Anda di halaman 1dari 22

BAB 48.

Perawatan Pasca Anestesia

Konsep kunci

1. Pasien tidak dibenarkan meninggalkan kamar operasi kecuali jika jalan nafasnya
stabil dan paten, ventilasi dan oksigenasi yang adekuat, serta hemodinamik stabil.
2. Sebelum pasien berespon penuh, nyeri sering dimanifestasikan sebagai
kegelisahan pasca bedah. Gangguan sistemik serius (seperti hipoksemia, asidosis,
atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi pembedahan (seperti
perdarahan intraabdominal tersembunyi) harus selalu dipertimbangkan.
3. Menggigil yang terus menerus menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen,
produksi CO2, dan curah jantung. Efek-efek fisiologis ini seringkali tidak
ditoleransi dengan baik oleh pasien-pasien dengan penyakit jantung atau paru
sebelumnya.
4. Masalah respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering dijumpai di unit
perawatan pasca anestesia (postanesthesia care unit, PACU). Kebanyakan
berkaitan dengan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, atau hipoksemia.
5. Hipoventilasi di PACU hampir selalu disebabkan oleh efek sisa zat-zat anestesi
yang mendepresi rangsangan nafas.
6. Sumbatan jalan nafas, depresi sirkulasi, atau asidosis berat (pH darah arteri <
7,15) adalah indikasi intubasi endotrakea segera pada pasien-pasien yang
mengalami hipoventilasi.
7. Setelah pemberian nalokson untuk meningkatkan respirasi, pasien harus diawasi
penuh kemungkinan terulangnya depresi nafas oleh opioid (renarkotisasi),
mengingat nalokson mempunyai durasi yang lebih pendek daripada kebanyakan
opioid.
8. Peningkatan pintas intrapulmoner dari kapasitas residual fungsional yang
menurun jadi kapasitas menutup adalah penyebab utama hipoksemia setelah
anestesi umum.
9. Kemungkinan pneumothoraks pasca bedah harus selalu dipertimbangkan setelah
pemasangan jalur sentral, blok interkostal, fraktur iga, diseksi leher, trakeostomi,
nefrektomi, atau prosedur retroperitoneal atau intraabdominal lainnya (termasuk
laparaskopi), terutama apabila kemungkinan diafragma tertusuk.
10. Hipovolemia adalah penyebab hipotensi tersering di PACU.
11. Rangsangan noksius dari nyeri insisional, intubasi endotrakea, atau distensi
kandung kemih biasanya menjadi penyebab hipertensi pasca bedah.

Perawatan Pasca Anestesia: Pendahuluan

Ruang pemulihan sudah ada hampir 50 tahun di hampir semua pusat-pusat medis.
Sebelumnya, banyak kematian dini pasca bedah terjadi segera setelah anesthesia dan
pembedahan. Menyadari bahwa banyak kematian tersebut dapat dicegah, sehingga
ditekankan perlunya perawatan khusus segera setelah pembedahan. Kekuranangan
perawat di Amerika Serikat setelah Perang Dunia II mungkin juga yang menyebabkan
sentralisasi perawatan di ruang pemulihan, di mana satu atau lebih perawat dapat
mengawasi pasien secara ketat pada saat yang bersamaan. Oleh karena prosedur
pembedahan menjadi lebih kompleks dan dilakukan pada pasien yang sakitnya lebih
berat, perawatan ruang pemulihan sering diperpanjang daripada beberapa jam pertama
setelah operasi, dan beberapa pasien dengan penyakit kritis ditahan di ruang pemulihan
semalaman. Kesuksesan ruang pemulihan mula-mula ini menjadi faktor utama evolusi
unit perawatan intensif bedah modern. Ironisnya, ruang pemulihan mendapatkan status
perawatan intensif relatif belum lama ini di hampir semua rumah sakit, di mana disebut
sebagai unit perawatan pasaca anestesi atau postanesthesia care unit (PACU). Di
beberapa pusat medis PACU berfungsi sebagai bed ICU tambahan (untuk semalaman)
apabila ICU penuh.
Salah satu transformasi dramatis dalam pelayanan kesehatan selama dua decade
terakhir adalah pergeseran dari bedah rawat inap menjadi bedah rawat jalan (disebut juga
bedah sehari). Diperkirakan 60-70% prosedur pembedahan di Amerika Serikat dilakukan
berbasis rawat jalan. Pencetus utama perubahan ini adalah penghematan ekonomis
dengan cara tidak merawat pasien pada malam hari sebelum pembedahan atau merawat
pasien pada malam setelah pembedahan,. Keuntungan lain dari bedah rawat jalan
termasuk pemulihan dini, kenyamanan pasien, dan mengurangi risiko infeksi nosokomial.
Pada akhir setiap prosedur yang membutuhkan anesthesia, zat-zat anestetik
dihentika, monitor dilepaskan, dan pasien (sering masih teranestesi) dibawa ke PACU.
Setelah anestesi umum, bila pasien diintubasi dan ventilasi dinilai adekuat, pipa
endotrakea biasanya dilepaskan sebelum pindah. Pasien juga secara rutin diobservasi di
PACU setelah anestesi regional, dan dalam kebanyakan keadaan juga setelah pelayanan
anestesi bermonitor (anestesi local dengan sedasi). Kebanyakan petunjuk prosedur yang
mengharuskan seorang pasien dimasukkan ke PACU setelah pemberian anesthesia jenis
apapun, kecuali atas instruksi khusus dokter anestesi yang hadir. Setelah laporan lisan
singkat kepada perawat PACU, pasien ditinggalkan di PACU sampai efek utama
anesthesia dinilai telah hilang. Periode ini ditandai dengan relative tingginya insidensi
komplikasi respirasi dan sirkulasi yang mengancam nyawa.
Di beberapa pusat, pasien rawat jalan dipulangkan ke rumah langsung dari PACU;
pusat lainnya memisahkan PACU dan area pasien rawat jalan. Area tersebut juga
berfungsi sebagai area preoperative dan area pemulihan pasca anesthesia tingkat dua
(sebelum pindah). Sehingga, dua fase pemulihan dapat dikenali pada pasien rawat jalan.
Fase 1 adalah pemulihan tingkat perawatan intensif segera yang merawat pasien selama
pengakhiran dan bangun dari anesthesia dan berlangsung terus sampai criteria PACU
standar terpenuhi (lihat Kriteria Pemindahan di bawah ini); Fase 2 adalah perawatan
tingkat yang lebih rendah yang memastikan pasien siap untuk pulang. Fast-tracking
untuk pasien-pasien rawat jalan tertentu membolehkan pasien melewati pemulihan fase 1
dengan aman dan langsung masuk ke area fase 2.
Bab ini mendiskusikan komponen-komponen esensial PACU modern, perawatan
umum pasien pulih dari anesthesia, dan komplikasi respirasi dan sirkulasi yang paling
sering dijumpai.

