
3. pseudoquistes pancreticos y asintomticos y / o necrosis extrapancretico no justifican la
intervencin, independientemente del tamao, la ubicacin y / o la extensin (recomendacin
moderada, alta calidad de las pruebas).
4. En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje endoscpico
debe retrasarse preferiblemente durante ms de 4 semanas para permitir la licuacin de los
contenidos y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis-off de paredes)
(recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja).
5. En pacientes sintomticos con necrosis infectada, se prefieren los mtodos mnimamente
invasivos de necrosectoma para abrir necrosectoma (recomendacin fuerte, calidad de
evidencia baja).

Resumen de la evidencia

colecistectoma
En los pacientes con pancreatitis biliar leve, la colecistectoma se debe realizar durante el ndice de
hospitalizacin. La literatura actual, que incluye 8 estudios de cohortes y un ensayo aleatorio que describe
998 pacientes que tenan y que no haban sido sometidos a colecistectoma para la pancreatitis biliar, 95
(18%) fueron readmitidos para eventos biliares recurrentes dentro de los 90 das del alta (0% vs. 18
%, P <0,0001), incluyendo pancreatitis recurrente biliar ( n = 43, 8%) (148). Se constat que algunos de los
casos a ser graves. Basndose en esta experiencia, hay una necesidad para la colecistectoma temprana
durante la misma hospitalizacin, si el ataque es leve. Los pacientes que tienen PA grave, especialmente
con necrosis pancretica, requerirn toma de decisiones complejas entre el cirujano y el
gastroenterlogo. En estos pacientes, la colecistectoma tpicamente se retrasa hasta que (i) un tiempo ms
tarde en la hospitalizacin prolongada normalmente, (ii) como parte de la gestin de la necrosis pancretica
si est presente, o (iii) despus de la descarga (148 149). Directrices anteriores recomienda una
colecistectoma despus de 2 ataques de IAP, con la presuncin de que muchos de estos casos podran
ser causa de microlitiasis. Sin embargo, un estudio poblacional encontr que la colecistectoma realizada
por ataques recurrentes de AP sin piedras / lodos en la ecografa y no hay elevacin significativa de las
pruebas hepticas durante el ataque de la PA se asoci con una recurrencia> 50% de AP (150).

En la mayora de pacientes con pancreatitis biliar, la piedra comn conducto biliar pasa al duodeno. CPRE
rutina no es apropiada a menos que hay una alta sospecha de una piedra persistencia del conducto biliar
comn, que se manifiesta por una elevacin de la bilirrubina (151). Los pacientes con PA leve, con la
bilirrubina normales, pueden someterse a colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria,
y cualquier piedras hepticas restantes pueden ser tratados por CPRE postoperatoria o intraoperatoria. En
los pacientes con riesgo bajo a moderado, la CPRM o EUS se pueden utilizar antes de la operacin, pero
el uso rutinario de la CPRM es innecesaria. En pacientes con PA leve que no pueden someterse a ciruga,
como los ancianos frgiles y / o aquellos con enfermedades comrbidas graves, esfinterotoma biliar sola
puede ser una manera eficaz de reducir an ms los ataques de AP, aunque todava se pueden producir
ataques de colecistitis (53).

Desbridamiento de necrosis

Histricamente, abierta necrosectoma / desbridamiento fue el tratamiento de eleccin para la infeccin de


la necrosis estril y necrosis sintomtica. Hace dcadas, los pacientes con necrosis estril se sometieron a
un desbridamiento inicial que dio lugar a una mayor mortalidad. Por esta razn, se abandon temprano
desbridamiento abierto para necrosis estril (32). Sin embargo, se recomienda el desbridamiento de la
necrosis estril si se asocia con obstruccin de la salida gstrica y / u obstruccin de las vas biliares. En
los pacientes con necrosis infectada, se crea falsamente que la mortalidad de necrosis infectada era casi
100% si el desbridamiento no se realiz con urgencia (53152). En un estudio retrospectivo de 53 pacientes
con necrosis infectada sometida a tratamiento quirrgico (mediana de tiempo hasta la ciruga de 28 das) la
mortalidad se redujo al 22% cuando se retras necrosectoma necrosis (118). Despus de la revisin de 11
estudios que incluyeron a 1.136 pacientes, los autores encontraron que el aplazamiento de necrosectoma
en pacientes estables tratados con antibiticos solo hasta 30 das despus de la admisin hospitalaria inicial
se asocia con una disminucin de la mortalidad (131).

