UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina Regin Veracruz

HISTORIAS CLNICAS
GASTROENTEROLOGA

Alumno: Erick de Jess Hernndez Hernndez

Docente: Dr. Fernando Morn Huerdo
HISTORIA CLNICA #1
FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Mara Teresa Cano Ziga Sexo: Femenino Edad: 25 aos Estado civil: Unin libre
Ocupacin: Mdico Nacionalidad: Mexicana Lugar de Nacimiento: Veracruz, Veracruz
Religin: Catlica Grupo sanguneo y RH: O positivo Escolaridad: Licenciatura terminada.
Ingreso mensual: $10,000 Fecha de realizacin: 20 de noviembre de 2016

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padre: vivo, con antecedente de Hipertensin Arterial

Madre: Ningn antecedente de enfermedad
Abuelo materno: diabtico e hipotiroidismo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Vive en casa propia, con tres habitaciones y cuenta con todos los servicios. Tiene de mascotas a dos
gatos que viven dentro de la casa.
Toxicmanas:
Negadas

Actividades:
Aseo general del hogar todos los das y traslado a su lugar de trabajo en consultorio cerca del
aeropuerto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

- Antecedente de Hernia Hiatal diagnosticada hace 7 meses por endoscopa, cuyo diagnstico
principal fue gastritis y reflujo.
- Deteccin de Helycobacter Pylori diagnosticada hace 7 meses. Recibi tratamiento de
erradicacin con claritromicina e IBP por 14 das.
- Cinetosis tratada por flunaricina.
- Litiasis renal
Niega cirugas y transfusiones.
ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS:

Menarquia a los11 aos, irregulares. Recibi tratamiento con anticonceptivos

orales combinados durante dos meses para regularizar su ciclo menstrual.

PADECIMIENTO ACTUAL:

La paciente acude a consulta refiriendo prdida de apetito de 7 das de evolucin,

refiriendo adems que no come durante da y medio y que solo come porque
debo hacerlo, sin disfrutar la comida.Dicha prdida de apetito se acompaa de
taquicardia de 100 lmp, cefalea y mareos cada que ingiere alimentos,
especialmente en el almuerzo y en la cena desde hace 4 das.
En su segunda visita, la paciente refiere dolor abdominal, reflujo y pirosis. Refiere
astenia y adinamia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio:
Preguntados y negados
Aparato Cardiovascular:
Preguntados y negados
Aparato Digestivo:
Refiere nuseas cada vez que come. Mareo postprandial. Evacuaciones 1-2 veces por da de
caractersticas normales. Presenta vmito color amarillo verdoso.
Aparato Genitourinario:
Preguntados y negados
Sistema Musculo esqueltico:
Preguntados y negados
Sistema Nervioso:
Preguntados y negados
Sistema Endcrino:
Astenia, adinamia
rganos de los sentidos:
Preguntados y negados

Examen Fsico

PA: 140/90 mmHg FC: 64 lpm FR: 20 rpm Temperatura: 36, 8C IMC: 26.8
kg/m2 Talla: 173 cm Peso: 78 cm IMC: 26.8
Habitus exterior: Paciente femenina que entra caminando al consultorio, orientada
en tiempo y espacio, cooperadora.

Crneo: Normocfalo, simtrico, con cabello castao, chino, abundante, de consistencia normal, sin
presencia de pediculosis, tumoraciones ni otras anormalidades.

Pabellones auriculares: Normales en tamao y forma, insercin normal, textura suave, permeables
y sin presencia de material purulento.

Cara: Ojos simtricos, normales, pupilas isocricas, reflejos presentes y pestaas normales.

Nariz: Sin escurrimiento nasal.

Cavidad bucal: Mucosas hidratadas, sin secreciones anormales. Se realiza prueba de sensibilidad
glosofarngea resultando negativo.

Cuello: Cuello simtrico, largo, movimientos normales y sin presencia de masas ni ganglios.

Trax: Normolneo, sin deformidades, con ruidos respiratorios presentes, sin estertores ni
sibilancias.
Corazn: Ruidos cardiacos presentes, rtmicos y sin fenmenos acsticos

Abdomen: Normal, sin masas ni tumoraciones, ruidos peristlticos presentes.

Genitales: No revisados.

Miembros: sin alteraciones.