UNIT PERAWATAN PASCA ANESTESIA


Desain
PACU harus terletak di dekat kamar operasi. Yang disukai adalah lokasi di tengah
area operasi, karena hal tersebut memastikan pasien dapat segera didorong kembali ke
kamar operasi jika diperlukan atau anggota kamar operasi dapat segera menghampiri
pasien. Kedekatan dengan bagian radiografi, laboratorium, dan fasilitas perawatan
intensif lainnya pada lantai yang sama juga sangat dikehendaki. Pemindahan pasien sakit
kritis di lift atau melalui koridor panjang dapat membahayakan, oleh karena kedaruratan
dapat terjadi sepanjang jalan.
Desain bangsal terbuka memfasilitasi observasi semua pasien secara simultan.
Setidaknya jarak satu pasien diharapakan untuk pasien-pasien yang memerlukan isolasi
untuk mengendalikan infeksi. Umumnya, rasio 1,5 tempat tidur PACU per kamar operasi.
Jarak tiap pasien harus cukup terang dan cukup lebar agar mudah mengakses pasien
untuk pemberian pompa infus intravena, ventilator, atau peralatan radiografi; petunjuk
konstruksi menharuskan jarak minimum 7 kaki antar tempat tidur dan 120 kaki persegi
tiap pasien. Stop kontak multiple dan sekurang-kurangnya satu keluaran oksigen, udara,
dan pengisap harus berada di tiap jarak.

Peralatan
Monitor oksimetri pulsa (SpO2), elektrokardiogram (EKG), dan pengukur
tekanan darah non invasive ototmatis (non invasive blood pressure, NIBP) untuk tiap
jarak dikehendaki tapi tidak diharuskan. Akan tetapi ketiga monitor tersebut harus segera
tersedia untuk tiap pasien. Beberapa PACU hanya memonitor SpO2 dan NIBP untuk tiap
pasien pada fase awal pemulihan dari anesthesia (perawatan fase 1); EKG hanya
digunakan untuk pasien-pasien dengan riwayat kelainan jantung sebelumnya atau yang
menunjukkan kelainan EKG intra operatif. Kadang-kadang perlu mengurangi monitor.
Kebanyakan insiden PACU yang menyebabkan morbiditas serius atau mortalitas
berhubungan dengan monitor yang tidak adekuat. Monitor yang mampu mentransduksi
setidaknya dua tekanan secara simultan harus tersedia untuk monitor tekanan arterial
langsung, vena sentral, arteri pulmonalis, atau tekanan intracranial. Kapnografi mungkin
berguna untuk pasien yang terintubasi. Strip sensitive suhu mungkin berguna untuk
mengukur suhu di PACU akan tetapi secara umum tidak cukup akurat untuk memantau
hipotermia atau hipertermia; thermometer air raksa atau elektronik harus digunakan bila
dicurigai ada kelainan dalam temperature. Alat penghangat udara, lampu penghangat, dan
selimut penghangat/pendingin harus tersedia.
PACU harus mempunyai sendiri peralatan emergensi, terpisah dari kamar operasi.
Termasuk di antaranya kanula oksigen, berbagai sungkup, jalan nafas oral dan nasal,
laringoskop, pipa endotrakea, LMA, dan kantung untuk ventilasi. Kateter untuk kanulasi
vaaskuler (vena, arteri, vena sentral, atau arteri pulmonalis) harus tersedia. Kateter pacu
transvena dan sebuah generator harus ada juga. Alat defibrilasi dengan kemampuan
transkutaneus dan sebuah lemari dengan obat-obatan dan alat-alat untuk bantuan hidup
lanjut (lihat Bab 47) dan pompa infuse harus ada dan secara periodik diperiksa.
Trakeostomi, pipa dada, dan peralatan vena seksi juga penting.
Peralatan terapi respirasi untuk terapi bronkodilator aerosol, continuous positive
airway pressure (CPAP), dan ventilator harus berada dekat dengan ruang pemulihan.
Bronkoskopi untuk PACU diharapkan tetapi tidak wajib.

Staff
Yang menjadi staf PACU hanyalah para perawat yang terlatih khusus menangani
pasien-pasien yang pulih dari anesthesia. Mereka harus ahli dalam manajemen jalan nafas
dan ACLS, begitu juga dengan masalah-masalah yang sering ditemukan pada pasien
surgikal yang berkaitan dengan perawatan luka, kateter drainase, dan perdarahan pasca
bedah.
PACU harus diarahkan oleh dokter spesialis anestesi. Seorang dokter yang
ditugaskan purna waktu di PACU dianjurkan di pusat-pusat yang sibuk tapi tidak wajib di
tempat-tempat yang fasilitasnya kecil. Manajemen pasien di PACU tidak boleh berbeda
dengan manajemen pasien di kamar operasi dan harus menunjukkan koordinasi antara
dokter anestesi, ahli bedah, dan konsultan manapun. Dokter spesialis anestesi tetap
menangani analgesia sebagaimana juga masalah jalan nafas, jantung, paru-paru, dan
metabolic, sedangkan ahli bedah menangani masalah-masalah yang berkaitan langsung
dengan prosedur pembedahan itu sendiri. Berdasarkan asumsi bahwa rata-rata lama
tinggal di PACU adalah 1 jam dan rata-rata prosedur berlangsung 2 jam, rasio satu
perawat ruang pemulihan untuk dua pasien umumnya memuaskan. Pengorganisasian
perawat harus disesuaikan dengan kekhasan tindakan pada tiap-tiap fasilitas. Jumlah
minimum dua perawat memastikan bahwa jika satu pasien memerlukan perawatan
kontinu, pasien-pasien lainnya akan tertangani adekuat. Yang terakhir ini juga penting
secara medikolegal, oleh karena jumlah staf yang tidak adekuat sering disebut-sebut
sebagai faktor utama penyebab masalah-masalah di PACU. Apabila kamar operasi secara
reguler sering dijadwalkan untuk pasien-pasien pediatrik atau prosedur yang singkat,
rasio satu perawat untuk satu pasien sering dibutuhkan. Kepala perawat harus ditugaskan
untuk memastikan pengorganisasian yang optimal sepanjang waktu.

