Dolor miofascial.

Primera parte. Definiciones, fisiopatologa y descripcin de la entidad nosolgica.

Responde:

Dr. Emilio Augusto Pastor

Docente de la 1 Ctedra de Clnica Mdica. UNR.

1 Qu sabemos del sndrome miofascial? Qu tan frecuente es en la consulta del mdico

de atencin primaria?

El sndrome miofascial o sndrome del dolor miofascial (SDM) es un proceso no

inflamatorio que puede afectar a cualquier msculo de nuestro esqueleto y a su fascia.
ste se caracteriza por la presencia de puntos gatillo (trigger points) que son zonas
hiperirritables en un msculo esqueltico asociadas con un ndulo palpable hipersensible,
localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresin y puede dar lugar a
dolor referido caracterstico, hipersensibilidad a la presin referida, disfuncin motora y
fenmenos autonmicos (1). La presencia de una zona de contraccin genera bandas
musculares de tensin (bandas tensas). Esto genera limitacin del rango de movimiento
articular. En la figura 1 se ilustra el complejo del punto gatillo que consta del punto gatillo
y la banda tensa .
Figura 1. Complejo del punto gatillo. Se ilustra la banda tensa y en nodo de contraccin.
Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point
manual. 2002.

El dolor en general y el dolor msculo esqueltico en particular , constituyen uno de los

principales motivos de consulta ambulatorio. En cuanto a este ltimo, trabajos recientes
muestran que entre el 15 y el 20% de las consultas en medicina general son por dolores
msculo-esquelticos (2). Debido a que la expectativa de vida es cada vez mayor, es
esperable que la prevalencia de estos problemas y el costo en salud y econmico que
genera continuar aumentando en los prximos aos. La mayora de los problemas
msculos-esquelticos tienen un componente miofascial .

Es as que el SDM es una causa extremadamente frecuente a la que, paradjicamente, se le

ha dado poca importancia, al menos hasta ahora, en los programas de estudio de las
facultades de Medicina (1).

2 Cuntos de estos dolores (cefaleas, dolores de espalda, dolores articulares, etc.) son de
origen miofascial?

Gran parte de las lumbalgias, de las cervicalgias y del dolor de los miembros superiores e
inferiores son de origen miofascial. En referencia a las lumbalgias, se estima que ms del
70% de los dolores tiene su origen en los msculos (3-5) . Por el contrario, y segn
consensos internacionales, el dolor atribuible a las hernias discales, que suele ser hallazgo
frecuente en los estudios por imgenes, se lleva entre el 0,5 y el 4% (3-5). La situacin es
similar en la cervicalgias (6).

En cuanto a las cefaleas, el SDM tiene una participacin notable (1, 7). Las clsicas cefaleas
tensionales se consideran originadas en SDM de distintos msculos: el trapecio superior
(figura 14), el esplenio de la cabeza, los temporales, etc. Las posturas viciosas en el
trabajo y en otras actividades de la vida diaria (AVD), as como otros factores como la
ansiedad y el estrs, entre otros, perpetan los sntomas y deben ser tenidos en cuenta a
la hora de la evaluacin y tratamiento del SDM.

Los puntos gatillo miofasciales intervienen a la migraa, sensibilizando al sistema

nervioso central (7).

Les dejo la inquietud: qu pasara si se tuviese en cuenta el SDM a la hora de tratar a los
pacientes con cefaleas?

3 Cules son sus bases fisiopatolgicas?

Para comprender su fisiopatologa, debemos entender primero algunos conceptos de

fisiologa articular: la zona neutral , el sistema estabilizador osteomioneuroarticular y
la sobrecarga mecnica .

Siguiendo a Panjabi (8), la zona neutral es el rango de movimientos articulares donde no

hay tensin en las estructuras osteoligamentarias y, por lo tanto, la articulacin funciona
ptimamente sin riesgo de lesiones y sin dolor. Puede explicarse tambin como una zona
confort en la cual nada puede romperse y, por lo tanto, no es necesaria la activacin del
sistema muscular para proteger la articulacin de una eventual lesin. El sistema de
estabilizacin osteomioneuroarticular intentar en toda situacin mantener a la
articulacin en esa zona segura.