Columna vertebral: Sin desviaciones, dolor, ni otras alteraciones.

Exmenes de laboratorio

Coproparasitoscpico: Normal.

Coprolgico: Color normal, sin restos alimentarios, sin presencia de azcares ni

grasas.

Qumica sangunea: Glucosa 82, Urea 30, Nitrgeno urico 32. Creatinina .83,
Colesterol 150, HDL 101.

Perfil hormonal: Cortisol bajo, T3 aumentada, T4 de 1.4, TSH disminuda ACTH 56

TPT: 1.1 1.5

EGO: pH 6, densidad 1.025, resto normal y sin alteraciones.

Diagnstico:
Hiporexia
Hipertensin arterial
Problemas endcrinos

Tratamiento:
Referencia a endocrinologa por alteraciones en perfil tiroideo.
Candesartn 16 mg.
Restriccin de limn, sal, picantes, comidas copiosas

SEMIOLOGA DE LOS SNTOMAS

HIPOREXIA: Se refiere a la disminucin del apetito.

El hambre es una sensacin visceral, mientras que el apetito es un estado afectivo.

La sensacin de hambre produce el impulso de comer, es decir, apetito. No hay
hambre sin su consecuencia: el apetito, pero s puede haber apetito sin hambre.

La paciente refiere haber cambiado su apetito, lo ha disminuido. Refiere comer lo

mismo de siempre, en la cantidad normal para ella. Niega tener parsitos. Refiere
no estar bajo estado de ansiedad, pero que s se estresa muy fcilmente. Se
acompaa este sntoma con taquicardia; no hay amenorrea. No hay prdida de
peso, existe astenia y adinamia.

Diagnsticos diferenciales:

- Insuficiencia hipofisiaria (Hipopitituarismo): En el hipopituitarismo, hay una falta

de 1 o ms hormonas hipofisarias. La falta de la hormona lleva a una prdida de la
funcin en la glndula u rgano que controla. Las manifestaciones generales del
hipopituitarismo incluyen: cefalea, astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones en la
visin, etc.

- Hipotiroidismo: Producido por un dficit de hormonas tiroideas, en la mayor parte de

los casos debido a una alteracin de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario). Tiene
signos y sntomas inespecficos que incluyen fascie hipotiroidea (Edema parpebral,
macroglofia, voz ronca, cada de cabello, etc), HTA, edemas, retencin de urea y
creatinina, letargia, cefalea, anosmia y ageusia, intolerancia al fro, etc.

- Ansiedad: La ansiedad adaptativa o no patolgica es una sensacin o un estado

emocional normal ante determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a
diferentes situaciones cotidianas estresantes. cuando sobrepasa cierta intensidad, en
los que se desequilibra los sistemas que ponen en marcha la respuesta normal de
ansiedad, o se supera la capacidad adaptativa entre el individuo y el medio ambiente,
es cuando la ansiedad se convierte en patolgica, provocando sntomas inespecficos
como: palpitaciones, taquicardias, nuseas, vmitos, mareo, inestabilidad, dificultad de
concentracin, hiporexia.
HISTORIA CLNICA #2

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Victor Manuel Santiago Chavez Edad: 46 aos Sexo: Masculino

Edo Civil: Casado Grupo y Rh: O+
Ocupacin: Trabaja en agencia aduanal Religin: catlica
Lugar de origen: Veracruz, Ver. Lugar de residencia: Veracruz, Veracruz.
Direccin: Circuito prehispnico nmero 2002, condominio conacahua. Casas Daz.
Telfono: 2294249292
Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracin: marzo del 2017

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 aos de evolucin.

Madre: Aparentemente sana
Hijo : Con posible reflujo gastroesofgico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Familia nuclear, reside en Veracruz, Veracruz. Casado, con trabajo en agencia aduanal. Habita en c
asa propia, piso de cemento, paredes de ladrillo y techo de concreto, cuenta con todos los servicio
s sanitarios y elctricos dentro de la casa. Refiere contar con bao y cambio de ropa diario.
Consumo de agua 1 a 2 litros al da.
Tabaquismo positivo de hace 10 aos y alcoholismo positivo desde los 13 aos de edad (una botell
a de 150 ml 40% de alcohol por da de semana), dejado hace 11 aos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Present enfermedades propias de la infancia como sarampin y varicela. Hace 11 aos inici con
pirosis y reflujo gastroesofgico, por lo que se le realiz una endoscopa, contrndose la presencia
de esofagitis y lceras esofgicas. Se le diagnostic hernita hiatal y ERGE de cuarto grado que fue
tratado con esomeprazol por un ao. Ms tarde, se hizo una endoscopa con buenos resultados. A
lergias, transfusiones y antecedentes quirrgicos preguntados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL

Actualmente vuele a presentar reflujo gastroesofgico con eructos postprandiales con ocasional sa
bor a alimentos, que se presentan con la ingestin de cualquier tipo de comida y se han visto relaci
onados con la ingestin rpida. Tambin presenta malestar abdominal en los ltimos meses en z
ona epigstrica, suele aparecer despus de la ingestin de alimentos, aunado a eso describe que e
l malestar se acompaa de pirosis, como aquel ardor que tuvo hace 11 aos. Padece tos desde hac
e tres semanas y est bajo tratamiento con bromexina y ampicilina. Padece estreimiento desd
e que era jven. Refiere presentar cefalea la mayora de los das de la semana, tratada con parace
tamol.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio: Tos.

Aparato Digestivo: Pirosis, eructos, dispepsia, estreimiento.
Aparto Cardiovascular: Cefalea.
Aparato Renal y Urinario: Sin alteraciones mencionadas
Aparato Genital: Sin alteraciones mencionadas
Sistema Endcrino: Sin alteraciones mencionadas
Sistema Hematopoytico y Linftico: Sin alteraciones mencionadas
Piel y anexos: Sin alteraciones mencionadas
Musculoesqueltico: Sin alteraciones mencionadas
rganos de los sentidos: Sin alteraciones mencionadas
Esfera psquica: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona.

EXPLORACION FISICA

Peso: 76 Kg Talla: 182 cm TA: 120/90 mmHg IMC: 23.5

Inspeccin general: Masculino de 46 aos, consciente, orientado en sus 3 esferas, con posicin libr
emente escogida, fascies neutral, normocfalo, pupilas isocricas e isoreflxicas, fondo de ojo nor
mal, fosas nasales sin alteraciones, conducto auditivo normal, membrana timpnica de caractersti
cas normales, mucosa oral hidratada, dentadura ntegra completa, amgdalas y vula sin alteracin
, cuello cilndrico, no se aprecian masas, sin desviacin de la trquea, presencia de pulso carotdeo
normal, tiroides sin alteraciones a la palpacin, no se palpan ganglios submandibulares ni clavicular
es; movimientos torcicos de amplexin y amplexacin adecuados, auscultacin sin alteraciones, r
uidos cardacos rtmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando y depresible, sin alteraciones
en la inspeccin, se ausculta peristalsis, no visceromegalia, se percute matidez heptica, timpanism
o en fosa iliaca izquierda a expensas de gases intestinales, extremidades ntegras, sin edema, llena
do capilar inmediato, se omite exploracin de genitales.

PLAN:

Realizacin de endoscopia.

SEMIOLOGA DE LOS SNTOMAS:

Eructos postprandiales, en ocasiones con sabor al alimento y relacionados con ingesta rpi
da.
Malestar en zona epigstrica
Pirosis
Tos

IMPRESIN DIAGNSTICA: Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

o Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE): La pirosis es el sntoma ms tpico y ms f

recuente de la ERGE. La pirosis es consecuencia del reflujo de jugo gstrico hacia el esfago, si
endo referido por los pacientes como una sensacin de ardor, quemazn o incluso de fuego q
ue se inicia en el epigastrio o en la boca del estmago y asciende por el centro del trax, pu
diendo alcanzar la garganta (faringe) y percibirse como un lquido cido en boca. La pirosis pu
ede presentarse en cualquier momento del da, pero es ms frecuente tras la ingesta y al estar
acostado.
El dolor centrotorcico de aparicin aguda o brusca es otro sntoma que pueden presentar los
pacientes con ERGE, por espasmos esofgicos. Es un dolor similar al de la cardiopata isqumic
a (angina de pecho). Se debe sospechar que su origen es el RGE cuando se relaciona con la ing
 esta y no con el esfuerzo, y cuando mejora con frmacos alcalinos o antisecretores.
La regurgitacin es un sntoma menos frecuente, que suele asociarse a la pirosis, aunque no o
bligatoriamente, y que se percibe como la sensacin de que el alimento asciende del estmag
o al esfago.

