Laporan Kasus

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

STROKE HAEMORAGIK

Oleh:
dr. Detje Berqueen Wilson

Pembimbing:
dr. I. G. N. Wikanadi

DALAM RANGKA MENGIKUTI PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

DI WAHANA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NEGARA
JEMBRANA
2015
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. KAS

Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD/ Sederajat
Alamat : Tegal Cakring
Suku Bangsa : Bali
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Agustus 2015
Tanggal Anamnesa : 12 Agustus 2015

II. ANAMNESIS (ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama

Lemah separuh badan disertai penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keadaan lemah separuh badan bagian kanan disertai
penurunan kesadaran. Dua jam SMRS pasien ditemukan bersandaran pada sofa dengan
keadaan tidak sadar. Saat dipanggil dan digoyang-goyang tidak respon. Tangan dan
tungkai kanan terlihat tidak bergerak. Keluarga mengakui mempunyai riwayat sakit
kepala dan muntah-muntah. Riwayat stroke sisi pada sisi kiri tubuh diakui. Riwayat
penglihatan ganda, gelap sesaat, pusing berputar, telinga berdenging disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki hipertensi sejak 1 tahun yang lalu. Berobat ke dokter namun
tidak control secara teratur. Jantung berdebar, sering buang air kecil, sering merasa haus dan
sering minum air disangkal. Riwayat pernah jatuh, kecelakaan, kepala terbentur disangkal.
Riwayat kejang dan alergi disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai gejala yg sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : lemah, tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
Kooperasi : tidak kooperatif
Vital Sign : Tekanan Darah : 170/130 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 36 x/menit
Suhu : 37,4 0C
Status Interna

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Eksolftalmus (-/-)
Edema palpebra (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Trakea tepat berada ditengah
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan & kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler ka=ki, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
 Palpasi : teraba pembesaran hepar
Perkusi : timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema ektremitas (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologi
o Kesadaran : somnolen
o GCS : E3V2M3
o Orientasi : tempat : tidak baik
waktu : tidak baik
orang : tidak baik
sekitar : tidak baik
o Rangsang Meningeal :
a. Kaku kuduk : (-)
b. Laseque : > 70/ >70
c. Laseque menyilang : -/-
d. Kernig : >135 / >135
e. Brudzinsky I :-/-
f. Brudzinsky II :-/-
o Peningkatan tekanan intrakranial :
a. Penurunan kesadaran : (+)
b. Muntah proyektil : (-)
c. Sakit kepala : (+)
d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan
o Pemeriksaan Saraf Kranialis
NI : Tidak dilakukan
N II : RCL (+/+), RCTL (+/+)
Lapang pandang baik,
N III, IV, VI : Kelopak mata: ptosis (-/-)
Pupil : bulat, isokor, tepat berada ditengah
Gerakan bola mata baik ke segala arah
Membuka mata +/+
 N. V : Sensorik : sensibilitas wajah (+/+)
Motorik : gerakan mengunyah (+)
N. VII : Motorik : kesan parese kanan
Sensorik : Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): Tidak dilakukan
Menutup mata (+/+)
N. VIII : Pendengaran
N. IX, X : Posisi uvula (sulit dinilai)
Refleks menelan (sulit dinilai)
Refleks muntah (tidak dilakukan)
N. XI : Mengangkat bahu (tidak dilakukan)
Menoleh kiri dan kanan (sulit dinilai)
N. XII : Kedudukan lidah (tidak dilakukan)
o Pemeriksaan Motorik
Anggota badan atas : Kekuatan otot 1/4, normotonus, atrofi -, fasikulasi
Anggota badan bawah : Kekuatan otot 2/4, normotonus, atrofi -, fasikulasi
Gerakan involunter : (-)
o Pemeriksaan Sensorik
Raba : sulit dinilai
Nyeri : sulit dinilai
o Refleks Fisiologis
BPR ( / ) KPR (+/+)
TPR (+/+) APR (+/ +)
o Refleks Patologis
Hoffman (+/-)
Trommer (-/-)
Babinski (+/-)
Chaddock (-/-)
o Fungsi SSO
BAB (+), BAK (+), keringat (+)
o Fungsi Luhur
Mengingat, membaca, berhitung : tidak baik
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan disertai penurunan kesadaran.
Keluarga mengakui mempunyai riwayat sakit kepala dan muntah-muntah. Riwayat stroke
sisi pada sisi kiri tubuh diakui. Riwayat hipertensi diakui.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi 170 /130 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi
36 x/menit, suhu 37,4 0C, keadaan umum sakit berat dengan GCS E3V2M3 gizi baik,
kepala t.a.k, leher t.a.k , thoraks t.a.k, abdomen t.a.k, ektrimitas t.a.k, pada pemeriksaan
neurologist didapatkan hemiparesis kanan dengan kesan parese N VII kanan. Pada
reflex fisiologis ditemukan reflek bisep yang meningkat pada kedua lengan dan reflex
patologis ditemukan Babinski positif pada tungkai kanan.

V. DIAGNOSIS

Stroke ec perdarahan FR hipertensi

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi umum
1. Breathing : Bebaskan jalan nafas, beri Oksigen 2L/menit
2. Brain : Cegah edema (manitol) dan cegah timbulnya kejang (diazepam)
3. Bowel : Cairan infuse 1,5 L/hari, jika 3 hari tidak BAB beri laxant
supposituria
4. Blood : Observasi tekanan darah, cek darah : Hb dan kimia darah
5. Bladder : Check jumlah urin dalam 24 jam untuk menghitung balans cairan
6. Bone : Gerakan sendi pada ekstremitas yang parese untuk mencegah
kontraktur dan kekakuan sendi
7. Bolak- balik : Mencegah dekubitus
8. Bersih : Jaga kebersihan rambut, badan, mulut untuk mencegah infeksi
9. Suhu : Penurunan suhu 2-3C dari suhu normal dapat memberi
perlindungan otak
 B. Terapi khusus
- Brain act 3x1
- Aspilet 1x1
- Sohobion 2x1
- Dexamethason 3x1

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

CT Scan kepala

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functional : dubia ad malam