SI 6 Rev Bras Psiquiatr

Conceito e diagnstico
Jos Alberto Del Porto1

Resumo
Este artigo rev o conceito de depresso e a nosologia contempornea dos estados depressivos e seus diferentes subtipos. So
discutidos aspectos relativos ao curso (formas agudas vs crnicas da doena, padro sazonal), caractersticas fenomenolgicas
(melancolia, quadros psicticos, quadros atpicos, formas catatnicas) da doena, assim como a importncia e o significado
das alteraes psicomotoras para o diagnstico das chamadas depresses endgenas ou vitais, de acordo com trabalhos
contemporneos (como os de Parker e Widlcher). Este trabalho aborda tambm as fronteiras da depresso com o transtorno
bipolar, os transtornos de personalidade, a desmoralizao e os estados de luto normal, assim como os limites com outras
doenas e estados induzidos por drogas.

Descritores
Depresso; transtornos do humor; melancolia; depresso atpica; padro sazonal; diagnstico; nosologia

Abstract
This paper reviews the concept of depression and the contemporary nosology of depressive states with their different subtypes.
Course (acute vs chronic depressions, seasonal pattern) and phenomenological characteristics (melancholic, atypical, psychotic
and catatonic features) are discussed, as well as the importance and meaning of psychomotor disturbance for the diagnosis of
the so-called endogenous or vital depression, in accordance with contemporary authors (Parker and Widlcher). This
paper also discusses the boundaries of depression with bipolar disorder, personality disorders, demoralisation and normal
feelings of sadness, as well as the limits with other clinical diseases and drug induced conditions.

Keywords
Depression; mood disorders; melancholia; atypical depression; seasonal pattern; diagnosis; nosology

Significados do termo depresso bio psicomotora caracterstica dos estados melanclicos.

O termo depresso, na linguagem corrente, tem sido empre-
gado para designar tanto um estado afetivo normal (a tristeza),
quanto um sintoma, uma sndrome e uma (ou vrias) doena(s).
Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo
afetivo da vida psquica normal. A tristeza constitui-se na
resposta humana universal s situaes de perda, derrota,
desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que
essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista
evolucionrio, uma vez que, atravs do retraimento, poupa
energia e recursos para o futuro. Por outro lado, constitui-se
em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa est pre-
cisando de companhia e ajuda. As reaes de luto, que se
estabelecem em resposta perda de pessoas queridas, ca-
racterizam-se pelo sentimento de profunda tristeza, exacer-
bao da atividade simptica e inquietude. As reaes de
luto normal podem estender-se at por um ou dois anos,
devendo ser diferenciadas dos quadros depressivos propria-
mente ditos. No luto normal a pessoa usualmente preserva
certos interesses e reage positivamente ao ambiente, quan-
do devidamente estimulada. No se observa, no luto, a ini-
Os sentimentos de culpa, no luto, limitam-se a no ter feito
todo o possvel para auxiliar a pessoa que morreu; outras
idias de culpa esto geralmente ausentes.
Enquanto sintoma, a depresso pode surgir nos mais variados
quadros clnicos, entre os quais: transtorno de estresse ps-trau-
mtico, demncia, esquizofrenia, alcoolismo, doenas clnicas,
etc. Pode ainda ocorrer como resposta a situaes estressantes,
ou a circunstncias sociais e econmicas adversas.
Enquanto sndrome, a depresso inclui no apenas altera-
es do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de
sentir prazer, apatia), mas tambm uma gama de outros aspec-
tos, incluindo alteraes cognitivas, psicomotoras e vegetativas
(sono, apetite).
Finalmente, enquanto doena, a depresso tem sido classifi-
cada de vrias formas, na dependncia do perodo histrico, da
preferncia dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os
quadros mencionados na literatura atual encontram-se: trans-
torno depressivo maior, melancolia, distimia, depresso inte-
grante do transtorno bipolar tipos I e II, depresso como parte
da ciclotimia, etc.

1. Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo.

