Respuestas para aplicar su conocimiento

Captulo 74

1. La Sra. Omaya se queja de fatiga desde que naci su beb. Cmo puede contribuir
su glucosa sangunea baja a dicho sntoma?

Todas las clulas producen trifosfato de adenosina (ATP), con el cual capacitan todas sus
funciones, y el metabolismo de la glucosa habitualmente es la fuente de este ATP. Por ello,
la falta de glucosa obliga a las clulas a producir ATP de otros precursores, por lo general
grasas. Aunque estos compuestos producen grandes cantidades de ATP (son ricos en
energa), no son fcilmente disponibles. En consecuen- cia, ante una glucosa sangunea baja
y disponibilidad limita- da de grasas, el ATP reducido (sobre todo en los msculos) podra
contribuir a la fatiga de la Sra. Omaya.

Captulo 75

1. La Sra. Omaya tiene una concentracin muy baja de hor- mona tiroidea (T4).
Cmo ejerce sus efectos la hormona tiroidea disponible sobre las clulas blanco?

La hormona tiroidea es una hormona del grupo I cuyos receptores se localizan en el ncleo.
Cuando se une a estos receptores nucleares, ocurren cambios en la expre- sin gentica, que
alteran la disponibilidad y actividad de las enzimas en el citoplasma. Los cambios
metablicos que ocurren representan la respuesta biolgica a la hor- mona tiroidea.

2. La hipfisis anterior de la Sra. Omaya parece ser normal, lo cual quiere decir que
tiene concentraciones adecuadas de hormona antidiurtica (ADH). Cules son las
clulas blanco para la ADH y cmo afecta su funcin la ADH?

La ADH acta sobre los tbulos colectores de los tbu- los renales, alterando su
permeabilidad al agua. Esta accin posibilita a los riones para producir una orina
concentrada. La ADH es una hormona del grupo IIA que se une a un receptor sobre la
membrana celular. El resul- tado es un aumento en el monofosfato cclico de adeno- sina
(cAMP) que causa la insercin de acuaporinas (canales a travs de los cuales el agua puede
bajar un gra- diente osmtico) en la membrana luminal de las clulas de los tbulos
colectores.

Captulo 76

1. La Sra. Omaya tiene concentraciones bajas de varias hor- monas de la hipfisis

anterior (TSH, PRL, LH, FSH). En qu sitio dara origen a estos datos una lesin
nica discre- ta? Explique.

Las bajas concentraciones hormonales de la Sra. Omaya podran ser resultado de una
discreta lesin de la hipfisis anterior; el dao a las clulas de este sitio podra afectar la
liberacin de todas las hormonas de la hipfisis anterior. Adems, la hipfisis se encuentra
relativamente aislada en una cavidad sea y la patologa presente podra afectar con
facilidad a todas las hormonas. Las neuronas en el hipotla-

mo que producen las hormonas hipotalmicas estn disper- sas ampliamente a travs de
esta regin del sistema nervio- so central; resulta difcil ver cmo una discreta lesin podra
afectarlas.

2. La Sra. Omaya experiment alguna lesin (probable- mente isqumica) a la

hipfisis anterior, sin embargo no hay nada que sugiera que la hipfisis anterior se vio
afecta- da. Considerando que ambas partes de la hipfisis estn muy prximas entre s
en un espacio confinado, cmo puede explicar esta situacin?

La hipfisis anterior y posterior, aunque estrechamente cercanas una de otra, tienen

distintos orgenes embriol- gicos y una circulacin muy diferente. La hipfisis ante- rior es
irrigada por una circulacin portal, con el primer lecho capilar localizado en la eminencia
media, y el segundo lecho capilar en el cuerpo de la hipfisis ante- rior. Como es tpico en
las circulaciones portales, el gra- diente de presin que lleva el flujo a travs del segundo
lecho capilar, es pequeo. La hipfisis posterior est irri- gada por la circulacin ms
comn, con un lecho capilar simple. Un problema vascular, o una presin arterial muy baja
consecuencia de una hemorragia, podran afectar a un lado (la hipfisis anterior) y no al
otro (o al menos no en el mismo grado).

3. Qu se necesita hacer para ayudar a la Sra. Omaya? Cmo podra lograrse esto?

La Sra. Omaya tiene muy bajo el cortisol. Esto potencial- mente es un grave riesgo debido a
que el cortisol es nece- sario para que el organismo responda a todo tipo de estrs.
Obviamente, el cortisol debe ser suplementado con la administracin de un glucocorticoide
apropiado. Su hormona tiroidea atenuada tambin puede suplemen- tarse con facilidad. La
falta de hormona del crecimiento no es un problema particular, ya que pueden actuar otros
reguladores endocrinos importantes del metabolismo. La ausencia de hormona luteinizante
(LH) y hormona fol- culo estimulante (FSH) impide un ciclo menstrual nor- mal y la
dejara infrtil. Sin embargo, estas hormonas no son necesarias para mantenerla sana, pero
son difciles de reemplazar si se intenta restaurar su fertilidad.

