Predictive Factors For Recurrent Febrile Seizures In Children

Kejang demam didefinisikan sebagai aktivitas kejang yang berhubungan dengan

demam >38 derajat celcius pada anak yang sebelumnya sehat tanpa riwayat kejang yang
tidak disertai demam, tidak ada bukti infeksi intrakranial, dan tidak ada penyebab
didefinisikan seperti ketidakseimbangan elektrolit atau kelainan metabolik lainnya.
Kejang demam pada anak-anak paling sering terjadi antara usia 6 bulan dan 5 tahun,
dengan insiden puncak pada usia 18 bulan. Meskipun terjadinya mungkin jinak, dapat
menakutkan dan kecemasan, merangsang untuk keluarga atau pengasuh. Dilaporkan
prevalensi bervariasi di Amerika Utara dan Eropa Barat dari 2-5%, tetapi di Asia angka
lebih tinggi. Di Jepang prevalensi dilaporkan 7%, atau lebih tinggi pada 9-10%.
Prevalensi kejang demam di Guam dilaporkan menjadi sekitar 15%. Namun, Chung et
al. melaporkan kejadian kejang demam serta kejadian kejang demam berulang di Cina
Selatan lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara barat, meskipun mereka
memiliki prediktor yang sama. Predisposisi genetik dan faktor lingkungan dapat
mempengaruhi hasil ini.
Sekitar sepertiga dari anak-anak yang kejang demam mengalami kejang demam
berulang, dengan 75% pada tahun berikutnya, dan 90% dalam tahun kedua setelah
demam pertama. Sejumlah penelitian telah memeriksa prediksi kejang demam berulang
dengan insiden yang bervariasi antara 30-50%. Faktor-faktor ini prediktif telah
dipelajari di negara lain, namun data di Indonesia terbatas. Insiden dan faktor-faktor
prediksi kejang demam berulang di Indonesia mungkin serupa dengan yang dalam
populasi lain. Kami melakukan penelitian ini untuk menentukan kejadian dan prediktif
faktor untuk kejang demam berulang dalam populasi Indonesia.
 Metode

