PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 Mei 2014 28 Juni 2014

Pembimbing Klinik :
dr.Hj. Rini Sulviani, Sp.A, M.Kes

Disusun oleh :
Natalia (NIM : 2013.061.149)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA JAYA
RSUD R. SYAMSUDIN, SH SUKABUMI
TAHUN 2014

0
IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. RM
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 11 tahun 6 bulan
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Kabandungan RT 03/08, Gunung Puyuh, Sukabumi
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah dasar kelas 4
Tanggal Masuk : 6 Mei 2014

AYAH
Nama : Didin Mahfuddin
Usia : 55 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Kabandungan RT 03/08, Gunung Puyuh, Sukabumi
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Supir angkot
Agama : Islam
Penghasilan : > Rp 2.500.000,-/bulan

IBU
Nama : Ayi nurhayati
Tanggal lahir / Usia : 51 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Kabandungan RT 03/08, Gunung Puyuh, Sukabumi
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga dan buruh cuci
Agama : Islam
Penghasilan : <Rp 1.000.000,-/bulan

1
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit diperoleh dari alloanamnesis kepada ibu kandung pasien,
autoanamnesis dari pasien, dan melalui data rekam medis pada tanggal 7 Juni
2014, Jam:11.00 WIB

KELUHAN UTAMA:
Bengkak wajah dan kelopak mata sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

KELUHAN TAMBAHAN:
Nyeri dada sejak 6 bulan lalu

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG:

Tujuh hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengalami bengkak
pada daerah wajah dan kelopak mata. Selain itu, tidak terdapat bengkak pada
bagian tubuh lainnya seperti perut, alat kelamin, dan kaki. Bengkak muncul tiba-tiba
dan dirasakan terutama saat bangun tidur di pagi hari.
Keluhan tidak disertai sesak sewaktu berbaring, cepat lelah sewaktu
beraktivitas ringan, dasar kuku, bibir, lidah, dan bagian dalam pipi berwarna
kebiruan, serta pasien mampu beraktivitas seperti biasanya. Selain itu, tidak
terdapat pula nyeri pada punggung dan bengkak pada anggota tubuh lainnya.
Keluhan seperti perut kembung, kulit berwarna kuning, rash kemerahan pada kulit,
nyeri BAK, frekuensi BAK yang berubah, urin berwarna coklat, dan BAB berwarna
pucat juga tidak dikeluhkan pasien. Tidak terdapat riwayat diare, penurunan berat
badan, dan nyeri perut. Pola makan pasien bervariasi yang terdiri dari sayur, buah,
dan daging. Sejak kecil, pasien memang memiliki masalah mengenai pola makan
karena kurangnya nafsu makan sehingga pola makan sehari-hari tidak teratur.
Keluhan tidak disertai nyeri kepala, nyeri sendi, dan gangguan penglihatan. Demam,
batuk, dan pilek juga disangkal oleh pasien.
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki lesi pada kulit ibu jari
kaki kanan akibat bermain sepak bola. Lesi mengeluarkan darah, namun dalam
perkembangannya tidak menjadi bernanah. Oleh ibu, anak dibawa ke puskesmas
dan diberikan obat salep untuk mengobati luka tersebut. Dengan diberikannya obat
salep, luka menjadi kering dan tidak berdarah lagi.

2
 Karena keluhan bengkak pada daerah wajah dan kelopak mata, pasien
dibawa ke RSUD Syamsudin. Hasil pemeriksaan urin anak RM antara lain urin
berwarna kuning, terlihat keruh, BJ 1,015 , pH 5,5, proteinuria (+), hematuria (+++),
sedimen eritrosit 15-20, dan sedimen leukosit 1-3.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Umur 8 tahun pasien pernah dirawat dengan keluhan utama mimisan dan demam.
Umur 10 tahun pasien pernah dirawat dengan keluhan utama nyeri bahu dan
dilakukan pemeriksaan rontgen dada.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat penyakit keganasan disangkal
Riwayat penyakit saluran kemih disangkal
Riwayat sindroma lupus eritematosus
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat asma dan alergi disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN:
Bengkak pada wajah dan kelopak mata tidak diberikan pengobatan
Lesi kulit pada jempol kaki kanan diberikan salep dari dokter puskesmas
Konsumsi suplemen makanan Tonikum Bayer sejak 3 bulan terakhir untuk
meningkatkan daya tahan tubuh anak, diminum sendok makan setiap hari.
Konsumsi vitamin C IPI sejak 1 minggu terakhir, dimakan 1 butir setiap hari.

