LIMA PERU
2017
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INDICE
I PARTE
Definicin:
Es un sistema de planificacin y una herramienta indispensable en la ejecucin
de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE
configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter
metodolgico, en la prctica las etapas se superponen.
Datos y valoracin
En el contexto de la valoracin de enfermera, se pueden definir los datos como
informacin
Especifica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemtica la
informacin necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e
identificar los factores que intervienen. Posteriormente, esta base de datos ser
la base para las restantes fases del Proceso de Enfermera: Diagnostico,
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin.
TIPOS DE DATOS
Durante la valoracin, el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de datos:
subjetivos, objetivos, histricos y actuales. Una base de datos completa y exacta
suele incluir una combinacin de estos tipos.
Datos subjetivos
Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva individual de una
situacin o de una serie de acontecimientos. Esta informacin no puede ser
determinada por el profesional de Enfermera con independencia de la
interaccin o comunicacin con el individuo. A menudo se obtienen datos
subjetivos durante la historia de enfermera, como son las percepciones,
sentimientos e ideas sobre s mismo y sobre el estado de salud del usuario.
Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la
debilidad, la frustracin, las nuseas o el desconcierto.
La informacin proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo
la familia, los consultores y otros miembros del equipo de atencin sanitaria,
puede ser tambin subjetiva si se basa en la opinin de cada uno en lugar de
estar basada en hechos.
Datos objetivos
Por contraste, los datos objetivos consisten en informacin observable y
mensurable. Habitualmente, esta informacin se obtiene a travs de los sentidos
(vista, olfato, odo y tacto) durante la exploracin fsica del usuario.
Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la presin
arterial, la presencia de edema y el peso.
Datos histricos
Otra consideracin a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento
tiempo. En este contexto, los datos pueden ser histricos o actuales (Bellack y
Fuentes de datos
Durante la fase de valoracin, se renen datos procedentes de diferentes
fuentes. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El usuario
es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos
pertinentes. Hay varias cosas que el usuario puede hacer con mayor previsin
como son (1) compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud
y enfermedad, (2) identificar objetivos o problemas concretos y (3) validar
respuestas a modalidades diagnosticas o de tratamiento.
Fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio cliente. Estas
en aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es
necesaria mayor informacin para aclarar o validar datos proporcionados por el
usuario. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres
queridos del cliente, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros
del equipo de atencin sanitaria y el registro clnico. Familiares, amigos y
colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos oportunos
relacionados con las caractersticas normales del cliente en su hogar, en el
trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.
TIPOS DE DATOS
FUENTES DE DATOS
Primaria: Informacin obtenida directamente del cliente.
Secundaria: Informacin sobre un usuario obtenida de otras personas,
documentos o registros.
RECOGIDAD DE DATOS.
AUTOESTIMA
ESTIMA
SOCIALES
INOCUIDAD/SEGURIDAD
FISIOLOGICAS
Jerarqua de Maslow
Abraham Maslow (1943) describi las necesidades humanas en cinco niveles:
(1) Fisiolgicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) de estima y (5) de
autorrealizacin. Sugiri que el cliente va subiendo en la jerarqua cuando intenta
satisfacer necesidades. En otras palabras, las necesidades fisiolgicas suelen
tener una mayor prioridad para el cliente que la dems. Por tanto, cuando estas
necesidades bsicas no estn satisfechas, es muy posible que el cliente no tenga
ganas o no sea capaz de satisfacer necesidades de mayor nivel.
Jerarqua de kalish
Richard Kalich (1983) mejoro an ms el sistema de Maslow dividiendo las
necesidades fisiolgicas en necesidades de supervivencia y necesidades de
estimulacin. Esta divisin resulta especialmente til para ayudar al profesional
de enfermera a establecer prioridades en la recogida de datos.
La enfermera recoge datos de dos tipos: los patrones anteriores y los patrones
corrientes del Paciente.
En los datos obtenidos para todos los patrones la enfermera encontrara aquellos
que le sugieren el problema pero para identificar su etiologa es probable que
tenga que buscar en otros patrones donde seguramente encontrara los datos
necesarios. De otra manera, deber explorar an ms en los mismos patrones
hasta completar u obtener los datos que requiere.
Esto quiere decir que las categoras de los patrones ofrecen una estructura para
analizar un problema dentro de la categora misma y que tambin se tiene una
estructura para enfocar la bsqueda de explicaciones causales que con
frecuencia pueden estar fuera del patrn donde est el problema. Ms adelante
se ver cmo usar los datos obtenidos para identificar el problema segn el
patrn y utiliza datos de otros patrones para completar su estructura como
etiologa.
Finalmente se debe tener en cuenta que las once reas de patrones funcionales
de salud son adecuadas para efectuar la valoracin de enfermera tanto del
individuo como de la familia y comunidades. Se recordara adems que estos
patrones forman la base de datos fundamental para la valoracin de la
enfermera en todas las especialidades y con todo tipo de Sujetos o grupos.
3. Patrn de Eliminacin:
6. Patrn Cognoscitivo-Perceptual:
Describe el patrn cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las
formas sensoriales tales como vista, odo, gusto, tacto, olfato y las medidas
compensatorias o prtesis que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe,
Describe las formas generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente los
estmulos estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades
para resistir desafos a la integridad personal, las formas de manejar el estrs,
los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y adems las capacidades que
reconoce tener para manejar y controlar situaciones.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Tambin se le denomina por varios autores como Kim Mija y Carpenito Linda,
problemas fisiolgicos y problemas colaborativos respectivamente.
Declaraciones inferenciales, hechas por el profesional de enfermera que
describe alteraciones fisiolgicas que impiden el funcionamiento ptimo del
individuo y que por lo tanto dirigen la realizacin de acciones de Enfermera
independientes e interdependientes.
Que es un diagnstico de enfermera y que no es:
NO ES: * Necesidades de tratamiento.
Equipos
Problemas de las enfermeras al dar el cuidado.
Diagnsticos mdicos.
Signos ni sntomas.
Procedimientos quirrgicos.
Metas de tratamientos.
Problemas de personal.
Tratamientos.
Exmenes diagnsticos.
Las ordenes de enfermera son las acciones intervenciones especficas que van
dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.
Estas acciones deben reunir ciertas caractersticas como son:
ser coherentes con el plan de cuidado general.
Basarse en principios cientficos.
Ser individualizados para cada situacin en concreto.
Propiciar todas las oportunidades para la enseanza y el aprendizaje.
Tener en cuenta la utilizacin de recursos apropiados.
Las rdenes de enfermera se refieren principalmente a acciones que deben
ser cumplidas por el personal de enfermera. Debe recordarse que la enfermera
tambin recibe rdenes del personal mdico, usualmente estas rdenes se
incluyen en el plan de atencin general y se acompaan de las rdenes para
actuaciones propuestas con base en diagnsticos de enfermera.
Diagnstico de enfermera.
Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).
Ordenes de enfermera.
El plan mdico est plasmado en las rdenes mdicas y en general se traslada
a tarjetas para drogas, a un registro para control de rdenes de laboratorio o
interconsultas.
Algunas veces, del mismo tratamiento mdico se derivan algunos diagnsticos
de enfermera, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, I
Ampolla IV cada doce horas.
Diagnstico de Enfermera: Riesgo de dficit de lquidos r/c Aumento excesivo
de perdida por orina.
D. Determinacin de las rdenes de enfermera.
Para este aspecto el profesional de enfermera utiliza el proceso de solucin de
problemas que Consiste en:
Definir el problema.
UCI; Salas de Parto hay protocolos preestablecidos como planes y una vez que
se identifica los problemas se procede a actuar con base en los protocolos.
A los profesionales de Enfermera se les identifica ms que todo por lo que
hacen, ms que por los problemas que tratan. Actualmente, para desarrollar el
conocimiento de enfermera se est enfatizando en que enfermera determine
los problemas que puede tratar, las metas que pretende alcanzar y las acciones
ms adecuadas para solucionar dichos problemas.
En la etapa de ejecucin tan importante como las dems, el profesional de
enfermera, entra en contacto directo con el paciente no solo para aplicar el plan
sino para valorar y evaluar el estado del usuario y ajustar el plan.
De acuerdo con los planes y la condicin del usuario, la ejecucin del plan puede
estar a cargo del usuario y la familia; del usuario y el profesional de Enfermara;
el profesional de Enfermara; el profesional de Enfermara y otros miembros del
equipo para actuar bajo la direccin del profesional de enfermara.
En el paciente ambulatorio lo ejecuta el paciente mismo y los miembros de su
familia; algunas veces la familia puede participar en el cuidado interhospitalario.
En esta etapa el proceso de enfermera son muy valiosos los siguientes atributos:
Capacidades intelectuales.
Capacidades interpersonales.
Capacidades tcnicas.
Las capacidades para tomar decisiones, la observacin y la comunicacin son
aspectos significativos que aumentan las probabilidades de xito durante la
ejecucin tanto del profesional de Enfermara como de los miembros del equipo
de salud.
El xito de planeamiento depende de la capacidad profesional de Enfermara
para ponderar el valor de nuevos datos que se obtienen durante la ejecucin y
de las capacidades de innovacin y creatividad para realizar adaptaciones
apropiadas, para compensar aspectos singulares que aparecen en el curso del
cuidado ya sean estas fsicas, emocionales, culturales, espirituales.
Algunas de las acciones que corresponden a la fase de ejecucin que profesional
de Enfermera realiza con y para el usuario son : inyectar, retirar, limpiar, frotar,
dar masaje, flejar, irrigar, manipular, ejecutar, despertar, abrazar, sostener,
al usuario en el ambiente del cual forman parte la unidad, los equipos, el personal
a la vez que crear una relacin de confianza y amabilidad hacia el usuario y su
familia para que todo esto contribuya a la seguridad emocional del usuario.
Adems los aspectos fsicos como luz, calor, ruidos, factores indispensables
siempre en la creacin de un ambiente agradable y seguro. En muchas
circunstancias es el profesional de Enfermara quien se encarga de descartar
todas las posibilidades de accidentes, de lesiones, de contaminacin, de
negligencia, de olvido en lo que se respecta al tratamiento de los pacientes. Por
ello es quiz una de las principales implicadas cuando hay fallas.
