Anda di halaman 1dari 51

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 443.33./512/35.73.306/2015, tanggal 22 Oktober


2015, perihal : UNDANGAN.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP Pangkat / Gol. JABATAN

1. drg. Muhammad Zamroni / Pembina / IV-a Kepala Puskesmas


19690521 200212 1 005

2. Siti Istiqomah, Amd.Kep. / Pengatur / II-c Perawat


19840630 201101 2 005

Tujuan : Sebagai Peserta pada Pertemuan Monitoring dan Evaluasi


(tindak lanjut kegiatan Pelatihan Penanganan ACS bagi Petugas Puskesmas)
Tanggal : 27 Oktober 2015
Pukul : 09.00 14.00 WIB
Tempat: Meeting Room Rimah Makan Joglo Dau Ijen
Jln. Besar Ijen No.79, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 27 Oktober 2015

A.n KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET
Ka Sub Bagian Tata Usaha

TITIK RIWAYATI, SAP


Penata
NIP. 19620112 199012 2 001
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 443.33./511/35.73.306/2015, tanggal 22 Oktober


2015, perihal : UNDANGAN.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP Pangkat / Gol. JABATAN

1. dr. Usep Eryadi / Penata / III-c Dokter Umum Fungsional


19750309 200604 1 010

2. Rakyan Maha Padma Nira Dhara / Penata Tk.I / III-d Perawat Penyelia
19671115 198803 2 006

Tujuan : Sebagai Peserta pada Pelatihan EKG bagi Petugas Puskesmas Kota Malang.
Tanggal : 28,29,30 Oktober 2015
Pukul : 09.00 14.00 WIB
Tempat: Meeting Room Rumah Makan Joglo Dau Ijen
Jln. Besar Ijen No.79, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 27 Oktober 2015

A.n KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET
Ka Sub Bagian Tata Usaha

TITIK RIWAYATI, SAP


Penata
NIP. 19620112 199012 2 001
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.16.55


tanggal 7 Januari 2015 tentang kegiatan Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan
Jiwa di Puskesmas.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Bu Wahyu Widayati

NIP :-

Pangkat / Golongan :-

Jabatan : Kader Jiwa RW.7 Samaan

Jl. Hasanuddin Dalam No. Malang

Perihal : Sebagai Peserta pada Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Tanggal :

Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang

Jl. Simpang LA. Sucipto 45 Malang

Demikian surat tugas ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 19 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.16.55


tanggal 7 Januari 2015 tentang kegiatan Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan
Jiwa di Puskesmas.

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : Lina Sulistyani, AMK

NIP : 19630624 198409 2 001

Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III-d

Jabatan : Perawat Pelaksana

Perihal : Sebagai Peserta pada Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Tanggal :

Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang

Jl. Simpang LA. Sucipto 45 Malang

Demikian surat tugas ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 19 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 005/478/35.73.306/2015, tanggal 08 Oktober


2015, perihal : Undangan.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP GOL JABATAN

1. dr. MOH. ALI SAHIB . / III/c Dokter Umum Fungsional


19830610 201101 1 003

Tujuan : Sebagai Peserta pada Pelatihan Teknis Program Kusta bagi Dokter Puskesmas.
Tanggal : 20 s/d 22 Oktober 2015
Tempat: Hotel Sahid Montana I
Jln. Kahuripan No.9, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 19 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005
CURICULUM VITAE
PESERTA PELATIHAN PROGRAM P2 KUSTA
TAHUN ANGGARAN 2015

1. NAMA : Dr. MOH. ALI SAHIB


2. NIP : 19830610 201101 1 003
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki
4. TEMPAT / TGL LAHIR : Jember / 10 Juni 1983
5. AGAMA : Islam
6. PANGKAT / GOL. : Penata / III-c
7. JABATAN : Dokter Umum Fungsional
8. INSTANSI : UPTD Puskesmas Rampal Celaket
9. ALAMAT KANTOR : Simp. Kasembon No.5, Malang
10. TELEPON KANTOR : 0341-356380
11. ALAMAT RUMAH : Perum. Bumi Asri Sengkaling C-10, Malang
12. TELPON RUMAH : -
13. NOMOR HP : 081331173210
14. LULUSAN / TAHUN : U.W.K.S / Th.2009
15. FOTO 4 X 6 : 2 LEMBAR latar belakang merah.