PERAWATAN PASIEN

PENGAKHIRAN ANESTESI UMUM


Pemulihan dari anestesi umum ataupun regional adalah saat terjadinya stress
fisiologis yang besar bagi banyak pasien. Pengakhiran anestesi umum idealnya haruslah
mulus dan bangun secara bertahap dalam suasana yang terkendalli. Sayangnya, seringkali
bermula di kamar operasi atau selama perjalanan ke ruang pemulihan dan sering ditandai
oleh obstruksi jalan nafas, menggigil, agitasi, delirium, nyeri, mual dan muntah,
hipotermia, dan labilitas otonom. Bahkan pasien yang mendapat anestesi spinal atau
epidural dapat menunjukkkan penurunan tekanan darah yang nyata selama perjalanan
atau pemulihan; efek simpatolitik blok regional mencegah refleks vasokonstriksi
kompensasi saat pasien dipindahkan atau saat duduk.
Setelah anestesi berbasis inhalasi, kecepatan pengakhiran berbanding lurus
terhaddap ventilasi alveolus tetapi berbanding terbalik terhadap kelarutan gas dalam
darah (lihat Bab 7). Bila durasi anesthesia meningkat, pengakhiran juga semakin
bergantung kepada ambilan jaringan total, yakni fungsi kelarutan gas, rata-rata
konsentrasi yang dipakai, dan lamanya terpapar anestesi. Pemulihan lebih cepat dengan
desflurane dan nitro oksida dan lebih lambat bila anestesi dalam dengan halothane dan
enflurane. Hipoventilasi memperlambat pengakhiran anestesi inhalasi.
Pengakhiran anestesi intravena bergantung pada farmakokinetiknya. Pemulihan
dari kebanyakan obat anestesi intravena lebih bergantung pada redistribusi daripada
waktu paruh eliminasinya. Bila total dosis yang diberikan meningkat, efek kumulatif
tampak dalam akhir anestesi yang berkepanjangan; akhir kerja menjadi lebih bergantung
pada eliminasi atau waktu paruh metabolik. Dalam kondisi seperti ini, usia tua atau
penyakit renal atau hati dapat memperpanjang pengakhiran (lihat Bab 8). Penggunaan
obat-obat anestetik kerja singkat dan sangat singkat seperti propofol dan remifentanil
secara nyata memperpendek pengakhiran, waktu untuk bangun, dan pengeluaran pasien.
Terlebih lagi, penggunaan Bispectral Index Scale (BIS) (dan mungkin juga patient state
index [PSI], lihat Bab 6) mengurangi dosis obat total dan memperpendek pemulihan dan
waktu untuk memindahkan pasien. Penggunaan LMA dapat juga membolehkan level
anesthesia yang lebih dangkal yang dapat mempercepat pengakhiran.
Kecepatan pengakhiran juga dipengaruhi oleh obat-obat pra bedah. Premedikasi
dengan obat-obat yang waktu kerjanya lebih lama daripada prosedur mungkin
menyebabkan pengakhiran yang berkepanjangan. Durasi pendek midazolam membuatnya
cocok untuk obat premedikasi untuk prosedur yang singkat. Efek obat tidur pra bedah
atau minum obat (alkohol, sedatif) dapat menambah efek zat-zat anestetik dan
memperpanjang pengakhiran.

Pengakhiran Tertunda
Penyebab tersering pengakhiran tertunda (apabila pasien tidak menjadi sadar
dalam 30-60 menit setelah anestesi umum) adalah efek sisa zat anestetik, sedatif, dan
analgesia. Pengakhiran tertunda dapat terjadi sebagai akibat overdosis obat absolut atau
relatif atau potensiasi zat-zat anestetik oleh pemakaian obat sebelumnya (alkohol).
Pemberian nalokson (0,04 mg setiap kali) dan flumazenil (0,2 mg setiap kali) dapat
menghilangkan efek opioid dan benzodiazepin. Fisostigmin 1-2 mg dapat mengatasi efek
zat-zat lain secara parsial. Stimulator saraf dapat dipakai untuk menghilangkan blokade
neuromuskular yang nyata pada pasien yang mendapat ventilasi mekanik yang bernafas
dengan volume tidal yang tidak adekuat.
Penyebab lain pengakhiran tertunda yang lebih jarang di antaranya hipotermia,
gangguan metabolik yang bermakna, dan stroke perioperatif. Suhu tubuh kurang dari
33oC memberikan efek anestetik dan berpotensiasi sangat besar dengan efek obat-obat
yang mendepresi susunan saraf pusat. Alat penghangat udara adalah yang paling efektif
menaikkan suhu tubuh. Hipoksemia dan hiperkarbia dapat dikenali dari analisis gas
darah. Hiperkalsemia, hipermagnesemia, hiponatremia, dan hipoglikemia adalah
penyebab-penyebab yang jarang, yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium untuk
mendiagnosisnya. Stroke periopoeratif jarang terjadi kecuali setelah pembedahan
neurologis, jantung, dan serebrovaskuler (lihar Bab 27); untuk diagnosisnya perlu
konsultasi neurologis dan pemeriksaan radiologis.