Depresso - vol. 21 - maio 1999
Conceito e diagnstico
Descrio clnica
As descries feitas por Kraepelin, dos estados depressivos
e manacos, na oitava edio de seu tratado, so insuperveis
pela clareza e preciso. Felizmente encontra-se disponvel uma
reedio recente desse trabalho, em traduo inglesa,1 o que
torna sua leitura mais facilmente acessvel. De muito interesse
o artigo clssico de Falret, sobre a folie circulaire, marco
na histria da doena manaco-depressiva, datado de 1854 e
recentemente republicado pelo American Journal of Psychiatry,
com comentrios de Marc Sedler.2 Igualmente interessantes so
as descries de Bleuler, em seu Tratado de Psiquiatria (atuali-
zado por Manfred Bleuler), que conta com tradues em espa-
nhol e mesmo em portugus.3
Aspectos gerais
Embora a caracterstica mais tpica dos estados depressivos
seja a proeminncia dos sentimentos de tristeza ou vazio, nem
todos os pacientes relatam a sensao subjetiva de tristeza.
Muitos referem, sobretudo, a perda da capacidade de experi-
mentar prazer nas atividades em geral e a reduo do interesse
pelo ambiente. Freqentemente associa-se sensao de fadi-
ga ou perda de energia, caracterizada pela queixa de cansao
exagerado. Alguns autores4,5 enfatizam a importncia das alte-
raes psicomotoras, em particular referindo-se lentificao sinteresse generalizado.
ou retardo psicomotor. Este tpico ser abordado mais detida-
mente no item referente conceituao da melancolia.
No diagnstico da depresso levam-se em conta: sintomas
psquicos; fisiolgicos; e evidncias comportamentais.
Sintomas psquicos
Humor depressivo: sensao de tristeza, autodesvalorizao cocemente pela manh). Pode tambm ocorrer insnia ini-
e sentimentos de culpa.
Os pacientes costumam aludir ao sentimento de que tudo
lhes parece ftil, ou sem real importncia. Acreditam que per-
deram, de forma irreversvel, a capacidade de sentir alegria ou
prazer na vida. Tudo lhes parece vazio e sem graa, o mundo
visto sem cores, sem matizes de alegria. Em crianas e ado-
lescentes, sobretudo, o humor pode ser irritvel, ou rabugen-
to, ao invs de triste. Certos pacientes mostram-se antes ap-
ticos do que tristes, referindo-se muitas vezes ao sentimento
da falta de sentimentos. Constatam, por exemplo, j no se
emocionarem com a chegada dos netos, ou com o sofrimento
de um ente querido, e assim por diante.
O deprimido, com freqncia, julga-se um peso para os fa-
miliares e amigos, muitas vezes invocando a morte para aliviar
os que o assistem na doena.
So freqentes e temveis as idias de suicdio. As motiva-
es para o suicdio incluem distores cognitivas (perceber
quaisquer dificuldades como obstculos definitivos e
intransponveis, tendncia a superestimar as perdas sofridas) e
ainda o intenso desejo de pr fim a um estado emocional extre-
mamente penoso e tido como interminvel. Outros ainda bus-
cam a morte como forma de expiar suas supostas culpas. Os
pensamentos de suicdio variam desde o remoto desejo de es-
tar simplesmente morto, at planos minuciosos de se matar (es-
tabelecendo o modo, o momento e o lugar para o ato). Os pen-
samentos relativos morte devem ser sistematicamente inves-
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tigados, uma vez que essa conduta poder prevenir atos suici-
das, dando ensejo ao doente de se expressar a respeito.
Reduo da capacidade de experimentar prazer na maior
parte das atividades, antes consideradas como agradveis. As
pessoas deprimidas podem relatar que j no se interessam pelos
seus passatempos prediletos. As atividades sociais so
freqentemente negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o
peso de terrveis obrigaes.
Fadiga ou sensao de perda de energia. A pessoa pode
relatar fadiga persistente, mesmo sem esforo fsico, e as tare-
fas mais leves parecem exigir esforo substancial. Lentifica-se
o tempo para a execuo das tarefas.
Diminuio da capacidade de pensar, de se concentrar ou
de tomar decises. Decises antes quase automticas parecem
agora custar esforos intransponveis. Um paciente pode se
