ANLISIS DE STEINER

11.1. LA ORIENTACIN CLNICA DE LOS

VALORES CEFALOMTRICOS

En 1953, con el artculo titulado Cephalome-

trics for you and me, editado en la revista American
Journal of Orthodontics, 39(10): 729-55, Cecil Stei-
ner inici una serie de publicaciones que marcaron
poca en los medios ortodncicos convirtindose en
uno de los autores ms considerados cuando se ana-
liza cefalomtricamente un paciente al planificar un
tratamiento ortodncico. En este primer artculo Stei-
ner esquematiz el anlisis ms utilizado y ms com-
pleto de toda la historia de la Ortodoncia al conside-
rar la posibilidad de realizar en el tratamiento
compensaciones con los dientes. Como clnico pre-
ocupado por la aplicacin de la cefalometra en la
prctica diaria, seleccion de otros anlisis algunas
medidas cefalomtricas, esquelticas y dentarias, que
pudiesen determinar de una forma simple la natura-
leza, extensin y localizacin de la alteracin dento-
facial, al mismo tiempo que ayudase a definir una ade-
cuada conducta teraputica. Su anlisis rpidamente
se volvi conocido y extensamente utilizado.

Cuatro aos ms tarde Steiner en su artculo:

Cephalometrics in clinical practice, publicado en la
revista Angle Orthodont., 29: 8-29, 1959 present
algunas modificaciones de sus valores ideales al mis-
mo tiempo que introdujo otras medidas como el pun-
to D o el ngulo SND. Aqu reconoce tambin
que habra que dedicar ms atencin a los tejidos
blandos faciales por su importancia en la evaluacin
de los problemas ortodncicos. Preocupado por el
tejido blando, en 1962 populariza la utilizacin de una t Figura 11.1. Lnea S propuesta por Steiner en la evaluacin del perfil de tejidos blandos. En

ANLISIS DE STEINER
lnea trazada tangente al mentn blando pasando por una cara equilibrada deberan tocar los bordes de los labios (Ls y Li) en una lnea trazada desde
el punto medio de la nariz (Figura 11.1), y que deno- el contorno de los tejidos blandos del mentn (Pog) al punto medio (S) del borde inferior del
min lneaS. tabique nasal.

193
 Medidas Valores Medidas Valores
cefalomtricas normales cefalomtricas normales

SNA (ngulo) 82 1-NA (distancia) 4 mm

SNB (ngulo) 80 1.NA (ngulo) 22

ANB (ngulo) 2 --NB (distancia) 4 mm

SND (ngulo) 77 --NB (ngulo) 25

SN.GoGn (ngulo) 32 -.GoGn (ngulo) 93

S-E (distancia) 22 mm 1.- (ngulo) 131

S-L (distancia) 51 mm P.NB (distancia) -

CC.SN (ngulo) dif 1 & P-NB (diferencia) -

GnGn.SN (ngulo) G
-NA (distancia) 27 mm

SN.PO (ngulo) 14 G -NB (distancia) 23 mm

(distancia) 23 mm

Tejido blando.NB Discrepancia del modelo

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

t Cuadro 11.1. Representacin de medidas y valores cefalomtricos originales que Steiner utiliz en su ficha de anlisis inicial.
ATLAS

En la actualidad no utilizamos todas las medidas cefalomtricas que Stei- plo: CC.SN, GnGn.SN, S-E, S-L, I. GoGn, G-NA, G-NB; mientras que otras
ner preconiz en su ficha cefalomtrica original (Cuadro 11.1). Al comparar- medidas fueron aadidas al anlisis, como: SN.Gn y las magnitudes que valo-
la, se puede verificar que algunos valores dejaron de usarse, como por ejem- ran el perfil blando.

