Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Ijin Tenaga Kepada

Gizi (SIKTGz) Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sidoarjo
Di
Sidoarjo

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : A. SHOLAKHUDDIN
Alamat : Ds Mergobener RT 07 RW 02 Kec. Tarik Sidoarjo
Tempat /Tgl Lhr : Sidorjo 11 Mei 1974
Jenis Kelamin : Laki laki
Tahun Lulus : 1998
Nomor STRGz : P2T/14/03.10/01/I/2014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada
Puskesmas Balongbendo.
Sebagai bahan pertibangan berikut ini saya lampirkan

1. Fotocopy ijazah legalisir


2. Fotocopy STRGz
3. Srat keterangan sehat dari dokter
4. Surat peryataan memiiki tempat kerja di fasilitas kesehatan
5. Pas foto ukuran 4x6 cm sebnyak 2 lembar
6. Rekomendasi PERSAGI Cabang Sidoarjo
7. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih

Sidoarjo, 27 April 2017


Pemohon

A. SHOLAKHUDDIN

Anda mungkin juga menyukai