MALANG, 20 Oktober 2015


YENG MENERANGKAN,

Dr. MOH. ALI SAHIB


NIP. 198306102011011003

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 005/483/35.73.306/2015, tanggal 12 Oktober


2015, perihal : Rapat Persiapan Pertemuan Upaya Pemantapan Pelayanan Kesehatan
Program KIA.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP GOL JABATAN

1. HANNA LELY M, Amd.Keb. / III/b Bidan Pelaksana Lanjutan


19750309 200604 1 010

Tujuan : Sebagai Peserta pada Pertemuan Pemantapan Pelayanan Kesehatan Program KIA.
Tanggal : 23 Oktober 2015
Tempat: Ruang Melati Dinas Kesehatan Kota Malang
Jln. Simp. LA. Sucipto No.45, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 19 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 005/454/35.73.306/2015, tanggal 12 Oktober


2015, perihal : Pertemuan Upaya Pemantapan Pelayanan Kesehatan Program KIA.

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA/NIP GOL JABATAN

1. HANNA LELY M, Amd.Keb. / III/b Bidan Pelaksana Lanjutan


19750309 200604 1 010

Tujuan : Sebagai Peserta Aktif pada Pertemuan Pemantapan Pelayanan Kesehatan Program
KIA.
Tanggal : 28 Oktober 2015
Tempat: Ruang Mojopahit Pemerintah Kota Malang
Jln. Tugu No. 1, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 19 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
melalui
Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROSMEINI AZNUR, AMK
NIP : 19810429 200604 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pelaksana Pelaksana UPT Puskesmas Rampal Celaket
Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin 2015, selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal :
01 Oktober 2015 s/d 31 Desember 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Perum.Tunggulwulung Indah Blok Q no.5, Jl. Akordeon, Ko ta
Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

ROSMEINI AZNUR, AMK


NIP. 198104292006042012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :


KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
1.Cuti tahunan :
2.Cuti besar :
3.Cuti sakit :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
4.Cuti bersalin : NIP. 19690521 200212 1 005
5.Cuti karena alasan penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6.Keterangan lain-lain :
MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 440/412/35.73.306/2015, tanggal


11 September 2015, perihal : Undangan.

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 Dr. Usep Eryadi III/c Dokter Umum
19750309 200604 1 010

2 Rosmeini Aznur, AMK II/d Perawat Pelaksana


19810429 200604 2 012

Tujuan : Sebagai Peserta Aktif pada Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan Indera
di Puskesmas
Tanggal : 16 September 2015
J a maa : 07.30 s/d selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Puskesmas Rampal Celaket
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 16 September 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.16.37,


tanggal 7 Januari 2015 tentang kegiatan Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan
Indera di Puskesmas.

MENUGASKAN

NO NAMA JABATAN
1 Bu Cholifa Kader Kel. Rampal Celaket

2 Bu Eko Kader Kel. Samaan

Tujuan : Sebagai Peserta Aktif pada Pertemuan Pemantapan Program Kesehatan Indera
di Puskesmas
Tanggal : 16 September 2015
J a maa : 07.30 s/d selesai
Tempat: Ruang Pertemuan Mawar Dinas Kesehatan Kota Malang
Jln. Simpang LA Sucipto No. 45, Malang
PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat untuk pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 16 September 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket

Memberikan tugas dinas kepada :


No. Nama NIP Jabatan
1 Wawan Andriyanto, Amd Kep 19840708 201101 1 004 Perawat Pelaksana ,
Puskesmas Rampal Celaket

Untuk mengikuti kegiatan Pemetaan Kebugaran Jasmani oleh PPKO Kota Malang, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 17 September 2015
Tempat : Lapangan Rampal Kota Malang
Jl. Panglima Sudirman Malang
PADA : DIPA
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 16 September 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
melalui
Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HANIK ROSIDAH
NIP : 19740212 200012 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Pelaksana Farmasi UPT Puskesmas Rampal Celaket
Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
22 s/d 23 dan 25 s/d 26 September 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Perum.Pandanwangi, Kota Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