demorar infindavelmente para terminar um simples relatrio,
pela incapacidade em escolher as palavras adequadas. O curso
do pensamento pode estar notavelmente lentificado. Professo-
res experientes queixam-se de no conseguir preparar as aulas
mais rotineiras; programadores de computadores pedem para
ser substitudos pela atual incompetncia; crianas e adoles-
centes tm queda em seus rendimentos escolares, geralmente
em funo da fatigabilidade e dficit de ateno, alm do de-
Sintomas fisiolgicos
alteraes do sono (mais freqentemente insnia, podendo
ocorrer tambm hipersonolncia). A insnia , mais tipicamen-
te, intermediria (acordar no meio da noite, com dificuldades
para voltar a conciliar o sono), ou terminal (acordar mais pre-
cial. Com menor freqncia, mas no raramente, os indivduos
podem se queixar de sonolncia excessiva, mesmo durante as
horas do dia.
alteraes do apetite (mais comumente perda do apetite,
podendo ocorrer tambm aumento do apetite). Muitas vezes a
pessoa precisa esforar-se para comer, ou ser ajudada por ter-
ceiros a se alimentar. As crianas podem, pela inapetncia, no
ter o esperado ganho de peso no tempo correspondente. Algu-
mas formas especficas de depresso so acompanhadas de
aumento do apetite, que se mostra caracteristicamente agua-
do por carboidratos e doces.
reduo do interesse sexual
Evidncias comportamentais
retraimento social
crises de choro
comportamentos suicidas
Retardo psicomotor e lentificao generalizada, ou agita-
o psicomotora. Freqentemente os pacientes se referem sen-
sao de peso nos membros, ou ao manto de chumbo que pa-
recem estar carregando. Em recente reviso da literatura sobre
os estados depressivos, o item retardo psicomotor foi o deno-
minador comum, em nove sistemas classificatrios, como trao
definidor da melancolia. Na Austrlia, Gordon Parker e colabo-
radores5 propuseram, para o diagnstico da melancolia, um sis-
tema baseado no em sintomas (subjetivos), mas em sinais
(caractersticas objetivas, observveis): o sistema core, que
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tem sido cada vez mais utilizado pelos pesquisadores nessa rea.
Na Frana, Daniel Widlcher4 e colaboradores, na Salptrire,
desenvolveram uma escala especificamente destinada a medir o
retardo psicomotor (chelle de ralentissement dpressif da
Salptrire). Deve-se ainda lembrar, no diagnstico das depres-
ses, que algumas vezes o quadro mais tpico pode ser mascara-
do por queixas proeminentes de dor crnica (cefalia, dores va-
gas no trax, abdome, ombros, regio lombar, etc.). A ansiedade
est freqentemente associada. Em idosos, principalmente, as
queixas de carter hipocondraco costumam ser muito comuns.
Alteraes dos rimos circadianos
Muitas funes circadianas encontram-se alteradas nas de-
presses, a exemplo da regulao da temperatura e do ritmo de
produo do cortisol. Entre as alteraes mais conspcuas es-
to aquelas relacionadas ao ritmo do sono. Segundo Akiskal,6
cerca de dois teros dos pacientes deprimidos tm diminuio
da latncia para o incio do sono REM (Rapid Eyes
Movements). As formas ditas melanclicas da depresso
caracterizam-se, entre outros aspectos, pela piora matinal e pelo
despertar precoce pela manh.
Caractersticas melanclicas
O termo melancolia tem sido empregado, nas atuais classi-
ficaes (como o DSM IV), para designar o subtipo anterior-
mente chamado de endgeno, vital, biolgico, somtico perseguio, e delrios de estar sendo controlado (estes,
ou endogenomorfo de depresso. Considerado por muitos
como o prottipo ou sndrome nuclear das depresses, a me-
lancolia ao contrrio de outras formas de depresso parece
constituir-se em um grupo mais homogneo, que responde me-
lhor a tratamentos biolgicos, e para o qual os fatores genticos
seriam os principais determinantes. Parker e cols.5 chamam a
ateno para a importncia das alteraes psicomotoras na me-
lancolia, para eles a principal caracterstica desse quadro
nosolgico. O conceito de melancolia no DSM-IV foi revisto,
em relao ao do DSM-III-R, tornando-se mais preciso e defi-
