Jessica Stephanie (406137004)

LAPORAN KASUS BEDAH

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Tempat/tanggal lahir : Kudus, 31 Desember 1960
Umur : 55 thn
Status Perkawinan : menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : buruh
Alamat : Kirig 02/01. Majebo. Kudus
Jenis Kelamin : Wanita
Suku Bangsa : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
No RM :66666
Dirawat di : B3
Masuk RS : 20-11-2015

ANAMNESA
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 1 Desember 2015
Keluhan Utama : benjolan pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu Pasien merasakan adanya benjolan di perut kanan bawah yang
awalnya tidak sadar sejak kapan muncul dan merasakannya sudah membesar. Pasien
mengatakan benjolan tidak terlihat atau menonjol sehingga tidak ada perubahan bentuk perut
tapi hanya bisa diraba dan terasa sakit.
2 bulan belakangan ini, pasien juga merasakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
awalnya berasal dari ulu hati dan lama kelamaan dirasakan ke kanan bawah. Pada saat itu
nyeri dirasakan terus menerus namun tidak sesakit yang sekarang sehingga pasien tidak bisa
bekerja. Pasien merasa mual namun tidak ada keluhan muntah. Pasien mengaku mengalami
demam yang dirasakan hangat sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari,
pagi siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil. Pasien mengaku sudah berobat ke
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 1
 Jessica Stephanie (406137004)

klinik dokter umum dekat rumah dan diberikan obat maag dan penurun panas, keluhan
membaik setelah konsumsi obat tersebut namun nyeri dirasakan kembali setelah beberapa
jam dan pasien akhirnya dirujuk ke RSUD KUDUS ke poli bedah.
Pasien mengatakan buang air besarnya tidak teratur setiap harinya sejak 3 bulan
belakangan ini. Pasien bisa 3 hari tidak buang air besar, konsistensi lunak, tidak ada lendir
dan darah. Pasien tidak pernah ada perubahan pola kebiasaan buang air besar, seperti
kadang mencret, kadang lunak, kadang keras dan kadang buang air besar seperti feses
kambing. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air.
Pasien tidak ada keluhan buang air kecil, lancar, puas, warna kuning jernih, tidak ada darah
dan tidak ada nyeri saat BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama: 1 tahun yang lalu namun membaik dengan sendirinya.
Riwayat alergi obat: disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat penyakit keganasan: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pembiayaan perawatan ditanggung BPJS kelas III

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 2
 Jessica Stephanie (406137004)

I. PEMERIKSAAN FISIK ( 1 Desember 2015, 06.00)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 ; E4 M6 V5 )
Tanda vital :
o Tekanan darah 110/70 mmHg
o Nadi 64x/menit
o Frekuensi nafas 16x/menit
o Suhu 36,4C

STATUS GENERALISATA
Kepala : mesochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, diameter 3 mm,
reflex cahaya +/+
Telinga : discharge -/-
Hidung : Simertris, septum deviasi (-), Epistaksis (-)
Mulut : bentuk normal, sianosis (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB -/-
Thoraks :
- Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 3
 Jessica Stephanie (406137004)

- Paru-paru
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi pada
sela intercostal
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), stem fremitus kanan dan kiri sama
kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, benjolan -, bowel movement -
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, pekak pada hepar dan pada
massa di titik mc burney
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Teraba massa sebesar 3x3 cm, konsistensi lunak, permukaan
rata, nyeri tekan +

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 4
 Jessica Stephanie (406137004)

STATUS LOKALISATA
Abdomen regio iliaka dextra
Inspeksi : perut tampak datar, benjolan -, bowel movement -
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, pekak pada hepar dan pada
massa di titik mc burney
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Teraba massa sebesar 3x3 cm, konsistensi lunak, permukaan
rata, nyeri tekan +
Rovsing sign -, blumberg sign
Psoas sign +, obturator +
RT
Tonus m. Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti dalam batas normal,
nyeri tekan di jam 10-11.sarung tangan: lendir -, darah-, feses -

II. ASSESSMENT
Diagnosa kerja
Periapendikular infiltrat

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 5
 Jessica Stephanie (406137004)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (20-11-2015)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 12,4 g/dL 12.0 15.0
Eritrosit 4.69 jt/l 4.0 5.1
Hematokrit 37,9 % 36 47
Trombosit 328 10^3 / l 150 400
Leukosit 13,6 10^3 / l 4.0 12.0
Netrofil 74,8 % 50 70
Limfosit 14,9 % 25 40
Monosit 5.7 % 28
Eosinofil 4,0 % 24
Basofil 0.3 % 01
MCH 26,4 Pg 27.0 31.0
MCHC 32.7 g/dL 33.0 37.0
MCV 80.8 fL 79.0 99.0
RDW 12.6 % 10.0 15.0
MPV 9.9 fL 6.5 11.0
PDW 9.4 fL 10.0 18.0

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 6
 Jessica Stephanie (406137004)