Para prevenir implicaciones legales y ticas, al ejecutar las acciones del plan,
Iyer, recomienda tener en cuenta: los derechos del usuario, cdigo de tica de
enfermera y los aspectos legales, en Colombia el cumplimiento de la Ley 266
de 1996, que reglamenta la profesin de Enfermera y crea el Tribunal de tica
de Enfermera, encargado de vigilar el desempeo de los profesionales, de
acuerdo a las directrices sealadas en el Cdigo de tica de Enfermera.
La misma autora enumera los derechos del usuario de acuerdo con la
declaracin de Derechos del Usuario de servicio de salud publicado por la
Asociacin de Hospitales en 1973. La finalidad de esta declaracin fue la de
mejorar la calidad del cuidado y aumentar la satisfaccin de los usuarios. Esta
declaracin reconoce que el usuario tiene derecho a:
Tener una atencin considerada y respetuosa.
Recibir informacin del equipo de salud
Dar su consentimiento a procedimientos solo despus de recibir
informacin.
Rechazar el tratamiento cuando lo desee.
Mantener su privacidad.
Mantener la confidencia en lo que concierne al personal.
Recibir respuestas razonables cuando formula preguntas.
Recibir informacin sobre las relaciones existentes entre las instituciones
o entre los profesionales que se han responsabilizado de su cuidado.
Saber el nombre de su mdico.
4. Estadstica: los registros sirven para que las instituciones puedan establecer
planes para futuras necesidades basadas en datos estadsticos y tendencias.
Todo ello se obtiene de los registros.
5. Educacin: los registros son muy valiosos para el proceso educativo de todos
los profesionales de salud. En los registros se puede tener una visin completa
del cliente, si todas las esferas del individuo se han considerado y si las
disciplinas involucradas has hecho registros.
6. Auditoria: los registros sirven tambin para controlar la calidad del cuidado
que recibe elpaciente y las capacidades del personal que da el cuidado. Una
auditoria de enfermera revisa concretamente el cuidado de enfermera. Es con
frecuencia de tipo retrospectivo del cuidado dado y se hace comparndolo con
estndares o normas preestablecidas.
A veces la auditoria es realizada por agentes externos a la institucin; otras, la
misma institucin tiene un comit que controla la practica de los integrantes del
equipo de salud por separado. Otras veces la auditoria se realiza por
instituciones externas autorizadas.
ORDENES DE ENFERMERIA
Al escribirlas se debe escoger la ms efectiva: Preguntarse:
1- Esta accin est respaldada por principios cientficos o teoras?
2- Podra usted explicar de qu modo puede ser efectiva la accin?
3- Podra esta accin causar dao en alguna forma o producir incomodidad
innecesaria?
4- Se acopla esta accin a la forma de vida usual que usted conoci segn la
valoracin?
5- Es esta accin compatible con los valores del paciente?
6- Hay equipo y personal para hacerlo?
7- Es la accin razonable y realista?
8- Hay un riesgo grande para el paciente?
por ejemplo: hablar con la dietista para que visite y evale esto. Solo se escriben
si va hacer ejecutada en otro turno por otra persona.
12- Las rdenes de enfermera deben incluir tambin observaciones especficas
como: Observar la cada de T.A , pulso rpido y aumento de respiracin.
QUINTA ETAPA: EVALUACION
La quinta etapa del Proceso de Enfermera ha sido en muchos casos olvidada,
argumentando que no es fcil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o porque
las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas a cabalidad.
Algunos autores, entre ellos Kelly (5), proponen la evaluacin como ncleo del
Proceso de Enfermera que ella llama modelo de juicio-accin. Para esta autora
la evaluacin tiene un significado de decisiones para asignar valores a la
informacin con el fin de pesar, discriminar, cuantificar y calificar. Esta forma
de evaluacin es diferente a la conocida evaluacin de resultados.
Griffith y Christense (6) sealan que la evaluacin ideal es una parte integral de
cada uno de los componentes del proceso y no solamente una de las etapas del
mismo.
Veamos ahora de qu manera podra aplicarse la evaluacin a cada una de las
etapas del proceso de atencin de enfermera.
A. VALORACIN
En esta etapa se aplica el juicio clnico a la informacin que se obtiene y a medida
que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia y se va
estimulando la formacin de hiptesis sobre probables reas problema. La
observacin crtica puede llevar a una observacin ms concienzuda y a una
mejor interaccin con el paciente. Se buscan datos para confirmar hiptesis o
rechazarlas o para explicar ms adelante el significado de lo observado. Cuando
no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo, se puede
olvidar la hiptesis inicial; los datos pueden resultar insuficientes o imprecisos de
ciertas reas; de este modo puede ser difcil la asociacin de hallazgos.
La evaluacin en la valoracin comprende la ponderacin de los datos respecto
de su significado para formular hiptesis diagnsticas posteriormente. Tambin
contribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.
B. DIAGNOSTICO
NIC
La Clasificacin de Intervenciones Enfermeras recoge las intervenciones de
enfermera en consonancia con el diagnstico enfermero, adecuadas al
resultado que esperamos obtener en el paciente, y que incluyen las acciones
que se deben realizar para alcanzar dicho fin. La NIC utiliza un lenguaje
normalizado y global para describir los tratamientos que realizan los
profesionales de enfermera desde la base de que el uso del lenguaje
normalizado no inhibe la prctica; sino que ms bien sirve para comunicar la
esencia de los cuidados de enfermera a otros y ayuda a mejorar la prctica a
travs de la investigacin.
REGISTROS DE
ENFERMERA:
ANOTACIONES DE
ENFERMERA
NDICE
I. FINALIDAD 3
II. OBJETIVOS 3
V. CONSIDERACIONES GENERALES 4
VII. ANEXOS 16
VIII. BIBLIOGRAFA 18
I. FINALIDAD
Es la comunicacin del proceso de atencin o cuidado de enfermera
a todo el equipo de Enfermera y equipo sanitario.
Proporciona datos que la Enfermera utiliza para identificar y apoyar
diagnsticos de Enfermera
Proporciona una imagen global del estado de salud del cliente
II. OBJETIVOS
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del
paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los
cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como
documento cientfico legal.
Estudios de investigacin
V. CONSIDERACIONES GENERALES
Por ser los Registros y las Notas de Enfermera documentos privados, estos
pueden ser objeto de los siguientes tipos del Cdigo Penal:
DELITO
LA HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE ENFERMERA
NOTAS DE ENFERMERIA
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las
anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de
opiniones o interrupciones de una observacin. Una escritura correcta es
esencial para la exactitud del registro. Si no se est seguro de cmo se escribe
una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin
embargo, la informacin que se registre ha de ser completa y til para el
paciente, los mdicos, otras enfermeras y trabajadores que intervengan en la
asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede utilizarse para
indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin completa para un
paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del
vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
EL SOAPIE
FIRMA Y SELLO
S : Datos subjetivos
O : Datos objetivos
VII. Anexos
VIII. Bibliografa
http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=58
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.pe/2013/02/notas-de-
enfermeria.html
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.pe/p/blog-page_13.html
II PARTE
CICLO : X / NOCHE
NDICE
INTRODUCCIN
2. FISIOPATOLOGA............................................................................................ 5
3. HISTORIA CLNICA10
4. VALORACIN.11
5. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE).13
A. VALORACIN ................................................................................................. 13
B. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA................................................................... 14
C. PLANIFICACIN .............................................................................................. 16
D. EJECUCIN..................................................................................................... 19
E. EVALUACIN ................................................................................................. 20
INTRODUCCIN
En el presente trabajo se aplicara el proceso de atencin de enfermera en un
paciente con diagnstico de celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo
1), proceso en el cual se plantearan los objetivos a alcanzar, la fisiopatologa,
historia de la paciente desde el da de ingreso a emergencia hasta el ltimo da
de observacin.
1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar a la paciente
Realizar la valoracin de enfermera
Formular diagnsticos de enfermera por prioridades
Realizar planificacin
Evaluar los resultados
2. FISIOPATOLOGIA
CELULITIS ESCROTAL:
Causas:
La piel normal tiene muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando hay
una ruptura en la piel, estas bacterias pueden causar una infeccin cutnea.
Sntomas:
Fiebre
Dolor o sensibilidad en la zona afectada
Inflamacin o enrojecimiento de la piel que se hace ms grande a
medida que la infeccin se propaga
Lesin de piel o erupcin que aparece repentinamente y crece
rpidamente en las primeras 24 horas
Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada"
Piel caliente en la zona de enrojecimiento
Rigidez articular causada por inflamacin del tejido sobre la
articulacin
Prdida de cabello en el sitio de la infeccin
Nuseas y vmitos
Escalofro o estremecimiento
Fatiga
Malestar general
Mialgias y dolores
Piel caliente
Sudoracin
Medios de diagnstico:
Hemocultivo
Conteo sanguneo completo (CSC)
Cultivo de cualquier lquido o material que est dentro de la zona
afectada
Se puede llevar a cabo una biopsia si se sospecha de otras afecciones.
Tratamiento:
Causas:
Hemocromatosis
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Enfermedad de Addison
Condiciones de la boca
Enfermedad cardiaca
Retinopata diabtica
Proteinuria
Desprendimiento de la retina
Ataque isqumico transitorio
Sntomas:
Fatiga
Aumento de la sed (polidipsia)
Aumento de la miccin (poliuria)
Aumento del apetito (polifagia)
Nuseas
Vmitos
Prdida de peso a pesar del aumento del apetito
Cambios de humor
Perdida del sueo
Visin borrosa
Ansiedad
Perder la sensibilidad o sentir hormigueo en los pies
Cara enrojecida
Medios de diagnstico:
Tratamiento:
Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis
diabtica y los altos o bajos niveles de glucemia (hiperglicemia e
hipoglicemia segn refiere). La aparicin de los sntomas graves de la
diabetes es sbita y de gravedad, por lo que es posible que las personas
necesiten permanecer en el hospital. Las personas que la padecen deben
recibir inyecciones diarias de insulina. Es muy importante el tratamiento
mdico de las personas con diabetes, ya sea tipo del tipo 1 2, para evitar
problemas y mejorar la vida de las personas con esta enfermedad.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
Prolongar la vida
Reducir los sntomas
Prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como
ceguera, insuficiencia renal, cardiopata y amputacin de
extremidades.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
Autocontrol cuidadoso de los niveles de glicemia
Educacin por parte de profesionales, como nutricionistas, mdicos,
enfermeras o endocrinlogos.
Ejercicio contino.
Cuidado de los pies.
Uso de insulina.
Planeamiento de las comidas y control del peso.