HANIK ROSIDAH
NIP.197402122000122002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

5.Cuti karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI

6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 426/ /35.73.306/2015, tanggal


07 September 2015, perihal : Pemeriksaan Dan Pendataan Tingkat
Kebugaran Masyarakat Kota Malang

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 Wawan Andriyanto, Amd Kep II/c Perawat Pelaksana
19840708 201101 1 004

Tujuan : Sebagai Peserta Aktif pada Pemeriksaan Dan Pendataan Tingkat Kebugaran
Masyarakat Kota Malang
Tanggal : 10 September 2015
Tempat: UPT Pusat Pelayanan Kesehatan Olahraga
Jln Warinoi Ruko Permata Sulfat Kav I
( Bunul Rejo Blimbing Malang )
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 10 September 2015

An. KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET
Kepala Sub Bag TU

TITIK RIWAYATI, S.AP


Penata
NIP. 19620112 199012 2 001

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TRI AMBAR S, Amd.Keb.
NR PTT : 13.4.048.7840
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Rampal Celaket
Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 5 (lima) hari, terhitung mulai tanggal : 21
s/d 23 dan 25 s/d 26 September 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Solo, Jawa Tengah.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TRI AMBAR S, Amd.Keb


NR PTT. 13.4.048.7840

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 114 /35.73.306.01.09/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan tanggal 02 September 2015 Nomor :
005/390/35.73.306/2015, perihal : Undangan Pertemuan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Malang

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 WAWAN ANDRIYANTO,Amd Kep II/c Pengelola Program TB
Nip. 19840708 201101 1 004

Tujuan : Mengikuti Pertemuan monitoring dan Evaluasi Program TB Kota Malang


Tanggal : 03 September 2015.
Tempat: The Balava Hotel.
Jl.Kol.Sugiono No.06 Malang
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 02 September 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
M A LA N G Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang tanggal 7 Agustus 2015, nomor :
443.33/353/35.73.306/2015 , perihal UNDANGAN.

MENUGASKAN
Kepada :
No. Nama Asal
1. Ny. Haryati Kaman
Kader Kelurahan Samaan
2. Ny. Harmiyani
3. Ny. Susiana
Kader Kelurahan Klojen
4. Ny. Sunamti
5. Ny. Nur Cholifah
Kader Kelurahan Rampal Celaket
6. Ny. Sri Paripurnawati

Untuk : Mengikuti Pelatihan Skreening Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular Bagi
Kader.
Tanggal : 19-20 Agustus 2015.
Waktu : 08.00 14.00 WIB
Tempat : Meeting Room Rumah Makan Joglo Dau Ijen Kota Malang,
Jl. Besar Ijen No. 79, Malang.

Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 15 Agustus 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan tanggal 18 Pebruari 2015 Nomor :


005/62/10/35.73.306/2015, perihal : Undangan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Malang

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 Drg. MUHAMMAD ZAMRONI IV/a Ka UPT Puskesmas Rampalcelaket
Nip. 19690521 200212 1 005

2 Dr. MOH ALI SAHIB III/c Dokter Muda


Nip. 19830610 201101 1 003

Tujuan : Mengikuti Pertemuan monitoring dan Evaluasi LKB da WPA.


Tanggal : 23 Pebruari 2015.
Tempat: Dinas Kesehatan Kota Malang.
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 21 Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
M A LA N G Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang tanggal 29 Januari 2015, nomor :
005/369/35.73.306/2015 , perihal Undangan

MENUGASKAN

Kepada : Nama : EVA HUMAIDAH KURMASARI,Amd Keb.


Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I ( II/d ).
NIP : 19851209 200903 2 004
Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Rampal Celaket
Untuk : Mengikuti Pertemuan dalam rangka meningkatkan kualitas Pencatatan dan
Pelaporan Program HIV-AIDS (SIHA versi 1.7)
Tanggal : 22 Agustus 2015.
Waktu : 08.30 WIB s/d selesai.
Tempat : Aula Atas Dinas Kesehatan Kota Malang,
Jl. Simp. LA. Sucipto No.45 Malang.

Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 21 Agustus 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan tanggal 18 Pebruari 2015 Nomor :


005/62/10/35.73.306/2015, perihal : Undangan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Malang

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 Drg. MUHAMMAD ZAMRONI IV/a Ka UPT Puskesmas Rampalcelaket
Nip. 19690521 200212 1 005
2 Dr. MOH ALI SAHIB III/c Dokter Muda
Nip. 19830610 201101 1 003

Tujuan : Mengikuti Pertemuan monitoring dan Evaluasi LKB da WPA.


Tanggal : 23 Pebruari 2015.
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang.
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 21 Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : PADMIASIH S, Amd.Far.
NIP : 19701211 199703 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III-b
Jabatan : Asisten Apoteker UPT Puskesmas Rampal Celaket Organisasi
: Dinas Kesehatan Kota Malang

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
10 s/d 13 Agustus 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Jln. Rawas no.7, Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

PADMIASIH S, Amd.Far
NIP. 19701211 199703 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
melalui
Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUMARNI
NIP : 19580421 198103 2 004
Pangkat / Golongan : Penata / III-c
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
13 s/d 18 Agustus 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Jakarta.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SUMARNI
NIP. 19580421 198103 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
melalui
Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ALIF PREMATUR, Amd.KL
NIP : 19870919 201101 2 002
Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal : 6
s/d 10 Agustus 2015.
Selama cuti alamat saya adalah Jl. Bunga Kopi No. 12 , Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

ALIF PREMATUR, Amd.KL


NIP. 19870919 201101 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang


di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ARSYILINA, S.KM
NIP : 19660501 198910 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / III/d
Jabatan : Administrasi Umum UPT Puskesmas Rampal Celaket
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai
tanggal : 22 s/d 25 Juli 2015.
Selama cuti alamat saya di : Kota Padangpanjang (Sumatera Barat)

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

ARSYILINA, S.KM
NIP. 19851209 200903 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang KEPALA UPT PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
bersangkutan
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2. Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit ;
4.Cuti bersalin ;
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6. Keterangan lain-lain :

NIP. .

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


melalui Kepala Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : DINA LESTARI, Amd.Kes.Gi
NIP : 19820413 201001 2 017
Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
18 s/d 21 Mei 2015.
Selama cuti alamat saya adalah Bumi Mondoroko Raya AM No. 55 , Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DINA LESTARI, Amd.Kes.Gi.


NIP. 19820413 201001 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


melalui :
Kepala Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SITI ISTIQOMAH, Amd.Kep.
NIP : 19840630 201101 2 005
Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
18 s/d 21 Mei 2015.
Selama cuti alamat saya adalah Jl. Banadara Abd.Saleh GK 01, Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

SITI ISTIQOMAH, Amd.Kep.


NIP. 19840630 201101 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan : KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
1.Cuti tahunan :
2.Cuti besar :
3.Cuti sakit : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
4.Cuti bersalin : NIP. 19690521 200212 1 005

5.Cuti karena alasan penting :


6.Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan


melalui Kepala Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RAKYAN PADMA NIRADARA
NIP : 19671115 198803 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Perawat Penyelia UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
1 s/d 5 Juni 2015.
Selama cuti alamat saya adalah jl. Kolonel Sugiono 19 No. 31 A , Malang.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

RAKYAN PADMA NIRADARA


NIP. 19671115 198803 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting : MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Melalui Kepala Puskesmas Rampal Celaket
Di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : LINA SULISTIYANI.AMK.
NIP ; 19630624 198409 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
UPT Puskesmas Rampal Celaket
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan 2014 ,selama tiga hari terhiitung mulai
tanggal.24 Desember s/d 27 Desember 2014.
Selama cuti alamat saya Perumh.Citra Cengger Ayam 21 Malang
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya

LINA SULISTIYANI.AMK
Nip. 19630624 198409 2 001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
bersangkutan
1.Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
3.Cuti sakit ;
NIP. 19690521 200212 1 005
4.Cuti bersalin ;
5. Cuti karena alasan penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan lain-lain : MEMBERIKAN CUTI

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Melalui Kepala Puskesmas Rampal Celaket
Di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TRI AMBAR SETIYOWATII Amd.Keb.
NIP ; 13.4.048.7840
Pangkat/ Golongan : Bidan PTT
Jabatan : Bidan PTT Puskesmas Rampal Celaket
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2014 terhiitung mulai tanggal, 6 Oktober
sampai dengan 11 Oktober 2014 selama cuti alamat saya adalah : Asrama Korem
Jl.Bandulan Gg.8 Blok K.- 41 Malang
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya

TRI AMBAR S Amd.Keb.