194
 A) PERFIL ESQUELTICO Y RELACIN DE LAS B) PATRN ESQUELETO CEFLICO
BASES APICALES SN.GoGn (Riedel)
NAP (Downs) SN.Gn (Steiner)
SNA (Riedel) SN.PO
SNB (Riedel)
ANB (Riedel)
SND (Steiner)

C) ARCOS DENTARIOS & BASES APICALES D) COMPORTAMIENTO MORFODIFERENCIAL

DEL INCISIVO INFERIOR CON RELACIN A
1
.NA (Steiner) LAS BASES APICALES
1
-NA (Steiner) Lnea I (Interlandi)
- .NB (Steiner)
- .NB (Steiner)

1
.1 (Downs) E) PATRN DEL PERFIL BLANDO
P-NB (Holdaway) H-Nariz (Holdaway)
Dif - & P-NB (Holdaway) H.NB (Holdaway)

t Cuadro 11.2. Ficha cefalomtrica adaptada a partir del anlisis de Steiner y organizada para el sumario y la
interpretacin de las magnitudes cefalomtricas con intencin de establecer el plan de tratamiento y pronstico del
caso.

Para facilitar el manejo de las magnitudes y establecer con coherencia
un orden de aplicacin clnica, Steiner clasific en 5 grupos (Cuadro 11.2) las
medidas de su anlisis.
El anlisis cefalomtrico ideado por Steiner se basa fundamentalmente
en una simple lnea de referencia, la lnea SN, que representa la base del cr-
incisivos (Figura 11.2) que es establecida con sus respectivas bases apicales
(lneas NA y NB): 1.NA, 1-NA, - .NB, - -NB.
Angulo 1.NA representa la inclinacin axial del incisivo superior en
relacin a su base apical (la lnea NA); su valor se expresa en grados.
Distancia 1-NA indica la localizacin anteroposterior del incisivo supe-

neo anterior, y que define la posicin sagital y rotacional de las bases apica-
les, sin tener en cuenta las variaciones en su longitud o inclinacin. Al utilizar
esta lnea de referencia conseguimos relacionar estructuras faciales con la base
del crneo por medio de las medidas angulares SNA, SNB, SND, SN.GoGn,
SN.Gn. Otra caracterstica de este anlisis es la relacin lineal y angular de los
ANLISIS DE STEINER
rior en su base apical cuantificando su valor en milmetros.
Angulo - .NB representa la inclinacin axial del incisivo inferior en rela-
cin a su base sea apical (lnea NB), definida en grados.
Distancia - -NB muestra la localizacin anteroposterior en milme-
tros del incisivo inferior en su base sea (Figura 11.2).

195
 N N

1.NA

1 -NB

1-NA
B

1 .NB
A B

t Figura 11. 2. Los valores angulares expresados en grados y lineales expresados en milmetros son representados para los incisivos superiores
(A) y para los inferiores (B).
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

Otras variables que el autor emple como magnitudes cefalomtricas mandbula por medio del punto N. Conjuntamente con la distancia P-NB, esa
principales para el clculo de la discrepancia cefalomtrica fueron ANB y medida es considerada un elemento clave en la determinacin de la discre-
ATLAS

P-NB. pancia cefalomtrica de Steiner.

La diferencia entre los ngulos SNA y SNB constituye el ngulo ANB La distancia perpendicular de la lnea NB al punto ms prominente del
(Figura 11.3) estableciendo la relacin anteroposterior entre el maxilar y la mentn seo representa la medida P-NB. Expresa, por tanto, la distancia

196
 sea a la altura del mentn; componente de gran importancia en la com- ideal para la localizacin del incisivo central inferior es aquella en que la
posicin final de la esttica facial (Figura 11.3). Steiner realza el significa- corona de ese diente se encuentra por delante de la lnea NB en una dis-
do de esa distancia cuando considera como verdadera la proporcin (dif tancia igual a P-NB. As, la diferencia entre las medidas 1-NB y P-NB debe
- & P-NB) propuesta por Holdaway. Este autor asegura que la condicin ser nula (Figura 11.3).

N N

B B

A B

ANLISIS DE STEINER
t Figura 11.3. El ngulo ANB establece la relacin anteroposterior entre ambos maxilares (A) definiendo la gravedad de la discrepancia y de cierta forma el
pronstico del tratamiento. Steiner aadi a su anlisis inicial la medida que Holdaway (dif 1 & P-NB) propuso para establecer la localizacin ideal del
incisivo inferior (B).

