Status pernikahan:Menikah
Jumlah anak kandung : jumlah anak 3
Tinggal serumah dengan:kedua anak kandung yang sudah menikah dan memiliki 2 cucu
Pengambilan keputusan dalam keluarga :suami
Peran dalam keluarga? Sebagai ibu
Sebelum sakit : klien mengatakan membantu suami dalam mencari nafkah sebagai penjual
beras dan pembantu rumah tangga
Setelah sakit : klien mnegatakan dalam mencari nafkah untuk menggantikan fungsi atau
perannya digantikan oleh kedua anaknya yang tinggal bersama
Riwayat penyakit keluarga: klien mengatakan tidak tahu riwayat penyakit keluarganyaseperi
ayah atau ibunya yang menderita diabetes, tidak terdapat keluarga yang menderita TBC, Asma,
Darah Tinggi.
Genogram (3 generasi):
63 tahun
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Meninggal
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: HiduP
: Pasien
Anggota keluarga yang tinggal serumah:suami, 2 Anak dengan 2 menantu, 2 Cucu
Usia anak terkhir: 26 tahun (sudah menikah dan tinggal serumah dengan klien)
Data Objektif
3. Status kesehatan Keluahan utama saat pengkajian : merasa telah baik tidak pusing dan lemas
Alasan masuk RS:
Klien mengatakan tiba-tiba lemas seperti mau pingsan
Riwayat perjanan penyakit:
Klien mengatakan pada tanggal 18 april 2016 ia merasa sedikit lemas dan demam pada pukul
22.00, klien menganggap keluhannya tersebut akibat kelelahan dalam bekerja dan kelelahan
dalam mempersiapan kegiatan khitanan cucunya yang baru lahir, klien hanya tertidur saja
karena klien mengangap hal ini akan sembuh dengan beristirahat. Rasa lemas yang di rasakan
oleh klien seperti tidak memiliki tenaga dan kepala terasa pusing, pada tanggal 19 april 2016
klien mengatan tubuh terasa lebih baik dan ia tetap membantu anaknya yang mengadakan
khitanan tersebut, tiba-tiba pada pukul 17.00 klien mengeluh pusing dan lemas, dan tidak
sadarkan diri.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Faktor Resiko: Obesitas, Gaya hidup (mengkonsumsi makanan /minuman
yang mengandung gglokosa tinggi, mengkonsumsi makanan yang manis)
Klien mengatakan memiliki riwayat tindakan debridemen (perawatan luka) pada tahun 2015,
klien mengatakan akibat kecelakan sepeda motor terdapat luka pada kaki, kemudian luka
tersebut dibiarkan saja karena klien menganggap luka tersebut akan sembuh dengan cepat,
karena luka yang dibiarkan saja klien mengatakan luka tidak kunjung sembuh lebih dari 2
minggu dan membuat adanya bau yang khas, kemudian klien memutuskan untuk
memeriksakan lukanya ke rumah sakit, dan klien diberitahu terkena Diabetes Mellitus tipe 2
dan harus menjalani pengobatan
Riwayat terapi/ pengunaan obat:
Penggunaan obat diabetes sejak 1 tahun yang lalu, klien tidak mengetahui nama atau
golongan obat yang dberikan.
Alergi:tidak ada
Diagnosa medis: DM on Hiperglicemic State
Riwayat luka: awalnya hanya goresan luka kemudian dibiarkan lama sehingga luka smeakin parah,
akhirnya dibawa ke rumah sakit untuk debrideman.
