Anda di halaman 1dari 4

TINJAUAN PUSTAKA

Terapi
Post-dural Puncture Headache
Esther Kristiningrum
Medical Department, PT Kalbe Farma Tbk.,
Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Nyeri kepala pasca-pungsi dura / Post-dural Puncture Headcahe (PDPH) merupakan salah satu komplikasi yang paling sering dari pungsi lumbal
diagnostik, terapeutik, atau yang tidak disengaja. Dokter yang melakukan prosedur ini harus mengenal dengan baik strategi pencegahan dan
terapi PDPH. Terapi PDPH meliputi penatalaksanaan konservatif, penatalaksanaan medis agresif, terapi invasif konvensional, dan terapi invasif
agresif.

Kata kunci: nyeri kepala, pungsi lumbal, pencegahan, terapi

ABSTRACT
Post-dural puncture headache (PDPH) is one of the most common complications of diagnostic, therapeutic or inadvertent lumbar punctures.
Clinicians who perform these procedures should be familiar with strategies for preventing and treatment of PDPH. The therapeutic approach
to PDPH includes conservative management, aggressive medical management, conventional invasive treatments, and aggressive invasive
treatments. Esther Kristiningrum. Therapy for post-dural puncture headache.

Keywords: headache, lumbal puncture, prevention, treatment

PENDAHULUAN Kejadian PDPH diperkirakan antara 30- Gambaran klasik PDPH meliputi:2
Post-dural puncture headache (PDPH) atau 50% setelah pungsi lumbal diagnostik atau - Nyeri kepala, biasanya frontal-oksipital
nyeri kepala pasca-blok lumbal atau blok terapeutik, 0-5% setelah anestesi spinal, dan - Nyeri kepala umumnya tidak terjadi segera
spinal merupakan salah satu komplikasi hingga 81% setelah pungsi dura yang tak setelah pungsi dura, tetapi 24-48 jam setelah
yang paling sering terjadi dari pungsi disengaja selama insersi epidural pada ibu prosedur dengan 90% nyeri kepala muncul
lumbal diagnostik, terapeutik, atau pungsi hamil.2 dalam 3 hari
dura yang tidak disengaja. PDPH pertama - Nyeri kepala makin berat pada posisi tegak
kali dideskripsikan oleh August Bier tahun PATOGENESIS dan lebih ringan saat berbaring telentang
1898 dan didefinisikan sebagai nyeri kepala Patogenesis PDPH masih belum jelas tetapi - Tekanan di atas perut pada wanita dalam
setelah intervensi terapeutik dan diagnostik diperkirakan karena kebocoran cairan posisi tegak dapat menghilangkan nyeri
ruang epidural atau spinal.1-2 serebrospinal ke dalam ruang epidural kepala sementara dengan peningkatan
melalui robekan dura. Kehilangan cairan tekanan intrakranial sekunder dan
International Headache Society mendefinisi- serebrospinal menyebabkan penurunan peningkatan tekanan intrabdominal (tanda
kan PPDH sebagai nyeri kepala yang terjadi tekanan intrakranial dan penarikan ke Gutshe)
dalam 7 hari setelah pungsi dura dan bawah struktur intrakranial yang sensitif
menghilang dalam 14 hari; namun PDPH terhadap nyeri, meliputi vena, selaput otak Gejala terkait yang juga bisa muncul adalah
telah dilaporkan dapat terjadi kemudian (meningen), dan saraf kranial, yang meng- kekakuan leher, fotofobia, tinitus, gangguan
dan berlangsung lebih lama dari waktu akibatkan nyeri kepala yang dapat lebih penglihatan, dan kelumpuhan saraf kranial.2
tersebut. PDPH dianggap sebagai penyebab berat pada posisi tegak. Penurunan tekanan
nyeri kepala ortostatik yang ditandai dengan intrakranial juga dapat menyebabkan Dalam mendiagnosis PPDH, kulit di lokasi
peningkatan derajat nyeri kepala jika pasien venodilatasi serebro-vaskuler kompensatori pungsi harus diinspeksi apakah ada ke-
bergerak dari posisi berbaring ke posisi dan dapat berkontribusi terhadap terjadinya bocoran cairan serebrospinal, inflamasi, dan
tegak.2 nyeri kepala.2 rasa nyeri. Observasi basal frekuensi denyut
Alamat korespondensi email: esther.kristiningrum@kalbe.co.id

