No.

RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal pembedahan:
Sifat pembedahan :
Emergency
Elektif

DPJP Bedah : DPJP anestesi: Diagnosis pra bedah :

Operator : Penata anestesi: Diagnosis pasca bedah :

Asisten : Perawat / Sirkuler : Lama Pembedahan :

Tindakan pembedahan: Jenis pembedahan : Profilaksis :

- Bersih Ya Tidak
Jenis antibiotik :
- Bersih tercemar
..
- Tercemar Diberikan . Jam
- Kotor sebelum operasi

URAIAN PEMBEDAHAN

Jumlah perdarahan
Jaringan ke patologi Macam jaringan yang Menggunakan Tandatangan operator
Ya dikirim : implant:
Tidak Label sudah/belum
Ya Tidak
ditempel. No register
implant/label:

( drg)
 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN
URAIAN PEMBEDAHAN (LANJUTAN)

Jumlah perdarahan :
Jaringan ke patologi Macam jaringan yang Menggunakan implant: Tandatangan operator
Ya dikirim : Ya Tidak
Tidak No register
Label sudah/belum implant/label:
ditempel.
( drg)
 No. RM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :
RumahSakit Gigi danMulutPendidikan
FakultasKedokteran Gigi UniversitasTrisakti

LAPORAN PEMBEDAHAN