Kami melakukan sebuah studi untuk pergi kohort prospektif dari tiga rumah sakit,
Sardjito Center dan Rumah Sakit Kabupaten Sleman di Yogyakarta dan Suradji
Tirtonegoro rumah sakit pusat di klaten dari Agustus 2008 hingga april 2010. Anak-
anak dengan episode pertama dari kejang demam direkrut berurutan dan ditindaklanjuti
selama setidaknya satu tahun kemudian untuk menentukan kejang demam kambuh.
Kami menyertakan anak yang mengalami demam pertama kalinya dan usianya
antara 6 bulan dan 5 tahun, tidak ada masalah perkembangan saraf yang sudah ada
sebelumnya, dan orangtua setuju untuk berpartisipasi dalam proses pembelajaran
dengan persetujuan tertulis. Informasi tentang kemungkinan faktor prediktif, seperti usia
saat terjadinya kejang demam (kurang dari 12 bulan atau lebih dari sama dengan 12
bulan), suhu pada terjadinya kejang demam dalam keluarga didefinisikan sebagai
tingkat pertama (orang tua atau saudara kandung) atau tingkat dua (kakek-nenek,
paman/bibi atau sepupu), durasi demam sebelum kejang terjadi (kurang dari 1 jam, lebih
dari 1-24 jam dan lebih dari 24 jam), seks (laki-laki atau perempuan), riwayat keluarga
epilepsi (kejang afebris atau kejang tak beralasan), jenis kejang (umum atau fokal), dan
jenis kejang demam (kejang demam sederhana atau kompleks) diambil dari wawancara
dan catatan medis.
Deskripsi kejang ketika penyakit terjadi itu berasal dari orang tua atau saksi.
Informasi tentang penyakit dikumpulkan termasuk durasi demam sebelum kejang
terjadi, riwayat keluarga kejang afebris atau kejang tak beralasan, suhu tertinggi yang
tercatat sebelum atau sesudah kejang, dan jika anak memiliki masalah perkembangan
saraf yang sudah ada. Semua informasi yang dikumpulkan dari wawancara dan catatan
medis termasuk diagnosa, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium. Suhu diukur di
rumah sakit yang dianggap paling dapat diandalkan. Semua informasi yang tercatat
dalam bentuk penelitian.
Setelah wawancara awal, orangtua diwawancarai setiap tiga bulan dengan telepon,
kunjungan rumah sakit, atau mengunjungi rumah untuk menentukan apakah anak telah
memiliki kejang demam kejang berulang. Kambuhnya kejang demam didefinisikan
sebagai kejang demam berikutnya selama periode demam baru. Informasi tentang
kekambuhan didasarkan pada laporan orang tua, tetapi bila mungkin, dokumentasi
kekambuhan. Diperoleh dari catatan medis. tindak lanjut dilakukan oleh penulis dan
satu asisten. Kunjungan rumah dibuat jika orang tua tidak bisa dihubungi melalui
telepon atau rumah sakit mengunjungi.
Kita mengecualikan anak-anak dengan kelainan neurologis, seperti pareses,
kelemahan otot, gerakan yang tidak terkoordinasi, keterlambatan perkembangan,
gangguan kesadaran, hidrosefalus atau defisit neurologis lainnya setelah kejang. Anak-
anak dengan profilaksis jangka panjang untuk serangan atau mereka yang didiagnosis
dengan epilepsi atau kejang tanpa demam juga dikecualikan. Kita menyimpulkan bahwa
subjek yang dikecualikan jika pada satu tahun masa tindak lanjut, kami tidak bisa
mendapatkan informasi mengenai apakah anak menderita kejang demam berulang.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Medis UGM.
Analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan Chi square
analisis dan analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan Cox proportional
hazards model. Magnitude regresi hubungan antara variabel prediktif dan kejang
demam berulang dinyatakan dalam rasio hazard (HR) dan interval kepercayaan 95%
(CI). Semua statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 16.0 untuk windows.
Selama masa penelitian, 226 anak memenuhi kriteria inklusi. Terdapat 196 anak
yang menyelesaikan tindak lanjut untuk setidaknya satu tahun setelah kejang demam
awal mereka. Tiga puluh anak (13%) yang dikecualikan (Gambar 1). Berarti (mean)
waktu adalah 21,7 (SD 6,6) bulan, dan 56 subyek (28,6%) mengalami kejang demam
berulang pada akhir penelitian. Enam belas anak (8,1%) mengalami lebih dari satu
kejang demam berulang. Kita mengasumsikan semua peserta diberi profilaksis
diazepam sesuai dengan pedoman kami meskipun kami tidak mengontrol kepatuhan
mereka untuk pemberian profilaksis. Karakteristik dasar dari studi digambarkan pada
Tabel 1.
 Analisis bivariate mengungkapkan bahwa ada hubungan yang tidak signifikan
antara jenis kelamin, jenis kejang, jenis demam kejang dan riwayat keluarga epilepsi ke
kambuhnya kejang demam. Usia onset <12 bulan, riwayat demam kejang di tingkat
pertama, durasi demami pendek <1 jam sebelum terjadinya demam kejang dan suhu <40
derajat celcius pada awal demam. Semua secara signifikan dikaitkan dengan kejang
demam berulang (Tabel 2).

Faktor prediktif dengan P <0,25 dalam analisis bivariat dimasukkan dalam

analisis multivariat. Analisis multivariat dengan model regresi hazard Cox
mengungkapkan bahwa faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang
adalah usia saat onset <12 bulan, riwayat kejang demam pada tingkat pertama,
dan suhu <40 derajat celcius pada awal kejang demam (Tabel 3).