PERJALANAN DARI KAMAR OPERASI


Periode ini biasanya diperumit oleh tiadanya monitor yang adekuat, akses obat-
obatan, dan peralatan resusitatif. Pasien tidak boleh meninggalkan kamar operasi kecuali
jalan nafasnya sudah stabil dan paten, ventilasi dan oksigenasi adekuat, dan hemodinamik
stabil. Suplemen oksigen harus diberikan selama perjalanan bagi pasien yang berisiko
hipoksemia. Beberapa penelitian menduga bahwa hipoksemia sementara (Sp O2 < 90%)
dapat terjadi pada 30-50% pasien yang dianggap normal yang bernafas dengan udara
kamar selama perjalanan; suplemen oksigen dapat disarankan jika PACU kurang dekat
dengan kamar operasi. Pasien-pasien yang tidak stabil harus tetap terintubasi dan
dipindahkan dengan monitor portabel (EKG, SpO2, dan tensimeter) dan suplai obat-obat
emergensi.
Semua pasien harus dibawa ke PACU dengan tempat tidur atau dorongan yang
dapat diposisikan kepala di bawah (Trendelenburg) atau posisi kepala di atas. Posisi
kepala di bawah berguna untuk pasien-pasien hipovolemik, sedangkan kepala di atas
untuk pasien-pasien dengan disfungsi paru (lihat bab 22). Pasien yang berisiko tinggi
muntah atau perdarahan jalan nafas atas (mis, setelah tonsilektomi) harus dipindahkan
dalam posisi lateral. Posisi ini juga membantu mencegah obstruksi jalan nafas atas dan
memfasilitasi drainase sekresi.

PEMULIHAN RUTIN
Anestesi Umum
Patensi jalan nafas, tanda-tanda vital, dan oksigenasi harus diperiksa segera saat
tiba. Pengukuran tekanan darah, laju nadi, dan laju respirasi secara rutin dilakukan
setidaknya tiap 5 menit selama 15 menit sampai stabil, dan selanjutnya tiap 15 menit.
Oksimetri pulsa harus dipantau kontinu pada semua pasien yang sedang pulih dari
anestesi umum, setidaknya sampai mereka kembali sadar. Kejadian hipoksemia tidak
harus berkaitan dengan kesadaran. Fungsi neuromuskular harus dinilai secara klinis,
misalnya mengangkat kepala. Setidaknya satu pengukuran suhu harus dilakukan. Monitor
tambahan termasuk penilaian nyeri (mis, skala numeris atau deskriptif), ada atau tidaknya
mual atau muntah, dan cairan keluar masuk termasuk aliran urine, drainase, dan
perdarahan. Setelah tanda-tanda vital inisial dicatat, dokter anestesi harus memberikan
laporan singkat kepada perawat PACU termasuk riwayat perioperatif (termasuk status
mental dan setiap permasalahan komunikasi seperti masalah bahasa, ketulian, kebutaan,
atau retardasi mental), kejadian-kejadian penting selama operasi (jenis anestesi, prosedur
pembedahan, kehilangan darah, penggantian cairan, dan komplikasi lainnya), masalah
pasca bedah yang akan timbul, dan instruksi pasca anesthesia (perawatan kateter epidural,
transfuse, ventilasi pasca bedah, dan lain-lain).
Semua pasien yang pulih dari anestesi umum harus mendapatkan 30-40 %
oksigen selama pengakhiran oleh karena hipoksemia sementara dapat terjadi pada pasien
yang sehat sekalipun. Pasien-pasien yang berisiko tinggi hipoksemia, seperti yang dengan
disfungsi paru atau yang menjalani prosedur abdmen atas atau thoraks, harus selalu
dimonitor dengan oksimetri pulsa meski sudah berakhir dan mungkin perlu suplemen
oksigen jangka panjang. Keputusan rasional bekenaan terapi oksigen kontinu pada saat
mengeluarkan pasien dari PACU didasarkan pada pengukuran SpO 2 dengan udara kamar.
Pengukuran gas darah arteri dapat dilakukan untuk memastikan pembacaan oksimetri
abnormal. Terapi oksigen harus diperhatikan penuh pada pasien-pasien dengan penyakit
paru obstruktif kronis atau dengan riwayat retensi CO 2. Pasien harus dirawat dengan
posisi kepala di atas apabila memungkinkan untuk mengoptimalkan oksigenasi. Akan
tetapi, mengangkat kepala tempat tidur sebelum pasien berespon dapat menyebabkan
obstruksi jalan nafas. Pada kasus-kasus seperti itu, jalan nafas oral dan nasal harus tetap
dipasang sampai pasien bangun. Pasien juga harus disuruh menarik nafas dalam dan
batuk secara periodik.

Anestesi Regional
Pasien-pasien yang disedasi secara penuh atau dengan hemodinamik tidak stabil
setelah anestesi regional harus pula mendapat suplemen oksigen di PACU. Level motoris
dan sensoris harus dicatat secara periodik setelah anestesi regional untuk
mendokumentasikan sejauh mana blok terjadi. Peringatan mungkin perlu diberikan untuk
mencegah cedera akibat gerakan lengan tak terkoordinasi setelah blok plexus brakhialis.
Tekanan darah harus selalu diawasi ketat setelah anestesi spinal dan epidural. Kateterisasi
kandung kemih mungkin perlu bagi pasien-pasien yang mendapat anestesi spinal atau
epidural lebih dari 4 jam.