nindo com mais rigor no subgrupo aqui estudado.7 Testes biol-
gicos, como, por exemplo, o teste da supresso do cortisol pela
dexametasona, so mais freqentemente positivos nos quadros
melanclicos do que em outros tipos de depresso.
Caractersticas psicticas
Cumpre lembrar que o termo psictico, origem de tantas
controvrsias em psiquiatria, tem trs significados distintos: 1.
significado meramente descritivo, quando designa, por exem-
plo, quadros psiquitricos onde ocorrem alucinaes e delri-
os; 2. significado etiolgico, quando designa quadros endgenos
(determinados por tendncias constitucionais do indivduo), em
contraposio queles determinados por fatores psicognicos;
e 3. significado que alude gravidade (ou intensidade) do qua-
dro. As atuais classificaes, fugindo de preconceitos
etiolgicos, utilizam o termo psictico apenas em sentido des-
critivo. Assim, a expresso designa, nesse contexto, aquelas
formas de depresso onde ocorrem delrios e alucinaes. Ad-
mite-se que essas formas cheguem a 15% dos quadros
depressivos.
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Jos Alberto Del Porto
Os delrios depressivos considerados congruentes com o hu-
mor incluem delrios de culpa, de punio merecida, delrios
de runa e delrios nihilistas (que podem configurar a sndrome
de Cotard, quando incluem negao de rgos e negao da
morte). Na depresso delirante as pessoas podem interpretar
eventos triviais do cotidiano como evidncias de defeitos pes-
soais, ao tempo em que se culpam de forma indevida e franca-
mente inapropriada. Um paciente, por exemplo, culpava-se pela
morte de um desconhecido, cujo fretro passou por sua rua;
outra, uma senhora de meia idade, julgava ser a responsvel
pela paralisao das obras de uma ponte em sua cidade. Mais
comumente, no entanto, o paciente recua no tempo, com a fi-
nalidade de se acusar por supostos delitos ou atos culposos do
passado, remoendo escrpulos indevidos. Os temas de runa,
quando delirantes, apresentam-se, de acordo com Bleuler, 3
como: runa do corpo (delrios hipocondracos: a pessoa acre-
dita, por exemplo, estar com o fgado apodrecido, ou com
determinados rgos tomados pelo cncer); runa espiritual
(delrios de culpa, com acusaes por faltas ou pecados come-
tidos); e runa financeira (delrios que envolvem temas de po-
breza e misria). A escolha do tema faz-se, certamente, em
consonncia com as caractersticas da personalidade do paci-
ente. Por outro lado, podem ocorrer temas delirantes, aparen-
temente sem relao com o humor depressivo.
Os delrios incongruentes com o humor incluem temas de
comumente associados a fenmenos schneiderianos de in-
sero e irradiao de pensamentos). Quando presentes, esses
fenmenos incongruentes com o humor associam-se a um pior
prognstico, avizinhando-se, no raramente, dos estados ditos
esquizoafetivos.
As alucinaes que acompanham os estados depressivos,
quando presentes, so em geral transitrias e no elaboradas.
Costumam ser, mais comumente, coerentes com o humor
depressivo: vozes que condenam o paciente, imprecaes do
demnio, choro de defuntos, etc. Mais raramente, ocorrem
alucinaes no congruentes com o humor (sem relao apa-
rente com os temas depressivos). As formas mais severas de
depresso psictica foram descritas por Kraepelin1 com o
nome de melancolia fantstica. Nessa forma aparecem in-
tensos delrios e alucinaes, alternando-se estados de vio-
lenta excitao com estados estuporosos, a par de leve
obnubilao da conscincia (essas formas so hoje dificil-
mente encontradas).
Depresses catatnicas
Diz-se que uma depresso tem caractersticas catatnicas
quando o quadro clnico se caracteriza por intensas altera-
es da psicomotricidade, entre as quais: imobilidade quase
completa, atividade motora excessiva, negativismo extremo,
mutismo, estereotipias, ecolalia ou ecopraxia, obedincia ou
imitao automtica. A imobilidade motora pode se apresen-
tar como estupor (o chamado estupor melanclico) ou ain-
da por catalepsia (flexibilidade crea). Impe-se aqui o diag-
nstico diferencial cuidadoso, com a catatonia induzida por