3
RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI DASAR JUMLAH (kali) USIA (bulan)

BCG 1 2

Polio 4 1, 2, 3, 4

Hepatitis B 3 2, 3, 4

DPT 3 2, 3, 4

Campak 1 9

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Status tumbuh kembang anak berdasarkan milestone
MOTORIK KASAR

Pasien mulai bisa tengkurep pada usia 4 bulan

Pasien mulai bisa duduk dan merangkak pada usia 7 bulan
Pasien mulai bisa berdiri pada usia 9 bulan
Pasien mulai bisa berjalan pada usia 11-12 bulan
Pasien mulai bisa berlari pada usia 13 bulan

MOTORIK HALUS

Pasien mulai mencoba meraih benda-benda yang dilihat pada usia 4 bulan
Pasien mulai memasukkan benda ke dalam mulutnya pada usia 6 bulan

4
 Pasien mulai bisa melempar benda benda pada usia 8 bulan
Pasien mulai bisa mencoret-coret kertas pada usia 14 bulan

PERSONAL SOSIAL

Pasien dapat tersenyum pada usia 1 bulan

Pasien dapat tertawa pada usia 5 bulan
Pasien dapat bermain bola pada usia 11 bulan

BAHASA

Pasien mulai berteriak pada usia 3 bulan

Pasien mulai mengoceh pada usia 9 bulan
Pasien mulai berkata papa / mama pada usia 12 bulan

Kesan : Tumbuh kembang anak sesuai usia.

RIWAYAT SOSIAL PERSONAL

Pasien tinggal bersama ibu dan 1 orang kakak.
Ayah pasien tinggal di tempat terpisah dengan istri dan anaknya (kontrakan).
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
Kakak pasien berusia 18 tahun
Jumlah orang di rumah sebanyak 3 orang.

RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Perawatan antenatal : Teratur di puskesmas
Penyulit kehamilan : Tidak ada masalah
Tempat persalinan : Rumah
Penolong persalinan : Dukun beranak
Cara persalinan : Spontan pervaginam
Masa Gestasi : 9 bulan
Keadaan bayi : Berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala
tidak diukur. Bayi langsung menangis ketika dilahirkan.

5
RIWAYAT MAKANAN
Pasien diberikan ASI eksklusif sejak lahir hingga pasien berusia 6 bulan.
Setelah itu, pasien diberikan susu formula SGM dan air tajin hingga berusia 10
bulan. Usia 10 bulan hingga 1,5 tahun pasien sudah diberi makanan lunak seperti
bubur nasi dan bubur susu. Setelah usia 1,5 tahun hingga sekarang pasien sudah
makan nasi dengan berbagai macam lauk pauk (daging, ikan, sayur, dan lain-lain),
roti, buah-buahan. Pasien makan 2 porsi makanan (2 piring) setiap harinya.

PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal: 7 Juni 2014 pada jam 11.00)

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum :
Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos Mentis / GCS 15 (E4V5M6)
Glasgow Coma Scale (Pediatrik)
Mata
Spontan 4*
Respon terhadap suara 3
Respon terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Bahasa
Orientasi 5*
Bingung 4
Tidak sesuai 3
Tidak dimengerti 2
Tidak ada respon 1
Motor
Menaati perintah 6*
Lokalisasi rasa sakit 5
Menghindari rasa sakit 4
Abnormal fleksi (dekortikasi) 3
Abnormal ekstensi (deserebrasi) 2

6
Tidak ada respon 1
Tanda vital :
Tekanan darah : 150 / 100 mmHg (N :110-120/60-75)
Frekuensi nadi : 98 kali / menit (N : 60-95 kali/menit)
Frekuensi napas : 24 kali / menit (N : 14-22 kali/menit)
Suhu tubuh : 36,8C (N : 36,5-37,5C)