197
 Esas variables cefalomtricas principales (ANB, 1.NA, 1-NA, - .NB, - -NB,
P-NB) son distribuidas en un diagrama de localizacin de valores (Tabla 11.1),
formado por dos lneas que representan el eje longitudinal en la imagen tele-
rradiogrfica de los incisivos centrales superior e inferior.
Steiner estableci valores considerados ideales para las medidas que
componen dicho diagrama representando bases seas en una relacin correc-
ta y dientes perfectamente situados: ANB=2., 1.NA=22., 1-NA=4 mm,
- .NB=25., - -NB=4 mm, P-NB=4 mm. Tambin el autor aadi a su anlisis una
tabla de valores considerados aceptables, de acuerdo a la relacin que las
bases seas apicales guardan entre s (ANB). En base a los diferentes valores
del ngulo ANB, las medidas dentarias (1.NA, 1.NA, - .NB, - -NB) deberan exhi-
bir una correlacin entre ellas. Mientras la proporcin del valor de ANB aumen-
ta, disminuyen las medidas en los incisivos superiores y aumentan las medi-
das de los incisivos inferiores (Tabla 11.2). Lo contrario sucede con las medidas
de los incisivos cuando el valor de ANB disminuye.

Las variables ANB y PNB son las medidas que van a determinar los dems
ANB valores del diagrama (1.NA, 1-NA, - .NB, - -NB). Para la ejecucin de este an-
lisis el ortodoncista debe utilizar toda la informacin terica y experiencia
1 clnica para intentar imaginar el futuro del crecimiento en reas especficas, y
.NA 1
-NA
con la mayor aproximacin posible precisar cuales sern los valores para ANB
1.NB 1-NB y P-NB del paciente al final del tratamiento, como resultado del crecimiento
facial y de la mecnica aplicada. Es evidente que la exactitud de esta previ-
P-NB
sin sera directamente proporcional al conocimiento, experiencia y sentido
comn del ortodoncista. Conocimiento para analizar y entender los factores
2
de crecimiento capaces de influir en las medidas pronosticadas; experiencia
clnica para analizar la mecnica que tendra que ser aplicada y las modifica-
22 4 mm
ciones, que unidas al crecimiento, podran producirse en las estructuras ana-
25 4 mm tmicas; y buen sentido comn para calcular con un grado de confianza razo-
4 mm nable de las variaciones individuales que pueden limitar o favorecer el final
ideal propuesto por el anlisis.

t Tabla 11.1. Diagrama de localizacin de los valores ideales segn Steiner,

para un ANB equilibrado.

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

25 24 6 23 5 22 4 21 3 20 2 19 1 18 0 17 -1 16 -2
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3,25 3,5 3,75 4 4,25 4,5 4,75 5 5,25 5,5

ATLAS

t Tabla 11. 2. En este esquema podemos comprobar la equivalencia de los compromisos aceptables segn Steiner para los diferentes valores de ANB.

198
11.2. APLICACIN PRCTICA DEL ANLISIS DE STEINER 2. Separar el diagrama problema dividindolo en dos diagramas esti-
mados, uno para el ANB y otro para el P-NB estimado al final del
Los pasos que deberemos seguir sern los siguientes: tratamiento. As el diagrama problema es duplicado en dos diagra-
mas dispuestos verticalmente (Tabla 11.4). En el extremo superior
1. Elaboracin del diagrama problema (Esquema 11.1). Inicialmente es transferido el ANB estimado al final del tratamiento. Considern-
se prepara el diagrama problema con las medidas obtenidas del cefa- dose en la previsin del ANB final la tendencia de crecimiento del
lograma inicial del paciente. paciente y la mecnica aplicada, as como la edad y el sexo del mis-
mo (Esquema 11.2). Hay una regla general para estimar el valor de
ANB para los principiantes. Esta regla consiste en dividir el valor del
Diagrama problema: ANB inicial por dos y sumar 1.

ANB ANB

1
.NA 1
.NA 1
.NA 1
.NA
- .NB - .NB - .NB - .NB

P-NB P-NB

t Esquema 11.1. Los valores obtenidos en el t Esquema 11.3. Los datos para las magnitudes

trazado del cefalograma del paciente se sustituiran 1
.NA, 1
-NA, 1.NB y 1-NB se obtendrn por la tabla
en los lugares correspondientes. de compromisos aceptables, realizada por Steiner
(Tabla 11.2).
Condiciones de previsin del ANB:

}
Edad del paciente
Potencial del crecimiento
Tipo de maloclusin ANB inicial
ANB final = + 1
Habilidad del profesional 2

ANLISIS DE STEINER
Modificaciones producidas por la mecnica

t Esquema 11.2. La previsin del ANB final puede facilitarse al aplicar la frmula expuesta teniendo en cuenta los condicionantes individuales para cada
paciente.

