Diagnstico psicosis obsesiva
Diagnstico psicosis obsesiva
Fernndez Rodrguez, E.; Gonzlez Rodrguez, M.
Hospital Lucus Augusti, Lugo
Introduccin
La comorbilidad entre la sintomatologa obsesi-
vo-compulsiva (SOC) y la psicosis ha sido siem-
pre un tema controvertido en psiquiatra. Autores
clsicos como Kraepelin y Bleuler consideraban
el Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como
parte de los pdromos de la psicosis. Hoch
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esquizofrenias obsesivas o pseudo-obsesivas.
Insel y Akiskal (1986) sitan el TOC como un
continuo entre psicosis y neurosis, diferenciando
as la psicosis obsesiva compulsiva de las neurosis
con TOC. Estudios ms recientes han puesto de
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morbilidad y superposicin de sntomas entre la
Esquizofrenia y el TOC. Se presenta el caso de un
paciente que inicialmente presentaba SOC y que
evoluciona hasta desarrollar un cuadro psictico.
Motivo de consulta
Se trata de un varn que ingresa de forma invo-
luntaria en la Unidad de Agudos de Psiquiatra
de nuestro hospital, con autorizacin judicial
solicitada por su familia, por crisis clsticas con
rotura de enseres en el domicilio, y prdida de
peso franca.
Antecedentes orgnicos
Apendicectomizado en la infancia. Intervenido a
los 10 aos del testculo izquierdo no descendido.
Fumador hasta los 30 aos.
Antecedentes familiares
Padre de 75 aos, jubilado por edad, sin antece-
dentes de inters.
Madre de 67 aos. Ama de casa.
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Dos hermanas de 45 y 41 aos, casadas con hijos.
Se desconocen antecedentes psiquitricos fa-
miliares
Antecedentes psiquitricos
Varn de 48 aos, natural de un pueblo del
interior de Galicia. Est soltero, no tiene hijos.
Profesor de Portugus en la E.O.I., en excedencia
desde hace 4 aos.
Es el mayor de tres hermanos. A los 3 aos
de edad, se traslada junto a su familia a vivir a
Madrid. Estudiante brillante, acaba el bachiller
siempre con muy buenas notas. Posteriormente
compagina estudios de filologa romnica y
solfeo. Vive con sus padres en Madrid hasta los
30 aos, momento en el que regresa al lugar de
origen natal. Su familia lo describe como un chico
introvertido, muy responsable, perfeccionista y
ordenado. Escasas relaciones sociales, evasivo
al hablar de parejas, niega pareja estable hasta
el momento.
Acude por primera vez a una consulta privada de
psiquiatra, en el ao 1996, por acfenos segn
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Salud Mental de referencia, en dos ocasiones,
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nosticado de: (F.22 CIE-10) Trastorno de ideas
delirantes persistentes, se pauta tratamiento
con Olanzapina 2,5 mg/da que abandonar por
somnolencia.
La fecha de inicio del trastorno es difcil de
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repetitivos desde ms o menos los 12 aos. La-
vado de manos repetitivo durante el da, siempre
que llegaba a casa se cambiaba completamente
de ropa y la revisaba cuidadosamente antes de
vestirse de nuevo. Su excesiva preocupacin y
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perfeccionismo, le provocaron problemas en ms
de una ocasin, por ejemplo cuando tena que
entregar un examen o un trabajo, ya que para l
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hora de limpiar su habitacin y colocar su ropa
en el armario, solo l poda hacerlo, siempre si-
guiendo una rutina y orden especial. Cuando se
compr un coche de segunda mano, lo abrillant
y limpio hasta quedar ste como nuevo, antes de
conducirlo se lavaba las manos y procuraba no
tocar nada hasta coger el volante.
Parece que toda su sintomatologa obsesiva au-
menta en el momento en que se traslada a vivir
solo a Galicia. En cuestin de 2 aos se cambia
hasta en 10 ocasiones de domicilio por proble-
mas de ruidos en el vecindario. Las compulsiones
eran cada vez ms frecuentes e incapacitantes.