Pemeriksaan Antropometri :
Berat badan : 29 Kg
Tinggi badan : 133 Cm
Berat badan koreksi: 29 kg (29 kg x 5%)(Palpebra) = 27,55 kg
WFA (Menurut CDC): 27,55/38 x 100% = 72,5 % (= P5)
HFA (Menurut CDC): 133/146 x 100% = 91 % (<P5)
WFH (Menurut CDC): 27,55/28 x 100% = 98,4 %
Status gizi : Status gizi normal menurut WFH

7
8
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
Bentuk dan ukuran : normocephali, deformitas (-),
Lingkar kepala : 51 cm
Rambut dan kulit kepala
- Warna : Hitam
- Kelebatan : Sedang
- Distribusi pertumbuhan : Merata
- Rambut tertanam kuat pada kulit kepala dan tidak mudah patah
Mata
- Visus : tidak diperiksa
- Palpebra : Edema +/+
: Menutup dan membuka dengan baik
- Konjungtiva : Anemis -/-
- Sklera : Ikterik -/-
- Kornea : Jernih
- Pupil : Bentuk bulat, diameter 3mm/3mm
: isokor
: Refleks cahaya langsung +/+
: reflex cahaya tidak langsung +/+
- Air mata : +/+
- Gerakan kedua bola mata baik
Telinga
- Meatus Akustikus Eksternus : +/+
- Membran timpani : Tidak diperiksa
- Sekret : -/-
- Serumen : -/-
Hidung
- Bentuk normal, simetris, septum nasi di tengah
- Sekret : -/-
- Pernapasancupinghidung : -/-

9
 Bibir
- Simetris
- Mukosa tampak basah
- Tidak tampak pucat /sianosis
Mulut:
- Bentuk dan ukuran normal
- Mukosa buccal normal
- Warna gusi normal merah muda
- Gigi geligi dalam batas normal
Leher
- Trakea di tengah
- Terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB) pada region 1 kiri
Faring
- Tonsil ukuran T0-T0
- Dinding faring tidak hiperemis

Toraks
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklavikula kiri
Perkusi : kesan kardiomegali (-)

Paru:
Inspeksi : gerakan nafas tampak simetris
Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-, stridor(-)
Palpasi : gerakan nafas teraba simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Abdomen
Inspeksi : tampak datar, distensi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan kesan (+) pada regio epigastrium, umbilikalis, ,
hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-).

10
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness -
Auskultas : bising usus (+) 5-6 kali / menit pada seluruh regio

Punggung:
- Tidak tampak deformitas
- Tidak tampak adanya massa
- Nyeri tekan kesan (-)
- Nyeri ketok CVA +/-

Ekstremitas
- Akral teraba hangat
- Sianosis (-)
- Capillary Refill Time < 2 detik
- Tonus otot baik pada semua ekstremitas
- Tidak tampak edema pada ekstremitas bawah

Kulit
- Turgor kulit baik
- Lesi kulit +
Daerah ibu jari kaki kanan terdapat lesi
Daerah tumit kaki kiri terdapat jaringan parut
- Rash kemerahan (-)

Genitalia
- Skrotum +/+ Rugae +/+ Testis +/+
- Tidak ditemukan edema pada skrotum

Kelenjar getah bening

- Pembesaran KGB oksipital (-)
- Pembesaran KGB retroaurikular (-)
- Pembesaran KGB servikal region 1 kiri (+)
- Pembesaran KGB inguinal (-)

11
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Glasgow Coma Scale (Pediatrik)
Mata
Spontan 4*
Respon terhadap suara 3
Respon terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Bahasa
Orientasi 5*
Bingung 4
Tidak sesuai 3
Tidak dimengerti 2
Tidak ada respon 1
Motor
Menaati perintah 6*
Lokalisasi rasa sakit 5
Menghindari rasa sakit 4
Abnormal fleksi (dekortikasi) 3
Abnormal ekstensi (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1

Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)

Saraf kranial I : tidak dapat dinilai

Saraf kranial II : +/+
Saraf kranial III, IV, VI : +/+
Saraf kranial V : tidak dapat dinilai
Saraf kranial VII : +/+
Saraf kranial VIII : kesan normal
Saraf kranial IX : refleks muntah (+), deviasi uvula (-), hipersalivasi (-)

12
Saraf kranial X : disfagia (-)
Saraf kranial XI : sulit dinilai
Saraf kranial XII : sulit dinilai

Refleks fisiologis: Refleks bisep +/+

Refleks trisep +/+
Refleks patella +/+
Refleks achilles +/+

Refleks patologis: Babinski -/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-,
Schaeffer -/-