3. HISTORIA CLINICA
3.2 ANTECEDENTES
DM tipo 1 (Diabetes mellitus tipo 1)
3.4 TRATAMIENTO
Oxaciclina 2gr Ev c/ 6 h
Clindamicina 600 mg Ev c/ 6 h
Ketoprofeno 100 mg V.o c/ 8 h
Citirizina 10 mg 1 Tb V.o c/ 8 h
Control de Glucosa antes de D A C
Insulina R 10 UI SC (D- A C)
Insulina NPH 45 UI SC (D)
Insulina NPH 30 UI SC (C)
3.5 DX MEDICO
4. VALORACIN
CABEZA
Crneo: Normo ceflico, no se palpan eminencias ni tampoco
deformaciones.
Cabello: corto negro, con buena higiene no hay presencia de ningn
parasito, hongos.
Ojos: Simtricos, isotnicas, foto reactivas, con buena lubricacin.
TORAX Y PULMN
Simtricos, ampliacin, elasticidad conservado y pulmones
permeables con buena ventilacin.
CORAZN
Ruidos cardacos, ritmos conservados.
ABDOMEN
Blando depresible a la palpacin.
Inspeccin: No se evidencia hernias, eventraciones ni tumoraciones
Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo abdominal
conservada.
Auscultacin: No presenta ruidos hidroaereo
COLUMNA VERTEBRAL
La columna en buenas condiciones.
GNITO-ANAL:
Masculino, presencia de enrojecimiento y aumento de volumen
escrotal izquierdo, tracto urinario conservado, recto conservado sin
presencia de anomalas.
MIENBROS SUPERIORES
Simtricas, movimientos conservados.
MIENBROS INFERIORES
Simtricas, sin alteraciones
A. VALORACIN
Datos generales
Nombre y apellidos: Paciente Cervantes Garamendi, Jhonny Andres
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 02-02-1999
Edad: 18
Raza: Blanca
Natural: La Molina
Idioma: Espaol
Estado civil: Soltero
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa
Servicio: Medicina Santo Toribio
Historia clnica: 2117746
N de cama:35
Fecha de ingreso al servicio: 26 05 2017
Persona encargada: Padre
Diagnostico medico: celulitis escrotal + DM tipo 1 (Diabetes mellitus
tipo 1)
B. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DATOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELEVANTES
Dependencia II Cuando la persona necesita ayuda para realizar Disposicin para mejorar el
varias de las actividades bsicas de la vida diaria, autocuidado.
dos o tres veces al da, pero no necesita el apoyo
permanente de un cuidador, o bien tiene
necesidades de apoyo extenso para su autonoma
personal.
DATOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELEVANTES
DATOS
ANALISIS E INTERPRETACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELEVANTES
Presencia de El dolor es una sensacin desencadenada por el Dolor agudo R/C agentes lesivos.
dolor. sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o
sordo. Puede ser intermitente o ser constante.
Puede sentir dolor en algn lugar del cuerpo,
como la espalda, el abdomen, el pecho o la
pelvis. O puede sentir dolor generalizado, como
los dolores musculares durante una gripe.
DIAGNSTICOS DE
OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA
DIAGNSTICOS DE
DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA OBJETIVOS INTERVENCIN(NIC) EVALUACION (NOC)
ENFERMERA
Dominio 12: Disminuir el dolor. Lavado de manos. Se logr el control del
Dominio 11: Evitar la presencia o Medidas de bioseguridad Se logr que la piel no se
Realizar una valoracin dolor.
Confort invasin de (lavado de manos, lacere.
Seguridad / Proteccin exhaustiva del dolor. Se logr el estado de
microorganismos colocacin de guantes). 0305. Se logr
Determinar el impacto del comodidad fsica del
patgenos. Valoracin de la zona. autocuidados e higiene
clase 1: dolor sobre la calidad de paciente.
clase 1: Fijar el catter, que se 1807. Se logr el control
vida. Se logr la satisfaccin
Confort fsico encuentre permeable. de la infeccin.
Infeccin Administracin de del paciente.
Valoracin de la zona. 1601. Se logr conducta
medicacin. Se logr que paciente no
1610. Bao. de cumplimiento.
Administracin de presente dolor intenso.
(00132)
6540. Control de infecciones. 1924. Se logr control del
(00004) medicacin: intramuscular
Dolor agudo R/C agentes Cambio de va perifrica riesgo: proceso
(IM)
Riesgo de infeccin R/C
lesivos. cada tres das. infeccioso.
Administracin de
procedimientos invasivos. Cambio de dispositivos como
medicacin: intravenoso (IV).
volutroles, bolsitas, sueros,
etc.
D. EJECUCIN
Mediante la elaboracin de este trabajo que se llev a cabo desde el 26 de
abril hasta el 13 de mayo del presente ao, se llevaron a cabo cada
intervencin y procedimiento de enfermera satisfactoriamente.
Todo el personal de salud colaboro mucho con todas las intervenciones
necesarias para la recuperacin de la paciente.
E. EVALUACIN
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
Se le observa a la paciente tranquilo y estable en este momento, alcanzado
todos los objetivos trazados en un inicio.
FASE DE VALORACIN:
FASE DE DIAGNOSTICO
FASE DE PLANIFICACIN
FASE DE EJECUCIN
Objetivos alcanzados
Proceso de atencin de enfermera realizado satisfactoriamente.
Paciente se encuentra estable en: funciones vitales, glucosa, oxigenacin,
alimentacin, eliminacin.
Paciente queda en observacin.
85
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
6. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
http://celulitisinfecciosa.com/celulitis-infeccion-de-tejidos-
blandos-celulitis-infecciosa/
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000855.htm
https://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus_tipo_1
ANEXOS
86
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
87
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
88
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
LIMA-PER - 2017
89
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INDICE
INTRODUCCIN3
OBJETIVO..4
BIBLIOGRAFIA34
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
INTRODUCCIN
91
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
El proceso de atencin de enfermera es un mtodo que permite la aplicacin de
la base terica en el ejercicio de la profesin de enfermera. Es un planteamiento
para resolver problemas de salud, percibidos a travs de la observacin y
contacto con el paciente.
OBJETIVOS
92
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
OBJETIVOS GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
93
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
CAPITULO I
VALORACIN
DE ENFERMERA
94
UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACIN GLOBAL
Facultad de Enfermera
Ao del buen servicio al ciudadano
de 56 aos , sexo masculino, con diagnstico de IRA tipo I - DM
II, acompaado por su familiar, en posicin decbito supino,
adelgazado, con debilidad muscular, quejumbroso, desorientado.
Cuenta con apoyo oxigenatorio por cnula binasal 5 L x min, una
sonda nasogstrica clampada, una va perifrica en Miembro
superior derecho, subjeccin mecnica en ambos brazos y UPP
grado II.
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N de cama : 36
N de HC : 2421072
Fecha de ingreso : 05 / 04 / 2017
Modalidad de ingreso : Servicio de Emergencia
Apetito : aumentado
Sed : aumentado
Sueo : intranquilo,
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Sudor : nocturno
Deposiciones : diarreicas con moco y sangre
Orina : conservada
I.6 ANTECEDENTES
a) PERSONALES
1. GENERALES
Residencia anteriores :-
Ocupaciones anteriores : -
Vivienda:
Material: Triplay - Luz: No Agua: Si Desage: Si - # De
habitaciones: 1 # De personas: 1 Ventilacin: Si - Fono: No
Vestimenta : de acuerdo a la estacin
Alimentacin : de todo
Crianza de animales y/o mascotas: Niega
2. FISIOLOGICOS:
Prenatales nacimiento: -
Desarrollo Post: -
3. PATOLOGICOS: Eruptivas:
Otros: -
Accidentes y secuelas: accidente de trnsito con fractura de
fmur.
Operaciones Quirrgicas Previas: Niega
Hospitalizacin Previa: Niega
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Hbitos Nocivos OH: Cada fin de semana
TABACO: Cada fin de semana DROGAS: Cocana
Padre :-
Madre : muri de Derrame
Hermanos : 9 hermanos, 1 de cancer
Niega : Niega
Esposo (a): Niega
1. GENERAL
Funciones vitales: FC: 125 x. min FR: 22 x. min PA: 110 / 60 mmhg
Temp: 38.5 C
Aspecto general: mal estado general, luce agitado y deshidratado
Piel y Faneras: llenado capilar < 2 segundos, mucosa oral secas
TCSC: No edemas
Aparato locomotor: Moviliza 4 extremidades
Sist. Osteoarticular: Dentro de rangos articulares
Columna vertebral: Se moviliza con dificultad
Linfticos: No adenopatas
2. REGIONAL
Se realizara un examen fsico cfalo- caudal al paciente Rodolfo Alejandro
Valdelomar Ganozo, mediante las tcnicas inspeccin, percusin,
auscultacin y palpacin:
Aspecto General
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Estado Nutritivo : nutricin enteral.
Higiene personal : regular
Piel:
1. CABEZA:
CRNEO: Normo cfalo, posicin central. Simtrico.
OREJAS : simtricas.
NARIZ : Portador de sonda nasogstrica, fosas nasales semi
permeables
BOCA : seca, lengua saburral, dientes en mal estado de
conservacin
CUELLO : Simtrico y cilndrico
2. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin : trax simtrico
Palpacin : piel hidratada y tibia
Percusin : respiracin cardiovascular buena
Auscultacin : presencia de roncus
99
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3. CARDIOVASCULARES
Inspeccin : no se evidencia deformacin
Palpacin : no se palpa deformaciones
Percusin: no soplos
Auscultacin : ruidos cardiacos normales
4. ABDOMEN:
Inspeccin : simtrico, abundante panculo adiposo
Palpacin : blando depresible, doloroso a la palpacin en
hipocondrio derecho.
Percusin : Timpnico
Auscultacin : no presenta ruidos hidroaereos
8. EXTREMIDADES
EXAMEN NEUROLGICO
100
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Signos de focalizacin: Ninguna
Signos menngeos: Ninguna
- IRA Tipo I
- TBC Pulmonar
HEMOGRAMA 27 / 04 / 2017
Valores normales
Resultado : 51.30 ma / L 0 10 ma / L
GLUCOSA - 27 / 04 / 2017
Valores normales
Resultado : 150.60 ma / dl 70 - 110 ma / dl
101
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TERAPEUTICA ACTUAL
VIA DE
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA
ADMINISTRACIN
B.S
DEXTROSA 5 % X 1000
NaCl 20 % 2 amp
102
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KCl 20 % amp
Insulina 7 UI
Meropenem 1g E.V C / 8h
6 am 4 pm 10
HGT seriado
pm
CFV + BHE
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Oxigenacin: Frecuencia respiratoria 22 respiraciones por
minuto, no hay soplos inspiratorios, espiracin conservada, no
ruidos agregados.
