Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : A. SHOLAKHUDDIN
Alamat : Ds Mergobener RT 07 RW 02 Kec. Tarik Sidoarjo
Tempat /Tgl Lhr : Sidorjo 11 Mei 1974
Jenis Kelamin : Laki laki
Tahun Lulus : 1998
Nomor STRGz : P2T/14/03.10/01/I/2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada
Puskesmas Balongbendo.
Sebagai bahan pertibangan berikut ini saya lampirkan
A. SHOLAKHUDDIN