condio mdica geral (por exemplo, encefalopatia hepti-
Conceito e diagnstico
ca), por drogas ou medicamentos, e com a esquizofrenia
catatnica. Cumpre notar que, nos tempos atuais, muito raro
encontrar-se um verdadeiro estupor melanclico. As faci-
lidades de diagnstico e de tratamento quase sempre impe-
dem a progresso a essas formas mais graves, que ainda em
passado recente (particularmente antes da introduo do
eletrochoque) ameaavam a vida dos pacientes. Em pessoas
jovens, o aparecimento de acentuada lentificao psicomotora
e de formas sutis de estupor quase sempre indicativo de
doena bipolar, que freqentemente acabar se manifestando
mais tarde atravs de fases manacas.
Depresses crnicas (distimias)
As depresses crnicas so geralmente de intensidade mais
leve que os episdios de depresso maior. Mais que o humor
francamente deprimido, os pacientes com depresso crnica
(distimia) sofrem por no sentir prazer nas atividades habitu-
ais, e por terem suas vidas coartadas por uma espcie de moro-
sidade irritvel.
Depresses atpicas
Originalmente criado na Inglaterra, e posteriormente de-
senvolvido pelo grupo da Universidade de Columbia, em
Nova York, o conceito de depresso atpca refere-se (de humor e para transtornos no identificados.
modo muito tpico) quelas formas de depresso caracteri-
zadas por: reatividade do humor, sensao de fadiga acen-
tuada e peso nos membros, e sintomas vegetativos re-
versos (opostos aos da depresso melanclica), como au-
mento de peso e do apetite, em particular por carboidratos e
hipersonia. Alm disso, descreve-se como caracterstica
constante das pessoas sujeitas a esse tipo de depresso um
padro persistente de extrema sensibilidade percepo do de acordo com o tipo de incio (precoce ou tardio), e de
que consideram como rejeio por parte de outras pessoas.
Episdios com caractersticas atpicas so mais comuns atpicas.
nos transtornos bipolares (I e II), no transtorno depressivo
com padro sazonal.
Sazonalidade
Especialmente no hemisfrio norte, onde as estaes do
ano so bem definidas, verifica-se com clareza que algumas
formas de depresso acentuam-se ou so precipitadas de
acordo com um padro sazonal; mais comumente as depres-
ses desse tipo ocorrem no outono e no inverno. Muitos
desses pacientes tm fases hipomanacas na primavera, sendo
classificados como do tipo bipolar II (depresses maiores e
hipomania). Freqentemente esses pacientes apresentam
algumas caractersticas sobrepostas s da depresso
atpica: fadiga excessiva, aumento do apetite (em particu-
lar por carboidratos) e hipersonolncia. O DSM-IV inclui o
padro sazonal como um especificador do tipo de depres-
so estudada.
Classificaes atuais dos estados depressivos
CID-10
A Classificao Internacional das Doenas, da Organiza-
o Mundial da Sade, em sua dcima reviso8, a CID-10, as- depressiva.
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sim apresenta os transtornos do humor, em suas linhas gerais:
F30 - Episdio manaco (usado para episdio nico de mania).
F31 - Transtorno afetivo bipolar.
O transtorno afetivo bipolar pode ser classificado, de acordo
com o tipo do episdio atual, em hipomanaco, manaco ou
depressivo. Os episdios manacos so subdivididos de acordo
com a presena ou ausncia de sintomas psicticos. Os epis-
dios depressivos so classificados de acordo com as regras
descritas em F32. O transtorno afetivo bipolar inclui ainda os
episdios mistos (F31.6).
1 2 F32 - Episdio depressivo (usado para episdio
depressivo nico).
O episdio depressivo pode ser, quanto intensidade, classi-
ficado como: leve, moderado ou grave. Os episdios leves e
moderados podem ser classificados de acordo com a presena
ou ausncia de sintomas somticos. Os episdios depressivos
graves so subdivididos de acordo com a presena ou ausncia
de sintomas psicticos.
F33 - Transtorno depressivo recorrente (tem as mesmas
subdivises descritas para o episdio depressivo).
F34 - Transtornos persistentes do humor: F34.0 - Ciclotimia
e F34.1 - Distimia.
A CID-10 inclui ainda cdigos para outros transtornos do
DSM-IV