Nutricin: por sonda nasogstrica.
Eliminacin: Usa paal.
PATRN COMUNICACIN:
No presenta dificultad para hablar
PATRN RELACIONES:
Paciente se encuentra en compaa de un familiar quien lo cuida
permanentemente, tambin es asistido por el personal de enfermera y
tcnicas.
Patrn Valores:
Familiar refiere que pertenece a la Religin Catlica.
Patrn Eleccin:
No colabora con todos los procedimientos a los que es sometido.
Patrn Movimiento:
Movilidad reducida.
Patrn Percepcin:
Paciente se encuentra con tendencia al sueo.
104
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Durante la Observacin al paciente presentaba un estado de molestia e
inconformidad por todo lo que padece.
Patrn Conocimientos:
Conoce su diagnstico y algunos procedimientos que se le aplican y sobre
todo las precauciones que debe tener.
105
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
Etiologa:
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son
mltiples y no es infrecuente la co-existencia de dos ms causas
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DIAGNSTICO
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108
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
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FACTORES DE RIESGO
Estilos de vida
Sedentarismo: Existe asociacin entre la poca (menor a 150
minutos por semana de intensidad moderada) o nula
actividad fsica con el riesgo a desarrollar DM-2.
110
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
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CUADRO CLINICO
Los sntomas y signos de la anemia se correlacionan con su
intensidad y la rapidez de su instauracin. Otros factores que
pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la
existencia de insuficiencia cardaca o insuficiencia respiratoria
previa.
112
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
VIA PERIFERICA
116
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Al examen fsico: de una vena. La cateterizacin venosa es una tcnica Paciente presenta una via
invasiva que permite disponer de una va permanente de perifrica por donde se le
acceso al rbol vascular del paciente y se utiliza administra su tratamiento.
EXTREMIDADES
SUPERIORES:
para suministrarle lquidos y frmacos.
Presenta va perifrica en
miembro superior derecho
ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
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Indicaciones:
-agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que
se encuentran alrededor del paciente.
-intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a
su alcance.
Material:
-Muequeras de tela o algn material no abrasivo.
-sabanas o frazadas.
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
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ANALISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS
Temperatura: 38.5 C Es la representacin entre el valor producido y la prdida de calor La paciente presente una
en el organismo. Su valor normal es 36.5C a 37C. Se considera alteracin de las funciones vitales
fiebre o pirexia mayor a 38C. Sus signos y sntomas son evidenciado por fiebre,
sudoracin profusa, sed, escalofros o tersianas, confusin mental, taquicardia.
taquicardia, taquipnea.
121
_______________________________________________________________
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
21
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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CAPITULO III
PLANEAMIENTO
DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
23
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.
Controlar la temperatura del paciente
Hipertermia, r/c Paciente cada dos horas. La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser un Paciente logra
proceso infecciosos, mantendr una enemigo, es una parte importante de las mantener una
e/p temperatura 38.5 temperatura defensas del cuerpo contra la infeccin. Muchas temperatura
C, taquicardia. dentro de los Controlar funciones vitales. personas presentan fiebre alta con corporal de 36.5
valores enfermedades virales menores. La fiebre en su C
normales proceso podra estar luchando a favor de la
persona.
Realizar medios fsicos para bajar la
temperatura.
La fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo
para fabricar ms glbulos blancos, anticuerpos
y otros agentes que luchan contra las infecciones
por ello la importancia del tratamiento
Administrar antipirticos segn
prescripcin mdica oportuno.
24
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.
Valorar la adecuacin del intercambio
Deterioro del Paciente gaseoso: evaluar peridicamente Paciente experimenta riego de hipoxemia, el Paciente
intercambio gaseoso, mantendr un frecuencia, profundidad y patrn de la aumento de la concentracin de oxigeno evidencia un
relacionado con patrn respiracin, valore resultados AGA. inspirado elevar la tasa de difusin de oxgeno
buen patrn
cambios de la respiratorio a nivel de las membranas alveolar capilar.
respiratorio.
membrana alveolo normal
Observe el color de la piel y el llenado
capilar, evidenciado capilar.
por gasometra La observacin del paciente, el color de la piel es
anormal, taquicardia y Controlar posibles alteraciones del importante para identificar presencia de
taquipnea. estado mental: inquietud, letargia, cianosis.
desorientacin.
Monitoree resultados del Hemograma.
La falta de oxigenacin puede producir
Monitorizar la saturacin de oxigeno trastornos neurolgicos.
con un pulsosimetro.
25
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La saturacin de oxigeno es un procedimiento no
invasivo que permite determinar el porcentaje
de oxgeno a los tejidos.
.
Controlar los signos vitales cada 2 horas.
Limpieza ineficaz de Paciente Especialmente FR. La valoracin de los signos vitales nos permite
Paciente
las vas areas r/c mantendr vas identificar el funcionamiento fisiolgico bsico
evidencia vas
retencin de areas del paciente y determinar con presin la
areas
secreciones y permeables intervencin de enfermera.
permeables.
mucosidad e/p roncus Auscultar los pulmones en busca de
roncus, crepitantes, sibilancias o
estertores. Determina la suficiencia del intercambio del
patrn respiratorio.
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27
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.
Controle peso.
Desequilibrio Lograr que el Sirve para tener un control adecuado del peso
Paciente
nutricional: ingesta paciente ingiera corporal, para verificar si hay relacin entre lo
evidencia
inferior a las nutrientes que consume y lo que necesita.
adecuado nivel
necesidades R/C suficientes para Administracin de dieta enteral por de alimentacin.
Incapacidad para satisfacer las sonda nasogstrica en el horario
ingerir los alimentos necesidades indicado. Es necesario satisfacer su necesidad de
E/P nutricin enteral metablicas. alimentacin por sonda nasogstrica ya que es
un acceso con menos riesgo de aspiracin y de
Colocarlo en posicin fowler buena tolerancia.
28
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.
Control de funciones vitales.
Alteracin del Lograr recupera Los cambios de la temperatura corporal, la frecuencia
Paciente logra
equilibrio el volumen de y la profundidad respiratoria, la frecuencia cardiaca y
recuperar
hidroelectroltico: lquidos y la presin arterial pueden variar ante posibles
volumen de
deshidratacin R/C electrolitos. alteraciones del equilibrio hidroelectroltico. La
lquidos y
perdidas insensibles elevacin de la temperatura puede producir dficit de
electrolitos.
excesivas e/p piel y lquidos y electrolitos.
mucosas secas. Valorar el estado de hidratacin
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En el balance hidroelectroltico se realiza la
comparacin de lquidos y sustancias que ingresan al
organismo y egresan del mismo. Permite determinar
si las cantidades prefundidas han sido o no las
suficientes.
.
Realizar cambios posturales al
Deterioro de la Mejorar la menos cada 2 horas y realizar Los masajes y cambios de posicin ayudaran a evitar las Paciente con
integridad cutnea integridad de la masajes. ulceras por presin por consiguiente ayudaran a mejorar integridad de la
R/C permanencia piel del la circulacin sangunea. piel en proceso
prolongada en cama paciente. Inspeccin sistmica de la piel den
e/p upp II grado al menos una vez al da. cicatrizacin.
La valoracin de la piel del paciente nos permite identificar
cualquier alteracin entre ellas las ulceras por presin.
Mantener la piel limpia, seca,
no friccionar.
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La etiologa de las ulceras por decbito se deben a la
posicin mantenida constantemente, pero la presin no es
Proporcionar proteccin de las el nico factor implicado sino, que acta con alguno de los
prominencias seas mediante sgts: friccin, humedad, desnutricin, temperatura
almohadas. elevada, infeccin o circulacin incompetente.
Curacin de la herida
Colocar almohadas entre las rodillas o bajo la cintura
puede hacer la cama ms confortable y evitar presin
Cambiar el paal cada vez que directa sobre las prominencias seas.
este sucio.
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DIAGNOSTICO
ENFERMERO
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CAPITULO IV
EJECUCIN DEL
PLAN DE
ENFERMERA
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CAPITULO V
EVALUACIN DEL
PLAN DE
CUIDADOS
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Se observ en
Paciente mantendr un Paciente evidencia un
gasometra que PaO2
patrn respiratorio normal buen patrn respiratorio.
estaba disminuido,
presentaba taquicardia.
Monitoreo d saturacin
de oxgeno y
oxigenoterapia.
Se observ que el
paciente tena presencia
de ulceras por presin. Se
Mejorar la integridad de aplic las intervenciones, Paciente con integridad
la piel del paciente. aunque con dificultad de la piel en proceso den
pues paciente no quera cicatrizacin.
colaborar.
37
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BIBLIOGRAFA
o http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis%20para%20marcaci%C
3%B3n3%20(para%20Inform%C3%A1tica)/2010/egusquiza_ve/eguzquiz
a_ve.pdf
o http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2009/tuprevihenes/targa.ht
ml
38
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2017
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INTRODUCCION
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2.- FISIOPATOLOGIA
Tbc pleural :
o La tuberculosis es una enfermedad producida por la infeccin del
ser humano por el bacilo de Koch.
Causas:
La transmisin del bacilo de Koch se produce directamente de persona a
persona, habitualmente a partir del enfermo con enfermedad pulmonar
que exhala bacilos por va area con la tos, expectoracin y al hablar.
Generalmente es preciso un contacto ntimo y prolongado entre el
paciente y el contacto para que se produzca el contagio. Otras formas
de transmisin como la digestiva, han perdido importancia por la
aplicacin de medidas higinicas.
Sntomas:
La tuberculosis pulmonar es la manifestacin ms comn de la
enfermedad. El cuadro tpico de la tuberculosis pulmonar es fiebre con
sudores y escalofros nocturnos, dolor en el pecho, tos con esputo, a
veces con rayas de sangre, prdida de apetito, prdida de peso y
adelgazamiento que llega 10 o 15 kg en algunas semanas.