Sensorik dan motorik: kesan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan hematologi klinik 6/6/2014 :
Hemoglobin : 11,4 g/dL (N: 11,5-15,5 g/dL)
Hematokrit : 31,5 % (N: 35-45%)
Leukosit : 11.800 /uL (N: 4.500-13.500 /uL)
Trombosit : 351.000 /uL (N: 150.000-400.000 /uL)
Ureum : 26,4 mg/dL (N: 20-40 mg/dL)
Kreatinin : 0,83 mg/dL (N: < 1,1 mg/dL)

Pemeriksaan urin 6/6/2014 :

Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
Berat jenis : 1, 015
pH : 5,5
Leukosit :-
Nitrit :-
Protein :+
Glukosa :-
Keton :-
Urobilinogen : -
13
Bilirubin :-
Eritrosit : +++
Sedimen eritrosit : 15-20
Sedimen leukosit : 1-3
Sedimen sel epitel : +
Sedimen Kristal :-
Sedimen silinder :-
Sedimen lain-lain :-

RESUME
Anak laki-laki, usia 11 tahun, dengan berat badan 29 kg, datang dengan
keluhan wajah dan kelopak mata bengkak sejak 7 hari SMRS. Bengkak dirasakan
pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit pasien memiliki lesi pada kulit ibu jari kaki kanan akibat bermain sepak
bola. Lesi yang berdarah menjadi mengering dengan salep yang diperoleh dari
pengobatan di puskesmas. Status perkembangan sesuai dengan usia. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang dengan kesadaran kompos
mentis, laju nafas 24 x / menit, laju nadi 98 x / menit, tekanan darah 150/100,
tampak edema pada palpebra dan wajah, jantung kesan tidak membesar dengan
bunyi jantung normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan proteinuria +, hematuria
+++, dan sedimen eritrosit 15-20.

DIAGNOSIS KERJA
Anak laki-laki, usia 11 tahun, dengan berat badan koreksi 27,55 kg, hari rawat
kedua, hari edema ke-9, dengan status imunisasi dasar lengkap, status gizi sesuai
usia, status pertumbuhan sesuai usia, status perkembangan sesuai usia, dengan
diagnosis :
Glomerulonefritis akut post streptokokus
DD/ Glomerulonefritis kronik autoimun
+ Impetigo krustosa dengan perbaikan
DD/ ektima

14
USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan C3
Pemeriksaan albumin, kolestrol, SGOT/SGPT
Pemeriksaan urin lengkap

TATA LAKSANA
Umum
- Rawat dalam bangsal
- Restriksi cairan dan diet rendah garam (<1 g per hari) dan rendah protein 1
g/kg/hari
- Pantau tanda-tanda vital, intake dan output (urin/24 jam), balance cairan,
tekanan darah.
Khusus
- Antibiotik sistemik dengan penicillin (amoksisilin 50 mg/kg/hari sebanyak 3
kali atau eritromisin 30 mg/kg/hari) selama 10 hari
- Diuretik : Furosemid 1mg/kg/kali, 2-3 kali per hari, per oral 1 x 20 mg IV/hari
- Terapi antihipertensi standard :
Calcium channel antagonis dengan nifedipin 0,25 mg/kg/hari secara oral
dengan dosis interval setiap 6-8 jam
Vasodilator dengan hidralazin 1-2 mg/kg/hari secara oral dengan dosis
interval setiap 6-8 jam
ACE inhibitor dengan kaptopril 0,5 mg/kg/hari secara oral dengan dosis
interval setiap 8 jam.
- Mengatasi gagal ginjal akut, bila anuria berkepanjangan dilakukan dialysis.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam :dubia ad bonam

15
ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS
Anak laki-laki, usia 11 tahun, dengan berat badan koreksi 27,55 kg, hari rawat
kedua, hari edema ke-9, dengan status imunisasi dasar lengkap, status gizi sesuai
usia, status pertumbuhan sesuai usia, status perkembangan sesuai usia, dengan
diagnosis :
Glomerulonefritis akut post streptokokus
DD/ Glomerulonefritis kronik autoimun
+ Impetigo krustosa dengan perbaikan
DD/ ektima