Nip. 13.4.048.7840
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET
bersangkutan
1.Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
Drg. MUHAMMAD ZAMRONI
3.Cuti sakit ;
NIP. 19690521 200212 1 005
4.Cuti bersalin ;
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Di
MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : EVA HUMAIDAH K..A.Md.Keb.
NIP : 19851209 200903 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Rampal Celaket
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin, selama 3 bulan terhitung mulai tanggal. 5 Januari
2015 s/d 4 April 2015.
Selama cuti alamat saya adalah Jl.Terusan Sigura-gura No.3 Malang
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

EVA HUMAIDAH K.,A,Md.Keb..


NIP. 19851209 200903 2 004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang An. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
bersangkutan SEKRETARIS DINAS

1.Cuti tahunan :
2. Cuti besar :
3.Cuti sakit ;
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
4.Cuti bersalin ;
NIP. 19690521 200212 1 005
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 02 /SE /1974
Tanggal : 20 2 1974

DEPARTEMEN DALAM NEGERI


UNIT ORGANISASI : PEMERINTAH KOTA MALANG

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN


========================================================================

1. Nama : Dr. NANIK PUSPITANINGSIH

2. Tempat/Tanggal lahir : Malang, 25 Desember 1954

3. N I P : 140 163 595

4. Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV/a )


( Sejak : 1 Oktober 2000 )

5. J a b a t a n : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket

6. Pendidikan : - SD Lulus Tahun 1967


- SMP Lulus Tahun 1970

- SMA Lulus Tahun 1973

- Sarjana Kedokteran 1984

7. Alamat : Jl. Letjen Sutoyo II/22

Kota Malang

8. Keanggotaan : 1. Tidak menjadi anggota Partai Politik

2. Anggota Korpri

3. Kesetiaan Tunggal ( Monoloyalitas ) dengan

Doktrinnya BHINEKA KARYA ABDI NEGARA

9. Keterangan tidak terlibat : Tidak diperlukan karena untuk persyaratan Pensiun

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan dan
pembetulan sebagaimana mestinya
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 35.73.306 / 2015

Dasar : Keputusan Walikota Malang Nomor : 1.02.1.02.01 16 90 tanggal 7


Januari 2015 tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas
Kesehatan Kota Malang pada kegiatan Pertemuan Pembinaan Sarana
dan Tenaga Kesehatan.II

MENUGASKAN :
Kepada : Nama : HANNA LELY M,Amd Keb
NIP/ : 19700828 199303 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I ( III/b )
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Menjadi Peserta pada pertemuan Pembinaan Sarana dan Tenaga


Kesehatan
Tanggal 13 Maret 2015-03-12
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Malang
Pada tanggal , 12 Maret 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA MALANG

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141
_____________________________________________________________________________________

SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 35.73.306 / 2015

Dasar : Keputusan Walikota Malang Nomor : 1.02.1.02.01 16 90 tanggal 7


Januari 2015 tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas
Kesehatan Kota Malang pada kegiatan Pertemuan Pembinaan Sarana
dan Tenaga Kesehatan.II

MENUGASKAN :

Kepada : Nama : HANNA LELY M,Amd Keb


NIP/ : 19700828 199303 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TK.I ( III/b )
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Menjadi Peserta pada pertemuan Pembinaan Sarana dan Tenaga


Kesehatan
Tanggal 13 Maret 2015-03-12
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Malang
Pada tanggal , 12 Maret 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA MALANG

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg.MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Puskesmas Rampal Celaket

MEMBERIKAN TUGAS PADA

NO NAMA GOL JABATAN


1 YUNUS KURNIAWAN,AmdKep II/c Paramedis Pelaksana
19760616 199703 1 003
2 WAWAN ANDRIANTO,Amd Kep II/c Paramedis pelaksana
19840708 201101 1 004
3. RAHADIAN AKBAR I/d Pengemudi Pusling
19790822 200901 1 001

Tujuan : Melaksanakan tugas sebagai Tim Kesehatan di lapangan Rampal Malang

Tanggal 25 April 2015.

Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 15 April 2015

A.n KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET
Ka Sub Bagian Tata Usaha

TITIK RIWAYATI,SAP
Nip. 19620112 199012 1 002

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar :Surat Yayasan Kendedes Malang Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendedes
Nomor : 669.2.1/Undangan/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Puskesmas Rampal Celaket

MEMBERIKAN TUGAS

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 WAWAN ANDRIYANTO II/c Pengelola Program Kesehatan
19840708 201101 1 004 Olah Raga

Tujuan : Mengikuti Pelatihan Cedera Olahraga Anak Sekolah


Tanggal : 18 April 2015.
Tempat : Aula STIKes Kendedes Malang
Jl.R.Panji Suroso No.06 Malang.DIBEBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 17 April 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang tanggal 29 Januari 2015,nomor ;
005/22/35.73.306/2015 ,perihal Undangan.

MENUGASKAN

Kepada : 1.Nama : WAWAN ANDRIANTO,Amd Kep.


Pangkat/Gol. : Pengatur ( II/c ).
NIP : 19840708 201101 1 004.
Jabatan : Pelaksana keperawatan UPT Puskesmas Rampal Celaket

Untuk : Mengikuti Pelatihan Petugas managemen Kasus ( MK ) yang ada di layanan komunitas
Tanggal : 3 - 7 Pebruari 2015.
Waktu : 08.00 WIB.
Tempat : Hotel Sahid Montana I.
Jl. Kahuripan No 6 Malang.IB
EBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 2 Pebruari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan tanggal 18 Pebruari 2015 Nomor :


005/62/10/35.73.306/2015, perihal : Undangan.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Malang

MENUGASKAN

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 Drg. MUHAMMAD ZAMRONI IV/a Ka UPT Puskesmas Rampalcelaket
Nip. 19690521 200212 1 005
2 Dr. MOH ALI SAHIB III/c Dokter Muda
Nip. 19830610 201101 1 003

Tujuan : Mengikuti Pertemuan monitoring dan Evaluasi LKB da WPA.


Tanggal : 23 Pebruari 2015.
Tempat : Dinas Kesehatan Kota Malang.
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 21 Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2014 ,perihal Evakuasi
Korban Hilangnya Pesawat Air Asia.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Puskesmas Rampal Celaket

MEMBERIKAN TUGAS PADA

NO NAMA/NIP JABATAN
1 YUNUS KURNIAWAN,Amd Kep Paramedis

2. RAHADIAN AKBAR Sopir

Tujuan : Surabaya.
Tanggal : 2 Januari 2015
PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Malang
Tanggal : 4 pebruari 2015
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rampal Celaket
Kegiatan : Pelatihan petugas Fogging.
Program : P2 DBD
Dengan ini Menugaskan Kepada

NO NAMA JABATAN
1 BUDIONO Petugas Fogging

2 DADANG PRASETYO Petugas Fogging

Tujuan : Pelatihan Petugas Fogging.


Tanggal pelaksanaan : 4 s/d 5 Pebruari 2015
Tempat : Aula Mawar Dinas Kesehatan Kota MalangH
Jl. Simpang LA Sucipto No 45 Malang.. Jl. Simpang otel Trio Indah I
Jln.J.A.Su[prapto 18-20 MalangDIBEBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Deluarkan d : Malang ada Tanggal : 27 KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET
Nopember 2014

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, Nomor : 005/569/35.73.306 /2015,
tanggal 25 Mei 2015, perihal Undangan Pertemuan Sosialisasi MTBS.