Fiebre y escalofros
Fatiga excesiva
Nuseas y vmitos
Palpitaciones aceleradas
Dificultad respiratoria
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Medios de diagnstico:
Hay dos tipos de pruebas que se usan para detectar las bacterias de la
tuberculosis en el cuerpo: la prueba cutnea de la tuberculina y pruebas
de sangre. Un resultado positivo en la prueba cutnea de la tuberculina
o en una prueba de sangre solo indica que la persona ha sido infectada
con bacterias de la tuberculosis. No indica si la persona tiene infeccin
de tuberculosis latente (LTBI, por sus siglas en ingls) o si ha
evolucionado a enfermedad de tuberculosis. Para determinar si la
persona tiene enfermedad de tuberculosis, es necesario hacer otras
pruebas, como una radiografa de trax o tomar una muestra de esputo.
Tratamiento:
Se debe identificar y tratar la causa inmediatamente. Tpicamente, el
tratamiento involucra antibiticos.
B.ANTECEDENTES
Fractura de cadera
C.ANTECEDENTES FAMILIARES
DM
D.TRATAMIENTO
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25 mg/kg (15 a 25) En nios: Induccin 20 mg/kg
Etambutol 2g
Mantenimiento 15 mg/kg
E.DX MEDICO
TBC PLEURAL
4. VALORACION
4.1DATOS SUBJETIVOS
Familiares de la paciente afirman que la paciente ingreso caminando a
emergencia.
Refieren que la paciente ingreso con fuertes dolores.
Refieren que la paciente ingreso lucida y con buena capacidad para
comunicase.
4.2DATOS OBJETIVOS
Paciente se encuentra en cama semifouler
Paciente esta con una escala de Glasgow 13
Paciente se encuentra con dolor abdominal
4.3EVALUACION CEFALO-CAUDAL
CABEZA
Crneo: Normo ceflico, no se palpan eminencias ni tampoco
deformaciones.
Cabello: en buena implantacion
Ojos: Simtricos, isotnicas, foto reactivas, con buena lubricacin.
Nariz: fosas nasales permeables
Orejas: Simtricas, conducto auditivo permeable,
Boca: Mucosa oral hidratada,.
CUELLO
o Cilndrico, simtrico
HOMBROS
TORAX Y PULMON
o Inspeccin: amplexacion
o Palpacin : no se palpan masas
o Percusin: timpanismo conservado
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o Auscultacin: mv pasa bien. ACP no reales
CORAZON
ABDOMEN:
Cicatriz mediana ala palpacin levemente dolor ala palpacin profunda
COLUMNA VERTEBRAL
MIENBROS SUPERIORES
Normal movilizacin
MIENBROS INFERIORES
Movilizacin baja por fractura de cadera
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Dominio 11:Seguridad y proteccin
Paciente se encuentra estable y seguro.
Dominio12:Confort
Paciente se encuentra cmodo y segura gracias a las atenciones y
prestaciones de servicios de personal de salud.
1. DATOS GENERALES:
Nombre y apellido : Espritu de la cruz Rogelio
Edad : 53
Sexo : Masculino
Lugar de nacimiento : Lima
Estado civil : CONVIVIENTE
Religin : Catlica
Grado de estudios : Secundaria Incompleta
Ocupacin : OBRERO
Puesto de Salud : CAETE
N de historia clnica : 2423587
N de caso :1
Servicio : MEDICINA SANTO TORIBIO
Fecha de ingreso : 13/2/2017
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Paciente Adulto mayor con diagnostico tbc pleural sexo masculino 53 aos de
edad, con Glasgow 15 lugar de procedencia caete, con grado de instruccin
secundaria incompleta, de religin catlica. Siendo su tiempo de enfermedad
de 1ao y 6 meses, con antecedentes fractura de cadera. Tiene branula en
brazo derecho para administrar su medicamento para el dolor tramal, con
difultad para caminar por su fractura de cadera refiere dolor abdominal .
46
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Proviene de una familia funcional tiene dos hijos vive con esposa . La relacin
familiar es unida tiene buena comunicacin familiar son muy unidos refiere
extraar a su familia
Acude al puesto de salud de caete por presentar tos con flema por ms de 15
das y fiebre alrededor de un mes, motivo por el cual le solicitan una prueba de
BK en esputo, radiografa de pulmones, P.S Genotype .Dando como resultado
BK (+), P.S Genotype (RH); por lo que es mandado a lima al hospital dos de
mayo ingresa a la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la
Tuberculosis ESN-PCT el da 13/02/17con diagnstico de Tuberculosis
Pulmonar frotis (+) con tratamiento de esquema I.
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B.DIAGNOSTICOS Y PLANIFICACIN
DIAGNSTI
COS DE
OBJETIVOS INTERVENCIN FUNDAMENTOS EVALUACION
ENFERMER
A (NOC) (NIC)
Riesgo Evitar la Lavado de manos El lavado de manos y Paciente no
infeccin r/c infeccin antes y despus de la el cambio de los presentara
procedimien- atencin al paciente. materiales de uso en infeccin.
tos invasivos el paciente son
necesarios para
Cambio de dispositivos evitar la propagacin
y materiales que son y proliferacin de
de uso en el paciente bacterias que a
(Branula, volutroles, consecuencia
bolsitas, etc.) cada tres producen la infeccin.
das.
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Dolor r/c Calmar el Valoracin del grado La escala de Eva Paciente
problema dolor del dolor mediante la nos ayuda a queda
escala de Eva (3/10) reconocer la tranquilo y
gastrointestinal. identificando presencia e estable,
localizacin, intensidad del dolor refiere que
caractersticas, del paciente para el dolor
aparicin, duracin, aliviar o disminuir a disminuyo.
frecuencia, intensidad un nivel de
y los factores que lo tolerancia que sea
desencadenan. aceptable para el
paciente y darle
pues tranquilidad
fsica como
emocional.
Se le administra
analgsicos,
antiemticos y
La administracin
protector gstrico.
de analgsicos se
realiza para calmar
el dolor pero
Tramadol siempre en conjunto
Metoclopramida
con un frmaco que
Omeprazol
vaya a aliviar los
efectos adversos de
este, tambin se le
administra un
Se le brinda
protector gstrico
alimentacin antes de
para proteger la
cada tratamiento oral.
mucosa
gastrointestinal y
evitar mayor dao
por el tratamiento
de TB.
Antes de recibir el
tratamiento de TBC
es recomendable
una buena
alimentacin para
evitar que el
tratamiento de TBC
llegue directamente
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a la mucosa
gstrica daada y
cause ms dolor.
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C.EJECUCION
Mediante la elaboracin de este trabajo que se llev a cabo el 18 de mayo
con cada intervencin y procedimiento de enfermera satisfactoriamente.
Todo el personal de salud colaboro mucho con todas las intervenciones
necesarias para la recuperacin de la paciente.
Administracin de todos los medicamentos prescritos.
Se la brindo comodidad y confort.
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D.EVALUACION
Se la observa al paciente despierto, tranquilo y estable en este momento,
alcanzado todos los objetivos trazados en un inicio.
Objetivos alcanzados
Proceso de atencin de enfermera realizado satisfactoriamente.
Paciente se encuentra estable en: funciones vitales.
Paciente pasa a su servicio.
Paciente se encuentra en observacin.
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6.-REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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AREA: MEDICINA
TURNO: MAANA
CICLO: X
LIMA PERU
2017
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DEDICATORIA
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INDICE
INTRODUCCION.5
CAPITULO I: VALORACION DEL PACIENTE.. 8
Situacin Problemtica.. 8
Datos especficos . .9
Datos de hospitalizacin 9
Signos y sntomas... 9
Relato de la enfermedad... 9
Antecedentes patolgicos. 10
C.F.V. 10
Examen fsico 10
Examen de laboratorio. 10
CAPITULO II 12
Valoracin por dominios 12
CAPITULO III.............................. 13
Confrontacin con la literatura. 17
CAPITULO IV..26
Diagnstico de enfermera26
CAPITULO V. 28
Planteamiento y ejecucin 28
58
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CAPITULO VI.36
Conclusiones..38
Recomendaciones 39
Bibliografa. 40
Anexo.. 44
59
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INTRODUCCION
Que donde se identific sus necesidades, daos y/o riesgos para poder
analizarlos, llegando a una impresin diagnostica de enfermera y darle una
pronta solucin planeando apropiadamente las intervenciones de enfermera,
teniendo como objetivo disminuir o eliminar sus necesidades, daos y/o riesgos
con el fin de aliviar sus necesidades.
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El contenido del trabajo ha sido estructurado de acuerdo a los pasos del proceso
de atencin de enfermera. Contiene los objetivos que se pretenden lograr, la
anatoma y fisiologa de los rganos afectados as como la patologa
quepresentaactualmente la paciente, los datos del paciente, la valoracin de su
necesidades humanas, exploracin fsica, su historia clnica, diagnsticos de
enfermera, el proceso de atencin, as como la medicacin que se le administra
durante su estancia en el hospital
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CAPITULO I
N de cama: 34
SERVICIO : de medicina
Sexo: masculino.
Edad: 80aos.
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Natural : de Cajamarca
DATOS ESPECFICOS
DATOS DE HOSPITALIZACION
Curso: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS
tos productivo
fiebre.
dificultad respiratoria
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RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Familiar del paciente refiere que luego de llevarlo a emergencia por glbulo
de 39C .
ANTECEDENTES PATOLOGIAS
hernia inguinal
FUNCIONES VITALES:
P.A: 130/40
F.C: 75
F.R: 21
SAT: 96%.
EXAMEN FISICO:
Nariz: NO ALETEO
Boca: hmeda
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Trax: no deformacin
EXSAMENES.
Electrolitos de Na y K
Na+.131.6 a.sol/L
K+..4.30 A. mol/l.