o Acalasia: La presentacin clsica de la acalasia se caracteriza por disfagia a slidos y lquidos a

sociado a regurgitacin de alimentos no digeridos o saliva. Puede presentarse posprandial aso
ciado a la disfagia, prdida de peso o pirosis. as regurgitaciones de alimentos no digeridos de f
orma espontnea, durante o inmediatamente despus de las comidas, o forzada para aliviar la
sensacin de plenitud retroesternal se producen en el 60-90% de los pacientes. El 30% de los p
acientes puede presentar tos nocturna y cerca del 10%, complicaciones pulmonares (aspiraci
n, tos crnica, atragantamientos) como consecuencia de las regurgitaciones. El dolor torcico
de tipo anginoso se observa tambin en dos tercios de los pacientes con acalasia. El dolor tor
cico aparece ms frecuentemente en pacientes jvenes, disminuye de intensidad con la evolu
cin de la enfermedad y responde peor al tratamiento de la enfermedad que otros sntomas, c
omo la disfagia o las regurgitaciones.

o Esfago de Barret: Es una complicacin poco frecuente de la ERGE. En esta enfermedad la mu

cosa esofgica, agredida de forma constante por el jugo gstrico se transforma en una mucosa
similar a la mucosa del estmago o del intestino, por un proceso de metaplasia. La transforma
cin de la mucosa se inicia en la porcin ms inferior del esfago pero progresivamente puede
ascender y afectar a una porcin extensa del esfago. Los sntomas son similares a la ERGE.
HISTORIA CLNICA #3

Nombre: Israel Perez Ocampo

Edad: 41 aos
Lugar de nacimiento: Veracruz, Ver.
Residencia actual: Av. Sorena 302, Int. 10. Puente Moreno

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Familia paterna: Abuelos, tos y padre con Hipertensin arterial, Diabetes mellitus. Padre
an vive.

Familia materna: Abuela y madre con Hipertensin arterial. Primos con asma. Madre an
vive.

1 hija, 7 aos, padece asma.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Actualmente labora en una concretera, realizando trabajo pesado, ms de 8 horas diarias.

Fumador activo desde hace 25 aos, consumiendo 1 cajetilla de 20 cigarros diarios.

Alcoholismo desde hace 29 aos, consumiendo 5 o ms cervezas diarias, hasta llegar a la

embriaguez.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

En el ao 2003 se le realiz una biopsia testicular bilateral por posible infertilidad. Sin
resultados anormales.

En el ao 2005 se le diagnostic asbestosis, no tratada. En el mismo ao se le

diagnostic Diabetes Mellitus, con cifra de glucosa por encima de 250 mg/dl tratamiento
nutricional con dieta restringida de carbohidratos y mayor consumo de leguminosas,
tratamiento farmacolgico con Metformina nicamente por 15 das; suspendi el
tratamiento. Actualmente no lleva ningn tratamiento para la DM.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el padecimiento actual hace 8 meses con estreimiento, tenesmo rectal, disuria y
oliguria. Evacuaciones 1 vez a la semana, con sensacin de dolor al defecar, sensacin
de dolor en epigastrio.

Acudi a su mdico 2 o 3 meses despus, quien le solicit un EGO que result sin
alteraciones. Se le inici tratamiento con senosidos, con lo que el paciente pudo defecar
normalmente; sin embargo, despus de 5 das volvi a presentar estreimiento;
suspendi el tratamiento.

Actualmente contina con evacuaciones 1 vez a la semana, poco material fecal, disuria y
oliguria. El paciente refiere que se le dificulta la apertura del ano al momento del intento
de la defecacin. Sus heces son brillosas, negras, secas y sin olor muy ftido. Escala
de heces de Bristol tipo 1 y 2.

Se levanta 2 veces por noche diariamente por sensacin de necesidad de miccionar, pero
slo orina unas gotas. Presenta astenia, disnea de medianos esfuerzos, debilidad
muscular generalizada, obnubilacin.

Ha perdido peso en los ltimos 3 meses; no conoce cunto.