Diagnosis glomerulonefritis akut post streptokokus diambil berdasarkan:

Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan wajah dan kedua kelopak mata bengkak
terutama saat bangun tidur di pagi hari.
Tidak terdapat edema pada bagian tubuh lainnya.
Urin berwarna coklat kemerahan beberapa jam setelah dirawat di rumah
sakit.
Tidak terdapat nyeri ketika buang air kecil dan peningkatan frekuensi buang
air kecil.
Riwayat lesi kulit di ibu jari kaki kanan sejak 1 bulan sebelum dirawat di
rumah sakit.
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : GCS 15
Mata : Edema palpebra +/+
: Menutup dan membuka dengan baik
Leher : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher (KGB) regio
1 kiri
Abdomen : Nyeri tekan pada region epigastrium dan umbilikalis
Punggung : Nyeri ketok CVA +/-
Kulit : Terdapat lesi kulit pada ibu jari kaki kanan, dan jaringan parut
tumit kaki kiri.

16
Pemeriksaan penunjang :
Protein :+
Eritrosit : +++
Sedimen eritrosit : 15-20
Sedimen leukosit : 1-3

EDEMA
Edema adalah peningkatan volum cairan interstisial yang terlihat secara
klinis. Berdasarkan penyebab dan mekanismenya, distribusi edema dapat bersifat
lokal atau generalisata. Biasa edema paling terlihat pada regio periorbita, dan
indentasi yang persisten setelah penekanan kulit (pitting edema). Beberapa
mekanisme yang dapat menyebabkan edema adalah kerusakan kapiler, faktor ginjal,
dan sistem rennin-angiotensin-aldosteron, peningkatan sekresi arginine vasopressin
(AVP), endotelin, dan peptide natriuretik.
Secara klinis penyebab edema adalah obstruksi drainase vena dan limfe perifer,
gagal jantung kongestif, sindroma nefrotik, kondisi hipoalbumin lainnya, dan sirosis
hepatic. Edema yang bersifat local akibat obstruksi dranase vena dan limfatik
biasanya disebabkan oleh trombophlebitis, limfangitis kronik, dan filariasis.
Penyebab tersering edema generalisata adalah jantung, hepar, dan ginjal.
Kebanyakan pasien dengan edema generalisata memiliki gangguan pada jantung,
ginjal, hepar, dan nutrisi. Edema akibat gagal jantung biasa disertai dengan
pembesaran jantung dan gallop pada auskultasi jantung, dengan tanda klinis gagal
jantung seperti dyspneu, ronki basal halus pada basal paru, distensi vena,
hepatomegali, dengan kecendrungan edema pada bagian dependen tubuh. Edema
akibat gromerulonefritis akut biasa disertai dengan hematuria, proteinuria dan
hipertensi, dengan mekanisme edema akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan
retensi Na+ dan air akibat insufisiensi ginjal. Edema akibat sindrom nefrotik biasa
disertai dengan proteinuria bermakna, hipoalbuminemia dan hiperkolestrolemia.
Edema akibat sirosis biasa disertai ascites dan gambaran penyakit hati (vena
kolateral, kuning, dan spider angiomata), dimana asites sering kali tidak responsive
terhadap pengobatan karena merupakan akibat dari obstruksi drainase limfatik di
hati, hipertensi portal, dan hipoalbuminemia. Asites masif meningkatkan tekanan

17
intraabdomen sehingga menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bawah
sehingga terjadi edema.

GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA STREPTOKOKUS

Di Negara berkembang, glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus
sering ditemukan dan menjadi penyebab terbanyak lesi ginjal non supuratif pada
anak. GNAPS merupakan contoh klasik sindrom nefritik akut (SNA) yang terjadi
akibat komplikasi pasca infeksi streptokokus. Karakteristik SNA pada GNAPS antara
lain gross hematuria, edema, hipertensi, dan insufisiensi ginjal. Pada anak, GNAPS
paling sering disebabkan oleh Streptococcus beta hemolyticus grup A tipe
nefritogenik.
GNAPS biasa diawali oleh infeksi dari faring (faringitis) oleh tipe 12 atau
infeksi kulit oleh tipe 49. Secara patologi ditemukan pembesaran simetris dari ginjal,
pada pemeriksaan diperoleh pembesaran glomerulus dan secara umum tidak
berdarah, terdapat gambaran proliferasi difus sel mesangial dan peningkatan matrik
mesangial. Infiltasi sel polimorfonuklear (PMN) sering ditemukan pada glomerulus di
stadium awal dari perjalanan penyakit. Inflamasi pada kresen dan intertisial dapat
ditemukan pada kasus yang lebih berat, namun penemuan ini tidak spesifik untuk
GNAPS. Secara mikroskopik dengan pewarnaan imunofluoresen didapatkan deposit
immunoglobulin dan komplemen pada membrane dasar glomerulus dan di
mesangium. Temuan ini juga diperoleh pada pemeriksaan dengan mikroskop
elektron.