CL..101m.mol/L
CA++..0.0mo/dl
Hematologa autorizada
Leucocito= 8.403
Lipasa= 17300
Hematocrito= 34.8 l
Hemates= 4020.000m3
Plaqueta= 620.000 xm
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CAPITULO II
DOMINIO 2: NUTRICIN:
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. DOMINIO 3: ELIMINACIN
Clase 2 autoestima
Clase 3 imagen
Clase 1 autopercepcin
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
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CAPITULO III
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA
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DOMINIO 3 La respiracin es un proceso fundamental necesario para sostener la vida. Sin La frecuencia
ELIMINACION embargo, es un, ciclo de intercambio-dixido de carbono llamado respiracin. respiratoria es un
Este proceso comienza con la inhalacin, permitiendo que el oxgeno fluya en lo parmetro, de este
presencia de profundo de los pulmones y pasar al torrente sanguneo. El dixido de carbono, un proceso que puede
secrecin producto de desecho hecho en las clulas, pasa desde el plasma de la sangre en revelar muchos datos
nasal los pulmones, a continuacin, a la atmsfera durante la exhalacin. Hay muchos sobre el
ventilacin factores que pueden compensar este delicado equilibrio de la inhalacin y la funcionamiento
con soporte exhalacin. general del cuerpo.
de oxigeno
Se considera muy
con Venturi Un adulto sano tiene de 12 a 14 respiraciones por minuto en reposo.
importante mantener
50%
Funcin una frecuencia
presencia de respiratoria normal
Como cumplimiento y resistencia cambios debido a enfermedad o lesin, tambin
sonda Foley
lo hace el patrn de respiracin. Cuando una persona sufre de asma, por ejemplo,
presenta
la inflamacin y la acumulacin de moco en las vas respiratorias, lo que interfiere
paal
heces con el flujo de aire dentro y fuera de los pulmones. Se vuelve ms difcil respirar
pastosas. como la va respiratoria se estrecha desde la inflamacin, por lo que en ltima
instancia, los aumentos de las tasas respiratorias para tomar ms aire como el
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no presenta cerebro enva seales de que se necesita ms oxgeno para las clulas. Como
diaforesis ms energa se utiliza para satisfacer la demanda de oxgeno cambiante, el ciclo
de una respiracin anormal tiene lugar.
Causas
Las sibilancias son un sntoma clsico de la respiracin anormal y es el resultado
de la inflamacin de las vas respiratorias de asma, as como varias otras
enfermedades pulmonares obstructivas crnicas. Otras causas comunes incluyen
carcinoma bronco gnico o cncer de pulmn que puede limitar gravemente el
flujo de aire dentro y fuera de los pulmones, causando un aumento de la
frecuencia respiratoria. Paro respiratorio y la insuficiencia respiratoria pueden
causar una frecuencia respiratoria irregular, as como un ritmo anormal debido a
un impulso respiratorio deteriorado para metabolizar el oxgeno y liberar dixido de
carbono.
Tipos
Respiracin Kussmaul que est asociada con la insuficiencia renal y una acidosis
metablica, como la cetoacidosis diabtica. La frecuencia y el ritmo es rpida y
superficial, dando vuelta a la respiracin profunda, lenta y forzada como el estado
de salud empeora. La respiracin de Biot incluye grupos de respiraciones rpidas
y superficiales, seguidos por perodos de ausencia de respiracin en absoluto.
Cheyne-Stokes es por respiraciones rpidas cada vez ms profundos seguidos
por perodos de apnea y taquipnea.
Prevencin
Una amplia gama de enfermedades pulmonares y trastornos puede causar
problemas respiratorios. estas enfermedades podra reducirse o eliminarse
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En estos procesos, los objetos familiares aparecen para los muestra una ausencia
personal.
enfermos como desconocidos o el espacio/ lugar se torna confuso,
lo que conlleva una navegacin o un transitar difcil (la
desorientacin espacial). Aquellos enfermos que no pueden hacer
uso de objetos o pistas integradas en el entorno, pueden vagar
lejos, en su intento de encontrar algo que le resulte familiar o
clarificador y perderse o extraviarse en cualquier lugar.
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toma conciencia de su organizacin familiar. La familia se ha modificado con el tiempo, comprensin, cario,
enfermedad sus pero siempre ha existido, por eso es un grupo social universal, el ternura, dedicacin, etc.
hijos. y familiares ms universal de todos.
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CAPITULO IV
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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DIAGNOSTICO PRIORISADO
1.-
Gestion ineficas de la propia salud R/C conflicto familiar.
2.-
Deterioro del intercanbio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin
3.-
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4.-
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro cognitivo.
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CAPITULO V
PLANTEAMIENTO Y EJECUCION
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5.-Intervencin en casos
de crisis 6.7.8.-Constituye uno de los ejes centrales de la
provisin del cuidado de enfermera, que va a
mejorar la socializacin, para lograr familia
saludable.
6.- Facilitar la
autorresponsabilidad
7.-Potenciacin de
autoestima
8.-Estimulacin de la
integridad familiar
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Pcte queda
3.- para evitar escaras y comodidad y tranquilo.
confort del paciente
4.- Para prevenir, y tratar los episodios de
dolor.
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12.-Disponer de precauciones
universales.
13.-Registro Enfermero.
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95
CAPITULO VI
EVALUACION
VALORACIN.
La recoleccin de los datos fue muy favorable ya que la Hija Carmen de Sr Silva
chacn pablo se mostr colaboradora, comunicativa. Respondi a todas las
preguntas realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos significativos
agrupndolos en los dominios correspondientes para ser confrontados e
interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA.
PLANIFICACIN.
96
EJECUCIN. Se puso en prctica el plan de cuidados establecidos para el
paciente, Silva chacn pablo, segn la elaboracin previa; para conducir al
paciente en mencin hacia la ptima satisfaccin de sus necesidades.
EVALUACION.
97
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
98
BIBLIOGRAFA
99
Paciente adulto mayor se encuentra hospitalizado en el servicio de
medicina en el pabelln santo Toribio cama N 34 hace unos das
100
Cuando el paciente ya se encontraba de alta con una buena ventilacin
101
NOMBRE: ESPRITU SEGURA KATHERINE
102
INDICE
CAPTULO I
VALORACIN DE ENFERMERIA
1.1Situacin Problemtica
1.2 cuadro de estructura familiar
1.3 Confrontacin con la literatura
CAPTULO II
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
CAPTULO III
PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA
3.1 Priorizacin de los problemas (objetivos)
3.2 Esquema didctico del plan de cuidados
CAPTULO IV
EJECUCION DE ENFERMERIA
CAPTULO V
EVALUACION DE ENFERMERIA
BIBLIOGRAFA
103
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
SITUACION PROBLEMTICA:
En el Servicio de Santo Toribio (Medicina) del Hospital 2de Mayo cama 19, se
observa un paciente de aproximadamente de 18 aos de edad, de sexo
masculino, acompaado de su papa, se encuentra lucido orientado despierto, no
tiene sueo, no toma mucha agua y tampoco orina y con fiebre con apoyo de
oxigeno con mascar de Venturi a 6 litros x minuto abdomen b/d con una branula
salinizada per fundiendo CLNA al 9%,
PRADO
ROMULO
48 Papa Casado pichanaqui Evanglico A.S
Sexo : Masculino
104
Grado de Instruccin : 4 secundaria
Religin : evanglico
Motivo de Ingreso:
Familiar refiere que hace 1 mes el paciente comenz a presentar fiebre, malestar
general, debilidad, baja de peso. Tambin agregaron que presento dificultad
para respirar a grandes esfuerzos que se incrementa jugando, haciendo leve
esfuerzo.
Datos de hospitalizacin:
tiempo de enfermedad : 2 meses
Antecedente personales:
1. Generales:
Alergia : niega
Drogas: niega
Alcohol : niega
2. Fisiolgicos.
105
3. Epidemiologia:
4. Patologa:
Antecedentes Familiares:
padre: niega
madre: niega
Diagnostico medico:
Leucemia aguda.
RECOLECCIN DE DATOS:
Examen Fsico:
Cabello : crneo, simtrica, normo cfalo.
Ojos : simtricos
106
Trax : Simtrico,
Extremidades:
Examen Neurolgico:
NIVEL DE CONCIENCIA: Escala de Glasgow 15 puntos.
ANLISIS CLNICO:
HEMATOLOGIA AUTOMATIZADA
107
ELECTROLITOS
SODIO:130 135-145
CALCIO:1.03 % 0.90-1.30
FUNCIONES VITALES
T: 39C 36.5-37.2
F.R: 32 respiraciones x minuto 15-20
F.C: 90 pulsaciones x minuto 60-100
P.A: 100/60 mm Hg 90-60mm/hg hasta
120/80 mm/hg
108
1.3.- CONFRONTACION CON LA LITERATURA. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS (CON BASE CIENTIFICA)
Fiebre
La fiebre es una temperatura del cuerpo ms elevada de lo El paciente presenta una alteracin de las
normal. No es una enfermedad. Es parte de las defensas de su funciones vitales evidenciadas que est
organismo contra las infecciones. La mayora de las bacterias iniciando el cuadro febril
y los virus que causan infecciones sobreviven bien a la
temperatura normal del cuerpo (98.6 F o 37C). Una fiebre leve
puede hacer ms difcil su supervivencia. La fiebre tambin
activa el sistema inmunitario de su cuerpo.
109
Las infecciones causan la mayora de las fiebres. Puede haber
muchas otras causas, incluyendo:
Medicinas
Golpe de calor
Cnceres
Enfermedades autoinmunes
El tratamiento depende de la causa de la fiebre. El mdico
puede recomendarle tomar medicinas de venta libre como el
acetaminofn o el ibuprofeno para bajar una fiebre muy alta.
Los adultos tambin pueden tomar aspirina, sin embargo, los
nios con fiebre no deben tomar aspirina. Tambin es
importante que beban suficientes lquidos para prevenir la
deshidratacin.
Signos de la fiebre
A. Datos Subjetivos:
Los signos de la fiebre son:
En la entrevista la
familia refiere que
al paciente le da
mucha fiebre.
110
Trastornos circulatorios: El pulso aumenta en forma
paralela con la temperatura; a cada grado de elevacin
de temperatura corresponde un aumento de 10-15
pulsaciones por minuto. Se habla de fiebre dinmica
cuando el pulso es fuerte; fiebre adinmica cuando el
pulso es dbil desde el principio y consecutivo al
agotamiento cardaco, y de fiebre disociada cuando no
se observa aumento de pulsaciones junto con el
aumento de temperatura.
Presin arterial: Aumenta al estallar un acceso agudo de
fiebre, pero cuando la temperatura se estabiliza, suele
estar normal o subnormal. Cuando la temperatura
central aumenta rpidamente hay vasoconstriccin
perifrica (el enfermo siente fro y tiene temblores
febriles: ste es el estado de escalofro). En este
momento la temperatura corporal sube porque el calor
producido supera ampliamente al eliminado. Llegada la
111
cada de la temperatura). En este momento predomina
la prdida de calor sobre la produccin.
Trastornos respiratorios: La frecuencia respiratoria
aumenta con relacin al aumento de temperatura
(polipnea trmica).