Actualmente consume los senosidos espordicamente. Ingiere una bebida de fibra que
adquiere con un familiar y cuyo contenido se desconoce, con lo que el paciente puede
defecar con mayor facilidad. Sin embargo, al suspender el consumo de la bebida, el
paciente vuelve a padecer estreimiento.

Su dieta es pobre en protenas por miedo a estreirse ms, y consume refrescos

ocasionalmente.

EXPLORACIN FSICA

Peso: 58 kg PA: 130/90

Talla: 1.72 mts

IMC: 18.28

Distensin abdominal leve.

Se realiz tacto rectal, donde no se encontr ninguna anormalidad.

IMPRESIN DIAGNSTICA
 Neuropata diabtica

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

Diabetes Mellitus 2 no controlada

Sndrome de Guillain Barr
HISTORIA CLNICA #4
FICHA DE IDENTIFICACIN

Mara Bruno Fernndez Lpez

Paciente femenino de 56 aos de edad, originaria del estado de Hidalgo, actualmente reside
en Veracruz. Ama de casa, soltera, Catolica, Sangre O+.

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

Madre viva, diabtica, problemas renales y pulmonares; hipertensin arterial, artritis. Lleva
tratamiento (desconoce el tratamiento)

Padre finado, asesinado.

Abuelos paternos: finados

Abuelos maternos: finados

Hermanos 4, de los cuales 2 padecen Diabetes Miellitus.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Fum y consumi alcohol ocasionalmente en su adolescencia, niega actualmente. Buena

higiene, realiza largas caminatas, alimentacin balanceada. Educacin secundaria
terminada. Refiere tener todas sus vacunaciones, excepto tetanos e influenza.

Reside en casa rentada, con techo de colado, piso de mosaico, buena ventilacin, buena
iluminacin, cuenta con todos los servicios pblicos, drenaje. No tiene mascotas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Hace un ao gastritis tratada con Omeprazol

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS

IM 14 aos, FUM 51 aos, C 1, A 1, PARA 5.

Ultima relacin sexual hace 5 aos. Papanicolaou hace un ao. Dos parejas sexuales.
PADECIMIENTO ACTUAL

Hace dos semanas inici con ardor en la lengua y garganta, dolor de cabeza, lengua
escoriada. Reflujo gastroesofgico despus de cada comida.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio:
Preguntados y negados
Aparato Cardiovascular:
Preguntados y negados
Aparato Digestivo:
Refiere ardor en el tercio anterior de la lengua y la garganta, menciona presencia de
laceraciones en la lengua de lado derecho.
Aparato Genitourinario:
Preguntados y negados
Sistema Musculo esqueltico:
Preguntados y negados
Sistema Nervioso:
Preguntados y negados
Sistema Endcrino:
Astenia, adinamia
rganos de los sentidos:
Preguntados y negados

LABORATORIALES

Biometra hemtica, leucopenia. Factor reumatoide y protena C reactiva positivos.

Exudado farngeo positivo a Klebsiella y Helicobacter Pylori

EXPLORACIN FSICA

Exploracin de ganglios axilares, sin anomalas, cavidad bucal, con presencia de ulceras a
los laterales de la lengua, dentadura propia con coloracin amarillenta y 15 amalgamas, sin
halitosis. Ganglios del cuello y axilares sin alteraciones. Auscultacin: Claro pulmonar.
Buena peristalsis.

Somatometra.

PA. 130/90, FC: 60, FR: 24, Temperatura 36, Peso 49.500 kg , Talla 1.56 cm. IMC: 20.34
 Habitus exterior: Paciente femenina que entra caminando al consultorio, orientada
en tiempo y espacio, y cooperadora.
Crneo: Normocfalo, simtrico, con cabello moreno, lasio, abundante, de
consistencia normal, sin presencia de pediculosis, tumoraciones ni otras
anormalidades.
Pabellones auriculares: Normales en tamao y forma, insercin normal, textura
suave, permeables y sin presencia de material purulento.
Cara: Ojos simtricos, normales, pupilas isocricas, reflejos presentes y pestaas
normales.
Nariz: Sin escurrimiento nasal.
Cavidad bucal: Mucosas hidratadas, con presencia de laceraciones en la lengua de
lado derecho aftas.
Cuello: Cuello simtrico, largo, movimientos normales y sin presencia de masas ni
ganglios.
Trax: Normolneo, sin deformidades, con ruidos respiratorios presentes, sin
estertores ni sibilancias.
Corazn: Ruidos cardiacos presentes, rtmicos y sin fenmenos acsticos
Abdomen: Normal, sin masas ni tumoraciones, ruidos peristlticos presentes.
Genitales: No revisados.
Miembros: sin alteraciones.
Columna vertebral: Sin desviaciones, dolor, ni otras alteraciones.