Penurunan komplemen C3 pada serum merupakan bukti yang menunjukan

bahwa GNAPS dimediasi oleh imun kompleks. Mekanisme detail untuk mengetahui
kerusakan secara imunologis yang dipicu oleh streptokokus nefritogenik masih
belum diketahui. Beberapa mekanisme kerusakan oleh system imun yang
diperkirakan adalah imun kompleks yang bersirkulasi membentuk formasi dengan
antigen streptokokus dan deposisi glomerulus, kemiripan molecular glomerulus
dengan antigen streptokokus, pembentukan kompleks imun in situ, atau aktivasi
komplemen secara langsung oleh deposit antigen streptokokus.

Keparahan kerusakan ginjal dapat bervariasi dari hematuri mikroskopik

asimtomatik dengan fungsi ginjal yang normal sampai ke hamaturia gross dengan
gagal ginjal akut. Berdasarkan dari tingkat keparahan keterlibatan ginjal, dapat

18
ditemukan edema, hipertensi, dan oligouri dengan derajat bervariasi. Pasien
beresiko ensefalopati dan atau gagal jantung sekunder akibat hipertensi atau
hipervolemia. Gejala lain hipervolemia antara lain distress pernafasan, batuk, dan
orthopneu dapat menunjukan gejala edema pulmoner dan gagal jantung. Edema
perifer dapat muncul akibat retensi natrium dan air. Gejala non spesifik seperti
malaise, letargi, nyeri abdomen, dan nyeri punggung juga dapat ditemukan. Fase
akut biasa membaik dalam 6-8 minggu. Ekskresi protein pada urin dan hipertensi
dapat menjadi normal kembali setelah 4-6 minggu setelah onset, hematuria
mikroskopik dapat bertahan hingga 1-2 tahun. Penegakan diagnosis berdasarkan
infeksi streptokokus, hasil dari urinalisis yang menggambarkan adanya sel darah
merah pada urin baik mikroskopik maupun gross, red blood cell cast, proteinuria dan
leukosit polimorfonuklear, pada pemeriksaan darah dapat ditemukan anemia
normokromik karena hemodilusi dan hemolisis yang tidak berat. Kadar C3 darah
biasa menurun pada > 90 % pasien pada fase akut dan menjadi normal kembali
setelah 6-8 minggu setelah onset. Diagnosis secara klinis dapat dipertimbangkan
pada anak dengan SNA, terdapat bukti infeksi streptokokus yang baru terjadi dan
level C3 yang rendah. Perlu dipertimbangkan juga etiologi yang lain seperti sindroma
lupus eritematosus dan eksaserbasi akut dari penyakit glomerulonefritis kronik.
Biopsi gnjal perlu dipertimbangkan pada kondisi gagal ginjal akut, sindrom nefrotik,
dan tidak adanya bukti infeksi streptokokus atau kadar komplemen yang normal.
Selain itu, biopsy ginjal juga dipertimbangkan pada kondisi hematuria dan
proteinuria, penurunan fungsi ginjal dan atau level C3 yang rendah lebih dari 2 bulan
setelah onset.

Komplikasi GNAPS adalah hipertensi dan disfungsi renal akut, seperti

ensefalopati hipertensif. Komplikasi lainnya adalah perdarahan intrakranial, gagal
jantung, gangguan elektrolit, kejang, dan uremia. Tatalaksana ditujukan untuk
mengobati efek akut dari insufisiensi ginjal dan hipertensi. Restriksi natrium,
vasodilator, dan ACE inhibitor merupakan terapi standar untuk mengobati hipertensi.