El concepto de que la necrosis pancretica infectada requiere tratamiento quirrgico de limpieza tambin
ha sido cuestionada por varios informes y series de casos que demuestran que los antibiticos solos pueden
dar lugar a la resolucin de la infeccin y, en algunos pacientes, evitar la ciruga por completo (6,54). En un
informe (133) de 28 pacientes que recibieron antibiticos para el tratamiento de la necrosis pancretica
infectada, 16 evitaron la ciruga. Hubo dos muertes en los pacientes que se sometieron a ciruga y dos
muertes en los pacientes que fueron tratados con antibiticos solos. Por lo tanto, en este informe, ms de
la mitad de los pacientes fueron tratados con xito con antibiticos y la tasa de mortalidad en los grupos
quirrgicos y no quirrgicos fue similar. El concepto que se requiere ciruga de urgencia en pacientes
encontr que han infectado a la necrosis ya no es vlido. pancretica asintomtica y / o necrosis
extrapancretico no obliga a la intervencin, independientemente del tamao, la ubicacin y extensin. Es
probable que desaparecer con el tiempo, incluso en algunos casos de necrosis infectada (54).

Aunque los pacientes inestables con necrosis infectada deben ser sometidos a desbridamiento urgente,
consenso actual es que el tratamiento inicial de la necrosis infectada para los pacientes que son
clnicamente estable debe ser un curso de antibiticos antes de la intervencin para permitir la reaccin
inflamatoria a organizarse mejor (54). Si el paciente se encuentra enfermo y la necrosis infectada no ha
resuelto, necrosectoma mnimamente invasiva por endoscpicos, radiolgicos, retroperitoneal asistida por
vdeo, abordaje laparoscpico, o combinacin de los mismos, o se recomienda la ciruga abierta una vez
que la necrosis es de paredes-off (54,153,154,155,156).

Mnimamente Invasivo Gestin de la necrosis pancretica

enfoques mnimamente invasivos para necrosectoma pancretica incluyendo la ciruga laparoscpica, ya


sea desde una vista anterior o retroperitoneal, percutnea, catter de drenaje radiolgico o desbridamiento,
asistida por video o pequeo desbridamiento retroperitoneal izquierda basada en la incisin, y la endoscopia
son cada vez ms el estndar de cuidado. El drenaje percutneo sin necrosectoma puede ser el mtodo
mnimamente invasivo utilizado con mayor frecuencia para la gestin de colecciones de lquido que
complican AP necrotizante (54,68,148,152,153,154,155,156,157). El xito global parece ser ~ 50% en evitar
la ciruga abierta. Adems, el drenaje endoscpico de las colecciones necrticas y / o necrosectoma
endoscpica directa se ha informado en varias series grandes como para tener el mismo xito
(53,54,155). A veces, estas modalidades se pueden combinar al mismo tiempo o secuencialmente, por
ejemplo, mtodos percutneos y endoscpicos combinados.Recientemente, un estudio bien diseado de
los Pases Bajos utilizando un enfoque de step-up (drenaje percutneo seguido de desbridamiento
retroperitoneal asistida por video) (68156) demostr la superioridad del enfoque de step-up que se refleja
en una menor morbilidad (fallo de rganos menos mltiple y las complicaciones quirrgicas) y menores
costos en comparacin con necrosectoma quirrgica abierta.

Aunque estas directrices no pueden discutir en detalle los diversos mtodos de desbridamiento, o la eficacia
comparativa de cada uno, debido a las limitaciones en los datos disponibles y el objetivo de esta revisin,
varias generalizaciones son importantes. Independientemente del mtodo empleado, los enfoques
mnimamente invasivos requieren de la necrosis pancretica a ser organizada
(54,68,154,155,156,157). Considerando temprano en el curso de la enfermedad (dentro de los primeros 7-
10 das) de la necrosis pancretica es una masa inflamatoria slidos y / o semislidos difusa, despus de
~ 4 semanas una pared fibrosa se desarrolla alrededor de la necrosis que hace que la eliminacin ms
susceptibles para abrir y laparoscpica la ciruga percutnea del catter de drenaje radiolgico, y / o drenaje
endoscpico.

En la actualidad, un consenso multidisciplinar favorece los mtodos mnimamente invasivos sobre la ciruga
abierta para el tratamiento de la necrosis pancretica (54). Un ensayo controlado aleatorizado reciente
demostr claramente la superioridad de desbridamiento sobre la ciruga endoscpica (154). Aunque existen
avances en los tratamientos quirrgicos, radiolgicos y tcnicas endoscpicas y estn en desarrollo, hay
que destacar que muchos pacientes con necrosis pancretica estril, y seleccionar los pacientes con
necrosis infectada, clnicamente mejorar a un punto en el que es necesaria ninguna intervencin (54.134). El
manejo de los pacientes con necrosis pancretica debe ser individualizada, lo que requiere la consideracin
de todos los datos disponibles (clnicos, radiolgicos, de laboratorio) y el uso de los conocimientos tcnicos
disponibles. La derivacin precoz a un centro de excelencia es de suma importancia, ya que el retrasar la
intervencin con la atencin de apoyo mxima y el uso de un mtodo mnimamente invasivo ambos se han
demostrado para reducir la morbilidad y la mortalidad.
Conflicto de intereses
Garante del artculo: de Scott Tenner, MD, MPH, FACG.

Contribuciones especficas de autor: Todos los cuatro autores compartidos igualmente en la concepcin,
la iniciacin, y escribir el manuscrito.

Apoyo financiero: Ninguno.

Intereses en competencia potenciales: Ninguno.

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