Kontrol Nyeri
Pemberian NSAID pra bedah dengan atau tanpa asetaminofen secara nyata dapat
menurunkan kebutuhan opioid pasca bedah untuk prosedur-prosedur tertentu.
Penggunaan selective cyclooxygenase-2 inhibitors (mis, rofecoxib dan parecoxib)
mengurangi efek samping potensial pada fungsi platelet dan komplikasi gastrointestinal.
Hal serupa, infiltrasi luka dan blok saraf intra operatif (mis, ilioinguinal dan kaudal)
untuk prosedur-prosedur tertentu dapat pula mengurangi kebutuhn analgesia operatif.
Nyeri sedang hingga berat di PACU dapat ditangani dengan opioid parenteral atau
intraspinal, anesthesi regional, atau blok saraf tertentu (lihat Bab 18). Bila menggunakan
opioid, titrasi dosis kecil intravena pada umumnya aman. Meskipun bervariasi,
kebanyakan pasien cukup sensitif terhadap opioid dalam jam pertama anestesi umum.
Analgesia adekuat harus mengimbangi sedasi berlebihan. Opioid kerja sedang sampai
panjang, seperti meperidin, 10-20 mg (0,25-,5 mg/kg pada anak-anak), hidromorfon
0.250.5 mg (0.0150.02 mg/kg pada anak-anak), atau morfin, 24 mg (0.0250.05
mg/kg pada anak-anak), paling sering digunakan. Efek obat-obat analgesik biasanya
mencapai puncak dalam 4-5 menit. Depresi respirasi maksimal, khususnya dengan morfin
dan hidromorfon, mungkin tidak tampak sampai 20-30 menit kemudian. Saat pasien
bangun penuh, patient-controlled analgesia (PCA) dapat diberikan untuk pasien rawat
inap (lihat Bab 18). Pemberian opioid intramuskular memiliki kerugian berupa mula kerja
yang lambat dan bervariasi (10-20 menit) dan depresi respirasi tertunda (sampai 1 jam).
Apabila kateter epidural dipertahankan, pemberian fentanil, 50100 g, sufentanil,
2030 g, atau morfin, 35 mg lewat epidural, dapat mengurangi nyeri dengan baik bagi
orang dewasa; akan tetapi risiko depresi respirasi tertunda denga morfin mengharuskan
pengawasan khusus selama 12-24 jam setelahnya (lihat Bab 18). Anestesi interkosta,
interskalenus, femoral, epidural, atau kaudal sering berguna apabila analgesia opioid
tidak memuaskan (lihat Bab 18).
Agitasi
Sebelum pasien berespon penuh, nyeri sering dimanifestasikan sebagai
kegelisahan pasca bedah. Gangguan-gangguan sistemik yang serius (seperti hipoksemia,
asidosis, atau hipotensi), distensi kandung kemih, atau komplikasi bedah (seperti
perdarahan intraabdomen terselubung) harus selalu diperhatikan. Agitasi bermakna
mungkin perlu untuk dilakukan pengikatan lengan dan kaki untuk mencegah cedera,
terutama pada anak-anak. Apabila gangguan fisiologis serius telah dikesampingkan pada
anak-anak, kehadiran orang-orang yang dekat atau orang tua (jika mereka dibenarkan
masuk PACU) seringkali menenangkan pasien pediatrik. Faktor-faktor lainnya dia
antaranya ansietas pra bedah dan ketakutan sebagaimana juga efek samping obat (dosis
obat-obat antikolinergik, fenotiazin, atau ketamin yang besar). Fisostigmin 1-2 mg
intravena (0,05 mg/kg pada anak-anak), paling efektif untuk mengatasi delirium akibat
atropin dan skopolamin tetapi juga berguna untuk kasus lainnya. Jikalau gangguan
sistemi serius dan nyeri dapat diatasi, agitasi persisten mungkin perlu diberikan sedasi
midazolam dosis intravena 0.51 mg (0.05 mg/kg pada anak-anak) secara intermiten.

Mual dan Muntah


Mual dan muntah pasca bedah (postoperative nausea and vomiting, PONV)
adalah masalah utama setelah anestesi umum, terjadi pada 20-30% dari semua pasien.
Terlebih lagi, PONV dapat terjadi di rumah dalam 24 jam setelah pulang pada sejumlah
pasien. Etiologi PONV biasanya multifaktorial, termasuk zat-zat anestetik, jenis prosedur,
dan faktor pasien. Penting untuk diketahui bahwa mual adalah keluhan utama yang
dilaporkan pada awal hipotensi, terutama setelah anestesi spinal dan epidural.
Tabel 48-1 menguraikan faktor-faktor yang biasa dikenali pada PONV.
Peningkatan insidensi mual dilaporkan setelah pemberian opioid selama anesthesia,
bedah intraperitoneal (terutama laparaskopi), dan bedah strabismus. Insidensi tertinggi
terjadi pada wanita muda; penelitian-penelitian menduga mual lebih sering selama
menstruasi. Peningkatan tonus vagal yang dimanifestasikan sebagai bradikardia
mendadak umumnya mendahului atau berbarengan dengan muntah-muntah. Anestesi
propofol menurunkan insidensi PONV, sebagaimana juga riwayat merokok pra bedah.
Antagonis selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) seperti
ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg pada anak-anak), granisetron 0,010,04 mg/kg, dan
dolasetron 12.5 mg (0,035 mg/kg pada anak-anak) juga sangat efektif mencegah PONV
dan mengatasi PONV yang telah terjadi. Patut dicatat bahwa tidak seperti ondansetron,
yang biasanya segera efektif, dolasetron membutuhkan 15 menit untuk mula kerja. Tablet
oral ondansetron (8mg) mungkin berguna untuk terapi dan profilaksis terhadap mual dan
muntah setelah keluar dari PACU. Metoklopramid 0,15 mg/kg intravena kurang efektif
tetapi merupakan alternatif baik untuk antagonis 5-HT3. Antagonis 5-HT3 tidak berkaitan
dengan manifestasi ekstrapiramidal akut (distonik) dan rekasi disfonik yang mungkin
ditemukan dengan metoklopramid atau antiemetik tipe fenotiazin. Skopolamin
transdermal efektif tetapi dapat menyebabkan efek samping pada beberapa pasien, seperti
glaukoma eksaserbasi, retensi urine, dan kesulitan akomodasi visual. Deksametason 4-10
mg (0,10 mg/kg pada anak-anak), apabila dikombinasikan dengan antiemetik lain efektif
terutama untuk mual dan muntah refrakter. Terlebih lagi, kelihatannya efektif sampai 24
jam sehingga mungkin berguna untuk mual dan muntah setelah keluar dari
PACU.droperidol intravena 0,625-1,25 mg (0,05-0,075 mg/kg pada anak-anak), apabila
diberikan intraoperatif, secara nyata menurunkan PONV tanpa memperpanjang
pengakhiran dan dapat dengan efektif sebagai terapinya. Sayangnya, droperidol kini
mendapat peringatan Food and Drug Administration (FDA) oleh karena memperpanjang
interval QT dan telah dikaitkan dengan aritmia jantung yang fatal. Oleh karena hal
terakhir itu sangat jarang dan dikaitkan dengan dosis tinggi (>25 mg), peringatan FDA
menjadi perdebatan dan banyak klinisi tak lagi menggunakan obat itu. Profilaksis non
farmakologis terhadap PONV termasuk memastikan hidrasi adekuat (20 mL/kg) setelah
puasa dan stimulasi titik akupuntur P6 (perelangan tangan). Yang terakhir ini termasuk
penggunaan tekanan, aliran listrik, atau injeksi.
Tabel 481. Faktor-faktor Risiko Postoperative Nausea and
Vomiting.