19
 Differensial Diagnosis glomerulonefritis akut pasca streptokokus

Manifetasi Glomerulonefriti IG A Sindrom Idiopathic

klinis s post nefropati Goodpasture rapidly
streptokokus glomerulonefriti
s
Umur dan Semua umur (>> 10-35 15-30 tahun dan Dewasa dan pria
jenis 7 tahun) dan pria tahun dan pria
kelamin pria
Sindrom 90 % 50 % 90 % 90 %
nefritik akut
Hematuria Sebagian besar 50 % jarang jarang
asimtomati
k
Sindrom 10-20 % jarang jarang 10-20 %
nefrotik
Hipertensi 70 % 30-50 % Jarang 25 %
Gagal ginjal 50 % (sementara) Sangat 50 % 60 %
akut jarang
Lab Titer ASO > Ig A Antibody anti- ANCA +
(70%) serum > GBM +
Sreptoziyme
+(95%)
C3 <
Gambaran Glomerulonefritis Proliferasi Glomerulonefriti Glomerulonefritis
histologis proliferative fokal s kresentic kresentic
difuse
Prognosis 95 % membaik 25-50 % 75 % membaik 75 % membaik
memburu jika diobati jika diobati
k segera segera

20
ANALISIS KASUS

Pada pasien ini diagnosis ditegakan bedasarkan riwayat lesi kulit pada ibu jari
kaki kanan I bulan SMRS, disertai gejala berupa edema pada kedua palpebra dan
wajah yang semakin terlihat pada saat bangun tidur, disertai dengan gross
hematuria (+++) dan proteinuria (+). Riwayat lesi pada kulit ini dapat menjadi
penyebab masuknya antigen streptokokus ke dalam tubuh dan dengan mekanisme
imunitas tubuh terjadilah kerusakan pada glomerulus ginjal sehingga meningkatkan
permeabilitas kapiler dan menyebabkan retensi natrium dan air. Kerusakan ini
menyebabkan manifestasi klinis berupa edema yang terakumulasi pada jaringan ikat
longgar (palpebra) dan hematuria gross serta proteinuria. Penyakit ini didiagnosis
banding dengan glomerulonefritis e.c penyakit autoimun (SLE, nefropati Ig A,
Goodpastures sindrom ) karena penyakit autoimun juga dapat bermanifestasi
sebagai sindrom nefritik akut. Cara menyingkirkan diagnosis ini adalah dengan
menemukan tanda-tanda khas dari penyakit autoimun tersebut, misalkan pada SLE
terdapat butterfly-rash dan nyeri pada sendi. Nefropati Ig A ditegakan dengan
menemukan peningkatan Ig A serum yang disertai dengan proliferasi fokal
glomerulus dan pewarnaan difus pada mesangial. Sedangkan pada Goodpastures
sindrom memiliki cirri khas berupa perdarahan paru, anemia defisiensi besi, dan
anti-Glomerular Basement Membrane (anti-GBM) yang positif.

Diagnosis impetigo krustosa diambil berdasarkan :

Anamnesis :
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah memiliki lesi pada kulit
ibu jari kaki kanan dengan didahului luka akibat bermain sepak bola. Jumlah
lesi satu, berbentuk bulat, diameter 1 cm, berdarah, dan disertai rasa sakit.
Luka tidak bernanah dan segera kering dalam 2 minggu setelah pemakaian
salep dari puskesmas.

Pemeriksaan Fisik :
Kulit : Pada daerah ibu jari kaki kanan terlihat lesi kulit yang telah sembuh,
terdapat jaringan sikatrik berwarna coklat, berukuran sekitar 0,5 cm,

