KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN PEMBIAYAAN DAN RISIKO

DIREKTORAT EVALUASI, AKUNTANSI DAN SETELMEN
GEDUNG FRANS SEDA LANTAI 7 JL. DR. WAHIDIN RAYA NO 1, JAKARTA 10710
TELEPON : 021-3500843; FAKSIMILI: 021-3512095; SITUS www.DJPPR.kemenkeu.go.id

Formulir Permohonan Akses Status Registrasi Hibah pada Website Helpdesk Hibah

Nama Pemohon :

NIP :

Tanggal lahir : - -
tanggal bulan tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Jabatan :

Nama Instansi :

Alamat Instansi :

Nomor telepon : internal :

Alamat surat elektronik :
No Faksimili :

Penanggung Jawab Struktural

Nama :

NIP :

Jabatan :

Keterangan :

Dengan menandatangani formulir isian ini, berarti Saya telah memahami dan akan menggunakan
fasilitas yang diberikan untuk kegiatan kedinasan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
..... ,/.... / 20...
(eselon II dan dicap basah) Pemohon,

_________________________ _________________________
NIP

*Diisi oleh petugas

Tiket ID :

Tanggal :

Petugas :