Siguiendo al mismo autor (8), el sistema de estabilizacin osteomioneuroarticular se

conforma de tres subsistemas que actan en forma coordinada (figura 2):

Subsistema de estabilizacin pasivo: constituido bsicamente por los ligamentos y las

fascias, ste es el encargado de la propiocepcin o sensibilidad artrokintica. Es decir
informa al sistema nervioso (subsistema de control motor) sobre la posicin y el
movimiento de cada articulacin de nuestro cuerpo.

Subsistema de control motor: nuestro sistema nervioso, recibe las aferencias

propioceptivas y enva seales a los msculos para controlar el movimiento.

Subsistema de estabilizacin activo: est constituido por los msculos que ejecutan
las rdenes enviadas por el SNC.
Figura 2. El sistema estabilizador osteomioarticular. The stabilizing system of the spine.
Panjabi M. J Spinal Disord. Vol. 5, No.4. 1992

As, cualquier problema que exista en alguno de los tres subsistemas se traducir
en inestabilidad articular , generando disfuncin y, si esto se perpeta en el tiempo, lesin
de tejidos.

Finalmente, como cualquier otro sistema (sistemas elctricos, sistemas de salud, sistemas
laborales, etc.) los sistemas corporales pueden sobrecargarse: por ejemplo: ante una
ingesta de hidratos de carbono, las clulas del pncreas liberan insulina y la glucemia se
mantiene en valores normales; sin embargo la ingesta prolongada y excesiva de hidratos
de carbono, con el tiempo terminarn sobrecargando a este sistema provocando
resistencia a la insulina y, finalmente, diabetes mellitus. El sistema osteomioarticular
puede sobrecargarse y, en este caso, nos referimos a sobrecarga mecnica. sta tiene
lugar cuando existe un desbalance entre una carga mecnica (por ej. levantar un objeto) y
la capacidad de carga (18, 19) (en este caso la capacidad de carga del sistema osteo-mio-
neuro-articular). Es as que una sobrecarga ocurre cuando la carga mecnica supera a la
capacidad de carga pudiendo esto ser generado por una carga excesiva y/o por
disminucin de la capacidad de carga. Esto ltimo ocurre por la falta de entrenamiento
fsico, por el envejecimiento, por enfermedades concomitantes, por lesiones ligamentarias
(que alteran la capacidad de propiocepcin), para citar algunos ejemplos.

La aparicin del SDM podra explicarse de la siguiente forma: el sistema osteomioarticular

se sobrecarga, las estructuras propioceptivas (ligamentos y fascias) registran la
sobrecarga que ponen en riesgo de rotura a los tejidos. En este punto, nos estamos
alejando de la zona neutral o zona segura (8) . Por mecanismos reflejos mediados por el
sistema neural, se activa el mecanismo de proteccin: los msculos de la regin
desarrollan puntos gatillos miofasciales generando bandas tensas que terminan acortando
el rango articular intentando estabilizar la articulacin en cuestin. As, el SDM funciona
como mecanismo de compensacin ante una inminente lesin y, como ocurre con la
mayora de los mecanismos de compensacin de nuestro cuerpo, a la postre, sino se
resuelve la situacin que los origin, terminan provocando otros problemas: por ejemplo,
la traccin que las bandas tensas musculares ejercen sobre los tendones terminar
provocando lesiones de los mismos (tendinopatas o tenopatas).

El rol de los ligamentos merece remarcarse. Estas estructuras son esenciales en la

capacidad de carga, bsicamente por su funcin propioceptiva esencial para la regulacin
del movimiento y para que este se desarrolle dentro de la zona neutral. Una lesin
ligamentaria con frecuencia subyace al SDM. El ejemplo tpico es el SDM de los peroneos
laterales que aparece en personas con esguinces crnicos de los ligamentos laterales
externos del tobillo (1). Tambin merece mencionarse que los ligamentos tambin pueden
causar dolor referido y confundirse con otros cuadros (9). Por otra parte, las personas,
con sndrome de hipermovilidad o hiperlaxitud articular (5% de la poblacin adulta) (1,10),
cuyos ligamentos tienen una proporcin mayor de elastina que el resto, tienen mayor
propensin a la inestabilidad articular y al desarrollo de SDM.