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014 907


TINJAUAN PUSTAKA

jantung, tekanan darah, dan suhu juga harus pada semua pasien dengan PDPH,
dicatat.2 paracetamol reguler dan obat anti-inflamasi
steroid (jika ditoleransi) dapat mengontrol
PDPH terutama merupakan suatu diagnosis gejala secara adekuat.2
klinis, namun nyeri kepala tersebut dapat
dikaitkan dengan kelainan intrakranial yang Penatalaksanaan Medis Agresif
lebih serius dan harus dipertimbangkan Penatalaksanaan medis agresif PDPH
pencitraan diagnostik secara dini.2 meliputi blok saraf oksipital, infus intravena
methylxanthin, dan terapi lain. Banyak obat
PENCEGAHAN telah direkomendasikan untuk pengobatan
Meskipun PDPH biasanya hilang spontan, PDPH, dan juga telah diuji dalam beberapa
tetapi PDPH dapat mengganggu ke- uji klinik, tetapi masih ada beberapa
mampuan ibu baru dalam merawat bayinya ketidakpastian mengenai efektivitas klinis-
dan dapat memperpanjang lama rawat nya.1
inap di RS. PDPH juga dapat mengganggu
aktivitas pasien pasca-pungsi dura, sehingga Derivat Methylxanthin
perlu dicegah dan diobati. Pada kasus yang Derivat methylxanthin, meliputi caffeine dan
lebih jarang, PDPH dapat dikaitkan dengan aminophylline, sering digunakan untuk terapi
komplikasi serius seperti hematoma subdural, PDPH meskipun belum terbukti efektif dalam
kejang, dan trombosis sinus sagital.2 beberapa uji klinik dan hanya menghilang-
kan PDPH sementara waktu untuk beberapa
Jika PDPH tidak dapat sepenuhnya dicegah, Gambar 1 Jenis Jarum Spinal pasien.1
perhatian ditujukan pada prosedur yang
dapat menurunkan jumlah kasus PDPH. dura tidak sengaja saat menggunakan LORA Derivat methylxanthin dapat menghilangkan
Faktor risiko PDPH dapat dikaitkan dengan dapat menyebabkan pneumosefalus yang nyeri kepala dengan menghambat reseptor
perlengkapan, prosedur spesifik, atau hal dapat mengakibatkan nyeri kepala.2 adenosine, menyebabkan vasokonstriksi
lainnya.1 pembuluh darah serebral. Methylxanthin juga
TERAPI menstimulasi pompa natrium-kalium untuk
Untuk menurunkan kasus PDPH, maka dipilih Kebanyakan PDPH dapat hilang sendiri dalam meningkatkan produksi cairan serebrospinal
jarum sekecil mungkin untuk prosedur seminggu dengan menggunakan metode sehingga menyebabkan hilangnya nyeri
spesifik, lebih dipilih jarum atraumatik, terapi konservatif, tetapi pada beberapa kepala.1
digunakan orientasi paralel dari jarum ter- kasus yang jarang, dapat berlanjut hingga
hadap sumbu panjang tulang belakang, bertahun-tahun.2 Caffeine dilaporkan pertama kali untuk terapi
sudut insersi yang curam, dan dokter yang PDPH tahun 1949. Caffeine merupakan
cukup istirahat dan berpengalaman.1 Metode terapi meliputi penatalaksanaan stimulan susunan saraf pusat dan di-
konservatif, penatalaksanaan medis agresif, perkirakan mempengaruhi PDPH dengan
Pemilihan Jarum Spinal terapi invasif konvensional, dan terapi invasif menginduksi vasokonstriksi serebral. Dosis
Jarum spinal dengan ukuran yang lebih kecil agresif.1 yang digunakan 75-500 mg, diberikan secara
dari ujung titik pensil seperti jarum Whitrace oral, IM, atau IV. Konsensus Amerika saat
dan Sprotte dikaitkan dengan tingkat Penatalaksanaan Konservatif ini menyimpulkan bahwa manfaat caffeine
PDPH yang lebih rendah. Jarum pencil point Kebanyakan pasien berespons baik terhadap pada PDPH tidak beralasan. Caffeine dikaitkan
menyebabkan lubang dura menutup lebih metode terapi konservatif untuk PDPH, dengan efek samping aritmia jantung dan
cepat. Idealnya, digunakan jarum spinal yang meliputi tirah baring, hidrasi, pengikat perut, kejang maternal. Pada dosis tinggi (>300 mg),
tidak lebih besar dari 25G.2 analgesik, dan antiemetik.1,2 caffeine dapat masuk ke ASI dan berpotensi
menyebabkan iritabilitas neonatus.2
Teknik Blok Neuraksial Review Cochrane saat ini menyimpulkan
Epidural dapat diinsersi menggunakan LORS bahwa tirah baring rutin setelah pungsi Theophylline IV telah ditunjukkan dapat
(loss of resistance to saline) atau LORA (loss dura tidak bermanfaat. Pemberian cairan mengurangi nyeri pada 59,1% pasien
of resistance to air). LORS yang dilakukan tambahan sebenarnya tidak diperlukan, dan dibanding 5,8% pasien yang diberikan
dengan tekanan kontinu syringe plunger menghindari dehidrasi dapat disarankan plasebo.1
dapat mempunyai efek perpindahan dura untuk memperbaiki derajat PDPH. Karena
secara anterior karena pendekatan jarum, terapi konservatif bekerja pada sekitar Efek samping utama derivat methylxanthin
sehingga mengurangi kemungkinan pungsi 50% pasien PDPH dalam 4 hari, maka di- meliputi stimulasi sistem saraf pusat, kejang,
dura dibandingkan dengan teknik tekanan rekomendasikan sebagai terapi lini awal.1,2 iritasi lambung, dan disaritmia jantung, yang
intermiten dengan udara, dan lebih dipilih membatasi penggunaannya pada pasien
dibanding LORA. Sebagai tambahan, pungsi Analgesik sederhana sebaiknya diberikan dengan masalah kardiovaskuler.1