El horario de todas las actividades del da vena
marcado por factores externos, as si un perro
comenzaba a ladrar, el paciente deba empezar
a comer, y slo deba hacerlo mientras duraba el
ladrido, llegando a alimentarse slo de leche los
meses previos al ingreso. A su vez si caminaba
por la calle y se cruzaba con un coche, enlenteca
o aumentaba el paso en funcin de los colores de
ste. El aseo personal diario se convirti en un
momento de gran angustia, distintas sensaciones
y dolores repartidos por todo su cuerpo lo hacan
ir ms deprisa o ms lento, por estos motivos ha-
ba dejado de afeitarse y lavarse la cabeza durante
meses. Durante este tiempo solicita una exceden-
cia en su puesto de trabajo como profesor de
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sus compaeros y alumnos. Desde haca un ao,
salir a la calle se haba vuelto muy angustiante,
todo se refera a l, describe mltiples interpre-
taciones delirantes, lo haca exclusivamente para
comprar alimentos, haba dejado de consultar
internet y no vea la televisin.
Todos estos comportamientos no eran juzgados
como absurdos: al contrario, el hecho de no res-
ponder ante todos estos pensamientos y rituales,
suponan para el paciente el presagio de que algo
malo iba a ocurrir.
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Caso Clnico
Anamnesis
El paciente es acompaado por las fuerzas de
seguridad del estado al servicio de urgencias de
nuestro hospital, refera gran angustia e inquietud
estos ltimos das, en relacin con pensamientos
y compulsiones obsesivas los cdigos se volvie-
ron insoportables, ya no poda ms.
Relata que los dolores y sensaciones corporales
eran tan intensos ese ltimo mes, que tena que
golpearse el cuerpo para poder soportarlos, mor-
da los muebles, daba patadas y rompa vidrios en
el domicilio intentando calmar la ansiedad que
todo esto le produca.
Cumplir todos los rituales y los horarios marca-
dos se haban vuelto imposible, por este motivo
reconoca una prdida de peso franca ya que de
lo nico de lo que se alimentaba era de dos litros
de leche al da, haba dejado de asearse, de dormir
y de comunicarse con sus familiares.
Interpreta que existe un complot contra l, que
todos estos cdigos eran impuestos desde el
exterior a raz de una demanda interpuesta a una
empresa en el pasado. Los coches, los ruidos, los
dolores y las sensaciones corporales eran envia-
dos desde el exterior a travs de esta empresa
para vengarse.
Exploracin psicopatolgica
Fsicamente el paciente se encuentra muy del-
gado y desaliado, sudoroso. Presenta distintos
cortes en manos y brazos tras la rotura de vidrios
en el domicilio. El contacto es peculiar, esquiva
la mirada. Se muestra consciente, orientado en
persona, tiempo y espacio. Colaborador, no
muestra problemas atencionales, ni alteraciones
mnsicas. Lenguaje culto, no presenta altera-
ciones en el curso del pensamiento. Describe
molestias somticas que interpreta de modo
delirante como seales que le indicaban lo que
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caractersticas delirantes e interpretaciones de-
lirantes de perjuicio (los colores de los coches
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que pasaban por la calle, si era rojo deban ir
ms lento, si era azul ms rpido; los pjaros
que volaban por encima de su domicilio, gestos
de la gente con la que se cruzaba o comentarios
de compaeros y alumnos; todo a su alrededor
tratamiento con Sertralina a 200 mg/da, dosis
FRQODTXHHOSDFLHQWHUHHUHHIHFWRVVHFXQGDULRV
De nuevo la clnica productiva empeora, limitan-
do por completo las actividades bsicas de la vida
diaria, por lo que el paciente acude de forma vo-
VHGLULJtDDpO5HHUHSHQVDPLHQWRVLQWUXVLYRV
rituales, as como fenmenos de control del yo.
Se encuentra ansioso y rgido desde el punto de
YLVWDDIHFWLYR5HHUHGLVPLQXFLyQGHODLQJHVWD
en relacin con ideas delirantes y trastorno global
del sueo. Nula conciencia de enfermedad.
Pruebas complementarias
Se realiza analtica general de ingreso, en la cual
se evidencian criterios de anemia normoctica.
En la TAC craneal no se evidencias alteraciones.