A Associao Psiquitrica Americana, no DSM-IV,9 assim
classifica os transtornos do humor:
Transtornos depressivos:
296.xx - Transtorno depressivo maior, que subdividido
em episdio nico, ou recorrente.
300.4 - Transtorno distmico, que pode ser especificado
acordo com a presena ou ausncia de caractersticas
311 - Transtorno depressivo sem outra especificao (SOE).
Transtornos bipolares:
296.xx - Transtorno bipolar I.
O transtorno bipolar I inclui a ocorrncia de episdio man-
aco nico. O DSM IV pede que se especifique o tipo do epis-
dio mais recente: hipomanaco, manaco, depressivo, misto,
ou inespecificado.
296.89 - Transtorno bipolar II (hipomania associada a pelo
menos um episdio depressivo maior). Especificar se o epis-
dio atual (ou mais recente) hipomanaco ou depressivo.
301.13 - Transtorno ciclotmico
296.80 - Transtorno bipolar sem outra especificao (SOE)
293.83 - Transtorno do humor devido a condio mdica geral
___.__ - Transtorno do humor induzido por substncias (re-
ferir os cdigos especficos para cada substncia).
296.90 - Transtorno do humor sem outra especificao (SOE).
O DSM IV fornece ainda, em seu apndice B, conjuntos de
critrios para estudos adicionais. No que concerne os transtor-
nos do humor, devem ser lembrados: transtorno depressivo
menor, transtorno depressivo breve recorrente, transtorno mis-
to de ansiedade-depresso e transtorno da personalidade
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Crticas ao conceito de transtorno depressivo
maior
O conceito de depresso maior, como aparece no DSM-IV,
excessivamente abrangente, e por isso mesmo, pouco preciso.
Abarca provavelmente uma gama muito heterognea de condi-
es, que vo desde as fronteiras da normalidade (reaes de luto
ou tristeza normal) at aquelas formas mais graves de depresso,
para as quais provavelmente concorrem fatores mais biolgicos
(adquiridos e/ou geneticamente determinados). Para o diagnsti-
co de Transtorno Depressivo Maior, de acordo com o DSM-IV,
basta que a pessoa apresente humor deprimido ou perda de inte-
resse ou prazer, durante um perodo de duas semanas, mais qua-
tro sintomas de uma lista de nove (ou mais trs sintomas, se os
dois primeiros estiverem presentes). Assim, por exemplo, se uma
moa que brigou com o namorado apresentar tristeza e perda de
energia por 15 dias, alm de mais trs sintomas, como insnia,
perda de energia e capacidade diminuda de se concentrar, ter
preenchido critrios para Transtorno Depressivo Maior. Um
conceito to amplo certamente no contribui para que se testem
hipteses sobre a etiologia das depresses, resposta a tratamentos
biolgicos, etc. No serve tampouco para auxiliar na deciso de se
medicar ou no a pessoa que preencha tais critrios. J o conceito
de melancolia muito mais preciso e, por essa razo, tem maior
valor preditivo quanto, por exemplo, resposta teraputica a
antidepressivos e ao eletrochoque.
Depresso e o espectro dos transtornos bipolares
Assiste-se hoje, indubitavelmente, redescoberta da obra de
Kraepelin.1 Os critrios diagnsticos adotados pela Associao
Psiquitrica Americana (DSM IV) e pela Organizao Mundial
da Sade (CID 10) refletem, em suas linhas gerais, a nosologia
kraepeliniana. Tambm no mbito das afeces do humor (trans-
tornos afetivos) verifica-se, em aspectos fundamentais, o retorno
s concepes de Kraepelin. Em 1921, tratando da definio da
insanidade manaco-depressiva, Kraepelin escreveu:
A insanidade manaco-depressiva , como descrita nesse cap-
tulo, inclui, por um lado, o domnio completo da chamada insani-
dade peridica e circular, e por outro lado inclui a mania sim-
ples, a maior parte dos estados mrbidos designados como me-
lancolia, e tambm um nmero no desprezvel de casos de
amncia. Finalmente, inclumos aqui certos coloridos leves e su-
tis do humor, alguns dos quais peridicos, outros continuamente
mrbidos, os quais , se por um lado podem ser encarados como o
rudimento de doenas mais severas, por outro lado passam, sem
limites ntidos, para o campo da predisposio pessoal. No curso
dos anos eu me tornei mais e mais convencido de que todos os