908 CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014


TINJAUAN PUSTAKA

Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa samar ganda, dengan kontrol plasebo pada Mekanisme yang mendasari EBP adalah
obat berikut ini mungkin efektif dalam terapi 60 pasien dengan PDPH, yang menunjukkan kompresi sakus dural untuk meningkatkan
PDPH, yaitu: bahwa pemberian hydrocortisone IV sebagai tekanan intrakranial dan menghentikan
1. ACTH tambahan terhadap terapi konservatif kebocoran cairan serebrospinal. Bekuan
Dilaporkan pertama kali efektif untuk terapi konvensional memberikan penurunan darah yang dihasilkan dapat mempunyai
PDPH tahun 1990-an. Mekanisme kerja intensitas nyeri yang bermakna pada 6, 24, efek patch pada robekan dura dan volume
meliputi retensi cairan serebrospinal melalui dan 48 jam setelah terapi dibanding kontrol darah yang ditransfusikan ke dalam ruang
peningkatan reabsorpsi natrium yang di- (p<0,001), dengan pasien melaporkan tidak epidural meningkatkan tekanan intrakranial
mediasi mineralocorticoid, dan efek analgesik nyeri setelah 24 jam terapi.1 dan menurunkan kebocoran cairan serebro-
langsung melalui aktivitas glucocorticoid.2 spinal.1
Telah dilakukan suatu review dari data uji
Gupta, dkk. melaporkan hilangnya nyeri kepala klinik acak dengan kontrol yang diambil dari Meskipun waktu yang optimal untuk mem-
pada 40 dari 48 pasien setelah injeksi 60 U Cochrane Central Register of Controlled Trials berikan terapi EBP tampaknya adalah 24 jam
ACTH IM. Collier, dkk. melaporkan hilangnya (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue setelah pungsi dura, terdapat laporan kasus
nyeri kepala secara lengkap pada 14 dari 20 5), MEDLINE (1950 - Mei 2012), EMBASE (1980 PDPH yang mempunyai durasi lebih dari 1
pasien dengan nyeri kepala ortostatik pasca- - Mei 2012), dan CINAHL (1982 - Juni 2012), tahun yang berhasil dengan EBP.1
pungsi dura setelah 1,5 u/kg ACTH diinfuskan untuk menilai efektivitas dan keamanan obat
selama 1 jam dalam 1-2 L larutan RL.1 untuk mencegah PDPH pada pasien dewasa Kontraindikasi EBP meliputi demam, sepsis,
dan anak-anak.3 koagulopati, dan penolakan pasien. Sebaiknya
Namun, dalam suatu uji klinik acak dengan tidak dilakukan jika ada leukositosis atau
kontrol tahun 2004 tidak menemukan efek Dari 10 uji klinik yang dianalisis (1611 subjek demam karena risiko meningitis. Komplikasi
injeksi IM tunggal ACTH sintetik (Synacthen) dengan 72% wanita, dan kebanyakan ibu minor meliputi nyeri punggung, nyeri
dibandingkan dengan injeksi IM salin normal. yang melahirkan, setelah pungsi lumbal leher, dan bradikardi sementara, sedangkan
Tidak diketahui apakah dosis yang lebih besar untuk anestesi regional), dengan obat yang komplikasi mayor, meskipun jarang, meliputi
atau dosis ulangan Synacthen bermanfaat.2 dinilai meliputi morphine epidural dan spinal, meningitis, hematoma subdural, kejang,