TRATAMIENTO

Pulmonaron
Vitamina A y D
Diprospam
Aderogil 15

IMPRESIN DIAGNSTICA

Aftas secundarias a materiales dentales.

Aftas secundarias a inmunodepresin.

Aftas secundarias a tabaquismo.

TRATAMIENTO

Enjuague bucal de gluconato de clorhexidina.

Historia Clnica #5
Ficha de identificacin
Nombre: Mara Fernanda Vidales Rodrguez
Sexo: Femenino.
Edad: 19 aos
Ocupacin: Estudiante
Originaria de Veracruz, Veracruz
Domicilio: Colonia Revolucin

Antecedentes heredo-familiares
Su abuelo paterno muri a causa de cncer de prstata; abuela materna padece hipertensin arterial.

Antecedentes personales no patolgicos

Vive en casa de un solo piso, paredes y techo de concreto, cuenta con tres habitaciones, un bao,
cocina y sala. Cuenta con todos los servicios (luz, agua, drenaje y recoleccin de basura). Realiza
tres comidas al da, alimentacin regular (en calidad y cantidad). Toxicamanas preguntadas y
negadas.

Antecedentes gineco-obsttricos
Menarca a los 12 aos. Menstruacin de ritmo regular, ciclo 28x4; requiere dos toallas sanitarias
diurnas y nocturnas; se acompaa de clicos y dolor de cabeza, as como flujo vaginal (blanco-
amarillento, abundante, que mancha la ropa). FUM: 4 abril del 2017. G0 A0 C0 A0

Antecedentes personales patolgicos

Refiere haber padecido prpura trombocitopnica a la edad de 1 ao 3 meses; hepatitis A, a los 15
aos. Contractura cervical a causa de un traumatismo.

Padecimiento actual
Refiere fatiga, falta de apetito, dolor de cabeza, mareos y prdida de peso (9 kg aproximadamente),
de un ao de evolucin. Ha estado en tratamiento con fumarato ferroso por un ao. Laboratoriales:
leucocitos 810x1013; eritrocitos: 500x104; Hb 9,5 gr/dl; plaquetas: 296,000; Htco: 30,8; VCM: 61,6;
HCM: 19,0; CHCM: 30,8; reticulocitos: 1,2%; ferritina srica: 4mg/mol.
Impresin diagnstica
Anemia ferropnica.

Tratamiento
Aumentar consumo de frutas y verduras.
Ferritina fol, tabletas de 100 mg; 1 en ayunas; 2 diarias, antes de los alimentos.

Semiologa.
La anemia es un trastorno en el cual el nmero de eritrocitos (y, por consiguiente, la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades
del organismo. Las necesidades fisiolgicas especficas varan en funcin de la edad, el sexo, la
altitud sobre el nivel del mar a la que vive la persona, el tabaquismo y las diferentes
etapas del embarazo.

Los principales sntomas son fatiga muscular, cansancio, debilidad y palidez de las mucosas
(tambin en las uas o conjuntiva ocular). Tambin puede haber alteraciones en las mucosas
como glositis y otras en la piel tales como fragilidad del cabello o cada excesiva del mismo
as como encanecimiento precoz. Las uas pueden ser frgiles, presentar estras o incluso
presentar una superficie que puede llegar a ser cncava. Los pacientes pueden referir
digestiones pesadas o molestias inespecficas en el epigastrio. Es frecuente el dolor de cabeza,
tinnitus, insomnio, irritabilidad, falta de concentracin, disminucin de la memoria, y a veces
se presentan parestesias, mareos y problemas respiratorios.