Faktor-faktor pasien

Usia muda

Wanita, terutama bila sedang menstruasi pada hari pembedahan atau pada
trimester pertama kehamian

Tubuh besar

Riwayat muntah-muntah pasca bedah sebelumnya

Riwayat penyakit gerak

Teknik anestesi

Anestesi umum

Obat-obatan

Opioid

Gas volatile

? Neostigmin

Prosedur pembedahan

Bedah strabismus

Bedah telinga

Laparoskopi

Orchiopeksi

Pengangkatan ovum

Tonsillektomi

Faktor-faktor pasca bedah

Nyeri pasca bedah

Hipotensi
Kontroversi timbul tentang penggunaan profilaksis PONV secara rutin untuk
semua pasien. Jelas semua pasien dengan faktor-faktor risiko multipel harus mendapat
profilaksis. Sebagai tambahan, penggunaan dua atau lebih obat-obat antiemetik lebih
efektif daripada satu obat. Penelitian hasil dan survei kepuasan menduga sedikit atau
tidak ada perbedaan antara profilaksis rutin dan strategi terapi sesuai kebutuhan.

Menggigil dan Hipotermia


Menggigil dapat terjadi di PACU sebagai akibat hipotermia intraoperatif atau efek
zat-zat anestetik. Hal itu juga biasa terjadi pada periode awal post partum. Penyebab
terpenting hipotermia adalah redistribusi panas dari inti tubuh ke bagian perifer (lihat bab
6). Suhu udara kamar yang dingin di kamar operasi, paparan luka besar yang lama, dan
penggunaan cairan intra vena yang tidak dihangatkan dalam jumlah besar atau aliran
kencang gas-gas yang tidak dilembabkan dapat menjadi faktor pendukung. Hampir
semua obat anestetik, terutama gas volatile, menurunkan respon vasokonstriksi normal
terhadap hipotermia. Meskipun zat-zat anestetik juga menurunkan ambang menggigil,
kejadian menggigil umumnya ditemukan selama dan setelah pengakhiran anestesi umum.
Menggigil dalam keadaan-keadaan seperti itu merepresentasikan usaha tubuh untuk
meningkatkan produksi panas dan meningkatkan suhu tubuh dan dapat dikaitkan dengan
vasokonstriksi intensif. Pengakhiran anestesi umum yang singkat sekalipun terkadang
dihubungkan dengan menggigil. Meski menggigil dapat merupakan bagian dari tanda-
tanda neurologist non spesifik (postur, klonus, tanda Babinski) yang terkadadang muncul
selama pengakhiran, lebih sering itu terjadi akibat hipotermia dan hampir selalu
berhubungan dengan gas anestetik volatile. Apapun mekanismenya, insidensinya muncul
berkaitan dengan lamanya pembedahan dan penggunaan gas volatile konsentrasi tinggi.
Terkadang, menggigil dapat sangat kuat untuk menyebabkan hipotermia (3839C) dan
asidosis metabolik yang nyata, keduanya segera hilang apabila berhenti menggigil. Baik
anestesi spinal maupun epidural juga menurunkan ambang menggigil dan respon
vasokonstriksi terhadap hipotermi; menggigil dapat juga ditemukan di ruang pemulihan
setelah anestesi regional. Penyebab lain menggigil harus dikesampingkan seperti sepsis,
alergi obat, atau reaksi transfuse.
Hipotermis harus diterapi dengan penghangat udara, atau (yang kurang
memuaskan) dengan lampu penghangat atau selimut penghangat, untuk menaikkan suhu
tubuh menjadi normal. Menggigil teru-menerus menyebabkan kenaikan konsumsi
oksigen, produksi CO2, dan curah jantung. Efek-efek fisiologis ini seringkali kurang
ditoleransi oleh pasien dengan kelaian jantung atau paru sebelumnya. Hipotermia
dihubungkan dengan peningkatan insidensi iskemia miokard, aritmia, peningkatan
kebuuhan transfuse, dan perpanjangan lama kerja pelemas otot. Dosis kecil meperidin
intravena , 10-25 mg, secara dramatis dapat mengurangi bahkan menghentikan
menggigil. Pasien-pasien yang terintubasi dan diventilasi secara mekanis dapat juga
disedasi dan diberikan pelemas otot hingga menjadi normotemia dan efek-efek anesthesia
hilang.

Kriteria Pengeluaran
PACU
Semua pasien harus dinilai oleh dokter anestesi sebelum keluar dari PACU
kecuali ada kriteria pengeluaran yang ketat. Kriteria pengeluaran pasien dari PACU
ditetapkan oleh departemen anestesiologi dan staf medis rumah sakit. Mereka boleh
membenarkan perawat PACU untuk menentukan bila pasien dapat dipindahkan tanpa
kehadiran dokter jika seluruh kriteria telah terpenuhi. Kriteria dapat bervariasi,
bergantung apakah pasien akan pindah ke unit perawatan intensif, ruang perawatan biasa,
departemen rawat jalan (pemulihan fase 2), atau langsung pulang ke rumah.
Sebelum keluar, pasien harus dipantau apakah ada depresi respirasi setidaknya 20-
30 menit setelah dosis narkotik parenteral terakhir diberikan. Kriteria pengeluaran
minimum lainnya untuk pasien yang pulih dari anestesi umm biasanya termasuk:
(1) Mudah dibangunkan
(2) Orientasi penuh
(3) Kemampuan mempertahanan dan menjaga jalan nafas
(4) Tanda-tanda vital stabil sekurangnya selama 15-30 menit
(5) Kemampuan meminta tolong bila diperlukan
(6) Tidak ada komplikasi bedah yang jelas (seperti perdarahan aktif)
Mengendalikan nyeri pasca bedah, mengendalikan mual dan muntah, dan
mengembalikan normotermia sebelum keluar sangat diharapkan. Sistem skor secara luas
dipakai. Kebanyakan menilai SpO2 (atau warna), kesadaran, sirkulasi, respirasi, aktivitas
motor (Tabel 48-2). Kebanyakan pasien dapat memenuhi kriteria pengeluaran dalam 60
menit di PACU. Pasien yang akan dipindahkan ke fasilitas perawatan intensif lainnya
tidak perlu memenuhi semuanya.