199
 Una vez estimado el valor para el ngulo ANB final, se debern escoger
en la tabla de compromisos aceptables (Tabla 11.2) los valores dentarios (1.NA,
1.N-A, - .NB, - -NB) en funcin del ANB elegido.
El extremo inferior del diagrama (Esquema 11.3) recibir la medida P-NB
calculada para el final del tratamiento, teniendo en consideracin la edad,
sexo del paciente, patrn de crecimiento y cantidad de mentn. Hay una regla
en relacin al P-NB final que dice: quien tiene, tendr ms. En funcin de
esta premisa podemos prever que un paciente con un pogonio aceptable con-
tar con un pogonio ms acentuado al finalizar el crecimiento.
El prximo paso consiste en calcular la distancia - -NB. De acuerdo con
la propuesta de Holdaway para tener un perfil armnico, la distancia --NB debe
ser idntica a la distancia P-NB. Queda slo encontrar la distancia - -NB. Para
calcularlo, Steiner ide la siguiente frmula matemtica: F= E - (C - B)
3. Determinacin del diagrama solucin (Esquema 11.5). Calcula-
dos todos los valores para las medidas dentarias con base en los
valores estimados de ANB y P-NB, el siguiente paso es simplificar
los dos diagramas a uno solo. El diagrama solucin se obtiene
de la media aritmtica entre las medidas de los diagramas supe-
rior e inferior.
4. Determinacin del diagrama individualizado. Despus de los tres
ltimos pasos (diagrama problema, diagramas estimados y diagrama
solucin) el anlisis cefalomtrico puro de Steiner ha finalizado. Sin
embargo, el diagrama solucin necesita ser individualizado con las
informaciones obtenidas de los modelos de escayola y as poder ela-
borar el plan de tratamiento. Como es lgico, Steiner utiliza el mode-
lo de estudio de la arcada inferior para individualizar los datos cefa-
lomtricos (diagrama individualizado) y completar la planificacin del
tratamiento ortodncico. Las medidas obtenidas a partir del modelo
de escayola se refieren a la discrepancia de modelo (dientes & base
sea) y al alineamiento de los dientes, imaginando su colocacin duran-
te el tratamiento ortodncico, con los posibles efectos que esta mec-
nica y la prdida de anclaje inducir en el permetro de la arcada.
Con la ayuda de los datos obtenidos y utilizando los modelos de
escayola Steiner individualiza el diagrama solucin. De este esque-
ma se parte hacia el diagrama individualizado.

ANB final (estimado)

}
ANB final (estimado)

{
ANB final (estimado) (A)
1
-NA
1
-NA (B) 1
-NA (valor medio)

1-NB
1-NB (C)

I -NB (valor medio)
F = E (C-B)
1
-NA (F) 1
-NA

1-NB = P-NP (E) 1-NB P-NB final (estimado)
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

P-NB final (estimado) (D) P-NB (estimado)

ATLAS

t Esquema 11.5. Esquema que resume la forma de obtencin del diagrama

t Esquema 11.4. Diagrama utilizado para el clculo del valor final solucin (derecha) en base a la media aritmtica obtenida de los valores
de 1-NB. anteriores (izquierda).

200
 ESTIMACIN DEL NGULO ANB AL FINAL
DEL TRATAMIENTO

Lo buscamos en la tabla
de compromisos

Lo buscamos en la tabla Extrapolacin de la estimacin

ANB
de compromisos

1 Media de B y F
.NA Lo buscamos
(B + F) + 2 = G
1
.NA (mm) en la tabla
(ngulo)

1-NB Se obtiene Media de C y E
(ngulo) en la tabla (C + E) + 2 = H
1-NB (mm)

P-NB
F = E + (C-B)
Extrapolacin del valor estimado
diagrama problema El mismo que se estima
para P-NB
diagrama solucin

ESTIMACIN DEL P-NB AL FINAL

DEL TRATAMIENTO

ANLISIS DE STEINER
t Tabla 11.4. Cuadro resumen del protocolo de Steiner en base al clculo a realizar para la obtencin del diagrama solucin. Extrado de Steiner,
C. Am. J. Orthod. 1953.

