SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA

PADA INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Tempat dan tanggal lahir :..
Pendidikan/Jurusan :......
Alamat :..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sampai dengan saat ini
tidak/belum terikat kontrak ikatan kerja pada suatu Instansi Pemerintah maupun Swasta.

Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan /peraturan yang berlaku dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.., 5)

Yang membuat pernyataan,