21
 PIODERMA, IMPETIGO, DAN EKTIMA
Pioderma adalah penyakit pada kulit yang disebabkan oleh Staphylococusus
aureus, Streptococcus beta hemolyticus, atau oleh keduanya. Faktor predisposisi
Pioderma antara lain higieni yang kurang, menurunnya daya tahan ( gizi kurang,
anemia, penyakit kronik, neoplasma, diabetes mellitus ), serta terlah adanya kondisi
lain pada kulit seperti kerusakan epidermis sehingga meudahkan tejadinya infeksi.
Pioderma dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu pioderma primer dan
sekunder. Pioderma primer merupakan infeksi pada kulit yang normal. Sementara
itu, pioderma sekunder merupakan infeksi yang terjadi pada kulit yang sebelumnya
telah ada penyakit atau kondisi tertentu. Berbagai bentuk pioderma antara lain
impetigo dan ektima.
Impetigo merupakan pioderma superfisialis ( terbatas pada epidermis) yang
pada umumnya sekunder dari infeksi Staphylococcus aureus dan atau
Streptococcus sp. Impetigo diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu krustosa dan
bulosa. Pada impetigo krustosa, kelainan kulit dapat berupa eritema dan vesikel
yang cepat memecah sehingga ketika penderita datang berobat terlihat krusta tebal
berwarna kuning yang Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Impetigo krustosa
memiliki tempat predileksi di sekitar lubang hidung dan mulut. Impetigo bulosa
menimbulkan kelainan kulit berupa eritema dan bula dengan tempat predileksi di
ketiak, dada, dan punggung.
Impetigo dapat didiagnosis banding dengan ektima, dimana pada ektima
terbentuk ulkus superficial dengan krusta. Ektima tampak sebagai krusta tebal
berwarna kuning dengan tempat predileksi di tungkai bawah, yaitu tempat yang
relative banyak mendapat trauma.Jika krusta diangkat, akan tampak ulkus yang
dangkal.

ANALISA KASUS
Pasien ini didiagnosa dengan impetigo krustosa karena berdasarkan
anamnesa didapatkan lesi kulit superficial yang muncul dalam bentuk vesikel yang
cepat pecah sehingga terbentuk krusta tebal berwarna kuning kemerahan. Penyakit
ini didiagnosis banding dengan ektima karena penampakannya yang mirip.

STATUS GIZI

22
 Pengukuran berat badan pasien dengan edema berbeda dengan pasien
tanpa edema. Pada pasien edema, berat badan yang diukur akan dikurangi berat
badan yang dikalikan dengan persentase edema sesuai dengan tempat munculnya.

Tempat Edema Persentase (%)

Palpebra 5
Tungkai bawah 5-10
Asites 10-15
Skrotal 15-20
Efusi pleura 20-25
Hidrotorak 25-30

TATALAKSANA
Tatalaksana pada pasien dengan glomerulonefritis akut bersifat suportif,
dengan melakukan pencegahan komplikasi dari hipertensi dan insufisiensi ginjal.
Dapat dberikan antibiotik untuk infeksi streptokokus selama 10 hari. Selain itu,
restriksi natrium, dieresis dengan menggunakan furosemid, dan farmakoterapi
dengan menggunakan Ca channel blocker, atau ACE inhibitor dapat digunakan
untuk mengobati hipertensi.
Pada pasien ini diberikan
1. Antibiotik sistemik dengan penicillin (amoksisilin 50 mg/kg/hari sebanyak 3
kali atau eritromisin 30 mg/kg/hari) selama 10 hari
2.Diuretik : Furosemid 1mg/kg/kali, 2-3 kali per hari, per oral 1 x 20 mg IV/hari
3.Terapi antihipertensi standard :
Calcium channel antagonis dengan nifedipin 0,25 mg/kg/hari secara oral
dengan dosis interval setiap 6-8 jam
Vasodilator dengan hidralazin 1-2 mg/kg/hari secara oral dengan dosis
interval setiap 6-8 jam
ACE inhibitor dengan kaptopril 0,5 mg/kg/hari secara oral dengan dosis
interval setiap 8 jam.
4.Mengatasi gagal ginjal akut, bila anuria berkepanjangan dialysis.

23
ANJURAN PEMERERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan C3
Pemeriksaan albumin, kolestrol, SGOT/SGPT
Pemeriksaan urin lengkap

PROGNOSIS
Prognosis penderita glomerulonefritis akut e.c post infeksi streptokokus
adalah baik, dengan tingkat rekurensi yang rendah dan jika tanpa komplikasi ( gagal
ginjal akut ) tidak mengancam nyawa.
Prognosis dari impetigo adalah baik, kedua penyakit ini tidak nyawa dan
memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman R, Jenson H, Behrman R, Stanton B. Nelson Textbook of Pediatics.

Edisi ke-19: Elsevier saunders; 2011
2. Fauci AS et al, editor. Harissons Principles of Internal Medicine. Ed ke-18. United
States: Mc Graw-Hill Companies 012.

25