201
 11.3. INDIVIDUALIZACIN DEL DIAGRAMA Y PLAN
DE TRATAMIENTO
La individualizacin de los valores cefalomtricos del diagrama solucin,
que conducir al plan de tratamiento final, se basa en el estudio de los mode-
los, especficamente el inferior, distribuyndose las caractersticas; discrepan-
cia de modelo, expansin, movimiento de incisivo inferior, movimiento de los
primeros molares y extracciones en el cuadro de individualizacin de Steiner
(Tabla 11.5).
Cmo influyen estas caractersticas en la individualizacin final?
Discrepancia: Este concepto se fundamenta en la relacin entre per-
metro seo y tamao dentario en la arcada inferior. Steiner utiliza
el anlisis del modelo preconizado por Nance, donde la discrepan-
cia es obtenida por la diferencia entre el espacio presente (EP) y el
espacio requerido (ER). De la diferencia algebraica entre estos dos
valores resulta la discrepancia de modelo, que puede ser nula, nega-
tiva o positiva.
Expansin: Este cuadro se rellena en los casos que se observa una gran
compresin de la arcada inferior. Cuando se consigue una expansin
Arcada inferior + son inclinados labialmente, o desfavorable (-), si no es necesario retraer
Discrepancia de modelo
Expansin
Movimiento del incisivo (-)
Movimiento de molares (6)
Curva de Spee
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL
Extraccin
ATLAS
t Tabla 11.5. Cuadro de celdillas para la individualizacin en el cuadro de
las medidas de Steiner, utilizado en el estudio del modelo inferior.
202
real, debe ser estimado un valor que ser introducido en la columna
de los valores positivos, siempre y cuando se produzca un aumento en
el permetro de la arcada inferior.
Movimiento del - : Se estima en funcin de las posiciones inicial ( - -NB
en el diagrama problema) y final ( - -NB en el diagrama solucin) de los
incisivos inferiores. Si el movimiento a realizar, de la posicin inicial a
la final, fuese hacia lingual, la diferencia numrica ser negativa. Si
fuese por vestibular, ser positiva. El valor positivo o negativo tendr
que ser multiplicado por 2, debido a que la imagen que observamos
en la telerradiografa es el resultado de la sobreposicin de las estruc-
turas del lado derecho e izquierdo del paciente.
Movimiento del 6: Se evala en funcin de la inclinacin axial de los
primeros molares inferiores. En los casos que exista inclinacin hacia
mesial de estos dientes, puede ganarse algo de espacio en su reco-
locacin, generalmente cerca de 0,5 mm en cada lado. Esto tambin
ocurre cuando el paciente posee una curva de Spee acentuada. Sin
embargo, despus de la erupcin de los segundos molares inferio-
res, es prcticamente imposible cualquier inclinacin a distal de los pri-
meros molares inferiores.
Curva de Spee: El nivelamiento de la curva de Spee aumenta la lon-
gitud de la arcada. En el caso de que ningn esfuerzo contrario sea
realizado, los incisivos inferiores sern proyectados hacia delante duran-
te el nivelamiento vestibularizndose. En la realizacin del plan de tra-
tamiento la rectificacin de la curva ser favorable (+) si los incisivos
estos dientes.
Extraccin: Lo ms importante al final de la interpretacin del Cua-
dro de medidas de Steiner es la decisin de si el tratamiento ser
conducido con o sin extraccin de dientes. La necesidad o no de extrac-
ciones es definida al sumar los valores: discrepancia de modelo, expan-
sin, movimiento de 1, movimiento de 6, curva de Spee. Si la extrac-
cin de los primeros premolares fuese realizada, se ganaran para ese
paciente 15 mm que debern ser colocados en la columna positiva.
Sin embargo, la experiencia tambin demuestra que un tercio del espa-
cio ganado por medio de las extracciones normalmente se consume
en virtud de la mesializacin de los molares en la fase de retraccin
(prdida de anclaje). Por lo tanto, si ganamos 15 mm con extraccio-
nes, 5 mm sern perdidos, por lo que ambas cantidades tendrn que
ser anotadas en sus respectivas columnas.