Captulo 77

1. Los informes de laboratorio de la Sra. Omaya muestran que tiene T4 baja y TSH
baja. En qu parte de su sistema endocrino podra una disfuncin dar origen a estas
dos anomalas? Explique.

Si la lesin primaria est en el hipotlamo, esto podra causar disminucin de la hormona

liberadora de tirotro- pina (TRH), y podra a su vez provocar una baja en la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y en T3/T4.

Una lesin primaria en la hipfisis anterior provocara disminucin de TSH y por tanto baja
en T3/T4. La TRH aumentara debido a la retroalimentacin negativa dismi- nuida sobre el
hipotlamo.
Un problema primario en la glndula tiroides dismi- nuira la liberacin de T3/T4, y la
reduccin en la retroa- limentacin negativa dara como resultado un aumento en TRH y
TSH. La falta de yodo en la dieta causara un efecto similar.

Dado que la Sra. Omaya tiene diversos problemas endo- crinos, es muy probable que su
alteracin sea resultado de una lesin en la hipfisis anterior.

2. Cul de los datos de la Sra. Omaya correspondientes a su exploracin fsica

sugieren que est en un estado hipo- tiroideo? Qu dato hara imposible que su
problema fuera de origen alimentario?

La Sra. Omaya presenta piel spera, reflejos tendinosos pro- fundos disminuidos, y una baja
importante en su presin arterial en posicin de pie. Todas estas son posibles conse-
cuencias de una hormona tiroides atenuada. Sin embargo, la Sra. Omaya no tiene un bocio
palpable (aumento en el tamao de su glndula tiroides) ya que no se encontraron masas en
el cuello. El bocio es ms con mayor frecuencia resultado de una ingesta muy baja de yodo
en la dieta y por tanto escasamente producido por la hormona tiroidea.

3. Se ha encontrado en la exploracin fsica que la glndu- la de la Sra. Omaya tiene

un tamao mayor de lo normal. Cmo explicara el mecanismo que provoca este
estado hipertrofiado?

La Sra. Omaya tiene un grave problema de malabsorcin con episodios frecuentes de

diarrea. El trnsito rpido del contenido intestinal puede limitar la absorcin de yodo. Esto
limitara entonces la capacidad de la glndula tiroides para producir hormona tiroidea. Un
resultado es una retro- alimentacin negativa disminuida en la hipfisis e hipotla- mo.
Como consecuencia, hay aumento en las concentracio- nes de TRH y TSH. La TSH causa
entonces hipertrofia de la glndula tiroides.

Captulo 78

1. Cul es el efecto de la funcin tiroidea deprimida de la Sra. Omaya (una

consecuencia de la TSH baja) sobre el metabolismo de calcio?

Aunque las glndulas paratiroideas estn anatmicamente localizadas dentro de la glndula

tiroides, no hay una cone- xin funcional directa entre ellas, de modo que una altera- cin
en la funcin tiroidea no debera afectar directamente la produccin de hormona
paratiroidea (PTH). Sin embar- go, es importante notar que la ciruga u otras intervenciones
destinadas a tratar los problemas de tiroides deben ser rea- lizadas cuidadosamente para
evitar problemas con las gln- dulas paratiroides. La PTH es esencial para mantener el
equilibrio del calcio, y la destruccin de las glndulas para- tiroides requerira un
tratamiento de reemplazo hormonal.

Captulo 79

1. La Sra. Omaya tiene una concentracin baja de cortisol. Cules son los posibles
mecanismos que podran resultar en este dato? Explique.

Si la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del hipo- tlamo, o la hormona

corticotropina (ACTH) de la hipfi- sis anterior estuvieran disminuidas, a la larga se
reducira la estimulacin de la corteza suprarrenal y se liberara menos cortisol.

Tambin hay posibles trastornos que podran alterar los mecanismos de retroalimentacin
negativa que deter- minan la funcin en el eje hipotalmico-anterior hipofi- sario adrenal.
Por ejemplo, un aumento en el nmero de receptores de cortisol sobre las clulas en el
hipotlamo aumentara la intensidad de la retroalimentacin negati- va ejercida, y por tanto
habra menor liberacin de CRH.

En forma alterna, la presencia de un autoanticuerpo que se une al receptor ACTH sobre las
clulas en la cor- teza suprarrenal podra impedir la unin de las molcu- las de ACTH y
con ello disminuir el estmulo para libe- rar cortisol; en este caso, tanto CRH como ACTH
estar- an elevadas.

2. Los datos de laboratorio de la Sra. Omaya muestran ele- vacin tanto de Na+ como
de K+. Cul es la explicacin ms probable para estos datos?