estados acima mencionados representam apenas manifestaes
de um nico processo mrbido.
Retomando a abordagem clssica de Kraepelin, Akiskal tem,
em diversas publicaes,6,10,11 enfatizado a importncia do espec-
tro da doena bipolar. Esse espectro incluiria desde as formas
tpicas da doena bipolar (bipolar I, com pelo menos uma fase
manaca), passando pelas depresses associadas hipomania
(bipolar II) at as depresses recorrentes, sem hipomania espon-
tnea, mas freqentemente associadas ao temperamento
hipertmico e/ou histria de transtorno bipolar na famlia. Estes
Depresso - vol. 21 - maio 1999
Jos Alberto Del Porto
ltimos casos so chamados de bipolar III ou de pseudo
unipolares , na terminologia de Akiskal. Admite-se hoje, em geral,
a existncia de numerosas formas de transio entre estados
depressivos e manacos, incluindo suas formas mitigadas, que
esbarram na fronteira dos chamados temperamentos hipertmicos
e depressivos. Por outro lado, muitos pacientes exaltados, com
quadros psicticos cclicos, freqentemente caracterizados por
curso bifsico (alguns incluindo caractersticas psicticas incon-
gruentes com o humor) pertencem, na verdade, ao espectro bipolar,
o que se depreende pela histria familiar (bipolar) e resposta ao
tratamento com estabilizadores do humor. De fato, muitos dos
pacientes chamados esquizoafetivos concentram-se em famli-
as de pessoas com quadros afetivos bipolares tpicos.12
O DSM IV tornou oficial o conceito de transtorno bipolar
II, incluindo na classificao americana os quadros de hipomania
associados a episdios depressivos maiores (um ou mais episdi-
os depressivos maiores, acompanhados pelo menos por um epi-
sdio hipomanaco). Nas verses anteriores do DSM (DSM III e
DSM III R), tais quadros mais freqentes que os de tipo bipolar
I eram classificados apenas como transtorno bipolar sem ou-
tra especificao- SOE.
O temperamento dos pacientes bipolares II e III, quando ava-
liado fora das crises, freqentemente ciclotmico, isto , ca-
racterizado por leves depresses que se alternam com
hipomanias. Nos bipolares III a mudana para a hipomania
no observada espontaneamente. Muitas vezes ocorrem fa-
ses hipomanacas, ou manacas, em decorrncia do uso de
antidepressivos ou eletroconvulsoterapia. Cumpre notar que
muitos desses pacientes tm histria familiar de transtorno
bipolar ou temperamento pr-mrbido hipertmico. Conside-
rando-se que muitas vezes difcil obter histria fidedigna
quanto a antecedentes familiares de bipolaridade, o diagnsti-
co basear-se-, muitas vezes, na presena de temperamento
hipertmico ou ciclotmico, associado a depresses recorren-
tes, para que se inclua o paciente dentro do soft bipolar
spectrum. Observe-se que, entre os ciclotmicos, so relati-
vamente poucos (6%) os que desenvolvem mania. A maioria
desenvolver quadros de depresso maior, aproximando-se dos
bipolares de tipo II. Entre as depresses leves e crnicas, a
importncia do espectro corroborada pelo fato de que um
em trs pacientes com diagnstico de distimia, observados
prospectivamente, desenvolvem hipomania, caracteristicamen-
te depois da farmacoterapia com antidepressivos.13 Os epis-
dios depressivos daqueles pertencentes ao espectro bipolar
tendem a se caracterizar por hipersonolncia e hiperfagia, em-
bora a insnia possa ocorrer, sobretudo em episdios mistos.
As flutuaes do humor observadas nos bipolares II e III
freqentemente do origem a crises na profisso, na vida familiar
e no relacionamento social. No por acaso, esses pacientes, sujei-
tos a perodos de exaltao do humor e liberao dos impulsos
sexuais e agressivos, so erroneamente classificados como tendo
transtornos da personalidade (borderline, narcsico e histrinico).
Freqentemente, o abuso e a dependncia do lcool e de outras
drogas ocorre como complicao das doenas do espectro
bipolar, pela freqncia com que essas substncias so usadas como
autotratamento.
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Os limites da depresso e na vida em geral. Freqentemente, essas pessoas passam da