4 Cul es la prevalencia del dolor miofascial relacionado con la edad y con sexo?

Si bien el SDM es muy frecuente en todos los grupos etarios debido a que puede afectar a
cualquier msculo esqueltico del cuerpo, su prevalencia general va aumentando con la
edad (2). Esto puede atribuirse al deterioro de los distintos componentes del sistema
estabilizador osteo-mio-articular que redundan en una disminucin de la capacidad de
carga.

Por otra parte, en lneas generales, las consultas por dolor crnico y por SDM son ms
frecuentes en mujeres. As lo sealan las estadsticas mundiales que coinciden con mi
experiencia en el consultorio. Esto se atribuye a que los varones tienen mayor resistencia
fsica (capacidad de carga) y un umbral del dolor ms alto.

5 Qu son los puntos gatillo miofasciales activos y latentes?

Los puntos gatillo activos son aquellos que generan la sintomatologa por lo que el
paciente consulta y que, al palparlos, reproducen los sntomas. El paciente manifiesta:
ese es mi dolor cuando el mdico los palpa. Los puntos gatillo latentes , por otra parte,
no producen sntomas en forma espontnea, pero al palparlos los generan. Lo importante
es recordar que tanto los puntos gatillo activo como los latentes generan bandas
tensas con las consecuencias mencionadas. Es decir, desde el punto de vista del problema
biomecnico, de la disfuncin y de las lesiones que pueden ocasionar son equivalentes.
Adems, los puntos gatillos latentes pueden activarse y provocar dolor espontneo (1).
6 Pueden los puntos gatillos aparecer en otras patologas o solamente tienen relacin con
problemas primariamente msculo-esquelticos?

Sabemos que los puntos gatillo pueden aparecer como consecuencia de mltiples
problemas msculo-esquelticos. Para ilustrar la primera situacin, cito el ejemplo de la
presencia de puntos gatillo miofasciales en el trapecio superior y en el angular del
omplato que generan dolor cervical como consecuencia de estar muchas horas enfrente
del monitor de una computadora manteniendo una postura esttica de cabeza
adelantada .

Sin embargo, tambin pueden aparecer puntos gatillo como consecuencia de problemas
que no son primariamente msculo-esquelticos. Ejemplos claros de esta situacin son
los puntos gatillo de los msculos abdominales en el caso de una peritonitis, los puntos
gatillo de los cuadrados lumbares en el caso de un clico renal o de una pielonefritis o los
puntos gatillo del psoas ilaco en el caso de un absceso del psoas. En estas situaciones
intervienen mecanismos reflejos vscero-somticos . Por este motivo, es de vital
importancia siempre evaluar la presencia de signos de alarma o banderas rojas que nos
pueden hacer sospechar causas secundarias que pueden desencadenar y/o perpetuar los
sntomas: la presencia de fiebre, la prdida de peso, la presencia de otra enfermedad
concomitante, las comorbilidades, etc.

7 Cules son los patrones de dolor miofascial?

A continuacin se detallan algunos de los patrones de dolor miofascial segn Travell y

Simons (1) (figuras 3 a 15) Tambin pueden encontrarse en el sitio
web triggerpoints.net (11) .
Figura 3. SDM del supraespinoso. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.

Figura 4. SDM del infraespinoso. Se observan los puntos gatillo y el patrn de distribucin
del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger
point manual. 2002.
Figura 5. SDM del redondo menor. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.

Figura 6. SDM del dorsal ancho. Se observan los puntos gatillo y el patrn de distribucin
del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger
point manual. 2002.
Figura 7 . SDM del pectoral menor. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.