Trastornos digestivos: Las secreciones del aparato
digestivo en general se hallan disminuidas, al igual que
.
el peristaltismo gastrointestinal, ya que hay tendencia al
estreimiento. Hay tambin apetito disminuido o abolido,
pero, en cambio, la sed aumenta.
Trastornos humorales: Durante la fiebre, la sangre se
concentra y disminuye la cloremia, as como la excrecin
de cloruros y la cantidad de orina. Esto se produce
aunque se ingieran cloruros en cantidad suficiente. Y si
aumenta ms an, se observa que se retienen
fcilmente en el lquido intersticial. En el momento del
descenso de la temperatura la sangre se diluye, se
produce una poliuria y hay una descarga de los cloruros
retenidos.
112
Existe tambin un aumento del catabolismo proteico durante la
fiebre con una mayor excrecin de urea, que se acenta en el
momento del descenso de la temperatura. Tambin el
catabolismo graso aumenta durante la fiebre. Y cuando la dieta
no aporta bastantes hidratos de carbono se produce una
tendencia a la acidosis. En el anlisis de orina verificamos una
albumina llamada febril.
113
mecanismo presente en todos los animales que acta
como respuesta adaptativa, ayudando al cuerpo a
combatir los organismos que causan enfermedades y l paciente necesita el la mscara de Venturi
surge en respuesta a unas sustancias llamadas porque no estaba saturando bien.
pirgenos que se derivan de bacterias o virus que
antes esta con la cnula binasal y solo
invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias
saturaba 91%
clulas.
ahora que ya est con la mscara de Venturi
est saturando 95%
Mascara de Venturi
114
regular la concentracin de oxgeno que se est administrando.
Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que
posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del
dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que
elegir en el caudal metro para conseguir la FiO2 deseada.
115
Lvese las manos. Paciente adulto joven con leucemia aguda ya
que sus leucocitos estaban alterados
Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su
colaboracin.
116
Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla
est en la posicin correcta.
Paciente con
mascara de Venturi
Leucemia Aguda
117
linfoblstica aguda, hay demasiados glbulos blancos de un
tipo especfico llamados linfocitos o linfoblastos. Esta leucemia
es el cncer ms comn en nios.
Debilidad o cansancio
Fiebre
Fcil aparicin de moretones o sangrado
Sangrado debajo de la piel
Dificultad para respirar
Prdida de peso o prdida del apetito
Dolor en los huesos o en el estmago
118
Dolor o sensacin de llenura debajo de las costillas
Protuberancias indoloras en el cuello, las axilas, el
estmago o la ingle
La leucemia linfoctica aguda se diagnostica con pruebas de
sangre y de mdula sea. Los tratamientos pueden incluir
quimioterapia, radioterapia, trasplantes de clulas madre y
terapia dirigida. La terapia dirigida utiliza sustancias que atacan
clulas cancerosas especficas sin daar las clulas normales.
Una vez que la leucemia est en remisin, se necesita
tratamiento adicional para prevenir una recada.
119
Frecuencia respiratoria
LACTULOSA
120
La LACTULOSA es un laxante derivado de la lactosa. Ayuda a
tratar el estreimiento crnico y a tratar o prevenir la
encefalopata heptica y el coma. Estos son trastornos
cerebrales causados por enfermedades hepticas.
121
Es posible que reciba instrucciones para administrar este
medicamento por va rectal. En este caso, debe seguir las
instrucciones especficas de su mdico o su profesional de la
salud. Por favor consulte con el o ella.
122
Si olvida una dosis, tmela lo antes posible. Si es casi la hora
de la prxima dosis, tome slo esa dosis. No tome dosis
adicionales o dobles.
anticidos
neomicina
otros laxantes
Puede ser que esta lista no menciona todas las posibles
interacciones. Informe a su profesional de la salud de todos los
productos a base de hierbas, medicamentos de venta libre o
suplementos nutritivos que est tomando. Si usted fuma,
consume bebidas alcohlicas o si utiliza drogas ilegales,
indqueselo tambin a su profesional de la salud. Algunas
sustancias pueden interactuar con su medicamento.
123
A qu debo estar atento al usar este medicamento?
diarrea
124
Efectos secundarios que, por lo general, no requieren atencin
mdica (debe informarlos a su mdico o a su profesional de la
salud si persisten o si son molestos):
eructis, flatulencias
nuseas o vmito
dolores o molestias estomacales
F.R: 32 respiraciones
x minuto Dnde debo guardar mi medicina?
125
Gurdela a temperatura ambiente, entre 15 y 30 grados C (59
y 86 grados F). No la congele. Mantenga el envase bien
cerrado. Deseche todo el medicamento que no haya utilizado,
despus de la fecha de vencimiento.
Imipenem
126
El imipenem posee varias caractersticas que lo convierten en
un antibitico muy efectivo, incluyendo: a) la penetracin ms
eficiente a travs de la pared celular bacteriana, b) la resistencia
a las enzimas bacterianas, y c) la afinidad por todas las PBPs
(Protenas de unin a las Penicilinas) bacterianas. El imipenem
tiene un espectro ms amplio de actividad que la mayor parte
de otros antibiticos beta-lactmicos.
127
protenas de unin varian entre las diferentes especies
bacterianas. El imipenem se une a todos los subtipos de PBP,
pero tiene mayor afinidad por PBP-2 y 1B PBP. En las PBP-3,
donde se unen las cefalosporinas,el imipenem tiene una
actividad mnima. La actividad antimicrobiana de imipenem es
un resultado de la unin a PBP-1A, 1B-PBP, y PBP 2-. La PBP-
2 es responsable de mantener la forma de varilla. La unin de
imipenem a PBP-2 hace que las bacterias formen esferoplastos
o clulas ellipsoidales sin la formacin de filamentos. La unin
a PBP-1, que es responsable de la formacin de la pared
celular, hace que estas clulas experimente una lisis
rpidamente, lisis que est mediada por enzimas autolticas
bacterianas de la pared celular (es decir, autolisinas). El
imipenem tambin tiene una mayor capacidad de penetrar la
membrana externa de bacterias gram-negativas que otros
antibiticos beta-lactmicos
128
129
2. Identificacin de diagnstico de enfermera
Estreimiento relacionado con poca ingesta de agua y estilo de vida sedentaria, manifestado por esfuerzo al defecar,
heces duras y de poca cantidad
Riesgo de Infeccin Urinaria relacionado con poca ingesta de agua, y micciones de 6 a 8 veces al da.
Diagnsticos reales:
o Estreimiento F/R con poca ingesta de agua y estilo de vida sedentaria, E/P esfuerzo al defecar, heces duras y de poca
cantidad
130
Diagnsticos de riesgo:
Riesgo de Infeccin Urinaria F/R con poca ingesta de agua, y micciones de 6 a 8 veces al da.
131
3.2. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO FUNDAMENTO PARAMETROS ACCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA ACCION
DE DEL ESPERADOS
ENFERMERIA PROBLEMA
1. Estreimiento se describe
como la frecuencia a normal o
1. Explicar las razones del
irregularidad de la defecacin,
estreimiento y
Estreimiento Alteracin del La paciente se observa como resultado de
comentar las formas de
F/R poca intestino que verbalizara la los hbitos dietticos (bajo
aliviar los factores
ingesta de agua consiste en una comprensin de consumo de fibra y consumo
causales.
y estilo de vida excesiva los factores y inadecuado de lquido), falta de
2. Recomendar medios
sedentaria, E/P retencin de agua medidas de ejercicio regular y una vida
para aumentar el
esfuerzo al en el intestino prevencin del llena de estrs.
ejercicio o la actividad.
defecar, heces grueso y el estreimiento, 2. Llevando un rgimen de
3. Promover los factores
duras y de poca consiguiente mediante ejercicio, mediante el
que contribuyen a una
cantidad endurecimiento educacin para la incremento de la de
dieta equilibrada.
de las heces, por salud ambulacin y
132
lo cual se hace proporcionada 4. Fomentar la ingesta de acondicionamiento de los
muy difcil su por el personal de al menos 8 a 10 (2 L) msculos abdominales, el
expulsin. enfermara. vasos de lquido al da. objetivo es aumentar la fuerza
5. Explicar la importancia muscular y por ende ayuda a
de educar al intestino. expulsar el contenido del colon.
3. Una dieta equilibrada y rica en
fibra estimula el peristaltismo
intestinal, lo que ayuda a una
eliminacin adecuada.
4. Es necesaria una ingesta
suficiente de lquido para
mantener los patrones
intestinales y promover una
adecuada consistencia de las
heces fecales.
5. No reprimir la necesidad de
evacuar .Habituarse a ir al
servicio sanitario a un horario
regular, procurando ir con
tiempo y nunca con prisas.
Evite esfuerzos excesivos en la
133
evacuacin, el intestino el
mismo se encarga este trabajo
Alteracin del siente aburrido estar ruidos externos y abrigado) paciente y por lo consiguiente
Paciente lograra
patrn de en la cama y encima Realizar masajes en la no conciliar el sueo.
relacionado mscara de Venturi a horas diarias. Comodidad y confort buena circulacin, relajacin,
ansiedad cada rato se esta Ayudarle para que tome descanso y sueo.
134
La posicin adecuada facilitara
una buena ventilacin, facilita el
sueo y descanso.
Podr descansar en la noche
porque el frmaco acta a novel
de las terminaciones nerviosa
135
y micciones de 6 punta del pene o de la orientacin en torno a 3. No usar ropas 2. El aseo correcto sobre
a 8 veces al da. uretra, segn se trate de un medidas sanitarias ajustadas por mucho todo las mujeres evita
hombre o de una mujer), para la modificacin tiempo y la ropa interior llevar grmenes de la
que es el caso ms de hbitos. que sea de algodn. vagina o recto hacia el
frecuente; o bien a travs 4. Orinar frecuentemente orificio urinario evitando
del flujo sanguneo, en y despus de tener infecciones.
cuyo caso la infeccin relaciones sexuales 3. La ropa ajustada atrapa
afecta directamente a los 5. Tomar vitamina c y la humedad y contribuyen
riones. jugo de arndano o al crecimiento de las
pia. bacterias, lo contrario a la
ropa de algodn y
holgada que permite la
entrada de aire y ayudan
a mantener el rea seca,
sobre todo a nivel de
genitales.