Kondisi rumah : klien mengatakan kondisi memiliki pentilasi yang baik, terdapat jamban
pribadi, dan jauh dari lingkungan pabrik
Kondisi rumah dan lingkungan yang mempengaruhi meningkatnya gula darah seperti stress
lingkungan, adanya polusi: tidak ada
Kebutuhan terapi : tidak ada
KOMPONEN
B. Data subjektif / objektif
KEKUATAN
1. Kewas- padaan Klien mengatakan mengetahui jika kondisi kadar gula darahnya meningkat yaitu badan terasa lemas,
sering kencing, minum banyak, dan adanya penurunan nafsu makan. Jika hal tersebut terjadi biasanya
2. Energi
klien lebih memilih istirahat dan tetap mengkonsumsi obat diabetes yang diberikan dokter, berobat
3. Kontrol tubuh pun dilakukan ke dokter dan alasannya jika tidak berobat maka pekerjaan akan terbengkalai
pendapatan akan berkurang karena suami bekerja sebagai buruh. Pengambil keputusan dalam
4. Alasan
keluarga klien mengatan adalah suami, walaupun suami tidak menderita diabetes namun suami dan
5. Motivasi anak-anaknya mendukung untuk teteap berobat dan mengkonsumsi obat gula darah, namun untuk
6. Pengambilan membatasi pengkonsumsian diabets, tindakan latihan fisik, dan mengikuti edukasi dan memeriksakan
Keputusan gula darah, klien mengatakan tidak pernah melakukan, dan klien tidak mengetahui hal tersebut.
Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Paru: batas jelas dari apeks sampai basis pulmunalis dan suara sonor
Auskultasi : Vesikular
TD : 130/80 mmHG
Hasil laboratorium:
normal
13.000 = 26 x 500
RR: 16-24
Kebutuhan cairan
Saat sakit: klien mengatakan hanya sering minum air putih 4 gelas/ hari, klien mengatakan
sering merasa haus
Intake
- Minuman : 1000cc
- Makanan: 50cc
- Infus :2160cc
- Total intake : 3210 cc
Output:
- Urine: 1200cc
- Feses: BAB 1 kali : 50cc
- IWL: 1200cc
- Total output: 2450 cc
Pemeriksaan Objektif:
Inspeksi
CRT: <2det
Edema pitting: Tidak
Suhu: 360C
Laboratorium
Frekuensi:
Sebelum sakit: klien mengatakan tiga kali sehari dan banyak bisa menghabiskan dua porsi
Saat sakit : klien mnegatakan hanya makan dua sdt nasi karena lidah terasa pahit dan tidak ada
nafsu makan
Jenis:
Sebelum sakit: lauk pauk biasa (sayur, tahu tempe)
Saat sakit : (porsi yang disediakan rumah sakit)
Porsi:
Sebelum sakit: 2-3 piring
Saat sakit : tidak mengahbis 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit
Makanan yang disukai:
Sebelum sakit: tahu dan tempe
Saat sakit : tidak ada,klien mengatakan tidak nafsu makan
Makanan Yang tidak disukai/pantangan:
Sebelum sakit: tidak makan makanan yang manis-manis
Saat sakit : hanya mengkonsusmsi makanan dari rumah sakit saja
Alergi makanan: tidak ada
Penurunan BB dalam 6 Bulan: Ya
Jumlah: 14 kg
Pemeriksaan objektif:
Pemeriksaan fisik
BB: 49
TB:160
IMT= BB(kg)/ TB2 (m) : IMT= 18,5 25,0 Normal
Body tipe: apel
Penentuan Gizi dan Jumlah Kalori Perhari: Berat Badan Normal ( BBR 90 100 % ) kebutuhan
kalori sehari : 30 kalori / kg BB.