Tabel 482. Skor Pemulihan Pasca Anestesia Aldrete. 1,2

Kriteria Asli Kriteria Termodifikasi Nilai


Poin
Warna Oksigenasi

Merah jambu SpO2 > 92% dengan udara kamar 2

Pucat atau remang-remang SpO2 > 90% dengan oksigen 1

Sianosis SpO2 < 90% dengan oksigen 0

Respirasi

Dapat bernafas dalam dan batuk Bernafas dalam dan batuk sendiri 2

Bernafas dalam tapi adekuat Dyspnea, dangkal atau terbatas 1

Apnea atau obstruksi Apnea 0

Sirkulasi

Tekanan darah berkisar 20% normal Tekanan darah 20 mm Hg normal 2

Tekanan darah berkisar 2050% Tekanan darah 2050 mm Hg 1


normal normal

Tekanan darah berkisar lebih > 50% Tekanan darah lebih dari 50 mm Hg 0
normal normal

Kesadaran
Kriteria Asli Kriteria Termodifikasi Nilai
Poin
Bangun, awas, berorientasi Bangun penuh 2

Mudah dibangunkan tetapi tidur Arousable on calling 1


kembali

Tidak ada respons Tidak responsif 0

Aktivitas

Menggerakkan semua ekstremitas Sama 2

Menggerakkan dua ekstremitas Sama 1

Tidak ada gerakan Sama 0

1
Berdasarkan Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg
1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin
Anesth 1995;7:89.
2
Idealnya, pasien harus dikeluarkan bila skor total 10 tetapi minimum yang
dibutuhkan 9.

Sebagai tambahan dari kriteria di atas, pasien-pasien yang mendapat anestesi


regional harus selalu menunjukkan tanda-tanda pemulihan baik sensoris maupun motoris.
Pemulihan sempurna dari blok umumnya dikehendaki untuk mencegah cedera akibat
kelemahan motorik atau defisit sensoris; beberapa pusat medis memiliki protokol
perawatan yang membolehkan pengeluaran dini ke area staf yang tepat. Mencatat
pemulihan blok adalah sangat penting. Kegagalan blok spinal maupun epidural untuk
pulih setelah 6 jam meningkatkan kemungkinan hematoma sunsum tulang belakang atau
epidural, yang harus diketahui melalui gambaran radiologis.
Di beberapa pusat, pasien-pasien rawat jalan yang memenuhi kriteria pengeluaran
di atas saat mereka keluar dari kamar operasi dapat di-"fast-track dan langsung dibawa
ke area pemulihan fase 2. Begitu juga dengan pasien-pasien rawat inap yang memenuhi
kriteria yang sama dapat dipindahkan langsung dari kamar operasi ke ruangan mereka.

RAWAT JALAN
Sebagai tambahan terhadap pengakhiran dan bangun, pemulihan dari anesthesia
setelah prosedur pasien rawat jalan mencakup dua tahap tambahan: siap pulang ke rumah
(pemulihan fase 2) dan pemulihaan psikomotor lengkap. Sistem skor telah dikembangkan
untuk membantu menilai kesiapan pulang ke rumah (Tabel 48-3). Pemulihan
propriosepsi, tonus simpatis, fungsi kandung kemih, dan kekuatan motoris adalah kriteria
tambahan setelah anestesi regional. Sebagai contoh, propriosepsi yang intak terhadap
jempol besar, perubahan ortostatik minimal, dan fleksi plantar normal adalah tanda-tanda
penting pemulihan dari anestesi spinal. Urinasi sebelum keluar dan makan/minum
sebelum keluar tidak lagi secara umum diharuskan; pengecualian termasuk pasien dengan
riwayat retensi urine dan diabetes.

Tabel 483. Postanesthesia Discharge Scoring System (PADS). 1,2

Kriteria Poin
Tanda-tanda vital

Berkisar 20% dari garis dasar pra bedah 2

Berkisar 2040% dari garis dasar pra bedah 1

> 40% dari garis dasar pra bedah 0

Tingkat aktivitas

Gerakan baik, tidak pusing, seperti pra bedah 2

Perlu bantuan 1

Tak dapat bergerak 0

Mual dan muntah

Minimal, diterapi dengan obat oral 2

Moderat, diterapi dengan obat parenteral 1

Berlanjut setelah pengobatan berulang 0

Nyeri: minimal atau tidak ada, dapat diterima pasien, terkontrol


dengn obat oral
Kriteria Poin
Ya 2

Tidak 1

Perdarahan surgikal

Minimal: tidak perlu ganti perban 2

Moderat: sampai dua kali ganti perban 1

Berat: tiga kali atau lebih ganti perban 0

1
Berdasarkan Marshall SI, Chung F: Discharge criteria and complications after
ambulatory surgery. Anesth Analg 1999;88:508.
2
Skor 9 boleh keluar.

Semua pasien rawat jalan boleh pulang ke rumah dengan ditemani oleh orang
dewasa yang dapat bertanggung jawab yang akan bersamanya semalaman. Pasien harus
diberikan instruksi pasca bedah tertulis tentang bagaimana mendapatkan pertolongan
emergensi dan untuk melakukan perawatan ruitn. Penilaian kesiapan pulang ke rumah
adalah tanggung jawab dokter, lebih diharapkan dokter anestesi, yang dekat dengan
pasien. Kewenangan memulangkan pasien dapat didelegasikan kepada perawat bila
kriteria pemulangan yang telah disetujui dilaksanakan secara ketat.
Kesiapan pulang ke rumah tidak berarti pasien boleh membuat keputusan penting,
mengendarai kendaraan, atau kembali bekerja. Aktivitas ini memerlukan pemulihan
psikomotor komplit, yang kadang tidak tercapai dalam 24-72 jam pasca bedah. Semua
pusat pasien rawat jalan harus menggunakan beberapa sistem pemantauan pasca bedah
yang mencakup penggunaan kuesioner pasien atau lebih diharapkan kontak telepon pada
hari setelah pulang.