Diskusi

Insiden kejang demam berulang dalam studi kohort prospektif adalah 28,6%
(22,4% dalam satu tahun setelah kejang demam pertama). Dari meta-analisis, Berg dkk.
melaporkan kejadian kejang demam berulang pada populasi Barat berada di kisaran 29-
55% (rata-rata 34%). di Jepang, kejadian kejang demam berulang dilaporkan menjadi
sekitar 45%. Sementara penelitian di Cina melaporkan sekitar 12,7% pada tahun
pertama tindak lanjut dan 20,5% setelah 3 tahun masa tindak lanjut. Temuan kami
adalah serupa dengan studi Barat, namun lebih tinggi dibandingkan studi Cina. Namun,
insiden yang lebih tinggi dari demam berulang di Jepang mungkin karena predisposisi
genetik atau kerentanan factok genetik lingkungan dan studi epidemiologi diperlukan
untuk mengevaluasi pengaruh mereka dalam studi.

Kami menemukan bahwa 67,9% anak-anak mengalami kejang demam sederhana,

sedangkan sisanya (32,1%) mengalami kejang demam kompleks. Karande melaporkan
bahwa 9-35% dari kejang demam yang kompleks. Kejang demam kompleks tidak
merupakan prediktor signifikan dari kejang demam berulang dalam penelitian kami.
Sebaliknya, Chung et al. di Cina dan Offringga et al. di Belanda melaporkan bahwa
kejang demam kompleks merupakan faktor prediktif independen untuk kambuh.
Meskipun demikian, faktor ini telah terbukti tidak konsisten sebagai faktor prediktif
yang signifikan dalam beberapa penelitian. Sebuah studi kemudian oleh Offringa et al.
dari analisis dikumpulkan melaporkan bahwa kejang demam kompleks itu bukan
merupakan faktor prediktif independen untuk kejang demam berulang.

Riwayat keluarga epilepsi dan kejang fokal tidak menjadi prediktor yang
signifikan untuk kejang demam berulang pada subyek kami, konsisten dengan
penelitian sebelumnya. Namun, faktor ini prediksi dikaitkan dengan terjadinya epilepsi
di kemudian anak-anak dengan kejang demam. Menggunakan analisis regresi Cox, kami
menemukan bahwa riwayat kejang demam pada keluarga tingkat pertama dan prediktor
untuk kejang demam berulang. Temuan ini konsisten dengan penelitian sebelumnya.
Namun, kami tidak berharap bahwa riwayat kejang demam pada keluarga tingkat
pertama akan menjadi faktor prediksi terkuat dalam studi kami. Temuan ini mungkin
menyarankan kerentanan genetik dalam populasi kami. Studi sebelumnya melaporkan
usia muda menjadi prediktor terkuat untuk terulangnya kejang demam, karena ada
peluang lagi perkembangan untuk mengembangkan kekambuhan. dari dua studi kohort,
Berg dkk. melaporkan bahwa usia yang lebih muda, riwayat kejang demam pada
keluarga tingkat pertama, durasi pendek demam sebelum kejang terjadi dan
menurunkan suhu tubuh, sebagai faktor prediktif independen untuk kejang demam
berulang. Perbedaan dari penelitian kami adalah bahwa mereka membandingkan anak
berusia <18 bulan dan >18 bulan, serta suhu dikelompokkan menjadi 4 kategori ordinal
dari terendah ke suhu tertinggi demam. Namun demikian, kami memiliki kesimpulan
yang sama dan temuan kami mendukung temuan mereka sebelumnya, tetapi dengan
hubungan yang lebih kuat. Mereka juga melaporkan risiko relatif rendah sekitar dua
atau kurang, tapi kami menemukan risiko relatif riwayat kejang demam pada kerabat
tingkat pertama dan usia < 12 bulan menjadi 2,73 dan 2,42, masing-masing.