MENUGASKAN:
Kepada :

PANGKAT /
NO NAMA/NIP NIP JABATAN
GOL

Eva Humaidah Kurniasari,


1 19851209 200903 2 004 Pengatur, II/d Bidan Pelaksana
Amd.Keb

2 Nuruz Zakiyah, Amd.Keb 19860723 200903 2 005 Pengatur, II/d Bidan Pelaksana
3 Tri Ambar S, Amd.Keb NRPTT. 13.4.048.7840 PTT Bidan

Tujuan : Mengikuti Pertemuan Sosialisasi MTBS

Tanggal : 10 11 Juni 2015


PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 09 Juni 2015 4 Maret 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, Nomor : 005/276/35.73.306 /2015,
tanggal 23 Juni 2015, perihal : Evaluasi upaya peningkatan Prevension of Mother To
Child Transmission (PMTCT) HIV/AIDS.

M E N UGAS KAN
Kepada :

PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL

Eva Humaidah Kurniasari,


1 19851209 200903 2 004 Pengatur, II/d Bidan Pelaksana
Amd.Keb

2 Dewi Kusuma W, Amd.Keb 19870925 201101 2 004 Pengatur, II/d Bidan Pelaksana
Tujuan : Sebagai peserta pada Pertemuan Upaya Peningkatan Mengikuti Prevension of Mother
To Child Transmission (PMTCT) HIV/AIDS.

Tanggal : 23 Juni 2015

Tempat : Ruang Melati Dinas Kesehatan Kota Malang


Jl. Simpang LA Sucipto No.45 Malang
PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 22 Juni 2015 4 Maret 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang, Nomor : 005/280/35.73.306 /2015,
tanggal 2 Juli 2015, perihal : Pertemuan upaya peningkatan Prevension of Mother To
Child Transmission (PMTCT) HIV/AIDS.

M E N UGAS KAN
Kepada :

PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL

1 Dr.Moh. Ali Sahib 19830610 201101 1 003 Penata, III/c Dokter Umum

Eva Humaidah Kurniasari, Pengatur Tk.I,


2 19851209 200903 2 004 Bidan Pelaksana
Amd.Keb II/d
Tujuan : Sebagai peserta pada Pertemuan Upaya Peningkatan Mengikuti Prevension of Mother
To Child Transmission (PMTCT) HIV/AIDS.

Tanggal : 2 Juli 2015

Tempat : Ruang Melati Dinas Kesehatan Kota Malang


Jl. Simpang LA Sucipto No.45 Malang
PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 1 Juli 2015 4 Maret 2015
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang nomor : 005/291/35.73.306/2015, tanggal
19 Juni 2015, perihal : Pertemuan Upaya Penguatan dan Pengisian Buku KIA.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Nuruz Zakiyah, Amd. Keb.


Jabatan : Bidan Pelaksana UPT Puskesmas Rampal Celaket

Tujuan : sebagai Peserta pada Pertemuan Upaya Penguatan Penggunaan dan Pengisian Buku
KIA

Tanggal : 30 Juni 2015.


Tempat: Ruang Melati Dinas Kesehatan Kota Malang
Jl. Simpang LA Sucipto No.45, Malang.IB
EBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 29 Juni 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang nomor : 005/294/35.73.306/2015, tanggal
22 Juni 2015, perihal : UNDANGAN.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Erni Widiasari, Amd.Gizi.


Jabatan : Nutrisionis Pelaksana , UPT Puskesmas Rampal Celaket

Tujuan : sebagai Peserta dalam rangka pertemuan kegiatan Promosi Manfaat Daun Kelor Super
Nutrisi untuk mencukupi Konsumsi Iodium dan Vitamin A sebagai Upaya Pencegahan
Gangguan Akibat Kekurangan Iodium dan Kekurangan Vitamin A
Tanggal : 1 Juli 2015.