KOMPLIKASI RESPIRASI
Masalah respirasi adalah komplikasi serius yang paling sering dijumpai di PACU.
Hampir semua berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, atau hipoksemia.
Oleh karena hipoksemia adalah masalah umum terakhir yang mengarah kepada
morbiditas serius dan kematian, monitor oksimetri pulsa secara rutin di PACU dapat
mengenali komplikasi ini secara dini dan memperkecil hasil yang buruk.

Obstruksi Jalan Nafas


Obstruksi jalan nafas pada pasien-pasien yang tidak sadar pada umumnya
disebabkan oleh lidah yang jatuh ke belakang ke faring posterior (lihat Bab 5). Penyebab
lainnya di antaranya laringospasme; edema glottis; sekresi, muntah, atau darah di jalan
nafas; atau tekanan eksternal terhadap trakea (hampir selalu oleh hematoma leher).
Obstruksi jalan nafas parsial biasanya timbul sebagai pernafasan sonor. Obstruksi total
menyebabkan penghetian aliran udara, tiadanya suara pernafasan, dan gerakan dada
paradoksal. Abedomen dan dada normalnya harus naik secara bersamaan selama
inspirasi; akan tetapi, dengan obstruksi jalan nafas, dada turun jika abdomen naik setiap
inspirasi (gerakan dada paradoksal). Pasien-pasien dengan obstruksi jalan nafas harus
mendapat suplemen oksigen sementara dilakukan koreksi. Kombinasi manuver dorong
rahan dan tekan dahi menarik lidah ke depan dan membuka jalan nafas. Insersi jalan
nafas oral atau nasal juga sering mengatasi masalah. Jalan nafas nasal mungkin lebih
ditoleransi oleh pasien selama pengakhiran dan dapat mengurangi kemungkinan trauma
gigi bila pasien menggigit.
Jikalau manuver-manuver di atas gagal, laringospasme perlu dipikirkan.
Laringospasme biasanya ditandai dengan suara bernada tinggi, tetapi bisa tanpa suara,
dengan penutupan glottis sempurna. Spasme pita suara lebih sering terjadi setelah trauma,
atau instrumentasi berulang, atau stimulasi oleh sekresi darah di jalan nafas. Manuver
dorong rahang, terutama bila dikombinasikan dengan pemberian tekanan positif lewat
sungkup muka yang ketat, biasanya menghilangkan laringospasme. Insersi jalan nafas
oral atau nasal biasanya berguna untuk memastikan patensi jalan nafas di tingkat pita
suara. Setiap sekeresi darah di hipofaring harus diisap untuk mencegah rekurensi.
Laringospasme refrakter harus diterapi secara agresif dengan dosis kecil suksinilkolin
(10-20 mg) dan ventilasi tekanan positif sementara dengan oksigen 100% untuk
mencegah hipoksemia berat atau edema paru tekanan negative. Intubasi endotrakea
kadang-kadang perlu untuk memastikan ventilasi; krikotirotomi atau ventilasi jet
trantrakea diindikasikan bila intubasi tidak berhasil dalam beberapa keadaan.
Edema glottis setelah instrumentasi jalan nafas adalah penyeab penting obstruksi
pada bayi dan anak kecil. Kortikosteroid intravena (deksametason 0,5 mg/kg) atau
epinefrin rasemik aerosol (0,5 mL larutan 2,25% dengan 3 mL NaCl 0,9%) dapat berguna
dalam beberapa keadaan. Hematoma luka pasca bedah setelah prosedur kepala dan leher,
tiroid, dan karotis dapat segera mempengaruhi jalan nafas; pembukaan luka segera
mengatasi kompresi trakea. Yang agak jarang, tampon kasa dapat tidak sengaja tertinggal
di hipofaring setelah bedah mulut dan dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas komplit
beberapa saat atau lama kemudian.

Hipoventilasi
Hipoventilasi, yang biasanya didefinisikan sebagai PaCO2 lebih besar daripada 45
mm Hg, adalah kejadian umum setelah anestesi umum. Hampir dalam semua kejadian,
hipoventilasi sifatnya ringan, dan dalam banyak kasus terabaikan. Hipoventilasi nyata
biasanya bermakna klinis hanya jika PaCO2 lebih besar daripada 60 mm Hg atau pH
darah arteri kurang dari 7,25. Tanda-tandanya bervariasi dan termasuk somnolen yang
berat dan lama, obstruksi jalan nafas, laju respirasi yang lambat, takipnea dengan nafas
dangkal, atau nafas yang berat. Asidosis respirasi ringan hingga sedang menyebabkan
takikardi dan hipertensi atau iritabilitas jantung (melalui stimulasi simpatis), tetapi
asidosis yang lebih berat menyebabkan depresi sirkulasi (lihat bab 30). Jika hipoventilasi
nyata dicurigai, pengukuran gas darah arteri harus dilakukan untuk menilai seberat mana
dan mengarahkan terapi selanjutnya.
Hipoventilasi di PACU paling sering diakibatkan oleh efek sisa obat-obat
anestetik terhadap pusat nafas. Depresi respirasi oleh opioid ditandai dengan laju nafas
lambat, seringkali dengan volume tidal yang besar. Sedasi berlebihan juga sering
menyebabkan, tetapi pasien masih berespon dan dapat meningkatkan nafas jika disuruh.
Pola bifasik atau berulan dari depresi respirasi telah dilaporkan dengan semua opioid.
Mekanisme yang diduga termasuk variasi dalam intensitas stimulasi selama pemulihan
dan pelepasan opioid dari perifer yang tertunda seperti otot rangka (atau mungkin paru
dengan fentanil) saat pasien menghangat kembali dan mulai bergerak. Sekresi opioid
yang diberikan secara intravena ke dalam cairan gaster setelah reabsorpsi telah dijelaskan
akan tetapi tampaknya tidak dapat menjelaskannya oleh karena ekstraksi hepatik tinggi
untuk kebanyakan opioid.