Berg et al. juga melaporkan durasi pendek demam sebelum timbulnya kejang
demam menjadi faktor prediktif independen untuk terulangnya kejang demam.
Sebaliknya, kami tidak menemukan faktor ini menjadi prediktor independen. Dalam
penelitian kami, durasi demam pada awal kejang demam kurang dari 1 jam yang sama
adalah prediktor signifikan dalam analisis bivariat, tetapi tidak dalam analisis
multivariat. Sebuah studi Yunani melaporkan bahwa durasi demam 12 jam menjadi
faktor prediktif yang signifikan dengan analisis univariat, tetapi tidak dengan analisis
multivariat. Durasi demam sebelum timbulnya kejang demam tunduk pada kesalahan
dalam pelaporan. Kebanyakan orang tua atau pengasuh menyadari demam beberapa
waktu setelah demam terjadi. Dalam hal ini, perhitungan dimodifikasi untuk titik cutoff
untuk durasi demam sebelum timbulnya kejang demam mungkin diperlukan untuk
populasi kami. Namun, kami tidak melakukan hal ini dalam penelitian kami.

Rosman et al. melaporkan bahwa profilaksis intermiten dengan diazepam

mengurangi risiko kejang demam berulang sebesar 44% ((diazepam (10%) vs plasebo
(19%), RR 0,56, 95% CI: 0,38-0,81, P = 0,002)). Temuan serupa dilaporkan oleh
Knudsen et al. dalam studi menggunakan diazepam profilaksis dubur. Namun, kami
masih menemukan kejadian yang relatif tinggi kejang demam berulang ketika
memberikan diazepam profilaksis intermiten, pedoman yang diterapkan untuk semua
subyek dalam penelitian kami. Tapi kami tidak bisa mengendalikan kepatuhan pasien
terhadap pengobatan profilaksis, jadi ini adalah keterbatasan penelitian kami. Bahkan,
temuan tidak konsisten antara studi tentang efektivitas profilaksis intermiten. Sebuah
meta-analisis oleh Masuko et al. tidak menyimpulkan bahwa profilaksis intermiten
diazepam efektif. Sebuah kesimpulan serupa dilaporkan oleh Rantala et al. yang
menemukan bahwa profilaksis intermiten diazepam tidak efektif untuk mencegah
kejang demam berulang. Ketidakpatuhan oleh pengasuh dapat mengakibatkan
pengobatan tidak efektif, seperti dilansir Autret et al. profilaksis pada anak-anak tanpa
pengawasan yang baik selama lebih dari sebulan tidak efektif dalam mencegah kejang
demam berulang.

Kami tidak menganggap jumlah episode demam sebagai prediktor kejang. Risiko
anak untuk penyitaan akan lebih tinggi jika ada lebih banyak kesempatan untuk kejang
demam. Pavlidou et al. dilaporkan dalam analisis univariat yang episode demam dalam
setahun secara bermakna dikaitkan dengan kejang demam berulang, namun hubungan
ini tidak signifikan dalam analisis multivariat. Namun, Tarrka et al. episode ditemukan
demam menjadi satu-satunya faktor prediktif independen untuk berulang. Selain itu,
Stuijvenberg et al. (1999) melaporkan bahwa dalam analisis multivariat, episode demam
adalah faktor prediktif independen untuk kambuhnya kejang demam. Karena kedua
kelompok (dengan dan tanpa kekambuhan) memiliki usia rata-rata yang sama, kami
menyarankan bahwa kesempatan bagi penyakit demam yang sama.

Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah dalam mengendalikan pengukuran

suhu. Bahkan ketika suhu tubuh yang diukur oleh tenaga medis terlatih, perbedaan
dalam termometer mungkin telah mempengaruhi pembacaan. Selanjutnya, suhu tubuh
yang diambil di rumah sakit sering tidak dilakukan ketika terjadi kejang. Oleh karena
itu, suhu diukur di rumah sakit itu hanya perkiraan suhu subjek pada saat kejang. Secara
umum, kesalahan tersebut melemahkan hubungan antara temperatur dan risiko
kekambuhan. Sejak mengendalikan pengukuran suhu sulit, Chung et al. didefinisikan
suhu timbulnya kejang demam menjadi suhu tertinggi yang diukur selama rawat inap.
Suhu pada awal kejang demam 40 derajat celcius adalah faktor prediktif independen
untuk kejang demam berulang dalam penelitian kami. Temuan ini konsisten dengan
model ambang kejang demam yang menunjukkan bahwa kejang dapat terjadi di atas
suhu ambang batas. Anak yang berbeda memiliki kekuatan yang berbeda. Asosiasi
thresholds faktor ini prediksi dalam risiko yang sama dengan faktor-faktor prediktif
lainnya. Suhu yang rendah juga dikaitkan dengan terjadinya epilepsi nanti.
 Enam belas subyek (8.1% dari semua subjek dan 28,6% dari mereka dengan
kejang berulang) memiliki beberapa kejang demam berulang. Kami menemukan ada
faktor prediktif yang signifikan untuk beberapa kejang demam berulang. Sebuah
perbedaan statistik marjinal ditemukan pada subyek yang berusia kurang dari 12 bulan
(RR, 2,45, 95% CI: 0,85-7,08, P = 0,09). Usia yang lebih muda secara konsisten yang
terbaik faktor prediktif untuk beberapa kejang demam berulang dalam banyak studi.
Namun, durasi singkat penelitian kami mencegah mengambil kesimpulan yang kuat.
Sebuah tindak lanjut dari anak-anak harus dilanjutkan sampai usia lima tahun, setelah
itu risiko kejang demam berulang dianggap sangat kecil atau hilang. Informasi ini
penting untuk konseling kepada orang tua atau pengasuh. Telah diperkirakan bahwa 30-
50% dari mereka yang memiliki lebih dari satu kekambuhan.

Informasi tentang beberapa rekurensi kejang demam juga penting untuk

menentukan subyek harus dipertimbangkan untuk profilaksis jangka panjang dengan
asam valproik atau fenobarbital, untuk menambah pedoman kami. Namun, efek
samping potensial mungkin lebih besar daripada risiko yang relatif kecil terkait dengan
kejang demam, bahkan jika ada kambuh. American Academy of Pediatrics
merekomendasikan tidak kontinyu atau terapi antikonvulsan intermiten untuk anak-anak
dengan satu atau lebih kejang demam sederhana. Tidak ada studi yang menunjukkan
bahwa pengobatan untuk kejang demam sederhana dapat mencegah perkembangan
selanjutnya dari epilepsi. Selanjutnya, tidak ada buktinya bahwa kejang demam
sederhana berada pada risiko penurunan kognitif. Studi Jepang lebih merekomendasikan
menunggu dan melihat profilaksis selektif berdasarkan faktor peringatan terdiri dari
risiko untuk kejang demam berulang dan epilepsi.

Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa riwayat kejang demam pada

keluarga tingkat pertama, usia saat onset kejang demam <12 bulan dan temperatur saat
onset kejang demam <40 derajat celcius adalah faktor prediktif independen untuk
kejang demam berulang pada anak-anak. Kami dapat mendidik orang tua atau pengasuh
tentang kemungkinan kejang demam berulang pada anak dengan faktor-faktor prediktif.
Sebuah studi lebih lama pada anak-anak sampai mereka mencapai usia lima tahun yang
dibutuhkan untuk menarik kesimpulan yang lebih komprehensif. Studi lebih lanjut harus
mempertimbangkan untuk pemenuhan diazepam profilaksis intermiten, episode demam,
dan pengukuran suhu dalam metodologinya. kami sarankan menggunakan rekomendasi
Jepang untuk pengelolaan kejang demam.