Cuando el Na+ est bajo y simultneamente el K+ est ele- vado, esto sugiere que algo
sucede en los riones en cuanto al manejo de estos solutos en las nefronas. En condiciones
normales, cuando el sodio es reabsorbido (y en consecuen- cia se eleva la [Na+] en el
liquido extracelular), el potasio se secreta y despus se excreta (con lo cual disminuye la
[K+] en el lquido extracelular). La reabsorcin de Na+ y la secre- cin de K+ son
controladas por la aldosterona, un mineralo- corticoide liberado por la corteza suprarrenal.
No se cono- ce la concentracin de aldosterona existente; sin embargo, se sabe que el
cortisol tiene una actividad mineralocorticoi- de importante, de modo que el cortisol bajo es
la causa de los cambios en las concentraciones de sodio y potasio.

Captulo 80

1. La presin arterial de la Sra. Omaya es baja, y presen- ta hipotensin ortosttica

(su presin disminuye en forma importante al cambiar de posicin supina a posicin
erec- ta). Qu cambios en su funcin endocrina pueden con- tribuir a estos datos?
Explique el mecanismo desencade- nante.

Cuando un individuo se pone de pie, se genera una res- puesta refleja barorreceptora que
evita que la presin arterial caiga ms de unos cuantos mm Hg. Esto se reali- za, en un
grado importante, por un aumento en la resis- tencia perifrica (debido a vasoconstriccin
simptica). La produccin de adrenalina requiere de la enzima feni- letanolamina N-metil
transferasa (PNMT). La produc- cin de esta enzima es promovida por el cortisol. Por
tanto, la baja concentracin de cortisol de la Sra. Omaya genera disminucin en la
adrenalina y con ello una baja respuesta refleja barorreceptora.

Captulo 81
1. El reverendo Wright,, el paciente con insuficiencia renal, tiene una glucosa
sangunea en ayuno de 111 mg/dL y no hay glucosa en su orina. Cul es el papel de la
insulina para determinar el manejo de glucosa por el rin? Bajo qu condiciones
aparecera glucosa en la orina? Explique.

En situaciones normales, los riones reabsorben toda la glu- cosa que es filtrada y la llevan
al tbulo proximal. El proce-

Seccin IX Respuestas para aplicar su conocimiento 525

Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

526 IX Sistema endocrino

so de reabsorcin involucra el transporte activo de Na+ fuera de la clula en el intersticio y

el cotransporte de Na+ y glucosa en la clula desde la luz tubular. El nmero de
cotransportadores determina la velocidad mxima a la cual la glucosa puede ser
reabsorbida. Es decir, este proceso pre- senta un transporte mximo o Tm. Mientras que la
carga fil- trada de glucosa (mg/min) sea menor al Tm, toda la glucosa filtrada es reabsorbida
y no habr glucosa en la orina. En una persona normal, la carga filtrada (es decir, la
concentra- cin de glucosa sangunea) nunca se acerca lo suficiente al Tm para provocar que
la glucosa aparezca en la orina.

El manejo de glucosa de los riones no est controlado por hormonas. Por ello, el
elaborado control endocrino de la concentracin de glucosa sangunea no implica el control
de la excrecin de glucosa. La glucosa aparece en la orina del paciente diabtico (o en un
individuo normal) cuando la carga filtrada de glucosa excede el Tm del individuo para la
reabsorcin de glucosa.

2. La Sra. Omaya tiene una concentracin de glucosa san- gunea en ayuno ms baja
de lo normal (62 mg/dL). Durante un ayuno de toda la noche, qu mecanismos ayu-
dan a evitar la aparicin de hipoglucemia?

Dentro de las siguientes horas de haber digerido la cena, el sistema endocrino almacena
exitosamente la glucosa, ami- nocidos y cidos grasos libres (AGL) que fueron absorbi-
dos del tracto gastrointestinal. Esto ocurre debido a que las concentraciones sanguneas
aumentadas de glucosa y ami- nocidos estimulan la liberacin de insulina (e inhiben la
liberacin de glucagn).

Esto significa que a la larga la cada de la glucosa sangu- nea provoca una disminucin en
la secrecin de insulina y un aumento en la secrecin de glucagn. Esto entonces empieza a
movilizar los sustratos de energa almacenados. La glucogenlisis, sobre todo en el hgado,
libera glucosa. El desdoblamiento de protenas en el msculo genera amino- cidos, los
cuales son utilizados por el hgado para producir nueva glucosa (gluconeognesis).
Finalmente, la liplisis en las clulas adiposas lleva a la liberacin de AGL, algunos de los
cuales son usados directamente por algunas clulas, y el remanente lo toma el hgado para
formar cetonas que pue- den ser utilizadas por las clulas.
Estos procesos evitan que las concentraciones de glucosa sangunea caigan muy abajo
(evitan la hipoglucemia) durante una noche de ayuno.