Limites com os transtornos da personalidade calmaria afetiva tempestade das automutilaes e das ten-
A distino entre um transtorno psiquitrico propriamente dito tativas de suicdio. O abuso e a dependncia de drogas
(eixo I do DSM-IV) frente aos transtornos da personalidade (eixo freqentemente se associam ao quadro.
II) reveste-se da maior importncia, por suas conseqncias pr- Limites com outros diagnsticos
ticas e tericas. Considerada portadora de uma doena, a pes- O diagnstico dos estados depressivos deve levar em conta,
soa passa a merecer consideraes diagnsticas, tratamento, e antes de mais nada, se os sintomas depressivos so primrios
cuidados sociais. Rotulada como portadora de um distrbio da ou secundrios a doenas fsicas e/ou ao uso de drogas e medi-
personalidade, a pessoa passa muitas vezes a ser alvo do camentos. O DSM IV contm o item 293.83 - Transtorno do
nihilismo teraputico e vtima de preconceitos morais. Na me- humor devido a uma condio mdica geral para descrever
lhor das hipteses, passa a ser vista simplesmente como um esses casos. O DSM IV traz tambm critrios para o diagnsti-
pessoa bizarra, acautelando-se os demais frente s suas atua- co de Transtorno do humor induzido por substncia. A tabela
es e manipulaes, principalmente se o diagnstico for de 1 enumera alguns agentes farmacolgicos e doenas fsicas as-
um dos seguintes transtornos: borderline, anti-social, narcsico sociadas ao desencadeamento de estados depressivos.
e histrinico. Segundo Akiskal,14 cerca da metade a dois teros No campo da nosologia psiquitrica, alm dos transtornos da
dos pacientes classificados como borderline pertenceriam ao personalidade (j abordados) devem-se levar em conta, entre ou-
grupo das doenas do humor (afetivas), sendo, em sua maioria, tros, os seguintes diagnsticos diferenciais: transtornos de ansie-
integrantes do espectro bipolar. Muitos desses pacientes ca- dade; alcoolismo e outras farmacodependncias; transtornos
racterizam-se por ter uma biografia assaz tumultuada, cujo trao esquizofrnicos, quadros esquizofreniformes e a chamada do-
mais estvel a instabilidade nas relaes afetivas, no trabalho, ena esquizo-afetiva; quadros demenciais.
14-16
Tabela 1 - Principais doenas e agentes farmacolgicos associados ao desencadeamento de estados depressivos
Agentes farmacolgicos Anti-hipertensivos: reserpina, alfa-metil-dopa, propranolol e clonidina; Neurolpticos, Antiparkinsonianos:
levodopa, carbidopa, amantadina; Corticosterides; Interrupo do uso de anfetamina, cocana e lcool;
Outros: cicloserina, vincristina, vinblastina, cimetidina, indometacina, etc.

Doenas endcrinas Tireide: hipo e hipertireoidismo; Paratireide: hiperparatireoidismo; Hipfise: hipopituitarismo;

Supra-renal: hipercortisolismo e doena de Addison; Pncreas: diabetes mellitus

Doenas neurolgicas Esclerose mltipla, Parkinson, epilepsia, apnia de sono, tumores, doena crebro-vascular, demncias

Doenas do colgeno Lupus eritematoso, artrite reumatide

Doenas nutricionais Pelagra, anemia perniciosa, hipervitaminose A, beri-beri, etc.

Doenas infecciosas Sfilis terciria, toxoplasmose, mononucleose, hepatite, encefalite, AIDS, etc.

Neoplasias Neoplasias abdominais, carcinomatose, etc.

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Correspondncia Jos Alberto Del Porto

R. Leonardo Nunes, 93 - So Paulo, SP. CEP: 04039-010

Depresso - vol. 21 - maio 1999