4. Las bacterias pueden
crecer cuando la orina
permanece en la vejiga
urinaria demasiado
tiempo. Ambos aumentan
136
la acidez de la orina,
haciendo que las
bacterias no puedan
crecer fcilmente.
5. El jugo de arndanos
agrios tambin hace que
la pared de la vejiga
urinaria se vuelva
resbalosa., as las
bacterias no pueden
adherirse a ella.
137
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Se realiz:
Ayuda en el autocuidado.
Terapia de ejercicios
Administracin de medicamentos
+8
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5. EVALUACIN
La paciente demostr
mediante expresiones
verbales la importancia de
El paciente tomaba todo Se observa que al las indicaciones
su medicamento para el paciente le hace efecto el propuestas para evitar el
estreimiento remedio indicado estreimiento, as como
tambin una mejora en
los hbitos de evacuacin
posterior a la educacin
recibida
+8
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Evitar problemas de Se observ que el Se logr evitar problemas
aspiracin en el paciente paciente no tuvo de aspiracin en el
problemas de aspiracin paciente.
en lo que es cuidados de
alimentacin por sonda
+8
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+8
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ANEXOS
+8
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CHARLA EDUCATIVA
7. HORA.- 10 am
8. METODOLOGIA: Educativa
III.- CONTENIDO
PRESENTACION
+8
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Fortalecer la importancia del
lavado de mano, propiciando
una actitud responsable de
los ciudadanos de la INTRODUCCION
comunidad
DIBUJO (1)
4.- frotesrse las palmas de las manos derecha contra e dorso dela
mano izquierda entrelazados los dedos y viceversas
DIBUJO
PREGUNTAS
+8
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porque es importante el lavado de manos
DESPEDIDAS
+8
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CODIGO: 2011010364
LIMA- PERU
2017
+8
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INDICE
INTRODUCCION2
OBJETIVO..3
CAPITULO I
VALORACION DE ENFERMERIA..5
A. Situacin Problemtica...5
A. Datos generales del paciente5
B. Datos de hospitalizacin.5-9
C. Otros datos relevantes10-11
D. Anlisis e interpretacin de datos..12-32
CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA..33-34
CAPITULO III
PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA35
- Objetivos.36
- Plan de cuidado..37
CAPITULO IV
A. EJECUCUION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.44
B. EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS44
CAPITULO V
CONCLUSIONES, LIMITACIONES, RECOMENDACIONES46-47-48
CAPITULO VI
EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA50
BIBLIOGRAFIA..51
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INTRODUCCION
Como futura enfermera expresare y utilizare estas etapas para llevar a cabo la
aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera. En este caso en el paciente
de nombre Valle Mungua, Valerio, de 72 aos el cual es atendido en el hospital
DOS DE MAYO en la sala de Medicina tras ingresar con Dx. Shock sptico. Con
sntomas de dolor intenso al realizar movimientos por esta razn el paciente
queda internado.
Por esta razn se presenta este trabajo que tiene como objetivo de poder
identificar los problemas y presentar los cuidados de enfermera para lograr
restablecer la salud y prevenir las complicaciones que puedan surgir con
respecto a todas las necesidades que hacen a una persona en este caso un
paciente con alto riesgo.
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UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL
OBJETIVOS
Uno de los objetivos del presente caso clnico es mejorar, coordinar y organizar
todas y cada una de las intervenciones del personal de enfermera, colaborando
con esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en el
futuro sea de ayuda para los futuros enfermeros.
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CAPITULO I
VALORACION DE ENFERMERIA
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UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL
VALORACION DE ENFERMERIA
A. SITUACION PROBLEMTICA
DNI: 19807247
Edad: 72 aos
Sexo: masculino
Religin: Catlico
Ocupacin: agricultor
Domicilio:
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C. DATOS DE HOSPITALIZACION
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- antecedentes patolgicos intervencin quirrgica por gastrectoma.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre fallecido de Ca de estmago.
- Madre falleci de derrame cerebral
- Hermano 3 operados de vescula
- Hermanas 3 operados de colicistomia.
- Ex esposa falleci de neumona.
ANTECEDENTES SOCIALES
- Vivienda de material de adobe.
- No tiene luz
- Tiene agua, desage.
- Tiene una sola habitacin sin ventilacin.
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EXAMEN FISICO: Al examen fsico cfalo- caudal la paciente adulto mayor de
65 aos lotep; se le hace el examen mediante la inspeccin, percusin,
auscultacin y palpacin.
Realizadas las siguientes valoraciones se procede a lo siguiente.
CABEZA:
Crneo: Normal posicin central, simtrico.
- Cabellos: un poco reseco.
- Cara: Frente simtrica.
- Ojos simtricos, decado, somnoliento.
- Cejas y pestaas: Simtricas en pocas cantidades.
- Orejas simtricas.
- Conducto auditivos externos, en regular estado de higiene.
- Pabellones auriculares simtricos, forma ovalada, de largo tamao.
- Boca mucosa reseca, siente amargo, con dieta blanda hper proteica.
- Labios simtricos delgados.
- Lengua de regular tamaos sin lesiones, ni deformaciones
- Nariz: Fosa nasales permeables, de posicin central, simtrica.
- Neurolgico: orientado en tiempo, espacio y persona.
- Estado de conciencia: Glasgow 14.
- CUELLO: Simtrico, en la parte derecha tiene un catter venoso central.
- TORAX: Simtrico.
PULMONES
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- Percusin: Matidez heptica conservada, timpanismo abdominal
conservada.
- Auscultacin: con presenta ruidos hidroaereos
GENITALES: normal.
MIEMBROS SUPERIORES:
MIEMBROS INFERIORES
- Movimiento, miembros inferiores se observa movimientos con dificultad,
- Piel con ictericia.
ENFERMEDAD ACTUAL
- Forma de inicio: insidioso.
- Curso: progresivo
DIAGNOSTICO MEDICO
1. Shock sptico
2. NM grastrico
3.
TRATAMIENTO MEDICO
FARMACOTERAPIA
MEDICAMENTO DOSIS
Meropenen 1gr EV. c/ 8 horas
Metronidazol 500 mg EV. c/ 8 horas
Ranitidina 50mg EV. C/ 8 horas
Metamizol 1g PRN T >/ 38.5C
hidrocortizona 100mg EV. c/ 8 horas
Tramal 50 mg SC. c/ 12 horas
metroclopramida EV. c/ 8 horas
Diminhidrinato 50 mg PRN a nauseas
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EXAMEN DE LABORATORIO
PERFIL BIOQUIMICO
Creatinina 0.41 mg/dl.
GLUCOSA 89.2 mg/dl
UREA 15.9 mg/dl.
SODIO 134 mEq/L.
POTASIO 2.78 mEq/L.
CLORO 101
PERFIL HEMATOLOGICO
HEMOGLOBINA 8.3 g/dl.
LEUCOCITOS 8950
PLAQUETAS 156,000
PERFIL HEPATICO
Albumina 1.7gr
globulina 0.61 gr
Bili total 9.29 gr
Bili derecha 4.52 gr
4.77gr
Electrolitos
Ka - 134
K - 2.78
Cl - 2.1
Ca 0.00
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CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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CAPITULO III
PLANEAMIENTO DEL
CUIDADO DE
ENFERMERIA
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OBJETIVOS
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.
Valorar el estado
Incapacidad para digerir o absorber El paciente nutricional del paciente. Detectar el estado nutricional
Alteracin de
los nutrientes debido a factores lograra del paciente. Paciente logro la
la nutricin biolgicos, psicolgicos o mantener una controlar la
por defecto econmico adecuada Llevar el control del peso Mantener el peso corporal a intolerancia a la
del paciente. dieta y mejoro
Ingesta inferior a la necesidad, nutricin un nivel saludable.
R/C
caractersticas definitorias y su peso.
intolerancia a Proporcionar la nutricin
factores relacionados. Ingesta de La dieta saludable son
necesaria dentro de los
la dieta E/P nutrientes insuficiente para lmites de la dieta esenciales cuando del control
prescrita.
disminucin satisfacer las necesidades de peso y la enfermedad
metablicas. Control estricto de liquido
de peso
Peso corporal inferior en un 20% o
Controla la intolerancia a
ms del peso ideal. la dieta.
Preparar dietas que tolera el
paciente.
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CAPITULO IV
EJECUCION Y EVALUACION DEL
PLAN
DE ENFERMERIA
163
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A. EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADO.
La ejecucin del plan de cuidados para el paciente se llev a cabo durante
la estancia hospitalaria del paciente Valerio Valle Mungua, este plan se
llev a cabo en el servicio de Medicina del hospital Dos de Mayo entre el
5 de mayo del 2017, en donde se realizaron las acciones que fueron
ejecutadas con la previa coordinacin del equipo de salud y enfermera.
Tambin contamos con el conocimiento del paciente. Tambin se pudo
interactuar con la familia donde se mostraron agradecidos por los
cuidados brindados a su padre.
Dentro del plan de cuidado se pudo ejecutar sin ninguna dificultad los
cuales fueron:
Control de funciones vitales ( FC, FR, T, PA)
Valoracin del estado neurolgico utilizando la escala de Glasgow.
Observe y valore la dinmica respiratoria y expansin torcica.
Se evalu la existencia de signos como cefalea, ictericia.
Se le administra medicamento como analgsicos segn
prescripcin mdica.
Se le realizo la curacin del catter venoso central.
Se le satisface necesidades bsicas brindndole comodidad y
confort.
Se coordina para exmenes complementarios.
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CAPITULO V
CONCLUSIONES,
LIMITACIONES Y
RECOMENDACIONES
DEL ESTUDIO
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CONCLUSIONES
En conclusin podemos decir que los cuidados especficos proporcionados al
paciente ayudaron al mejoramiento de salud, as tambin logramos la prevencin
del empeoramiento, el mantenimiento de las capacidades existentes del paciente
y su familia.
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LIMITACIONES
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RECOMENDACIONES
Hacer una buena recoleccin de datos utilizando cada una de las fases o
etapas pasando por cada uno de los pasos que se tiene que seguir para
que cada una de estas etapas se lleven a cabo de la mejor manera.
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CAPITULO VI
EVALUACION DEL
PROCESO DE
ENFERMERIA
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BIBLIOGRAFIA
FUENTE: Historia clnica del paciente
Entrevista con el paciente.
NANDA: Diagnsticos de enfermera
Tratamiento de hipertensin en el anciano, fecha de acceso 30 de 17 junio
del 2017 disponible.
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