No.

RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakt

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Tanggal pembedahan:
Sifat pembedahan :
Emergency
Elektif
DPJP Bedah : Diagnosis pra bedah :
Operator : Diagnosis pasca bedah :
Asisten : Lama Pembedahan :
Tindakan Jenis Profilaksis :
pembedahan: pembedahan : Ya Tidak
Jenis antibiotik : ..
- Bersih
Diberikan . Jam sebelum operasi
- Bersih
- tercemar
- Tercemar
Kotor
RR FN TD
28 22
0
20 20
0
16 18
0
12 16
0
^ Sis 8 14
0
v Dia 180 12
0
FN 160 10
0
RR 140 80
120 60
100 40
80 20
60 0
Teknik anestesi local
Jenis :
Lokasi :
Obat :
Respon hipersensitivitas : Ya Tidak Keterangan:
Kejadian Toksikasi : Ya Tidak Keterangan:

URAIAN PEMBEDAHAN
 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakt

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Jumlah perdarahan
Jaringan ke patologi Macam jaringan yang Tandatangan perawat Tandatangan operator
Ya dikirim :
Tidak Label sudah/belum
ditempel.

URAIAN PEMBEDAHAN (LANJUTAN)

 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakt

LAPORAN PEMBEDAHAN DENGAN ANESTESI LOKAL

Jumlah perdarahan :
Jaringan ke patologi Macam jaringan Tandatangan perawat Tandatangan operator
Ya yang dikirim :
Tidak
Label sudah/belum
ditempel.