Laboratorium
Frekuensi:
Sebelum sakit: sering BAK (4-5 x/hr) pada malam hari, pada siang hari (3-4x/hari)
Saat sakit : 3x/hr
Jumlah:
Sebelum sakit: 1800cc
Saat sakit : 1200cc
Bau
Sebelum sakit: bau khas urine
Saat sakit : bau khas urine
Warna
Sebelum sakit: coklat terang
Saat sakit : coklat terang
Frekuensi:
Sebelum sakit: 2x/hari
Saat sakit : 1x sehari
Konsistensi:
Sebelum sakit: padat
Saat sakit : padat
Bau
Sebelum sakit: normal
Saat sakit : normal
Warna:
Sebelum sakit: kuning kecoklatan
Saat sakit : kuning kecoklatan
Edema: Tidak
Pemeriksaan urinalisis
pH : -
WBC : -
RBC : -
BUN : -
Dll:.Glukosa urine +4
Data Subjektif
Penyakit : klien mengatakan menderita kencing manis sejak 11 tahun yang lalu dan baru
merasakan dan mengerti penyakit DM sejak 1 yahun yang lallu
Pengunaan Obatan dan alkohol : klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat diabetes yang
diberikan saja, tidak mengkonsumsi alkohol
Gangguan Tidur klien mengatakan sering terbangun tiba-tiba dan tidak dapat tidur kembali
dengan cepat
Pola tidur :
Sebelum sakit : klien mengatkan tidur malam hari sekitar jam 22.00 dan bangun jam 03.00 dan
jarang tidur siang. Jumlah tidur perhari 5-6 jam. Kegiatan sebelum baisanya menonton televise
dan saat bangun merasa segar.
Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa tidur malam ataupun siang dan sering terbangun tiba-
tiba.terkdang perasaan saat bangun merasa lemas.
Data objektif
Aktifitas
Data subjektif
Data objektif
Toleting: 2
Berpakain:2
Makan/minum: 2
Rom:0
Ket : 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total.
DFU: tidak
ABI : 0.9 mmHg (normal)
Skala Resiko Jatuh:15 (0-24 : Tidak beresiko)
Faktor resiko: klien mengtakan tidak mengetahui adanya factor resiko untuk terjangkit kencing
manis, karena dari keluarga tidak ada yang menderita kencing manis seperti dirinya. Klien
mengatakan hanya sering mengkonsumsi the dan makan denagn porsi yang banyak
Life style :kurang olah raga, teh, kopi, dan merokok
Riwayat penyakit infeksi: tidak ada
Managemen preventif DM:tidak mengetahui managemen diabtes hanya adanya informasi dari
dokter mengatakan untuk mengurangi jumlah makanan dan tidak mengkonsumsi makanan yang
manis, dan tetap meminum obat diabetes
Managemen stress: lebih suka bercanda dengan keluarga
Riwayat pemeriksaan rutin : tidak ada
Riwayat imunisasi dasar : klien mengatakan tidak tahu
Data objektif
Laboraturium
Kolesterol : -
Asam Urat: -
Ht : 27%
CD-4 : -
Mantouk Test : -
BTA : -
Rotgen thorak : -
Kebutuhan terapi : edukasi
Perasaan saat sakit saat ini: klien mengatakan khawatir memikirkan anak dan cucu di rumah
Saat dirawat dirumah sakit ada memiliki perasaan: Cemas
Antisipasi yang dilakukan jika terjadi perubahan peran akibat adanya kematian, kelahiran anak,
perceraian : dia merasa pasrah jika hal yang tidik diinginkan terjadi.dan dalam pengambilan peran
dia lebih mempercayai suaminya dalam hal tanggung jawab
Data Objektif
Konsep Diri
Positif : Merasa mampu mengatasi masalah
Developmental Self
D. Data subjektif / objektif
Care Requisites (DSCR)
Deskripsikan: dari haisl observasi dan wawancara tidak ada tanda-tanda gangguan perkembangan
pada pasien
HEALTH DEVIATION
E. SELF CARE REQUISITES Data subjektif / objektif
(HDSCR)
Data Subjektif:
Terapi :
5. Metformin 2x500mg 4. Antrain inj 2x1 amp 4. Antrain inj 2x1 amp
6. Glimetpirin 1x1 tablet
5. Metformin 2x500mg 5. Metformin 2x500mg
7. Infus NaCL 30ttp
8. O2 3 L/m 6. Glimetpirin 1x1 tablet 6. Glimetpirin 1x1 tablet
9. Noverapid (IGD)
7. Infus NaCL 30ttp 7. Infus NaCL 20ttp