3. El Sr. Lundquist, el paciente con anemia perniciosa, es jugador de tenis. Mientras

jugaba, sus msculos consumen glucosa a una velocidad elevada. De dnde proviene
esta glucosa? Cul es el papel del pncreas endocrino? Explique.

Durante el ejercicio, aumenta el uso del trifosfato de adeno- sina (ATP). Las clulas
musculares pueden movilizar el glu- cgeno almacenado para producir ATP, pero la
cantidad de glucgeno disponible es pequea y slo posibilita el ejerci- cio durante unos
minutos. Sin embargo, durante el ejercicio, las clulas musculares activas insertan
transportadores de glucosa en la membrana por medio de un proceso indepen- diente de la
insulina. Con el uso acelerado de la glucosa, hay un gradiente complicado para el transporte
de glucosa a las clulas musculares, y esto imposibilita a los msculos acti- vos para
producir el ATP adicional necesario para continuar las contracciones.

Resumen clnico
Revisin de la situacin de la paciente | Roberta Omaya, una mujer de 27 aos, tiene
sndrome de Sheehan, tambin conocido como insuficiencia adenohipofisaria.

Etiologa | La Sra. Omaya tuvo una prdida importante de sangre durante el nacimiento de
su beb. Esto le produjo una baja de su presin arterial. La hipfisis anterior, habien- do
presentado cierta hiperplasia durante el embarazo, dependi del mantenimiento de un flujo
sanguneo normal. La hipfisis anterior es irrigada por un sistema portal de baja presin y
por tanto es ms propensa a sufrir isquemia. El dao a la hipfisis anterior le produjo una
disminucin en la produccin de todas las hormonas que normalmente se liberan ah.

Prevalencia | Con la mejora en los cuidados obsttricos, esta alteracin resulta muy rara.
Sin embargo, hay otras causas de panhipopituitarismo (caquexia hipofisaria).

Diagnstico| La historia clnica de la paciente y sus moles- tias actuales sugieren una
afectacin de la hipfisis anterior. Las pruebas sanguneas para determinar concentraciones
hormonales pueden confirmar el diagnstico. Una tomogra- fa computarizada (TC) de la
cabeza puede descartar otros posibles trastornos.

Tratamiento | Es necesario un tratamiento con reemplazo hormonal, en particular,

glucocorticoides y hormonas tiroi- deas, a fin de mantenerlas cerca de sus concentraciones
nor- males.

Entendiendo la fisiologa
La hipfisis anterior es la interface entre el hipotlamo (el sistema nervioso central [SNC])
y gran nmero de sistemas endocrinos. La liberacin e inhibicin de las hormonas libe-
radas de las neuronas en el hipotlamo se difunde en el lecho capilar de la arteria
hipofisaria superior en la eminen- cia media. Las venas portales largas las llevan entonces a
la hipfisis anterior, en donde se difunden del lecho capilar hipofisario en los tejidos
estimulados por las clulas endo- crinas ah localizadas. Las hormonas liberadas de la
hipfisis anterior incluyen la hormona del crecimiento, prolactina, TSH, ACTH, FSH y LH.

Estas hormonas de la hipfisis anterior estimulan la libe- racin de hormonas de glndulas

blanco distantes: T3 y T4 de la glndula tiroides, cortisol de la corteza suprarrenal, y
estrgenos de los ovarios.

La Sra. Omaya tuvo una prdida sangunea importante posterior al nacimiento de su hijo.
Esto le produjo una cada de su presin arterial y por tanto una disminucin de la per-
fusin. La hipfisis anterior sufri isquemia durante un periodo suficiente para que sus
clulas endocrinas ah loca- lizadas sufrieran dao o fueran destruidas. Esto provoc una
disminucin importante en la concentracin de cortisol, T4

libre, factor de crecimiento tipo insulina (IGF), TSH, pro- lactina, LH, FSH y hormona del
crecimiento (GH). A su vez, la falta de estas hormonas desencaden sus sntomas:
incapacidad para amamantar (prolactina disminuida), fatiga (disminucin de hormona
tiroidea) e imposibilidad para reanudar su menstruacin (falta de LH y FSH).

No hay evidencia de que la Sra. Omaya tenga algn dao en la hipfisis posterior. Esto
probablemente se debe al hecho de que la hipfisis anterior est irrigada por un siste- ma
venoso portal de baja presin cuyo flujo estara reduci- do, mientras que la hipfisis
posterior es irrigada por un sis- tema arterial de alta presin, el cual quiz tenga una discre-
ta disminucin en su presin.

El diagrama de flujo anexo (figura IX.1) ilustra la secuencia de sucesos en los diversos
problemas de la Sra. Omaya.