Laboratorium darah (26-11-2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Hema Rutin 5 Diff
Hemoglobin 10,7 g/dL 12.0 15.0
Eritrosit 4.08 jt/l 4.0 5.1
Hematokrit 32,8 % 36 47
Trombosit 316 10^3 / l 150 400
Leukosit 8,4 10^3 / l 4.0 12.0
Netrofil 69.5 % 50 70
Limfosit 25.2 % 25 40
Monosit 5.3 % 28
MCH 26,2 Pg 27.0 31.0
MCHC 32.6 g/dL 33.0 37.0
GDS 69 Mg/dl 74-106
Ureum 10.9 Mg/dl 19-44
Creatinin 0.7 Mg/dl 0.6-1.3

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 7
 Jessica Stephanie (406137004)

USG abdomen

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 8
 Jessica Stephanie (406137004)

Hasil USG abdomen

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul
Vena porta, vena hepatika tak melebar, vena cafa inferior tak melebar
Lien : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul -, vena lien tak
melebar
KE : dinding tak menebal , batu -, sludge
Pankreas : ukuran normal, massa
Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tidak melebar, batu
Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tidak melebar, batu
Vesica urinaria: dinding tidak menebal, batu -, massa
Uterus : ukuran normal, densitas gema homogen, massa / nodul
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Di iliaka kanan tampak penebalan dinding usus

Kesan:
Appendisitis akut

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 9
 Jessica Stephanie (406137004)

Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

IV. RESUME

Telah diperiksa seorang wanita umur 55 thn dengan keluhan sejak 2 minggu Pasien
merasakan adanya benjolan di perut kanan bawah yang awalnya tidak sadar sejak kapan
muncul dan merasakannya sudah membesar. Pasien mengatakan benjolan tidak terlihat atau
menonjol sehingga tidak ada perubahan bentuk perut tapi hanya bisa diraba dan terasa sakit.
2 bulan belakangan ini, pasien juga merasakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri
awalnya berasal dari ulu hati dan lama kelamaan dirasakan ke kanan bawah. Pada saat itu
nyeri dirasakan terus menerus namun tidak sesakit yang sekarang sehingga pasien tidak bisa
bekerja. Pasien merasa mual namun tidak ada keluhan muntah. Pasien mengaku sudah
berobat ke klinik dokter umum dekat rumah dan diberikan obat maag dan keluhan membaik
setelah konsumsi obat tersebut namun nyeri dirasakan kembali setelah beberapa jam dan
pasien akhirnya dirujuk ke RSUD KUDUS ke poli bedah.
Pasien mengaku mengalami demam 2 minggu belakangan ini. Demam dirasakan
sepanjang hari, pagi siang dan malam dengan panas yang dirasakan stabil. Pasien minum obat
warung untuk penurun panas. setelah minum obat tersebut, panas dirasakan turun namun
setelah berapa jam, pasien merasa badannya panas kembali.
Pasien mengatakan buang air besarnya tidak teratur setiap harinya sejak 3 bulan
belakangan ini. Pasien bisa 3 hari tidak buang air besar, konsistensi lunak, tidak ada lendir

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 10
 Jessica Stephanie (406137004)

dan darah. Pasien tidak pernah ada perubahan pola kebiasaan buang air besar, seperti
kadang mencret, kadang lunak, kadang keras dan kadang buang air besar seperti feses
kambing. Pasien mengaku tidak terlalu suka makan sayur dan buah dan jarang minum air.
Pasien tidak ada keluhan buang air kecil, lancar, puas, warna kuning jernih, tidak ada darah
dan tidak ada nyeri saat BAK.

Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 ; E4 M6 V5 )
- Tanda vital :
o Tekanan darah 110/70 mmHg
o Nadi 64x/menit
o Frekuensi nafas 16x/menit
o Suhu 36,4C

Status Lokalisata:
Abdomen regio iliaka dextra
Perkusi: pekak pada titik mc burney
Palpasi: Teraba massa sebesar 3x3 cm, nyeri tekan, Rovsing sign -, blumberg sign , Psoas
sign +, obturator +
RT
nyeri tekan di jam 10-11

Pemeriksaan Penunjang:
USG abdomen: appendisitis akut

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 11
 Jessica Stephanie (406137004)

Laboratorium: leukositosis, shift to the left

V. DIAGNOSIS KERJA
Periappendikular infiltrat

VI. DIAGNOSA BANDING

Periapendikular abses
Tumor sekum

VII. PENATALAKSANAAN
- Terapi cairan: infus RL 20 tpm
- Antibiotik : ceftriaxone inj 2 gr/24jam
Metronidazole inj 500 mg/8 jam
- Analgetik : Ketorolac inj 30 mg/8 jam
- Laparatomy

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 12
 Jessica Stephanie (406137004)

LAPORAN KASUS
PERIAPENDIKULAR INFILTRAT

Disusun oleh:
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 13
 Jessica Stephanie (406137004)

Widyasari
406148011

PEMBIMBING
dr. Rosich Attaqi, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE: 9 November 2015-16 Januari 2016

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015 14