Figura 8 . SDM del psoas ilaco. Se observan los puntos gatillo y el patrn de distribucin
del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger
point manual. 2002.
Figura 9 . SDM del glteo medio. Se observan los puntos gatillo y el patrn de distribucin
del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger
point manual. 2002.

Figura 10 . SDM del glteo menor. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.
Figura 11 . SDM del piriforme. Se observan los puntos gatillo y el patrn de distribucin
del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger
point manual. 2002.

Figura 12 . SDM del cuadrado lumbar. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor de los puntos gatillo superficiales. Imagen tomada de Travell &
Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.
Figura 13 . SDM del cuadrado lumbar. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor de los puntos gatillo profundos. Imagen tomada de Travell & Simons
Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 14 . SDM del trapecio superior. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.
Figura 15 . SDM del angular del omplato. Se observan los puntos gatillo y el patrn de
distribucin del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction:
the trigger point manual. 2002.

8 Cules seran los criterios diagnsticos? Cmo hacemos el diagnstico diferencial con
fibromialgia?

Como el diagnstico del SDM es eminentemente clnico y requiere de una anamnesis y

examen fsico realizado por personal entrenado, result difcil establecer criterios
diagnsticos con aceptable confiabilidad interexaminadores (1). Sin embargo y habiendo
hecho esta salvedad, los criterios recomendados para su diagnstico son los siguientes
(1):

Criterios esenciales

Banda tensa palpable (si el msculo es accesible).

Dolor local exquisito a la presin de un ndulo en una banda tensa (figura 16).

Reconocimiento por parte del paciente de una queja dolorosa habitual al presionar
sobre el ndulo sensible (para identificar un punto gatillo activo).

Limitacin dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.

Observaciones confirmatorias

Identificacin visual o tctil de respuesta de espasmo local**.

 Imagen ecogrfica de una respuesta de espasmo local inducida por la insercin de una
aguja en el ndulo sensible. *

Dolor o alteracin de la sensibilidad (en la previsible distribucin de un punto gatillo en

ese msculo) al comprimir en ndulo sensible.

Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea caracterstica

de loci activos en el ndulo sensible de una banda tensa. *

* Poco utilizados en la clnica diaria para establecer diagnstico.

** La respuesta de espasmo local (REL) es una contraccin fugaz de un grupo de fibras

musculares tensas (banda tensa) que atraviesan un punto gatillo. La contraccin de las
fibras se produce en respuesta a la estimulacin (por lo general la palpacin sbita o la
puncin) del mismo punto gatillo, o a veces, de un punto gatillo cercano.

Figura 16. Tcnica de palpacin de un ndulo sensible. Imagen tomada de Travell &
Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

El SDM se define como un trastorno localizado, a diferencia de la fibromialgia, donde el

problema se encuentra extendido. La fibromialgia es el paradigma de los sndromes
sensitivos centrales (SSC) y clnicamente habitualmente se asocia otros sndromes
sensitivos centrales, siendo la fatiga crnica uno de los ms frecuentes. Se sabe tambin
que el SDM y la fibromialgia pueden asociarse. El 72% de los pacientes con diagnstico de
fibromialgia tambin presentan puntos gatillo. Por ltimo, ya hace unos aos se ha
incluido al SDM dentro de los SSC (12). Vase el siguiente cuadro comparativo sobre estas
dos entidades.
Caractersticas clnicas que distinguen el dolor miofascial debido a puntos gatillo de la
fibromialgia (segn Travell y Simons) (1)

Dolor miofascial Fibromialgia

1 mujer : 1 hombre 4-9 mujeres : 1 hombre

Dolor local o regional Dolor general diseminado

Sensibilidad dolorosa focal Sensibilidad dolorosa extendida

Msculo tenso (bandas tensas) Msculo blando y pastoso

Amplitud de movilidad restringida Hipermovilidad

Exploracin de puntos gatillo Exploracin de puntos hipersensibles

Respuesta inmediata la infiltracin de Respuesta retardada y menor a la

puntos gatillo infiltracin de puntos gatillo
El 20% tambin presentan fibromialgia El 72% tambin presentan puntos gatillo