fentanyl spinal, caffeine oral, indomethacin araknoiditis, paraparesis spastik, pungsi dura,
2. Mirtazapine rektal, cosyntropin IV, aminophylline IV, dan sindrom kauda equina.1,2
Sheen, dkk. melaporkan hilangnya nyeri dexamethasone IV, hasilnya menunjukkan
secara lengkap dengan pemberian 30 mg bahwa morphine epidural, cosyntropin IV, 2. Prophylactic Epidural Blood Patch (PEBP)
mirtazapine menjelang tidur selama 3 hari dan aminophylline IV menurunkan kejadian Merupakan pilihan atraktif dalam pungsi dura
pada pasien yang tidak membaik setelah PDPH setelah pungsi lumbal dibanding- dengan jarum Tuohy yang dapat mencegah
terapi konservatif.1 kan plasebo, sedangkan dexamethasone IV PDPH selanjutnya. Namun, popularitas
sebaliknya.3 PEBP ini menurun karena sejumlah alasan
3. Gabapentin seperti bukti yang terbatas bahwa PEBP
Ero, dkk. melaporkan hasil dari suatu studi Untuk efek samping, morphine spinal menurunkan kebutuhan EBP (epidural blood
acak, tersamar ganda, dengan kontrol meningkatkan kejadian gatal jika di- patch) terapeutik, peningkatan penggunaan
plasebo pada 20 pasien PDPH yang diberikan bandingkan dengan plasebo, dan morphine kateter intratekal setelah pungsi dura yang
gabapentin 900 mg, 3 kali sehari selama 4 epidural meningkatkan kejadian mual dan dapat menurunkan risiko PDPH selanjutnya,
hari yang menunjukkan bahwa skor VAS nyeri muntah dibandingkan plasebo. Caffeine beberapa pungsi dura tidak menyebabkan
secara bermakna lebih rendah pada kelompok oral meningkatkan kejadian insomnia di- PDPH, dan banyak PDPH tidak memerlukan
terapi gabapentin (p<0,05).1 bandingkan dengan plasebo. Tidak ada EBP terapeutik.2
bukti yang dapat disimpulkan untuk obat
4. Pregabalin fentanyl, caffeine, indomethacin, dan dexa- 3. Infus Cairan ke dalam Ruang Epidural
Zencirci melaporkan perbaikan dengan methasone.3 Sejumlah cairan, kristaloid atau koloid,
pregabalin 50 mg setiap 8 jam selama 3 hari telah diinfuskan ke dalam ruang epidural
pada 2 pasien.1 Terapi Invasif Konvensional dan menyebabkan peningkatan tekanan
Metode terapi invasif konvensional untuk serebrospinal sehingga dapat menghilang-
5. Methergin PDPH meliputi: kan nyeri kepala sementara. Efek jangka
Hakim, dkk. melaporkan hilangnya gejala 1. Epidural Blood Patch (EBP) panjang partikel koloid dalam ruang epidural
pada 24 dari 25 pasien setelah 3 hari diberi- Dilakukan pertama kali tahun 1960 oleh belum diketahui.2
kan methergin 0,25 mg, 3 kali sehari dan 10 dokter bedah Amerika, Dr. James Gormley.
mg metoclopramide oral 2 kali sehari selama EBP melibatkan injeksi darah autologus (darah 4. Morphine epidural
48 jam.1 pasien sendiri) ke dalam ruang epidural, Suatu studi acak kecil menemukan bahwa
dengan volume optimal 10-20 mL. Tingkat morphine epidural 3 mg dapat menurunkan
6. Hydrocortisone keberhasilan menurut studi saat ini hanya terjadinya PDPH dan kebutuhan EBP setelah
Ashraf, dkk. melaporkan hasil studi acak, ter- 50%.2 pungsi epidural yang tidak disengaja.2

CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014 909


TINJAUAN PUSTAKA

Terapi Invasif Agresif SIMPULAN meliputi penatalaksanaan konservatif dengan


Metode terapi invasif agresif digunakan jika Nyeri kepala pasca-pungsi dura (PDPH) tirah baring, hidrasi, pengikat perut, analgesik,
EBP gagal. Pertama, diagnosis PDPH harus merupakan salah satu komplikasi pungsi dan antiemetik, penatalaksanaan medis agresif
dievaluasi untuk menjamin kebenarannya. lumbal yang sering terjadi. Patogenesis PDPH dengan blok saraf oksipital dan pemberian
Setelah dikonfirmasi, salah satu alternatif diperkirakan akibat kebocoran cairan serebro- obat-obatan seperti methylxanthin, ACTH,
meliputi injeksi lem fibrin dengan panduan spinal ke dalam ruang epidural melalui hydrocortisone, dll, terapi konvensional agresif
percutaneous computed tomography (CT) robekan dura yang dapat menyebabkan seperti epidural blood patch, dan terapi invasif
untuk menutup robekan dura.1 penurunan tekanan intrakranial. Meskipun agresif dengan menutup robekan dura jika
PDPH biasanya hilang spontan, tetapi PDPH terapi dengan epidural blood patch gagal.
Pilihan lain meliputi operasi untuk meng- dapat mengganggu aktivitas pasien pasca- Dengan penggunaan peralatan teknik injeksi,
hentikan kebocoran cairan serebrospinal. pungsi dura, sehingga perlu dicegah dan dan metode terapi yang tepat, maka PDPH
Pada metode ini, dokter bedah harus diobati. Penggunaan jarum atraumatik dan dapat dicegah dan diterapi dengan prognosis
tahu secara pasti lokasi kebocoran cairan teknik insersi yang baik dapat membantu yang baik dengan pemulihan yang cepat dan
serebrospinal.1 mengurangi kejadian PDPH. Metode terapi lengkap.

DAFTAR PUSTAKA
1. Bezov D. Post-dural puncture headache: Part II Prevention, management and prognosis. Headache. 2010;10.1111:1482-98.
2. Campbell NJ. Effective management of the post dural puncture headache. ATOTW181.2010:1-7.
3. Basurto Ona X, Uriona Tuma SM, Martnez Garca L, Sol I, Bonfill Cosp X. Drug therapy for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD001792. doi:
10.1002/14651858.CD001792.pub3.

910 CDK-223/ vol. 41 no. 12, th. 2014