Diagnstico diferencial

1. Talasemia
Grupo de trastornos, cada uno resultado de un defecto hereditario en la tasa de sntesis de una o ms
cadenas de globina. El desequilibrio resultante en la produccin de cadenas de globina puede causar
eritropoyesis ineficaz, produccin defectuosa de hemoglobina, precipitado de hemoglobina en el
eritrocito, hemlisis y anemia de grado variable.
2. Anemia por enfermedad crnica
Acompaa a una variedad de condiciones inflamatorias tales como infecciones, enfermedades
reumticas y neoplasias, y responde a una etiopatogenia multifactorial que incluye cuatro
mecanismos fundamentales: 1) anomalas en la utilizacin del hierro, 2) disminucin de la vida
media de los GR, 3) inhibicin directa de la hematopoyesis, 4) deficiencia relativa de
eritropoyetina.

Por definicin, la anemia es hiporregenerativa con las siguientes caractersticas:

1. De moderada intensidad y oligosintomtica: El hematocrito resulta superior a 30% en la mayor
parte de los pacientes, si bien aproximadamente la cuarta parte de ellos pueden presentar formas
ms severas de anemia.
2. Normoctica y normocrmica. Aproximadamente un tercio de los casos pueden mostrar VCM
menor que el normal.
3. Hierro srico bajo, que contrasta con depsitos normales o altos.
HISTORIA CLNICA #6
Nombre: G.N.E. Edad: 67 aos Sexo: F

Lugar de nacimiento: Veracruz Ver. Lugar de residencia: Veracruz, Ver.

Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: Secundaria. Religin: Catlica

Estado civil: Casada Interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada por CA heptico. Padre finado por trombosis.

ANTEDEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Originaria y residente actual de Veracruz Ver., casada, catlica, secundaria

terminada, ama de casa, desconoce grupo sanguneo. Niega toxicomanas.
Alimentacin no balanceada.

PERSONALES PATOLGICOS

Diabtica e hipertensa, sin apego al tratamiento. OTB realizada hace 37 aos,

safenectoma por varices. Sin transfusiones.

ANTEDEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Menarca a los 15 aos de edad ciclos regulares 30x5. Menopausia a los 50 aos.
G2P2. PAP ltimo 2015 negativo malignidad. MPF DIU

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere el da 8 de fabrero del presente ao iniciar con dolor en el epigastrio el cual

disminua por momentos a la toma de paracetamol de 500 mg. Nausea, vmitos
gastrointestinales, intolerancia ciertos alimentos altos en grasas, hiporexia y ataque
al estado general, niega fiebre y disuria.
EXPLORACIN FSICA:

TA:180/100 mmHg FC: 80 FR: 28 T: 36.2

Paciente femenina de edad aparente mayor a la cronolgica. Tranquilo y

cooperador, posicin libremente encogido, fascias de desgaste. Neurolgico:
Consciente, orientada en sus tres esferas, Glasgow 15. Reflejos pupilares presentes.
Craneo. Normocefelo. Pupilas isocoricas normorreflexicas, reflejo fotomotor y
consensual conservados, movimientos oculares adecuados. Cuello sin
adenopatas, simtrico, con trquea desplazable, no se auscultan soplos
carotideos. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad.
Trax con buen adinamica ventilatoria. Abdomen Blando, depresible, peristaltismo
aumentado, leve doloroso, levemente distendido, hgado ligeramente palpable en
el bode costal, signo de Murphy positivo. Miembros plvicos sin edema, coloracin
ocre, pulsos pedios y tibiales disminuidos. Llenado capilar de 2. Presencia de
onicomicosis.

IMPRESIN DIAGNSTICA:

Hipertensin arterial/ Diabetes/ Sndrome Metablico

HISTORIA CLNICA #7
FICHA DE IDENTIFICACIN

Reina Bailn Ramos Sexo: Fmino Edad: 48 aos de edad Religin: catlica Estado
Civil: casada Lugar de origen: Acapulco, actualmente reside en Ignacio de la llave,
Mixtequilla, Veracruz. Tipo de sangre: O+ Ocupacin: ama de casa.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre viva, diabtica. Padre vivo aparentemente sano

Abuelos paternos: finados

Abuelos maternos: finados

Tos con antecedentes de cncer de vescula y de hgado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICAS

Niega etilismo y tabaquismo. Educacin secundaria terminada, niega

sedentarismo,alimentacin buena en calidad y cantidad, verduras 4/7, carnes 5/7,

Habita en casa propia, con techo de colado, piso de mosaico, buena ventilacin,
buena iluminacin, cuenta con todos los servicios pblicos,agua, luz y drenaje.
Zoonosis negativa, recoleccin de basura cada 5to da.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Alergias: Negadas

Transfusiones: Negado

Accidentes/ Fracturas: Negados.