En el EEG se registran anomalas focales de
tipo elementos agudos en regin temporal del
hemisferio izquierdo que se activan con la hi-
perpnea, durante la cual surgen paroxismos de
ondas agudas y actividad lenta, theta y delta, en
la misma localizacin. Ante los resultados se
realiza interconsulta al servicio de neurologa que
descarta la necesidad de tratamiento anticomicial.
Evolucin
Durante el ingreso se pauta tratamiento con
Olanzapina 10 mg/da, Clorazepato dipotsico
20 mg/da y Sertralina 100 mg/da, rpidamen-
te se produce una mejora sintomatolgica. El
paciente se adapta rpidamente a la dinmica de
la planta, presenta una disminucin de la clnica
productiva, tanto las molestias somticas como
las interpretaciones delirantes que refera han ido
disminuyendo, llegando a realizar mnima crtica
de las mismas.
Ante los resultados se decide alta hospitalaria y
se realiza seguimiento en consulta de psiquiatra
en la USM de referencia.
Tras el alta la evolucin es trpida. Tras la rea-
gudizacin de sintomatologa delirante y con
sta las compulsiones es necesario aumentar el
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luntaria al servicio de urgencias y solicita ingreso.
Durante el segundo ingreso se retira paulatina-
mente la Sertralina y se inicia tratamiento con
Clomipramina hasta 150 mg/da, con buena
tolerancia. Se mantiene el resto de tratamiento.
De nuevo se produce una rpida mejora, los
pensamientos obsesivos y delirantes disminu-
yen, recuperando su actividad diaria. Se trabaja
conciencia de enfermedad que adquiere parcial-
mente, mejora el contacto afectivo y disminuye la
ansiedad y sntomas fsicos, por lo que se procede
al alta hospitalaria.
La evaluacin psicolgica de forma ambulatoria,
incluye la Escala de obsesiones-compulsiones de
Yale-Brown (Y-BOCS), los resultados obtenidos
son 29 puntos lo que indica que la severidad de
la SOC es grave. Otra de las escalas que se reali-
zaron fue la Brown Assessment of Beliefs Scale
(BABS), en nuestro caso el paciente punta 3 en
el primer tem y la puntuacin total es de 14 por
lo que el resultado nos indica un pobre insight.
Juicio diagnstico
(CIE 10 F20.3) (DSMIV 295.90) Esquizofrenia
indiferenciada (Psicosis obsesiva)
Tratamiento
Clomipramina 150 mg/da
Olanzapina 10 mg/da
Clorazepato Dipotsico 15 mg/da
Discusin
La hiptesis de que existe una relacin entre la
esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo
surge de los siguientes datos:
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- La comorbilidad frecuente de estas dos condi-
ciones, con prevalencias que varan entre el 7,8%
y el 64%.(Kayahan et al. 2005)
- El inicio o exacerbacin de los SOC en pacientes
con esquizofrenia tratados con antipsicticos
atpicos.
- Hallazgos de neuroimagen que muestran modi-
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diagnsticos.
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social.
([LVWHQ UHVXOWDGRV FRQWUDGLFWRULRV DXQTXH -
nalmente podemos concluir que los pacientes
con SOC presentan puntuaciones ms altas en
escalas de sintomatologa positiva y negativa, as
como sntomas catatnicos (Cunill, et al. 2009).
Existen abundantes estudios que relaciona la
aparicin de SOC inducidos por Clozapina y
Olanzapina (Poyurovsky, et al., 1998).
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Caso Clnico
En las pruebas de neuroimagen tambin en-
contramos diferencias: una disminucin del
hipocampo izquierdo, alteracin funcional de
los ganglios de la base y una disfuncin de la
corteza prefrontal dorsolateral izquierda (Levine,
et al. 1998).
En contra de las teoras psicodinmicas, la pre-
sencia de SOC en los pacientes psicticos no
parece ser un factor protector. Investigaciones
recientes parecen indicar que estos pacientes
presentan un pronstico ms reservado, una
mayor disfuncin social y laboral y periodos ms
largos de hospitalizacin (Bergman, et al. 1997).
Para concluir podemos decir que los pacientes
esquizo-obsesivos (Zohar, 1997), representa-
ran una categora diferenciada, que requiere
intervenciones teraputicas ms intensivas. As
como plantear la necesidad de realizar estudios
longitudinales que permitiesen establecer el valor
diagnstico de esta categora y las diferencias
entre los subgrupos.
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