Tempat: Ruang Melati Dinas Kesehatan Kota Malang


Jl. Simpang LA Sucipto No.45, Malang.IB
EBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 29 Juni 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 114.A1/35.73.306.01.09/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : drg. MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket

Memberikan tugas dinas kepada :


No. Nama NIP Jabatan
1 Dr. Usep Eryadi 19750309 200604 1 010 Dokter Umum , Puskesmas Rampal Celaket

Untuk mengikuti kegiatan Pertemuan Koordinasi Layanan HIV AIDS dan IMS Komprehensive
Berkesinambungan (CoC) , pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 04 September 2015
Tempat : Hotel Sahid Montana I
Jl. Kahuripan no 9 Malang
PADA : DIPA
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di :Malang
Pada Tanggal : 03 September 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPAL CELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar :Surat AISYIYAH COMMUNITI TB CARE SSR KOTA MALANG
Nomor : 042/PDA/E-SSR/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Puskesmas Rampal Celaket

MEMBERIKAN TUGAS

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 WAWAN ANDRIYANTO II/c Pengelola Program TB-HIV
19840708 201101 1 004 Puskesmas Rampal Celaket

Tujuan : Mengikuti Coordination Meeting of Fasilitator in Sub-Districts


Tanggal : 16 Oktober 2015.
Waktu : 13.00 WIB - Selesai
Tempat : Bakso & Coffee SO2
Jl.Bunga Cengkeh No.60 MalangIBEBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 15 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /35.73.306.01.09/2015
Dasar :Surat AISYIYAH COMMUNITI TB CARE SSR KOTA MALANG
Nomor : 042/PDA/E-SSR/X/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.MUHAMMAD ZAMRONI
NIP : 19690521 200212 1 005
Pangakat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
Instansi : Puskesmas Rampal Celaket

MEMBERIKAN TUGAS

NO NAMA/NIP GOL JABATAN


1 WAWAN ANDRIYANTO II/c Pengelola Program TB-HIV
19840708 201101 1 004 Puskesmas Rampal Celaket

Tujuan : Mengikuti Coordination Meeting of Fasilitator in Sub-Districts


Tanggal : 16 Oktober 2015.
Waktu : 13.00 WIB - Selesai
Tempat : Bakso & Coffee SO2
Jl.Bunga Cengkeh No.60 MalangIBEBANKAN PADA : DIPA
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 15 Oktober 2015

KEPALA UPT PUSKESMAS


RAMPALCELAKET
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA MALANG


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAMPAL CELAKET
Jln. Simpang Kasembon No. 5 Telp. (0341) 356380
MALANG Kode Pos: 65141

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ 130 /35.73.306.01.09/2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Nomor:


1.02.1.02.01.16.71 tanggal 7 Januari 2015 tentang kegiatan Pelatihan Koordinator
Perawatan Kesehatan Masyarakat

MENUGASKAN

Kepada :

PANGKAT /
NO NAMA NIP JABATAN
GOL

1 Wawan Andriyanto,Amd Kep 19840708 201101 1 004 Pengatur, II/c Perawat Pelaksana

2 Siti Istiqomah,Amd Kep 19840630 201101 2 005 Pengatur, II/c Perawat Pelaksana

Tujuan : Sebagai Peserta pada Pelatihan Koordinator Perawatan Kesehatan Masyarakat


Tanggal :
Tempat : Ruang Auditorium Poltekes Kemenkes Kota Malang
Jl. Ijen 77 c MalangPADA : DIPA
Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal :4 Ma
KEPALA UPT PUSKESMAS
RAMPALCELAKET

drg. MUHAMMAD ZAMRONI


Pembina
NIP. 19690521 200212 1 005

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
melalui
Kepala UPT Puskesmas Rampal Celaket
di
MALAN G

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Wawan Andriyanto,Amd Kep
NIP : 19840708 201101 1 004
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Rampal Celaket.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Malang

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan 2015, selama 4 (empat) hari, terhitung mulai tanggal :
26 s/d 29 Oktober 2015.
Selama cuti alamat saya adalah di Ds.Ngrendeng,Rt03 Rw 02 Selorejo,Blitar
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wawan Andriyanto,Amd Kep


NIP. 19840707 201101 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun KEPALA PUSKESMAS RAMPALCELAKET


yang bersangkutan :
1.Cuti tahunan :
drg. MUHAMMAD ZAMRONI
2.Cuti besar :
NIP. 19690521 200212 1 005
3.Cuti sakit :
4.Cuti bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5.Cuti karena alasan penting :
MEMBERIKAN CUTI
6.Keterangan lain-lain :

NIP. 19690521 200212 1 005