Cirugas: Apendicectoma hace un ao

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

IM 13 aos, FUM 48 aos, C 1, A 0, P 1.

Tres parejas sexuales, ciclos menstruales de 29 das, se realiza su papanicolau
anual.

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere dolor en hipocondrio derecho desde hace 1 ao, se le realiz un ultrasonido

y se encontraron alteraciones en la vescula, por lo cual se decide practicar
colecistectoma la cual se pospuso por presencia de material purulento, realizndole
finalmente una apendicectoma. Posterior a la ciruga su dolor ha empeorado.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio:
Preguntados y negados

Aparato Cardiovascular:
Preguntados y negados

Aparato Digestivo:
Presenta dolor en hipocondrio derecho, punzante.

Aparato Genitourinario:
Preguntados y negados

Sistema Musculo esqueltico:

Preguntados y negados

Sistema Nervioso:
Preguntados y negados

Sistema Endcrino:
Preguntados y negados

rganos de los sentidos:

Preguntados y negados

LABORATORIALES

Biometra hemtica normal Tomografa sin alteraciones

Coproparasitoscpico en serie de 3 positivo para Entamoeba Histolitica en las 3

muestras.
EXPLORACIN FSICA

Exploracin de ganglios axilares, sin anomalas, cavidad bucal sin alteraciones,

trax normolneo, Ganglios del cuello y axilares sin alteraciones. Pulso carotdeo
rtmico y con buena intensidad, fondo de ojo normal, ruidos cardiacos normales,
peristalsis presente.

Somatometra. PA. 120/95 FC: 65, FR: 22, Temperatura 36, Peso 51.500 kg , Talla
1.49 cm. IMC: 23.42

Habitus exterior: Paciente femenina con edad cronolgica igual a la referida

que entra caminando al consultorio, orientada en tiempo y espacio, y
cooperadora.
Crneo y cuello: Crneo normocfalo, sin hundimientos ni exostosis.
Pupilas, isocricas y normorreflcticas. Narinas permeables. Cavidad oral
con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilndrico, trquea
central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotdeos sin alteraciones,
sin ingurgitacin yugular ni masas palpables.

Cardiopulmonar: Trax simtrico, normolneo, con adecuados movimientos

de amplexin y amplexacin, con adecuada transmisin de las vibraciones
vocales, Ruidos cardiacos rtmicos con adecuada intensidad y frecuencia.
Abdomen: Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin,
peristalsis normoactiva. No datos de irritacin peritoneal. Reflejos
abdominocutneos conservados. No se encuentra hepato-esplenomegalia
Extremidades: Extremidades simtricas, ntegras, hipotnicas, con pulsos
presentes, sincrnicos, llenado capilar menor de 2 segundos, fuerza 5/5,
conservando la sensibilidad.

IMPRESIN DIAGNSTICA

Amebiasis

TRATAMIENTO SEGN IMPRESIN DIAGNSTICA

Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante diez das

Iodoquinol 650 mg tres veces al da durante diez das

DIAGNSTICA DIFERENCIAL

Colecistitis
Es una inflamacin de la pared de la vescula biliar. El proceso inflamatorio una vez
iniciado genera cambios notorios a nivel microscpico y macroscpico que
evolucionan desde una simple congestin, pasan por una fase de supuracin, otra
de gangrenacin y otra de perforacin. La colecistitis se debe en la gran mayora de
los casos (95%) a la presencia de clculos en el interior del rgano, que terminan
ocluyendo el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.

Se caracteriza por dolor en regin de cuadrante superior derecho del abdomen, el

cual puede ser de moderado a intenso, tipo clico o punzante. El dolor aumenta con
la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas, caf, chocolate; y
disminuye con la deambulacin y el ayuno (en algunas ocasiones).
Este dolor puede tener una duracin mnima de 5 a 10 minutos o durar varias horas.
En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el
hombro derecho. La intensidad del dolor y su duracin no es proporcional al grado
de lesin o afectacin. En algunas ocasiones se suele acompaar de descargas
vagales o adrenrgicas, que se manifiestan por sudoracin fra excesiva, nuseas,
y vmitos de contenido gstrico.